Sammanställning rapporterade avvikelser 2015

Transkript

1 Datum TJÄNSTESKRIVELSE Diarienummer 1(11) Sjukhusadministrationen Ingrid Kvist Utredare Återrapportering angående intern kontrollplan 2015 Driftnämnden Hallands sjukhus Enligt fastställt reglemente för intern kontroll ska respektive nämnd/styrelse varje år anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. Driftnämnden Hallands sjukhus har efter genomförd riskanalys fastställt en intern kontrollplan för Hallands sjukhus gällande verksamhetsåret En viktig del i driftnämndens interna kontroll är förvaltningens ledningssystem för kvalitet, informationssäkerhet, arbetsmiljö och miljö i enlighet med ISO-standarder. Detta dokument är en uppföljning av fastställd intern kontrollplan i anslutning till årsredovisningen. Den interna kontrollplanen för 2015 omfattar åtta områden. Den sammanfattande bedömningen är att det finns en god intern kontroll och att åtgärder vidtas som möter aktuella riskområden utifrån beslutade kontrollmoment. Några förbättringsområden har identifierats som behov av att utveckla utdatarapporter för att säkra uppföljningen av kvalitet, som del i den månatliga uppföljningen av verksamheten. Vidare att samarbetet mellan Medicinsk Teknik Halland, Logistikservice och Regionupphandling fortsatt behöver utvecklas och stärkas för att säkra följsamhet till gällande upphandlingsavtal och uppdateringen av Mediq web shop. Den interna kontrollen bedöms vara god för kompetensförsörjningsbehovet utifrån en systematisk inventering inom Hallands sjukhus, men det regiongemensamma utvecklingsarbetet är viktigt för att kvalitetsäkra den strategiska kompetensförsörjningen. Patientomhändertagande Kontrollmoment Att fastställda vårdriktlinjer efterlevs. Kontrollmetod Genomgång av rapporterade avvikelser. Förvaltningens bedömning är att det finns en god efterlevnad till fastställda vårdriktlinjer och att de avvikelser som finns följs kontinuerligt upp och analyseras som grund för förbättringsarbete.

2 2(11) I avvikelsesystemet rapporterar hälso- och sjukvårdspersonalen risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Alla avvikelser som skrivs läses av chefläkare och återkopplas vid behov av chefläkare till berörd verksamhet. Bristande följsamhet till riktlinjer ska enligt rutin registreras som en avvikelse. I samband med bearbetning av avvikelse ska den kategoriseras och en analys av orsak ska göras. Vederbörande chef har ansvaret för uppföljning via avvikelsesystemet, för att bland annat följa upp följsamheten till riktlinjerna och vid behov vidta åtgärder. Hallands sjukhus har klinikövergripande avvikelsegrupper, som vid sina möten tar upp de mest allvarliga samt de mest frekventa och betydande avvikelserna. Vid några av dessa möten deltar chefläkare och kan då fånga upp om redigering/förtydligande behövs av befintlig vårdriktlinje för att skapa bättre förutsättningar för efterlevnad. Antalet avvikelser som registrerats med orsak avsteg från rutiner och riktlinjer ligger på samma nivå under de senaste tre åren. Under 2014 har fastställda vårdriktlinjer samlats i en gemensam databas för bättre tillgänglighet och sökbarhet. En förändring som ska leda till bland annat förbättrad efterlevnad till vårdriktlinjerna. Sammanställning rapporterade avvikelser 2015 Antal Antal (andel) rapporterade avvikelser orsak avsteg från rutin/riktlinje (32,7 %) Andelen avvikelser med orsak - avsteg från rutin - är något lägre än föregående år, men resultatet kan komma att justeras då alla avvikelser inte avslutats. Orsaksanalyser har genomförts för avvikelser som förekommer på flera kliniker, som grund för ett gemensamt förbättringsarbete. Orsaksanalyser har bland annat gjorts med anledning av: läkemedelsadministrering inom sluten vård antikoagulantiabehandling återbesök som inte skett inom måldatum för urologi och ögon avvikelser som rör tolkar avvikelser som rör materialförsörjning identitetskontroll vid besök överflyttning av patienter mellan akutmottagningar patientidentifikation

