Faktorer som bidrar till uppkomsten av velofaryngeala friktionsljud under tal

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Faktorer som bidrar till uppkomsten av velofaryngeala friktionsljud under tal"

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi och foniatri Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Faktorer som bidrar till uppkomsten av velofaryngeala friktionsljud under tal Annica Svensson Magisteruppsats 20 p Logopedkurs 24 VT Handledare: Gunilla Henningsson Per-Åke Lindestad

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 3 ABSTRACT BAKGRUND Friktionsljudet Ytanatomi i velofarynx Muskler i velofarynx Normal velofaryngeal sfinkterfunktion Velopharyngealt tillstängningsmönster Orsaker till VPI Tryckstarka konsonanter Friktionsljud / nasala genomslag Undersökningsrutiner Talmaterialet Möjligheter och svårigheter vid nasofiberoptisk undersökning av velofarynx SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR METOD OCH MATERIAL Retrospektiv studie Patienter Bedömningsprotokoll Digitalisering Ny bedömning Dataanalys Experimentell studie Patienter och försökspersoner Höghastighetsinspelning av velofaryngeal sfinterfunktion Dataanalys ETISKA ASPEKTER RESULTAT Retrospektiv studie Intrabedömarreliabilitet Resultat baserat på remissvar från ursprunglig undersökning Friktionsljud Hypernasalering Friktionsljud / hypernasalering Resultat baserat på nya bedömningar Friktionsljud Friktionsljud / tillstängningsmönster Friktionsljud / bubblor i velofarynxsekret Friktionsljud / andra parametrar

3 Tillstängningsmönster Tillstängningsmönster / rörelsemönster Tillstängningsmönster / insufficiensens form Tillstängningsmönster / stor adenoid Tillstängningsmönster / sekretbubblor Tillstängningsmönster / andra parametrar Sekretbubblor / andra parametrar Tillstängning mot adenoid/bakvägg, jämn/ojämn ytstruktur Velums form Experimentell studie DISKUSSION Metod Bedömningsmetod och protokoll Inspelningskvalitet och lyssnarovana Skillnad mellan röntgen- och nasofiberskopiundersökning Reliabilitet Resultat Retrospektiv studie Experimentell studie Kliniska implikationer Slutsats TACK REFERENSER BILAGOR 1. Journaluppgifter 2. Patientförfrågan 3. Skriftligt medgivande 2

4 SAMMANFATTNING Velofaryngealt friktionsljud är en talavvikelse som kan uppstå under produktion av tryckstarka språkljud, såsom klusiler och frikativor. Orsaken anses vara att ett litet luftflöde passerar den velofaryngeala sfinktern då den normalt ska täta helt. Syftet med denna studie var att undersöka vilka anatomiska och funktionella faktorer som påverkar friktionsljudets uppkomst. Studien innehåller en retrospektiv och en experimentell del för att försöka besvara frågorna: 1) Är friktionsljudens uppkomst beroende av a) formen på insufficiensen, dvs om den är cirkulär eller myntspringeformad? b) sfinktervävnadernas grad av aktivitet? c) lokal anatomi, dvs de inblandade sfinktervävnadernas ytstruktur? Och 2) a) Kan man med hjälp av fiberoptisk undersökning med höghastighetskamera visa på sekret- eller vävnadsvibrationer i nässvalget i samband med friktionsljud? b) Kan dessa vibrationer i så fall ses som en förklaring till uppkomsten av friktionsljud? I den retrospektiva studien ingick 49 patienter som vid rutinundersökning pga öppen nasalitet befunnits ha friktionsljud av någon grad. Journaluppgifter angående hypernasalering och friktionsljud användes för jämförelse i denna studie. Funktionen och utseendet på sfinktern under tal hos patienterna vid den videoinspelade nasofiberoptiska undersökningen bedömdes i konsensus av två vana kliniker. Även friktionsljudets förekomst analyserades. Resultaten av den retrospektiva studien visade att ju högre nasaleringsgrad (upp till 3,5) en person med friktionsljud uppvisar, desto högre förekomst av friktionsljud. Individer med cirkulärt tillstängningsmönster hade högre förekomst av friktionsljud jämfört med de som hade coronalt tillstängningsmönster. Förekomst av sekretbubblor i friktionsljudsögonblicket predicerade en genomsnittlig förekomst av friktionsljud på 2,5 på en skala 0-4 (där 0 motsvarar inga friktionsljud och 4 genomgående) medan den som var utan bubblor hade en genomsnittlig förekomst på 1,5. I den experimentella studien deltog två patienter med friktionsljud samt tre försökspersoner som imiterade friktionsljud. Sfinkterfunktionen spelades in med hjälp av höghastighetskamera och granskades och bedömdes kvalitiativt. Bubblor och vibrationer i sekret i friktionsljudsögonblicket förekom vid alla inspelningar. Vibrationer i velum förekom hos fyra av de fem personerna och hörde ihop med starkare friktionsljud. Studien bekräftar att friktionsljudet uppstår då luft pressas genom en liten velofaryngeala öppning och ljudet förstärks av sekretbubblor. Vävnadsvibrationer uppstår då lufttrycket genom velofarynx är högt, men dessa är inte nödvändiga för att ljudet ska uppstå. 3

5 Factors that contributes to the emergence of velopharyngeal turbulence during speech. ABSTRACT Nasal turbulence or friction sound is a speech deviation that can appear during high pressure speech sounds, such as stops and fricatives. It is caused by an airflow that passes the velopharyngeal orifice when it normally is completely closed. The aim of this study was to examine which anatomical and functional factors that contribute to the emergence of nasal turbulence. The study has both a retrospective and an experimental section in the interest to answer the questions: 1) Is the emergence of nasal turbulence dependent on a) the shape of the velopharyngeal orifice? b) the degree of activity of the sphincteric tissues? c) local anatomy, in other words: the shape of the surface structure of the sphincteric tissues? And 2) a) Can a flexible fiber optic nasopharyngoscopy, recorded with high-speed camera, show vibrations in epipharyngeal secretion or tissues during nasal turbulence? b) Can these vibrations in that case be seen as the explanation of nasal turbulence? The retrospective study studied 49 patients who had had nasal turbulence of different levels during a rutine examination. Information about hypernasalence and nasal turbulence was collected from the medical records and used in this study. The function and and appearence of the patients sphincter during speech in the video recorded fiber optic nasopharyngoscopy was assessed in consensus by two experienced clinicians. In addition the level of occurence of nasal turbulence was analysed. The results from the retrospective study showed that the higher the hypernasal level (up to 3,5), the higher the occurence of nasal turbulence. Individuals with circular valving pattern were at higher risk of having more frequent nasal turbulence than those with coronal valving pattern. Occurence of secretion bubbles in the moment of turbulence predicted an average occurrence of nasal turbulence of 2,5 on a scale of 0-4 (where 0 corresponds to no nasal friction and 4 to nasal turbulence as a common feature) while no bubbles predicted an average occurence of 1,5. Two patients and three individuals who imitated nasal turbulence participated in the experimental study. The sphincter function was recorded with a high speed camera and was assessed qualitatively. Bubbles and vibrations in the secretion in the moment of turbulence were seen in all five recordings. Vibrations in the soft palate were seen in four of the five participants and were linked to a stronger turbulence. This study confirms that nasal turbulence occurs when air is pushed through a small velopharyngeal opening and the sound appears to be amplified by secretion bubbles. Vibrations of the tissues arise when the pressure is high, but nasal turbulence is not dependent on them to emerge. 4

