Återrapportering Intern kontrollplan 2014

Transkript

1 1(6) Datum Diarienummer Återrapportering Intern kontrollplan 2014 Enligt fastställt reglemente för intern kontroll ska respektive nämnd/styrelse varje år anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. Driftnämnden Hallands sjukhus har fastställt en intern kontrollplan för Ambulanssjukvård och Medicinsk diagnostisk, gällande verksamhetsåret Detta dokument är en uppföljning av fastställd intern kontrollplan i anslutning till Ambulanssjukvård och Medicinsk diagnostik Anders Westberg Förvaltningschef

2 2(6) Återrapportering angående intern kontrollplan 2014 Driftnämnden Ambulans, Diagnostik och Hälsa Den interna kontrollplanen för 2014 omfattar sex områden, varav området Arbetsmiljö endast återrapporteras i samband med. Övriga områden återrapporteras i samband med uppföljning 1, 2 och. Intern kontrollplan 2014 för Driftnämnden Hallands sjukhus Ambulanssjukvård och Medicinsk diagnostik Område Kontrollmoment Kontroll-ansvar Kontrollmetod Rapportering Patientomhändertagande Att fastställda vårdriktlinjer följs OC/VC Genomgång av rapporterade avvikelser Patientsäkerhet och kvalitet Att struktur finns för att säkerställa att systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs SPoK/Kvalitetsråd Redovisning av struktur och arbetsmodell Personal Att kompetensförsörjnings behovet på kort och lång sikt identifieras Controller Redovisning av eventuella brister i förvaltningens systematik

3 3(6) Område Kontrollmoment Kontroll-ansvar Kontrollmetod Rapportering systematiskt på förvaltningsnivå att identifiera kompetensförsörjnings behovet på kort och lång sikt Arbetsmiljö Att fastställd Arbetsmiljöpolicy och Arbetsmiljöriktlinjer följs och att system finns för att bedriva det systematiska arbetsmiljöarbetet FC/Förvaltningsövergripande samverkansgrupp Att fastställd arbetsmiljöpolicy och arbetsmiljöriktlinje följs i samband med skyddsrond på förvaltningsnivå Ekonomi Säkerställa att avskrivningar av investeringar sker enligt plan Ekonomichef Kontroll av anläggningsreskontra Ekonomi Att delegationsordning finns för fakturahantering och att den följs Ekonomichef Stickprov för kontroll av efterlevnad

4 4(6) 1. Patientomhändertagande Kontrollmoment - Att fastställda vårdriktlinjer följs. Medicinsk diagnostik Under vår organisation kan man hitta alla vårdriktlinjer som gäller den egna enheten. Man kan också skapa en genväg till nya riktlinjer. Intranätet blir successivt bättre när det gäller sökbarhet. I övrigt har verksamhetens chefer ansvar för att informera om nya riktlinjer. Följsamheten till riktlinjer framkommer via avvikelser när riktlinjer inte följs, vilka enligt rutin ska registreras i avvikelsesystemet. Vederbörande chef har ansvaret för uppföljning via avvikelsesystemet, för att bland annat följa upp följsamheten till riktlinjerna och vid behov vidta åtgärder. För helåret 2014 har ca 290 avvikelser registrerats med avsteg från rutiner och riktlinjer som orsak, vilket kan jämföras med totalt antal skrivna avvikelser som är ca 600. Ambulans, sjukresor och 1177 Kvalitetsrådet arbetar kontinuerligt med uppföljning av samtliga avvikelser som inkommer gällande ambulanssjukvård och sjukresor. Utifrån avvikelsens karaktär tas beslut om eventuella riskanalyser/händelseanalyser. Under 2014 har 473 avvikelser hanterats och kategoriserats inom verksamheten. 2. Patientsäkerhet och kvalitet Kontrollmoment - Att struktur finns för att säkerställa att systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs. Nedan följer en redovisning av struktur och arbetsmodell. Medicinsk diagnostik Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Inom Medicinsk diagnostik finns en chefläkare på deltid som vid behov kvittas mot chefläkartjänst inom Hallands sjukhus. För det övergripande strategiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på Hallands sjukhus finns SPoK (Styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). För arbetet med patientsäkerhet och kvalitet vid Hallands sjukhus finns APoK (Arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). SPoK utgör den strategiska nivån, APoK den operativa på sjukhusnivå. Medicinsk diagnostik finns representerat i dessa grupper. På intranätet finns en sida för patientsäkerhet Där kan man hitta information om hur vi arbetar med patientsäkerhet i Region Halland. Vilka lagar och regler som styr, vilka mätningar som görs, hur våra resultat ser ut och vart du som medarbetare kan vända dig om du har frågor eller vill göra en avvikelse.

5 5(6) Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier genomförs inom varje område utifrån de uppdrag som har givits av förvaltningschefen samt utvärderas och återrapporteras i delårs och årsuppföljning. Ett samlat underlag för kvalitet har utformats och ingår i uppföljningarna. Återföring av patientsäkerhetsarbete till verksamheten har skett via information på arbetsplatsmöten, samt via nätverk för förstalinjechefer och vårdutvecklare. I avvikelsesystemet rapporterar hälso- och sjukvårdspersonalen risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Alla avvikelser som skrivs läses av chefläkare och återkopplas vid behov av chefläkare till berörd verksamhet. Ambulans, sjukresor och 1177 Under perioden har dokumentationsgranskning gjorts på - Samtliga journaler där patient lämnats hemma - Samtliga journaler där Ambulant bedömning ej gjorts trots att parametrarna uppfyller kraven - Samtliga IVPA journaler, fortsatt granskning sker fortlöpande - Stickprovskontroller, sker dagligen Avdelningscheferna har ansvar gällande kontinuerlig uppföljning av att delegeringskontroller sker inom utsatt tid. 3. Personal Kontrollmoment - Att kompetensförsörjnings behovet på kort och lång sikt identifieras systematiskt på förvaltningsnivå. Kompetensförsörjningsbehovet identifieras kontinuerligt inom hela verksamheten. 4. Arbetsmiljö Kontrollmoment - Att fastställd Arbetsmiljöpolicy och Arbetsmiljöriktlinjer följs och att system finns för att bedriva det systematiska arbetsmiljöarbetet Verksamheternas egenkontroller genomförs årligen med personalen och samverkas på verksamhetsnivå. Arbetsmiljö finns med som en stående punkt på APT. Skyddsombud verkar på avdelningsnivå. 5. Ekonomi Kontrollmoment - Säkerställa att avskrivningar av investeringar sker enligt plan. Ekonomiavdelningen har överfört anläggningsregistret från det tidigare ekonomisystemet MEA till Agresso, arbetet var klart i november Genom att nya kontrollmetoder tillämpas kan man säkerställa att avskrivningarna kommer att ske enligt plan.

6 6(6) 6. Ekonomi Kontrollmoment - Att delegationsordning finns för fakturahantering och att den efterlevs. En attestlista finns och ska efterföljas. Attestfunktionen och rättigheterna till att attestera behöver säkras i ekonomisystemet Agresso och systemets svagheter har tagits upp i ekonomichefsforumet. Reviderat, regiongemensamt, reglemente i och med införande av Gemensam administrativ service (GAS) har gjorts, då flera kontrollmoment i fakturaflödet utförs av annan förvaltning.