3 3(11) Patientsäkerhet och kvalitet Kontrollmoment Att struktur finns för att säkerställa att systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs. Kontrollmetod Redovisning av struktur och arbetsmodell Förvaltningens bedömning är att det finns en inarbetad struktur med tydlighet i ansvar och uppdrag för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som involverar verksamheten. Behov finns av att utveckla utdatarapporter för att säkra uppföljningen av kvalitet, som del i den månatliga uppföljningen av verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I den gemensamma organisationen för patientsäkerhetsarbete är chefläkarfunktionen direkt underställd sjukhuschef och består av Hallands sjukhus chefläkare. Chefläkare avropar stödfunktion för patientsäkerhetsarbetet av Ledningskansliet, Hallands sjukhus. För det övergripande strategiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på Hallands sjukhus finns SPoK (Styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). För det verkställande arbetet med patientsäkerhet och kvalitet vid Hallands sjukhus finns APoK (Arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). SPoK utgör ett rådgivande organ för sjukhuschefen och den sjukhusgemensamma ledningsgruppen och har följande uppdrag: Utfärdar rekommendationer, men är inte beslutande Beslutar om strategisk inriktning avseende förbättrad patientsäkerhet och kvalitet Samordnat ansvar för vårdprocesser Ansvarar för patientsäkerhetsberättelsen för Hallands sjukhus Identifierar utbildnings- och informationsbehov Bedömer införande/utfasning av nya behandlingar och läkemedel Sidan på intranätet om patientsäkerhet uppdateras kontinuerligt och innehåller bland annat minnesanteckningar från SPoK och APoK samt etiska rådet och information om förvaltnings-modellen omvårdnad. Utveckling av patientsäkerhetssidan fortgår. En nulägesbeskrivning har genomförts gällande Hallands sjukhus arbete med vårdutveckling och kvalitet. Utifrån denna beskrivning kan organisationen för patientsäkerhetsarbetet komma att förändras. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier genomförs inom varje område utifrån uppdrag i verksamhetsplanen. Utvärdering och återrapportering av dessa sker i delårs- och årsuppföljning. Översyn och utveckling kring vilka kvalitetsindikatorer som ska följas på en övergripande nivå på Hallands sjukhus pågår. Uppföljningen av kvalitet har lagts samman med övrig uppföljning av verksamheten i respektive områdes så kallade styrkort. Utveckling av utdatarapport för kvalitet har pågått under

4 4(11) året men är ännu inte klar. Data hämtas i dag från flera olika källor bland annat kvalitetsregister, nationella databaser och utdatarapporter. Återföring av patientsäkerhetsarbete till verksamheten har skett via APoK- och SPoKmöten och därifrån vidare information på arbetsplatsmöten, samt via nätverk för första linjens chefer och vårdutvecklare. Personal Kontrollmoment Att kompetensförsörjningsbehovet på kort och lång sikt identifieras systematiskt på förvaltningsnivå. Kontrollmetod Redovisning av brister i kompetensförsörjningen på förvaltningsnivå. Förvaltningens bedömning är att den interna kontrollen är god utifrån en systematisk inventering inom Hallands sjukhus, men att det regiongemensamma utvecklingsarbetet är viktigt. Hallands sjukhus har aktiva deltagit i det regiongemensamma arbetet med strategisk kompetensförsörjningsplan i syfte underlätta och kvalitetsäkra detta arbete i Region Halland. Strategisk kompetensförsörjning Inom ramen för det regiongemensamma arbetet har projektet Strategisk kompetensförsörjningsplan hälso- och sjukvården avslutats under hösten Projektet har identifierat en rad utmaningar och brister, såsom avsaknad av tydligt systemstöd för att stödja såväl chefer som HR för att kunna ge en överblick över balansen mellan tillgång och efterfrågan per yrke. Insamling av data har inneburit omfattande manuellt arbete och medfört att analys och styrning är svårarbetat. I projektet konstateras också att regionen saknar gemensamma definitioner av obalanser, som en grund för eventuella åtgärder inom ramen för den strategiska kompetensförsörjningen. Projektet har föreslagit ett antal åtgärder för att underlätta och kvalitetssäkra arbetet. Två aktiviteter har påbörjats senhösten 2015 i vilka Hallands sjukhus deltar. De handlar om att ta fram definitoner på balanser och obalanser i kompetenser och hitta ett system för definitioner, indikatorer och mätverktyg-idag, om 5 år och om 10 år. Vidare ska arbetsgruppen ta fram en gemensam modell för utbildningstjänster för specialistsjuksköterskor. Projektet har bland annat resulterat i beslut av regiondirektören om utveckling av ITstöd för kompetensförsörjningen och en regiongemensam modell för utbildningstjänster för specialitsjuksköterskor. Detta i syfte att underlätta och kvalitetsäkra arbetet med den strategiska kompetensförsörjningen i Region Halland.