6 1. BAKGRUND Vid normal talproduktion förekommer både oralt och nasalt luftflöde. De velofaryngeala strukturerna stänger av luftflödet upp till näshålan vid produktion av orala konsonanter och vokaler och detta är en förutsättning för förmågan att bygga upp intraoralt tryck under tal. Om dessa strukturer av någon anledning inte kan sluta tätt kan talavvikelser av olika slag uppstå såsom hypernasal klang på vokaler, trycksvag artikulation, nasalt genomslag och velofaryngealt friktionsljud på tryckstarka konsonanter (McWilliams, Morris & Shelton, 1984). 1.1 Friktionsljudet Det velofaryngeala friktionsljudet beskrivs som ett kort, gnisslande snarkljud och kan uppträda under tre olika talavvikelser: a) kompensatorisk: som kompensatorisk företeelse ersätts den orala frikativan med det velofaryngeala frikativa ljudet och kallas då vanligen nasal frikativa, i engelskspråkig litteratur ibland posterior nasal fricative (Trost, 1989). b) fonemspecifik nasal frikativa: som ersättning för oral frikativa (vanligtvis /s/) trots att det finns både neurologiska och anatomiska förutsättningar för tillräcklig velofarynxslutning. Anses vara en felinlärning som resulterar i en aktiv talavvikelse. c) biljud parallellt med talet: friktionsljudet hörs som ett biljud, extraljud simultant med en oral produktion av tryckstark konsonant (t ex /p/, /t/ eller /s/), då ett litet luftflöde passerar genom en liten velofaryngeal öppning (Kummer & Neale, 1989). Det är i egenskap av biljud som friktionsljudet undersöks i denna studie. Som kompensatoriskt och fonemspecifikt friktionsljud, dvs när den ersätter hela ljudet, förefaller den vara något kraftigare, jämfört med när det förekommer som biljud. (G. Henningsson, personlig kommentar, ). I litteraturen där talfenomenet nämns beskrivs det med en mängd olika uttryck på engelska, såsom: nasal snort, nasal rustle, hissing noice, nasal resonance, nasal turbulence, turbulent nasal airflow och nasal friction sound (Trost, 1981; McWillams et al. 1984). Ljuden beskrivs ofta, men inte alltid, uppträda i samband med hypernasal klang av någon grad. Den hypernasala klangen upplevs främst på vokalerna. Kummer, Curtis, Wiggs, Lee & Striffe (1992) och Kummer, Briggs & Lee (2003) visade att friktionsljud utan hypernasal klang i talet är direkt relaterat till en liten velofaryngeal insufficiens. Två variabler som är direkt relaterade till velofarynxinsufficiensens storlek är grad av kontakt mellan velum och svalgvägg samt grad av aktivitet i svalgsidoväggarna (Skolnick, 1975; Skolnick, McCall & Barnes, 1973; Shprintzen, McCall, Skolnick & Lencione, 1975). Många patienter upplever ljudet som mycket besvärande och kan inte göra något för att undvika att det uppstår. Ljudet är ett frekvent fenomen hos patienter födda med läpp- käkoch/eller gomspalt men förekommer även hos patienter som ej opererats i gommen. Hittills finns i litteraturen inga systematiska studier gjorda gällande uppkomsten av velofaryngeala friktionsljud. 5

7 1.2 Ytanatomi i velofarynx Strukturerna som ingår i den velofaryngeala sfinktern är velum, svalgets sidoväggar och bakvägg. Yngre individer har oftast även en adenoid, en utbuktande anhopning lymfatisk vävnad i övergången mellan skallbasen och bakre svalgväggen. Hos vuxna som saknar adenoid är bakre svalgväggen en slät men på ytan veckad struktur. Fig. 1. Illustration av nasofiberskop-vyn av den velofaryngeala sfinktern vid försök till tillstängning hos en patient med velofarynxinsufficiens. 1. Velum. 2. Sidovägg. 3. Bakvägg. Ill: Annica Svensson. 1.3 Muskler i velofarynx Velum, sidoväggarna och bakväggen i svalget innehåller flera pariga muskler. M. levator veli palatini är den viktigaste muskeln för höjning av velum (Fritzell, 1969). M. palatopharyngeus drar velum nedåt-bakåt. Denna muskel samverkar med den antagonistiska levatorn under velums bakåtsträvande rörelse och är viktig vid tillstängning av sfinktern (Fritzell, 1969). M. tensor veli palatini. Velum består till stor del av denna muskel. Tensorns funktion är att spänna och sträcka ut velum (Fritzell, 1969). M. uvulae bidrar till tillstängningen genom att förkorta och förtjocka den nasala delen av velum (Huang, Lee & Rajendran, 1997). Kuehn, Folkins & Linville (1988) föreslår att dess funktion, förutom att med sin knäliknande uppbuktning bidra till tätning av velofarynx, är att vara den mekanism som modifierar styvheten i velum när levatorn drar velums övre lager uppåt och orsakar formförändring i strukturerna. På så sätt rätas den annars (från munsidan) konkava velum ut och förlängs bakåt. M. palatoglossus drar velum nedåt-framåt (Fritzell, 1969). 6

8 M. constrictor pharyngis superior drar samman svalgets bak- och sidoväggar som möter velum under velofarynxtillstängning (Fritzell, 1969). Hos vissa individer bildas en prominent utbuktning av muskelfibrer i svalgets bakvägg, sk Passavants vulst, troligtvis från denna muskel. Endast hos ett fåtal bidrar Passavants vulst till velofaryngeal tillstängning. M. salpingopharyngeus övre del utgör, tillsammans med underliggande körtelvävnad, det salpingopharyngeala vecket i övergången mellan velum och sidoväggarna enligt Cassell och Elkadi (1995). Vid nasoendoskopiska undersökningar ser den ut att bidra till svalgväggskonstriktionen. Diskussioner förs huruvida den endast som passiv utfyllnad lateralt bidrar till velofaryngeal tillstängning vid aktivitet hos constrictor superior. M. longus capitis för bakväggen framåt hos vissa individer (Yamawaki, Nishimura & Suzuki, 1996) och innerveras av cervikalsegment 1-5. Fig 2: Schematisk presentation av de velofaryngeala musklerna. Pilarna visar på ungefärlig riktningspåverkan. 1. Tensor. 2. Levator. 3. Palatoglossus. 4. Palatopharyngeus. 5. Superior constrictor. (Ur: Fritzell [1969].) Det bör understrykas att velofarynxmusklerna arbetar koordinerat och i synergi med varandra och att även andra små muskler än de här uppräknade är involverade i sfinkterfunktionen. 7

9 1.4 Normal velofaryngeal sfinkterfunktion Normal velofaryngeal sfinkterfunktion innebär att velum lyfts uppåt/bakåt mot svalgets bakvägg. Hos individer med adenoid är det i många fall mot denna som velum sluter. Sidoväggarna och bakväggen i svalget rör sig ungefär samtidigt mot mitten och möter velum. Velums rörelse utgör i de flesta fall det största bidraget vid tillstängningen. Jämfört med velums längd vid vila blir dess förlängning 10-50% vid tänjningen som sker vid velofarynxtillstängning (Williams, Henningsson & Pegoraro-Krook, 2004). På detta sätt stängs, i normala fall, passagen från svalget till näskaviteten helt. Detta sker kontinuerligt under tal men även under sväljning, sugning och blåsning. Under de nasala språkljuden (/m/, /n/ och /ng/) står velofarynx öppet medan övriga språkljud kräver en velofarynxtillstängning och endast oralt luftflöde. Tonande konsonanter intill nasaler kan influeras av nasaler i normalt tal eftersom sfinktern då inte hunnit sluta efter nasalen, eller är på väg att öppna för nasal artikulation Velofaryngealt tillstängningsmönster Normala individer skiljer sig åt gällande med vilket mönster velum och svalgets bak- och sidoväggar möts. En bra metod att undersöka detta på är nasofaryngoskopi (se 1.8 och 1.9). Skolnick et al. (1973) liksom Croft, Shprintzen och Rakoff (1981) beskrev fyra olika mönster där dessa strukturer bidrar olika mycket till tillstängningen. 1. Coronalt tillstängningsmönster innebär att velum närmas bakväggen, vilken rör sig mycket lite. Sidoväggarna rör sig mot mitten för att närma sig velums sidor. Den största aktiviteten finns i anteroposterior riktning. 2. Vid sagittalt tillstängningsmönster rör sig sidoväggarna mot mitten, bakom velum. Velum rör sig något bakåt för att möta sidoväggarnas främre kanter. Den största aktiviteten finns i sidoväggarna. 3. Vid cirkulärt tillstängningsmönster finns likvärdig rörelse i velum och sidoväggar och i vissa fall även rörelse i bakväggen. 4. Cirkulär med Passavants vulst har samma rörelse som det cirkulära mönstret men det finns även en tydlig anterior rörelse i del av bakväggen (Passavants vulst) vilket resulterar i en näst intill riktig sfinktertillstängning. 8

10 Coronalt Sagittalt Cirkulärt Cirkulärt med Passavants vulst Fig. 3. Velofaryngeala tillstängningsmönster. (Ur: Croft et al. [1981].) I ovan nämnda studie av Croft et al. (1981) visade man att det coronala tillstängningsmönstret är dominerande (55%). Därefter kom cirkulär, inräknat de med Passavants vulst (29%) och minst ofta förekommande var sagittal tillstängning (16%). Studien slår fast att det inte finns någon skillnad i fördelningen av slutningsmönstren mellan normala försökspersoner och de med velofaryngeal insufficiens (VPI) orsakad av läpp, käk- och/eller gomspalt. Författarna understryker att kategoriseringen av tillstängningsmönster är ett försök att visa på att variationen i velofaryngeal tillstängning under tal är stor mellan individer. Velums, sidoväggarnas och bakväggens relativa bidrag varierar mycket från individ till individ. M a o kan t ex en coronal tillstängning ha olika stor sidoväggsaktivitet hos två individer men fortfarande vara coronal. Adenoiden sitter hos många individer just där velum annars skulle ha mött bakväggen och påverkar därmed tillstängningen med sin storlek och form. Under de yngre åren tros den velofaryngeala tillstängningen ske främst med velum mot adenoid (Croft et al., 1981; Skolnick, Shprintzen, McCall & Rakoff, 1975). Med åren atrofierar adenoiden för att oftast helt försvinna i vuxen ålder och därmed blir tillstängningen velum mot bakvägg. Under den pre-pubertala åldern är den strukturella tillväxten av de övre luftvägarna stor. Med ökande ålder uppstår ett större avstånd mellan hårda gommen och näskavitetens tak samtidigt som nasofarynxdjupet ökar och mjuka gommens längd tilltar (Subtelny 1957). Det kan uttryckas som att proportionerna ändras så att bakre svalgväggen kommer närmare velum vilket delvis kompenserar atrofin av adenoiden. (Siegel-Sadewitz & Shprintzen, 1986). De rapporterade även att det velofaryngeala slutningsmönstret ändrades mellan pre- och postpubertala undersökningar hos 60% av normaltalarna i deras undersökning. De undersökta 20 normaltalande individerna hade följande tillstängningsmönster: 3 coronal, 7 sagittal, 8 cirkulär och 2 cirkulär med Passavants vulst vid prepubertal undersökning. Av dessa hade 12 ändrat tillstängning postpubertalt: av 6 med sagittalt mönster hade 1 fått coronalt, 2 cirkulärt och 3 cirkulärt med Passavants vulst. De resterande 6 hade cirkulär tillstängning initialt men av dessa hade 2 fått coronal, 2 sagittal tillstängning och 2 cirkulär tillstängning med 9

11 Passavants vulst. 10 av de 12 med förändrat mönster hade minskad sidoväggsaktivitet postpubertalt. Detta berodde på att velum slutit mot adenoiden mer anteriort än platsen för maximal sidoväggstillstängning och därmed fanns inget i vägen när sidoväggarna närmade sig varandra. När adenoiden atrofierade kom velum att sluta mot bakväggen och därmed utgöra ett hinder för sidoväggarna. De med coronalt tillstängningsmönster och cirkulärt med Passavants vulst ökade alltså i antal postpubertalt pga av att nya tillkom. De som initialt hade dessa tillstängningsmönster prepubertalt ändrades ej. 1.5 Orsaker till VPI Velofarynxinsufficiens innebär en otillräcklig förmåga att stänga passagen mellan mun och näshåla och kan påverka talet negativt i form av hypernasal klang, nasalt luftläckage (som t ex friktionsljud) och reducerat tryck. Öppen gomspalt är den oftast förekommande orsaken till VPI. Efter gomplastik kan velum vara för kort vilket har som konsekvens att en tillstängning är omöjlig att uppnå. Vid läpp- käk- och gomspalt kan resttillstånd efter operationer, såsom oronasala fistlar påverka velofarynxfunktionen (Karling, Larson & Henningsson, 1993). Ytterligare orsak till VPI kan vara att musklerna i velum inte vuxit ihop normalt i fosterstadiet och därför bildas en diastas i medellinjen under velums intakta slemhinna, s k submukös gomspalt, vilket gör att velum inte kan fungera normalt (Calnan, 1954). Definitionen på submukös gomspalt innefattar den klassiska triaden: uvulae bifida, ett hak i medellinjen i hårda gommens bakkant och muskeldiastas (Åbyholm, 1976). Ockult submukös gomspalt är ett tillstånd som upptäcktes tack vare möjligheten att direkt studera velums ovansida med hjälp av nasoendoskop (Croft, Shprintzen, Daniller & Lewin, 1978; Lewin, Croft, & Shprintzen, 1980). Orsaken är att m. uvulae helt eller delvis saknas och detta resulterar i en fåra i den sagittala mittlinjen av velums ovansida eller bara ett flackt utseende (Stal & Hicks, 1998), något som i sin tur kan ge upphov till VPI. Hos individer födda utan någon form av gomspalt kan VPI orsakas av att det föreligger en disproportion mellan svalgdjup och gomlängd (Subtelny, 1957). Hos vissa individer visar sig detta först när adenoiden atrofierar, vilket hör till den normala utvecklingen. Efter abrasio kan VPI uppstå, antingen till följd av att velum, som tidigare tätat mot adenoiden, inte når bakväggen eller att den kvarvarande adenoidvävnaden blivit så ojämn att velum omöjligen kan täta (Ren, Isberg & Henningsson, 1995). Vidare kan stora tonsiller orsaka VPI (Ren et al., 1995) då de utgör ett mekaniskt hinder men de kan även påverka sidoväggsrörelsen vid artikulation av bakre ljud. Det sistnämnda antas bero på att de hindrar luftströmmen och därför hämmar impulserna som triggar sfinkterrörelsen (Henningsson & Isberg, 1988). Genomgående glottal artikulation försämrar velofarynxaktiviteten högst påtagligt och ger inte en rättvis bild av vad sfinktern egentligen kan prestera (Henningsson & Isberg, 1986). Dyspraxi, olika neurologiska störningar, traumatiska skador och cancerkirurgi utförd i hårda eller mjuka gommen är förekommande orsaker till VPI. 10

12 1.6 Tryckstarka konsonanter Friktionsljudet uppstår vanligen vid tryckstarka konsonanter, m a o klusiler och frikativor. För att producera klusiler krävs ett intraoralt tryck på 3-8 centimeter vatten. Warren (1975) slår fast att gränsen för velofaryngeal kompetens går vid en insufficiens på 0,2 cm 2. En insufficiens större än 0,2 cm 2 vid icke nasala konsonanter resulterar i en oförmåga att bygga upp tillräckligt intraoralt tryck för att talet ska uppfattas som normalt. Nasalt luftflöde blir då frekvent och hörbart och talklangen hypernasal. Vid insufficiens på mindre än 0,05 cm 2 är klangen normal, med ytterst få undantag, och allt eventuellt nasalt läckage ohörbart. En insufficiens mellan 0,05 och 0,10 cm 2 är vanligtvis för liten för att orsaka problem med förmågan att skapa intraoralt tryck. Däremot uppkommer nasalt luftflöde som kan vara hörbart om de nasala luftvägarna är obstruerade. I en studie av Zajac (2000) uppvisade talare utan gomspalt i huvudsak total velofaryngeal tillstängning under produktion av tryckstarka konsonanter vid isolerade stavelser. Tonlös bilabial klusil (/p/) hade ett signifikant högre intraoralt tryck än tonande bilabial klusil (/b/) hos både barn och vuxna (Bernthal & Beukelman, 1978). Barn visade sig ha högre intraoralt tryck vid produktion av bilabiala klusiler än vuxna. Överhuvudtaget hade tonlösa klusiler högre intraoralt tryck än sina tonande motsvarigheter i en studie av Arkebauer, Hixon och Hardy (1967). Dotevall, Lohmander- Agerskov, Almquist och Bake (1998) jämförde aerodynamiska variabler för velofarynxfunktion under tal vid olika artikulatoriska positioner och fann att det intraorala trycket var högre för dentala och velara klusiler än för bilabiala klusiler. Kuehn och Moon (1998) visade i en studie att slutningskraften var högre för tonlös konsonant, /k/, /t/ och /s/, än för tonande /z/ hos män och bara i kontext av /i/ och /o/ men ej /a/. Velar konsonant hade högre velofaryngeal slutningskraft än konsonanter i alveolar position i samband med bakre hög vokal hos män, men ej hos kvinnor. Inga signifikanta skillnader i slutningskraft kunde påvisas mellan frikativor och klusiler. 1.7 Friktionsljud / nasala genomslag Inom termen nasalt luftflöde ryms två slags biljud: velopharyngeala friktionsljud och nasala genomslag. Nasala genomslag uppstår när luftströmmen som passerar genom näskaviteten blir turbulent och genererar ett ljud som ackompanjerar tryckstarka konsonanter. Friktionsljud uppstår i förträngningen när mjuka gommen inte når tillräcklig slutning mot bakre svalgväggen (Lohmander, Borell, Henningsson, Havstam, Lundeborg, & Persson, 2005). Kummer, Curtis, Wiggs, Lee, Strife (1992) och Kummer, Briggs och Lee (2003) visade att nasala genomslag kan relateras till en större velofaryngeal insufficiens. Jämfört med nasala genomslag är friktionsljud extra turbulenta eftersom det intranasala motståndet är större beroende på att insufficiensen är mindre (Kummer & Neale, 1989; Kummer et al., 1992; Shprintzen & Golding-Kushner, 1989). Därför upplevs också friktionsljudet mer tydligt som ett biljud än det nasala genomslaget. 1.8 Undersökningsrutiner För att undersöka den velofaryngeala sfinkterfunktionen genomgår patienter med öppen nasalitet en multifunktionell undersökning: inspektion av mun- och näshålan samt videoradiografisk och nasofiberoptisk registrering av velofarynxfunktionen. Vid den videoradiografiska undersökningen som omfattar, mun- och näshåla samt svalget avbildas läpp- och tungrörelser samt dem i svalgets bakvägg i lateral projektion och svalgets 11