5 5(11) Metoder för systematisk inventering kompetensbehov Hallands sjukhus För att fånga kompetensbehovet har arbetet delats in i olika aktiviteter med tydlighet i uppdrag och ansvar inom verksamheten enligt bifogad matris. Vad Hur Ansvarig Tydliggöra kompetensbehov på kort och lång sikt vid vakanser då behov av ersättningsrekrytering uppstår. Arbete pågår inom ramen för det regiongemensamma arbetet med IT-stöd för så kallad kompetensbaserad rekrytering som ska stödja cheferna i arbetet med bland annat kravprofiler för att bl.a. tydliggöra kompetensbehovet. Chef med stöd av PAkonsult vid behov. Tydliggöra och säkra individens kompetens i relation till uppdraget. Kartläggning/ identifiering av verksamhetens kompetensbehov för att nå mål och uppdrag. Modell för att definiera kompetenskrav, synliggöra befintlig kompetens samt framtida kompetensbehov på arbetsplats-, grupp- eller individnivå. Kartläggning av medarbetarnas befintliga kompetenser. Inventering av framtida pensionsavgångar kopplat till olika yrkeskategorier. Inventering vakanser/bristområden. Via individuella utvecklingsplaner som diskuteras en gång per år i samband med medarbetarsamtalet. Med stöd av kompetensinventeringsmodell Olivia. Dialog pågår med regionen centralt för att utveckla behovet av IT-stöd för att kunna aggregera informationen. Genom registrering i Personec HR skapas förutsättningar för förvaltningen och regionen att arbeta mer strategiskt med kompetensutveckling och kompetensförsörjning ur ett långsiktigt perspektiv. I samband med årsbokslut görs inventering av åldersstruktur kopplat till förvaltningens yrkeskategorier för att identifiera långsiktigt kompetensbehov kopplat till framtida pensionsavgångar. Utifrån vakanssituationer sker uppföljning av olika nyckeltal såsom personalomsättning för att identifiera bristområden och ta fram handlingsplan med åtgärder. Under 2015 främst svårt att kompetensförsörja verksamheten med allmänsjuksköterskor inom delar av slutenvården. Respektive chef Respektive chef Medarbetarna ansvarar för att registrera sin kompetens i systemet. Cheferna ansvarar för att medarbetarna registrerar sig. Personalavdelningen Personalavdelningen utifrån behov i verksamheten.

6 6(11) Vad Hur Ansvarig Inventering sommarrekrytering. Utifrån behov av vårdplatser och möjligheten att rekrytera sommarvikarier bereds underlag för beslut och insatser för att möta behovet av bemanning till exempel genom styrning av semesterperioder och så kallade särskilda ersättningar under sommaren. Personalavdelningen inom ramen för produktions och kapacitetsplanering kopplat till uppdraget. Arbetsmiljö Kontrollmoment Att fastställd arbetsmiljöplan följs och att system finns för att bedriva det systematiska arbetsmiljöarbetet. Kontrollmetod Att fastställd arbetsmiljöpolicy och arbetsmiljöriktlinje efterlevs i samband med skyddsrond på förvaltningsnivå Förvaltningens bedömning är att Hallands sjukhus har bedrivit ett systematiskt arbetsmiljöarbete enligt det regelverk som finns och med särskilt fokus på de prioriterade områdena i driftnämndens arbetsmiljöplan. Arbetsmiljöarbete Utifrån resultatet i medarbetarundersökningen 2014 har verksamheten arbetat med handlingsplaner. Uppföljning sker i medarbetarundersökningen Åtgärder vidtas för att förebygga arbetsskador och under 2015 har utbildningar i förflyttningsteknik genomförts enligt plan. Den 1 januari 2015 infördes ett nytt regiongemensamt IT-hjälpmedel Lisa, ett system för rapportering och handläggning av alla inträffade arbetsskador och tillbud. Implementering av systemet har pågått under hela året och två utsedda superanvändare har stöttat cheferna utifrån behov. Den 1 januari fick förvaltningen överta administrationen av köp av externa tjänster gällande konflikthanteringsärenden, chefstöd med mera från regionkontoret. Arbetet med en snabbare handläggning i syfte att hjälpa långtidssjukskrivna i tjänst har pågått under hela året i samarbete med extern företagshälsovård, försäkringskassa och andra aktörer. Extern och intern granskning har skett gällande förvaltningens arbetsmiljöcertifikat.