13 sidoväggsrörelser i frontal projektion under sammanhängande tal (Henningsson & Isberg (1986). Vid den nasofiberskopiska undersökningen, beskriven av bl a Croft et al. (1978), används ett flexibelt endoskop, 3,5 eller 3 mm i diameter. Endoskopet ansluts till en videokamera och en ljuskälla. Undersökningen utförs med lätt bedövning av nässlemhinnan (Naphasoline 0,02%, Lidocain 3,4%). På endoskopet appliceras bedövande gel (Xylocain gel 2%, Astra Läkemedel AB), alternativt glidgel eller vatten, för att underlätta passagen genom näskaviteten. Skopet placeras i mellersta näsgången och förs in tills man fått en bra överblick över den velofaryngeala sfinktern, både under vila och vid maximal tillstängning. Då skopet är böjligt kan strukturerna studeras ur olika vinklar. På detta sätt kan sfinkterfunktionen bedömas ovanifrån, dvs vilket rörelse- och tillstängningsmönster som finns, om tillstängning föreligger eller ej samt om den varierar mellan olika ljud. Skopet flyttas till stället för en eventuell insufficiens och patienten får upprepa talsekvenserna. Även strukturernas utseende bedöms. Hela undersökningen videoinspelas och ljudupptagning görs. De tre undersökningarna utförs av ett multidiciplinärt team där logoped, foniater och radiolog ingår. En sammanvägd bedömning av vävnadsutseende, sfinkterfunktion och talets kvalitet enligt gällande rutiner för talbedömning görs vid både röntgenfilmningen och nasofaryngoskopin. Bedömning av nasaleringsgrad och grad av förekomst av biljud (m a o även friktionsljud) görs vid båda undersökningarna. Bedömningsskalan har följande utseende: Skattningsskalan för förekomst av friktionsljud: 0 Inga friktionsljud 1 Enstaka friktionsljud 2 Friktionsljud på tryckstarka konsonanter vid ungefär hälften av tillfällena 3 Svaga friktionsljud på de flesta tryckstarka konsonanterna 4 Friktionsljud på alla tryckstarka konsonanter Videodokumentationerna från undersökningarna sparas och utgör del av patientens journalmaterial. De videoradiografiska och nasofiberskopiska undersökningarna kompletterar varandra och är var för sig vägledande för diagnosen. Undersökningarnas resultat diskuteras av teamet som i samråd med patient och eventuell målsman hjälps åt att besluta om vidare åtgärder ska vidtas för att förbättra patientens tal om denne så önskar Talmaterialet Talmaterialet i samband med den videoradiografiska undersökningen som genomfördes på Huddinge Universitetssjukhus har anpassats så att även riktigt små barn ska klara av det (Henningsson & Isberg, 1986). Det inkluderar olika högtryckskonsonanter, mest klusiler, vid olika artikulationsställen kombinerat med höga och låga vokaler. Även spontantal eliciteras i möjligaste mån, beroende på patientens samarbetsvilja samt behov vid respektive undersökning. Enstaka språkljud (eller andra funktioner som triggar velofaryngeala gester t ex svälja eller blåsa) som visar optimal velofaryngeal sfinkterfunktion hos just den patienten används också. Samma talmaterial används vid den nasofiberskopiska undersökningen men här görs ofta kompletteringar fr a av spontantal för att mer efterlikna en vanlig talsituation. Ramsor i form av räkning från (inkluderar nasal) samt med många högtrycksljud används ofta. 12

14 Försökspersonen uppmanas att säga olika meningar där språkljud som testar funktionen av velums och svalgväggarnas funktion ingår. Följande stavelser och korta meningar används rutinmässigt: Uppmaning: Blås två gånger Säg efter: ma ma ma, pi pi pi, bi bi bi, ti, ti, ti, di di di, ki, ki, ki, ko ko ko, ka ka ka, gi gi gi fi fi fi, si si si Koka potatis Idag är det tisdag Pippi åker polisbil Pippis apa Solen lyser En kopp kaffe Emil är inte snäll Snabb repetition av pipipipi 1.9 Möjligheter och svårigheter vid nasofiberoptisk undersökning av velofarynx Det är viktigt att placera instrumentet så högt man kan i näsan (mellersta näsgången om möjligt) för att få en bra överblick i velofarynx och för att kunna se över kanten på velum ner mot svalget. Vidare ska spetsen på instrumentet ligga innanför bakre kanten på nässkiljeväggen, så att denna inte skymmer. I gynnsamma fall kan man då vinkla instrumentet så att man får en bra överblick över hela velofarynx. En vanlig svårighet är att man hos patienter med adenoid inte kommer i läge för en optimal vinkel med fiberskopet och resultatet kan ge en falsk bild av velofarynxslutningen. Detsamma gäller små barn som har ett ganska lågt tak i velofarynx. Sidoväggarnas största aktivitet (och följaktligen även det verkliga sfinkterplanet) kan finnas på en lägre nivå i svalget än den man kan överblicka genom fiberskopet. Själva insufficiensen blir då också omöjlig att se och värdera (Henningsson & Isberg, 1991). Man är förstås hänvisad till att välja ena näsborren för sin undersökning och hamnar då med instrumentets spets någon centimeter åt ena eller andra sidan. Av det skälet kan det ibland vara svårt att avgöra var velums mittlinje befinner sig. Problemet förstärks om näsans mellanskiljevägg är lång bakåt så att man måste gå långt bak med spetsen. Det blir då svårt att överblicka hela velofarynx. Eftersom man saknar fasta referenspunkter gör variationen i olika individers anatomi att man ej kan bedöma om man hamnar i exakt samma läge med fiberskopets spets vid upprepade undersökningar eller mellan individer. Därför kan exakta mätningar av avstånd inte göras. Bilden i fiberskopet är något perspektiviskt förvrängd, speciellt ut mot kanterna, då optiken är gjord för att kapa lite av vidvinkelperspektivet. Detta måste tas viss hänsyn till även då man gör kliniska bedömningar. Särskilt märkbart blir detta när man kommer nära objektet. Om fiberskopets ände kommer alltför nära någon struktur blir bilden överexponerad och för ljus för att kunna bedömas. Detta kan vara ett problem om man vill gå nära svalgets bakvägg för att bättre kunna dokumentera en insufficiens. (P-Å. Lindestad, personlig kommunikation, ). 13

15 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna studie var att undersöka vilka anatomiska och funktionella faktorer som påverkar friktionsljudets uppkomst. De frågor studien är tänkt att besvara är: 1) Är uppkomsten av friktionsljuden beroende av a) formen på insufficiensen, dvs om den är cirkulär/myntspringeformad? b) sfinktervävnadernas grad av aktivitet, dvs vilket tillstängningsmönster patienten uppvisar? c) lokal anatomi, dvs de inblandade sfinktervävnadernas ytstruktur? 2) a) Kan man med hjälp av fiberoptisk undersökning med höghastighetskamera visa på sekret- eller vävnadsvibrationer i nässvalget i samband med friktionsljud? b) Kan dessa vibrationer i så fall ses som en förklaring till uppkomsten av friktionsljud? 3. METOD OCH MATERIAL Studien är uppdelad i en retrospektiv och en experimentell studie. 3.1 Retrospektiv studie Patienter Under perioden september februari 2004 undersöktes ca 350 patienter på Talkliniken och Röntgenavd, Huddinge Universitetssjukhus, pga öppen nasalitet. Ifrån dessa valdes de patienter ut där det framgick av remissvaren från videoradiografi- och nasofiberskopiundersökningarna att velofaryngeala friktionsljud under tal förekom vid undersökningstillfället och dessa undersökningar kallas hädanefter de ursprungliga undersökningarna. Studien grundar sig på dessa videoinspelade nasofiberskopiundersökningar. Intentionen var att studera sfinkterfunktionen och -utseendet hos patienter med velofaryngeala friktionsljud. För att få en så renodlad och obehandlad patientgrupp som möjligt vad gäller orsaken till den avvikande velofarynxfunktionen exkluderades följande patienter ur studien: 1 de med plastikkirurgi utförd i velofarynx (för att bl a utesluta dysfunktion i form av ärrbildning i gommen) 2 de med neurologisk sjukdom som påverkade velofarynxfunktionen 3 de med utvecklingsstörning som påverkade talet Totalt 51 patienter ur de ursprungliga undersökningarna uppfyllde kriterierna för studien. För alla dessa patienter var grad av hypernasalering bedömd. Någon ny bedömning av hypernasalering gjordes ej i denna studie. Förekomsten av velofaryngealt friktionsljud var bedömd med gradering i 34 fall hos dessa eftersom detta ej gjordes rutinmässigt under de första åren dessa undersökningar utfördes. Dessa ursprungliga data används också i denna studie men jämförs ej med vår nya data. Två patienter föll bort efter att den nya bedömningen genomförts, en pga överexponerad videoinspelning och en pga avsaknad av inspelat ljud under nasofiberskopin. Slutligen inkluderades 49 patienter i åldrarna 3-31 år i studien (Median och Typvärde = 7 år). Av dessa var 31 pojkar och 18 flickor (63,3 resp. 36,7 %) (se bilaga 1). 14

16 3.1.2 Bedömningsprotokoll Med utgångspunkt från nasofiberskopiinspelningar valdes tänkbara faktorer ut som ansågs kunna påverka uppkomsten av friktionsljud. Ett bedömningsprotokoll med de tilltänkta faktorerna utvecklades för detta syfte och testades i samarbete med logoped och foniater. Totalt åtta testbedömningar av videoinspelade undersökningar genomfördes för att finjustera protokollet. Inga patienter ur den slutgiltiga studien studerades. Slutgiltiga parametrar som kom att ingå i protokollet: Tillstängning mot adenoid Konvex, slät Liten Stor Mångkonturerad Liten Stor Tillstängning mot bakvägg Velum Sidoväggsaktivitet Rörelsemönster Tillstängningsmönster Insufficiensens form vid friktionsljud och Insufficiensens form vid andra tillfällen Insufficiensens egenskaper i samband med friktionsljudet Utskjutande Slät Mångkonturerad Svacka/fåra Passavants vulst Central vall Flack Fåra Måttlig God Mycket god Ej bedömningsbar Minskning av svalgbredd i % Coronal Sagittal Cirkulär Coronal Sagittal Cirkulär Cirkulär Myntspringeformad Bubblor Snuddkontakt Synlig glipa Friktionsljud Frekvens (0-4) Språkljud Ord (språkljudet understruket) Liten Stor Central Höger sida Vänster sida Sagittal Frontal Central Höger sida Vänster sida Hela 15

17 Skattningsskalan för förekomst av friktionsljud i studien: 0 Inga friktionsljud 1 Enstaka friktionsljud 2 Flera friktionsljud 3 Många friktionsljud 4 Genomgående friktionsljud Dessutom ingick parametrar som angav orsak till varför undersökningar eventuellt icke var bedömningsbara. Journaluppgifter gällande kön, grad av hypernasalering samt grad av friktionsljud vid undersökningstillfället inhämtades (bilaga 1). De två sistnämnda var bedömda av en och samma logoped fram till år 2000, därefter ytterligare två logopeder inom Stockholms LKG-team. Dessa bedömningar används som del i resultatredovisningen Digitalisering De 51 videoinspelade nasofiberskopiundersökningarna avidentifierades, randomiserades, överfördes digitalt och nummerkodades. Femton (29,4%) av de inspelade avsnitten dubblerades för kontroll av intrabedömarreliabilitet. Avsnitt där munhåla eller larynx filmats samt avsnitt där patienten rörde sig för mycket överfördes ej. Den digitala överföringen gjordes i programmet Adobe Premiere Pro Ny bedömning En logoped och en foniater, vana att undersöka och bedöma velofarynxfunktion, granskade de totalt 66 digitala inspelningarna och gjorde en bedömning i konsensus, här kallad ny bedömning. Svaren registrerades på bedömningsprotokollet (se stycke 3.1.2) Dataanalys Vid den statistiska bearbetningen användes SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), version 10.0 för Windows. Data gällande den retrospektiva studien analyserades med hjälp av korstabuleringar och korrelationer. De tidigare gjorda bedömningarna av hypernasalering samt båda bedömningarna av de velofayngeala friktionsljuden på den 5- gradiga skalan redovisas som frekvenstabeller. Före sambandsanalyserna togs den första av de dubblerade inspelningarna bort och den andra bedömningen användes tillsammans med resterande data för analys. Intrabedömarreliabilitetsberäkningar på de dubblerade bedömningarna gjordes enbart för parametrar med två nivåer. Parametrar med tre eller fler nivåer uteslöts då data saknades i vissa celler. För signifikansprövning och prövning av intrabedömarreliabilitet användes Chi 2 och Pearson produkt-momentkorrelation. Vid samtliga signifikansprövningar användes en alfanivå på 5%. För att beräkna skillnader i medelvärden användes t-test för oberoende mätningar. 16

18 3.2 Experimentell studie Patienter och försökspersoner Två patienter med friktionsljud i talet och tre friska försökspersoner (identiska med studiens författare och handledare) som imiterade friktionsljud, deltog i den experimentella studien. För patienterna var inklusions- och exklusionskriterierna desamma som i den retrospektiva studien. En patient ingick i den retrospektiva studien och en annan patient tillfrågades när denne kom på undersökning för öppen nasalering Höghastighetsinspelning av velofaryngeal sfinkterfunktion Undersökningen genomfördes på samma sätt som de rutinundersökningar som normalt görs med fiberskop vid VPI, men med höghastighetskamera kopplad till fiberskopet istället för vanlig videokamera. Denna undersökningsteknik gör det möjligt att hinna uppfatta det snabba förloppet av vibrationsrörelser i slemhinnan eller sekretet, man annars inte hinner se. Ett flexibelt endoskop (Olympus ENF P4) användes. En ljuskälla anslöts till skopet (Wolf 5131, Xenon, 300W). Dessutom anslöts en höghastighetskamera (Speedcam 500+, Weinberger, Dietikon) med en inspelningshastighet på 1904 bilder/sek och med en upplösning på pixlar. Ljudupptagning gjordes med mikrofon (Bruel & Kjaer 2669). Bild- och ljuddata sparades i digital form som separata datafiler på PC för analys. När sedan friktionsljudet eliciterats under pågående filminspelning fångade undersökaren friktionsljudsögonblicket genom att trampa på en pedal, varvid de fyra senaste inspelade sekunderna sparades. Efter att lämplig sekvens valts ut kopierades den över till annan dator för analys Dataanalys Data från den experimentella studien analyserades kvalitativt. Avsnitten av friktionsljud spelades upp på PC och granskades upprepade gånger medan anteckningar om tillstängningsmönster, slemhinnornas rörelser i gom och svalgvägg samt förekomst av sekretbubblor fördes. 4. ETISKA ASPEKTER För att patienterna som deltog i den retrospektiva studien inte ska kunna identifieras, har alla personuppgifter avkodats. En medverkande i den experimentella studien informerades skriftligen per brev och muntligen per telefon. Medgivande till att undersökningsmaterialet fick användas i studien lämnades muntligt och skriftligt. Den andra tillfrågades och gav sitt muntliga medgivande i samband med ett vanligt kliniskt besök. De friska försökspersonerna var identiska med författaren och de två handledarna. Forskningsetisk ansökan godkändes av Regionala Etikprövningsnämnden i Stockholm, protokoll 2004/4:6. 17