7 7(11) Upphandling Kontrollmoment Att följsamhet till gällande upphandlingsavtal säkerställs. Kontrollmetod Stickprov för kontroll av efterlevnad. Förvaltningens bedömning är att samarbetet mellan Medicinsk Teknik Halland, Logistikservice och Regionupphandling fortsatt behöver utvecklas och stärkas för att säkra en god intern kontroll vad gäller följsamhet till gällande upphandlingsavtal och uppdateringen av Mediq web shop. För att Hallands sjukhus ska kunna ta det strategiska kategoriansvaret för beställningsvolymerna har behovet att inrätta en kontroll- och informationsfunktion i samband med avrop/beställning mot avtal identifierats. Organisation och arbetsmodell Under året har sjukhusadministration omorganiserats och upphandlingsfrågorna har vid halvårsskiftet förts över till Medicinsk teknik Halland (MTH). Personellt har upphandlingsarbetet för material reducerats från tidigare fyra till en tjänsteman. Syftet är att inrikta Hallands sjukhus på den strategiska rollen. Hallands sjukhus har under 2015 arbetat med en mer heltäckande metod än föregående, då stickprov användes. Metoden bygger på samarbete mellan MTH, Logistikservice och Regionupphandling. Hallands sjukhus får löpande listor från Logistikservice på produkter som köps in till avdelningarna utanför avtal. Ett underlag som grund för att få in produkterna på befintliga avtal alternativt att göra kompletterande upphandling i samarbete med Regionupphandling. Hallands sjukhus har också lämnat förslag till Logistikservice på alternativa, avtalade produkter som kan användas istället för dem som köps utanför avtal. För de avdelningar, som köper service för närförråd utav Logistikservice, finns alla produkter inom avtalad basvolym på ett avtal. En kontroll- och informationsfunktion saknas i samband med avrop/beställning mot avtal. Det finns olika anledningar till att beställningar sker utanför avtal, såsom brist på information och brister på kvaliteten på den upphandlade produkten. För att Hallands sjukhus ska kunna ta det strategiska kategoriansvaret för beställningsvolymerna, såsom är önskvärt, bör en inköpsfunktion som har kontinuerlig kontakt med avtal och upphandlare inrättas. Ett stickprov på upphandlade produkter inom avtalet om papper och plast samt handskar visar att verksamheten inte ges förutsättningar att följa upphandlade avtal. Detta på grund av att produkter antingen inte finns i Mediq web shop, vilket Hallands sjukhus påtalat eller att äldre avtal fortfarande ligger kvar i Mediqs web shop. Detta trots att nya avtal har trätt i kraft och information om nytt avtal har gått från arbetsgrupp till Regionupphandling, vidare till Logistikservice och slutligen till Mediq.