19 5. RESULTAT 5.1 Retrospektiv studie Intrabedömarreliabilitet De 14 dubblerade inspelningarna som bedömts ställdes mot varandra och intrabedömarreliabiliteten beräknades med hjälp av Pearsons korrelation då data innehöll två kategorinivåer (se tabell 1). Data som korrelerats hade i allmänhet ganska olika klassificering vid de båda bedömningarna. Signifikant överensstämmelse mellan de båda bedömningtillfällena uppnåddes vid bedömning av parametrarna tillstängning mot slät/ojämn bakvägg och av tillstängningsmönster. Tabell 1. Resultaten av intrabedömarreliabiliteten vid konsensusbedömning. Signifikant korrelation är markerad med * vid 0.05 nivån och ** vid 0.01 nivån. Pearson korrelation p Antal eniga N bedömningar Tillstängning mot slät eller ojämn bakvägg.632* /14 = 78,6% Tillstängningsmönster.826** /14 = 92,9% Inufficiensens form vid frik.ljudet /9 = 66,7% Insufficiensens form vid andra tillfällen /14 = 78,9% Bubblor vid frik.ljudet /9 = 77,8% 18

20 5.1.2 Resultat baserat på remissvar från ursprunglig undersökning Friktionsljud (enl. ursprunglig skattningsskala) ngh 12 A n t a l p a t i e n t e r ,0 2,0 3,0 4,0 Förekomst av friktionsljud (n=34) Figur 4: Förekomst av friktionsljud vid nasofiberskopin enligt remissvar från ursprunglig röntgen- och nasofiberskopiundersökning där 34 av de 51 som bedömts med friktionsljud fått en gradering (1-4). Alla patienter som inkluderades i denna studie hade friktionsljud enligt remissvar från den sammantagna undersökningen och från läkarens journalanteckning från samma datum. Patienterna hade i dessa handlingar bedömts med graderingen 1-4 gällande förekomst av friktionsljud (figur 4), (M = 2,57, S = 0,99). Det vanligaste värdet var 3 (35,3%). Förekomsten visade sig vara fördelad lika mellan könen. 19

21 Hypernasalering Cgfhf b A n t a l p a t i e n t e r ,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 Grad av hypernasalering (n=49) Figur 5: Grad av hypernasalering vid nasofiberskopin enligt remissvar från ursprunglig röntgen- och nasofiberskopiundersökning. Patienterna hade vid den videoradiografiska undersökningen bedömts med hypernasaleringsgraderna 0-3,5 (figur 5) (M = 1,71, S = 0,94). Störst antal, 19 patienter (38,8%), fanns i gruppen hypernasaleringsgrad 1-1,5. Inkluderades ytterligare ett skalsteg hamnade 34 av patienterna (69,4%) inom gruppen hypernasaleringsgrad 1-2,5. Hypernasaleringsgrad 3,5 (3-4 enl bedömning vid ursprunglig undersökning) förekom dock hos endast 3 patienter. 20

22 Friktionsljud / hypernasalering Vbcb 4,0 3,5 F r i k t i o n s l j u d 3,0 2,5 d 2,0 1,5 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 Grad av hypernasalering Figur 6: Korrelation mellan grad av hypernasalering och förekomst av friktionsljud enligt remissvar från ursprunglig undersökning. Mellan förekomst av friktionsljud och hypernasaleringsgrad (figur 6), förelåg ett signifikant samband (r =,58, df = 32, p <=,001). Resultatet visade att ju högre hypernasaleringsgrad desto högre förekomst av friktionsljud. 21

23 5.1.3 Resultat baserat på nya bedömningar Friktionsljud (enl. ny skattningsskala) Gf h 14 A n t a l p a t i e n t e r k 8 s ,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Förekomst av friktionsljud (n=43) Figur 7: Förekomst av friktionsljud vid nasofiberskopin bedömt i studien. Förekommande värden var 0-4 (M = 1,82, S = 1,27). Värdena fördelades jämnt mellan könen utom värdena 3-3,5, vilka endast pojkar bedömdes ha (figur 7). Hos 7 av patienterna kunde inget friktionsljud höras (varför de återfinnes i figuren under stapelns: 0,0) och 6 var ej bedömbara pga dålig ljudinspelning eller för lite tal (varför de ej finns medräknade). Det är denna bedömning av förekomsten av friktionsljud som följande resultatredovisning baseras på. Friktionsljud fanns i första hand på tonlösa klusiler hos de 35 patienter (ytterligare en patient hade friktionsljud men hos denne kunde språkljudet inte identifieras) som ljuden noterades hos: /p/ = 21 patienter /t/ = 23 patienter /k/ = 18 patienter På tonande klusiler producerades endast enstaka friktionsljud: /d/ = 1 patient /g/ = 1 patient Friktionsljud på tonlösa frikativor förekom också: /s/ = 14 patienter /f/ = 6 patienter 22

24 Friktionsljud / tillstängningsmönster Det förelåg ett signifikant samband mellan tillstängningsmönster och friktionsljudets förekomst. Patienter med cirkulär tillstängning hade signifikant högre förekomst av friktionsljud jämfört med de med coronal tillstängning (t = 3,44, df = 41, p = 0,001, S = 0,38). Patienter med cirkulärt tillstängningsmönster hade i genomsnitt en bedömning på 2,7 gällande friktionsljudets förekomst och de med coronal tillstängning hade en genomsnittlig bedömning på 1, Friktionsljud / bubblor i velofarynxsekret Förekomsten friktionsljud och förekomst av bubblor vid friktionsljudet visade ett signifikant samband. Bubblor gav signifikant mer friktionsljud (t = 2,74, df = 33, p = 0,01, S = 0,37). Patienter med bubblor hade i genomsnitt en bedömning av friktionsljud på 2,5 medan de utan bubblor hade en genomsnittlig bedömning på 1, Friktionsljud / andra parametrar Inget signifikant samband kunde påvisas mellan friktionsljudets förekomst och a) tillstängning mot slät/ojämn svalgyta, b) velums form c) insufficiensens form vid friktionsljud, d) snuddkontakt/synlig glipa vid friktionsljud Tillstängningsmönster 65,3% av patienterna bedömdes ha coronalt och 34,7% cirkulärt tillstängningsmönster. Ingen av patienterna bedömdes ha sagittalt tillstängningsmönster. Ingen skillnad i könsfördelning kunde påvisas Tillstängningsmönster / rörelsemönster Mellan tillstängningsmönster och rörelsemönster förelåg ett signifikant samband. En individ med t ex coronalt rörelsemönster hade med högsta sannolikhet även ett coronalt tillstängningsmönster (Chi 2 = 15,227, df = 2, p <= 0,001). Rörelse- resp tillstängningsmönster överrensstämde i 77,55% av fallen Tillstängningsmönster / insufficiensens form Det förelåg ett signifikant samband mellan tillstängningsmönster och insufficiensens form (Chi 2 = 9,12, df = 1, p = 0,003). De med coronal tillstängning hade med största sannolikhet myntspringeformad insufficiens och de med cirkulär tillstängning, med största sannolikhet, cirkulär insufficiens Tillstängningsmönster / stor adenoid Tillstängning mot stor adenoid sammanföll med coronalt tillstängningsmönster, utom i två fall. 23