8 8(11) De logistiska problemen har ökat under 2015 på grund av minskad lagerläggning på Mediq. Detta får till följd att leveranser av transportförpackningar med stora styckevolymer går direkt till avdelningar/mottagningar, vilket det inte finns plats till att lagra. Mediq har under året haft interna förändringar i sin organisation samt byte av sitt affärssystem, vilket har resulterat i kraftigt försenade leveranser. Detta har fått till följd att verksamheten vid Hallands sjukhus finner egna kanaler för att få produkter levererade, vilket inte främjar avtalstroheten. Upphandlade produkter ska vara synliga i Mediqs web shop eftersom gemensamt beslut tagits om distribution ska ske den vägen. Webshopen måste kontinuerligt uppdateras, för att säkerställa att produkter från äldre avtal tas bort och nya läggs till. En förutsättning för att Hallands sjukhus ska kunna följa avtalen i verksamheten är registervård, vilket Regionservice för närvarande saknar kapacitet till. Under året har diskussioner förts med Regionservice kring vikten av etablering av en långsiktig logistiklösning för Region Halland. Från Hallands sjukhus poängteras starkt nödvändigheten av ett användarvänligt e-handelsystem där produktval och därmed avtalstrohet kan styras. Informationssäkerhet Kontrollmoment Säkerställa att personal inte tar del av journaler man inte har behörighet till. Kontrollmetod Uppföljning via loggkontroller. Förvaltningens bedömning är att det finns en god intern kontroll av behörigheten till journaler och att kontinuerlig uppföljning sker via loggkontroller. Rutin finns i Hallands sjukhus ledningssystem Loggning och loggkontroll i patientjournalsystem, som tydliggör denna uppgift och ansvar. Uppföljning visar att loggkontroller är genomförda och att rutinen följs. Fåtal anmärkningar under 2015, vilka överrapporterats till ansvarig chef. Ekonomi Kontrollmoment Att delegationsordning finns för fakturahantering och att den efterlevs. Kontrollmetod Stickprov för kontroll av efterlevnad. Förvaltningens bedömning är att det finns en god intern kontroll och en god efterlevnad av rutinen för fakturhantering. Delegationsordningen bygger på det regiongemensamma attestreglementet. En ny rutin för attestordning är framtagen i Agresso och som intern rutin på Hallands sjukhus, vilken gäller sedan april Avstämning av rutinen har genomförts med

9 9(11) Gemensamt administrativt stöd (GAS). Information om vilka som är attestanter, arbetsledare och ersättare finns tillgänglig på intranätsida. Ekonomiavdelningen gör löpande kontroller och framkommer något avvikande meddelas verksamheten för uppdatering av attestreglementet. Uppföljning i form av stickprov av 40 fakturor genomfördes hösten 2015 som visade på en god efterlevnad av rutin. Bilaga Intern kontrollplan 2015 för Driftnämnden Hallands sjukhus. Halland sjukhus Martin Engström Sjukhuschef

10 10(11) Intern kontrollplan 2015 för Driftnämnden Hallands sjukhus Hallands sjukhus Bilaga Område Kontrollmoment Kontrollansvar Frekvens Kontrollmetod Rapportering Patientomhändertagande Att fastställda vårdriktlinjer OC/VC Efter 3,7 och Genomgång av efterlevs 12 månader rapporterade avvikelser UR1, UR2 och Patientsäkerhet och kvalitet Personal Upphandling Informationssäkerhet Ekonomi Arbetsmiljö Teknisk infrastruktur Att struktur finns för att säkerställa att systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs Att kompetensförsörjningsbehovet på kort och lång sikt identifieras systematiskt på förvaltningsnivå Att följsamhet till gällande upphandlingsavtal säkerställs Säkerställa att personal inte tar del av journaler man inte har behörighet till Att delegationsordning finns för fakturahantering och att den efterlevs Att fastställd Arbetsmiljöplan följs och att system finns för att bedriva det systematiska arbetsmiljöarbetet Säkerställa att organisation finns för kontroll av medicinteknisk säkerhet SPoK Personalchef OC/VC OC/VC Ekonomichef FC/Förvaltningsövergripande samverkansgrupp Efter 3,7 och 12 månader Efter 3,7 och 12 månader Efter 3,7 och 12 månader Efter 3,7 och 12 månader Efter 3,7 och 12 månader Efter 12 månader VC vid MTH HS Efter 12 månader Redovisning av struktur och arbetsmodell Redovisning av brister i kompetensförsörjningen på förvaltningsnivå Stickprov för kontroll av efterlevnad Loggkontroller Stickprov för kontroll av efterlevnad Att fastställd arbetsmiljöpolicy och arbetsmiljöriktlinje efterlevs i samband med skyddsrond på förvaltningsnivå Uppföljning att rutiner följs och att beslutade checklistor används UR1, UR2 och UR1, UR2 och UR1, UR2 och UR1, UR2 och UR1, UR2 och