25 Tillstängningsmönster / sekretbubblor Bubblor vid friktionsljudet förekom i 12 fall av 13 (92,3%) hos patienter med cirkulärt tillstängningsmönster. Hos de med coronalt tillstängningsmönster fanns bubblor vid friktionsljudet i 13 fall av 22 (59,1%) Tillstängningsmönster / andra parametrar Inget signifikant samband fanns mellan tillstängningsmönster och a) slät/ojämn svalgyta eller b) velums form Sekretbubblor / andra parametrar Det förelåg inget signifikant samband mellan bubblor vid friktionsljudet och a) insufficiensens form vid friktionsljudet eller b) snuddkontakt/synlig glipa vid friktionsljudet. Bubblor förekom lika ofta hos flickor som hos pojkar Tillstängning mot adenoid/bakvägg, jämn/ojämn ytstruktur Förekomsten av tillstängning mot adenoid var 55,1% och mot bakvägg 44,9%. Tillstängning mot slät eller ojämn struktur i bakvägg visade 41,7% respektive 58,3% Velums form Central vall, m a o tydlig m. uvulae hade en förekomst av 34,7%, flack gom 46,9%, fåra i gommens ovansida 18,4%. 24

26 5.2 Experimentell studie Tabell 2. Resultaten av höghastighetsinspelningarna. Förekomst av respektive företeelse är markerad med +. Tillstängn mönster Bubblor: Måttligt Rikligt Vibration i sekret Vibration i velum Vibration svalgvägg Friktionsljud Säger Patient 1 coronalt Inspeln Lätta + Svagt Ti ti ti coronalt Inspeln Brusigt, tydligt Ki ki ki Patient 2 cirkulärt Inspeln Svagt Pi pi pi cirkulärt Inspeln Svagt Ti ti ti Förs.pers1 Inspeln 1 coronalt Lätta Strävt, starkt Pi pi pi coronalt Högfrekv Luftigare, Inspeln svagare Pi pi pi coronalt Högfrekv Strävt, Inspeln starkt Pi pi pi Förs.pers2 Inspeln 1 coronalt Grovt, Endast starkt frik.ljud Inspeln 2 coronalt Lite Grovt, Endast starkt frik.ljud Förs.pers3 Inspeln 1 coronalt Lite Flödigt, starkt Pi pi pi coronalt Strävt, Inspeln starkt Ti ti ti Fyra individer hade coronalt tillstängningsmönster och en cirkulärt (tabell 2). Hos alla fem individer förekom sekretbubblor under friktionsljudet. Försökspersonernas imiterade friktionsljud var starkare än patienternas spontana friktionsljud och orsakade i allmänhet mer vibrationer i velum. Vibrationer i sekret förekom i de flesta fall. Vibrationer i svalgvägg förekom vid enstaka fall. Endast tre av inspelningarna av olika individer uppvisade detta fenomen vid någon friktionsljudsinspelning. Man kan alltså med den fiberoptiska undersökningen, med hjälp av höghastighetskamera, påvisa sekret- eller vävnadsvibrationer upp mot nässvalget i samband med friktionsljud. 25

27 6. DISKUSSION 6.1 Metod Den retrospektiva delen av denna studie innebar försök att bedöma den velofaryngeala sfinkterns utseende och aktivitet utifrån kamerabildens tvådimensionella perspektiv. Den nasoendoskopiska undersökningsmetoden har, som tidigare förklarats (stycke 1.9), sina begränsningar och tar ej hänsyn till sfinkterns tredimensionella arbete. De svårigheter detta orsakade var medräknade när studien startade och när bedömningsprotokollet utformandes. Trots detta var övertygelsen om att det fanns resultat att hämta ur de nasoendoskopiska undersökningarna stark och frågan var bara vilka. Övertygelsen visade sig vara riktig men troligtvis hade fler resultat kunnat inhämtas om begränsningarna varit färre Bedömningsmetod och protokoll Syftet med protokollet som utarbetades för denna studie (se stycke 3.1.2) var att få med de faktorer som ansågs vara viktiga för att bedöma utseendet och skeendet i och omkring sfinktern under produktion av velofaryngealt friktionsljud. Protokollet fyllde sin funktion med några få undantag. Parametrarna insufficiens form vid friktionsljudet och insufficiensens form vid andra tillfällen kunde inte bedömas tillförlitligt på detta sätt och inte heller snuddkontakt eller glipa. Orsaken till detta var den fiberoptiska undersökningens begränsningar samt individuell anatomi. 55,1% av patienterna uppvisade adenoid i epifarynxtaket (se stycke 1.9) vilket ofta begränsar underökningsmöjligheterna. I studien bedömdes velofaryngealt rörelse- respektive tillstängningsmönster separat, då rörelse och slutresultat är två skilda saker och inte alltid sammanfaller. Detta ville vi säkerställa. Överensstämmelsen mellan rörelse- och tillstängningsmönster visade sig dock vara relativt hög (77,55%). Rörelsemönstret användes inte i några beräkningar eller jämförelser då friktionsljudet uppkommer först när rörelsen avstannat i ett tillstängningsmönster. Bedömningarna av friktionsljudets förekomst skiljde sig åt hos samma individ när man jämför bedömningen gjord vid de ursprungliga videoradiografiska- och nasofiberoptiska undersökningarna med bedömningen som gjordes på nytt i denna studie. Detta beror på att talmaterialet som nu bedömts endast baserats på dokumentationerna från nasofiberskopin, dvs mindre tal samt med sämre ljudkvalitet i vissa fall. De analyserade inspelningarna innehöll endast minimalt med spontantal och friktionsljuden tenderar att bli mer frekventa under spontantal. Många upplever svårigheter att perceptuellt skilja friktionsljud från nasala genomslag. Bedömarna i denna aktuella studie har dock stor vana att bedöma dessa. Total enighet krävdes för att förekomst av friktionsljud vid varje enskilt tillfälle skulle noteras. Bedömning av insufficiensens storlek och relativa mätningar av velofaryngeala rörelser gjordes ej i denna studie då detta inte var syftet med studien. 26

SÅ VITT VI VET - Om färg, ljus och rum

SÅ VITT VI VET - Om färg, ljus och rum SÅ VITT VI VET - Om färg, ljus och rum BILAGA 1 PILOTSTUDIER I BESKUGGNINGSLÅDAN I våra pilotstudier använde vi den beskuggningslåda som nyttjats inom projektet Gråfärger och rumsupplevelse. 1 Beskuggningslådan

Läs mer

Barn- och ungdomspsykiatri

Barn- och ungdomspsykiatri [Skriv text] NATIONELL PATIENTENKÄT Barn- och ungdomspsykiatri UNDERSÖKNING HÖSTEN 2011 [Skriv text] 1 Förord Patienters erfarenheter av och synpunkter på hälso- och sjukvården är en viktig grund i vårdens

Läs mer

Misslyckade angrepp av granbarkborrar - Slutrapport

Misslyckade angrepp av granbarkborrar - Slutrapport Misslyckade angrepp av granbarkborrar - Slutrapport Niklas Björklund & Bo Långström Institutionen för Ekologi, SLU. Bakgrund En pilotstudie år 2008 visade att misslyckade angrepp av granbarkborre förekommer

Läs mer

Styrelsen för utbildning 2014-09-24

Styrelsen för utbildning 2014-09-24 Förslag till beslut Dnr: 1-493/2013 Sid: 1 / 1 Universitetsförvaltningen Avdelningen för styrelsestöd och internationella relationer Philip Malmgren, handläggare Pierre Lafolie, Universitetslektor, överläkare

Läs mer

Jollerkoll - typisk jollerutveckling

Jollerkoll - typisk jollerutveckling Jollerkoll - typisk jollerutveckling Anette Lohmander Leg logoped, professor, enheten för logopedi CLINTEC, Karolinska Institutet Erik G Svensson 1 Förutsättningar Barn lär språk och tal snabbt och lätt

Läs mer

Mun-H-Center. Munmotoriska aspekter - Down syndrom. Munnen och DS. Leder till: Varannan person med sällsynt diagnos har orofacial dysfunktion

Mun-H-Center. Munmotoriska aspekter - Down syndrom. Munnen och DS. Leder till: Varannan person med sällsynt diagnos har orofacial dysfunktion Mun-H-Center Munmotoriska aspekter - Down syndrom Oralmotorisk behandling och sällsynta diagnoser med fokus på aktuell forskning och evidens Nationellt orofacialt kunskapscenter för sällsynta diagnoser

Läs mer

Dregling Erfarenheter från

Dregling Erfarenheter från Oralmotoriskt centrum Dregling Erfarenheter från Oralmotoriskt centrum 5 logopeder 1 tandläkare 1 tandsköterska Samarbete ÖNH-mottagning Röntgen Tandtekniker Remiss Utredning, logoped Återbesök, logoped

Läs mer

Stressade studenter och extraarbete

Stressade studenter och extraarbete Stressade studenter och extraarbete En kvantitativ studie om sambandet mellan studenters stress och dess orsaker Karolina Halldin Helena Kalén Frida Loos Johanna Månsson Institutionen för beteendevetenskap

Läs mer

Akustik läran om ljudet

Akustik läran om ljudet Akustik läran om ljudet Innehåll Exempel på ljudkällor... 1 Hur ljud uppstår... 1 Så här fungerar örat... 1 Ytterörat samlar upp ljud... 2 I mellanörat sitter hörselbenen... 2 Innerörat... 2 Det var lite

Läs mer

Språket, individen och samhället VT08

Språket, individen och samhället VT08 Språket, individen och samhället VT08 Barns och vuxnas andraspråksinlärning Tvåspråkighet, kognition, m.m. Ellen Breitholtz 1. Barns och vuxnas andraspråksinlärning Vem är bäst? Vem är bäst på att lära

Läs mer

Bilaga 3 Vårdkonsumtion inom ett urval operationer/åtgärder i väntetidsrapporteringen jämförelser mellan landsting

Bilaga 3 Vårdkonsumtion inom ett urval operationer/åtgärder i väntetidsrapporteringen jämförelser mellan landsting 10 oktober 2007 Bilaga till huvudrapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2007 Bilaga 3 Vårdkonsumtion inom ett urval operationer/åtgärder i väntetidsrapporteringen

Läs mer

Musklernas uppbyggnad

Musklernas uppbyggnad Musklernas uppbyggnad Muskler och senor bildar tillsammans med skelett, leder och fogar det som brukar kallas för rörelseapparaten. Genom att musklerna som är fästa vid skelettet kan dra ihop sig skapas

Läs mer

Studiedesign MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? 5/7/2010. Disposition. Studiedesign två huvudtyper

Studiedesign MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? 5/7/2010. Disposition. Studiedesign två huvudtyper Gustaf Edgren Post doc, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik Läkarstudent, termin 11 gustaf.edgren@ki.se Hur vet vi egentligen vad vi vet? Vad beror skillnaden på? 60 min 20 min 60

Läs mer

Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar

Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar 1 av 9 2009 09 17 21:22 Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar Insomnia Ett område inom sömnforskningen som har rönt stor uppmärksamhet under

Läs mer

Historia Årskurs 9 Vårterminen 2014

Historia Årskurs 9 Vårterminen 2014 Historia Årskurs 9 Vårterminen 2014 1 Inledning Utgångspunkten för de nationella proven i historia är kursplanen i historia. Denna har det övergripande målet att utveckla elevers historiemedvetande genom

Läs mer

Identifiera barn som kan ha en behandlingskrävande skolios.

Identifiera barn som kan ha en behandlingskrävande skolios. RYGG Syfte Identifiera barn som kan ha en behandlingskrävande skolios. Om skolioser Skolios definieras som en böjning av kotpelaren i sidled med eller utan samtidig rotation av kotkropparna. Skoliosen

Läs mer

BASAL UTREDNING. INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning. Blanketter och instruktioner. Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens

BASAL UTREDNING. INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning. Blanketter och instruktioner. Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens BASAL UTREDNING INKONTINENS Blås- och tarmfunktionsstörning Blanketter och instruktioner Okt 2012 Centrum Läkemedelsnära produkter/inkontinens Basal utredning INLEDNING Dessa blanketter och instruktioner

Läs mer

LJ-Teknik Bildskärpa

LJ-Teknik Bildskärpa Bildskärpa - Skärpedjup och fokus - Egen kontroll och fokusjustering - Extern kalibrering Bildskärpa, skärpedjup och fokus Brännpunkt och fokus Medan brännpunkt är en entydig term inom optiken, kan fokus

Läs mer

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19]

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] Dysfagi Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] 2005-05-19 1 Dysfagi Information om orala och faryngeala sväljningssvårigheter Dysfagi är ett symptom på onormal sväljningsförmåga. Problemen

Läs mer

2010-09-13 Resultatnivåns beroende av ålder och kön analys av svensk veteranfriidrott med fokus på löpgrenar

2010-09-13 Resultatnivåns beroende av ålder och kön analys av svensk veteranfriidrott med fokus på löpgrenar 1 2010-09-13 Resultatnivåns beroende av ålder och kön analys av svensk veteranfriidrott med fokus på löpgrenar av Sven Gärderud, Carl-Erik Särndal och Ivar Söderlind Sammanfattning I denna rapport använder

Läs mer

Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Känselträning Sensory re-education efter nervreparation

Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Känselträning Sensory re-education efter nervreparation Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Känselträning Sensory re-education efter nervreparation Vad händer när en skadad nerv är reparerad? Efter en nervskada får man problem med handens

Läs mer

Projektrapport. Bättre vård mindre tvång del 2. Teammedlemmar

Projektrapport. Bättre vård mindre tvång del 2. Teammedlemmar Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 141 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Anna-Lena Johansson

Läs mer

Allmänt. Mätmetoder. Vad vill man veta/mäta? Mätmetodstyper. Direkta mätmetoder. Indirekta mätmetoder

Allmänt. Mätmetoder. Vad vill man veta/mäta? Mätmetodstyper. Direkta mätmetoder. Indirekta mätmetoder Mätmetoder - Allmänt - Direkt - Indirekt Allmänt Vad vill man veta? Vad vill man mäta? Vilka artikulatorer är inblandade? Störs talet av utrustningen? Vilka metoder är etiskt försvarbara? Vad får utrustningen

Läs mer

Inledning till Wavesurfer av Christine Ericsdotter (Lingvistik, Stockholms universitet)

Inledning till Wavesurfer av Christine Ericsdotter (Lingvistik, Stockholms universitet) Inledning till Wavesurfer av Christine Ericsdotter (Lingvistik, Stockholms universitet) WaveSurfer är ett program för analys av tal utvecklat vid Centrum för talteknologi, Institutionen för tal, musik

Läs mer

Uppgift 1. Deskripitiv statistik. Lön

Uppgift 1. Deskripitiv statistik. Lön Uppgift 1 Deskripitiv statistik Lön Variabeln Lön är en kvotvariabel, även om vi knappast kommer att uppleva några negativa värden. Det är sannolikt vår intressantaste variabel i undersökningen, och mot

Läs mer

Bullerutredning Villa Roskullen

Bullerutredning Villa Roskullen Rapport HÄRRYDA KOMMUN Bullerutredning Villa Roskullen Malmö 2016-01-25 Bullerutredning Villa Roskullen Datum 2016-01-25 Uppdragsnummer 1320018824 Utgåva/Status 1 Oscar Lewin Uppdragsledare & Handläggare

Läs mer

Finns det en skillnad mellan vad barn tror sig om att klara jämfört med vad de faktiskt klarar?

Finns det en skillnad mellan vad barn tror sig om att klara jämfört med vad de faktiskt klarar? Praktiknära forskning inom ämnet idrott och hälsa Rapport nr. 3: 2006 Finns det en skillnad mellan vad barn tror sig om att klara jämfört med vad de faktiskt klarar? En studie kring barns självvärderingar

Läs mer

Till dig som vill göra fältförsök med genetiskt modifierade växter

Till dig som vill göra fältförsök med genetiskt modifierade växter Till dig som vill göra fältförsök med genetiskt modifierade växter Avsiktlig utsättning av genetiskt modifierade växter i miljön för andra ändamål än att släppa ut dem på marknaden (fältförsök) kräver

Läs mer

Talet hos femåriga barn Titel med läpp-käk-gomspalt: En jämförelse mellan internationellt adopterade barn och svenskfödda barn

Talet hos femåriga barn Titel med läpp-käk-gomspalt: En jämförelse mellan internationellt adopterade barn och svenskfödda barn SAHLGRENSKA AKADEMIN Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Enheten för logopedi 229 Talet hos femåriga barn Titel med läpp-käk-gomspalt: En jämförelse mellan internationellt adopterade barn och

Läs mer

Myrstigen förändring i försörjningsstatus, upplevd hälsa mm

Myrstigen förändring i försörjningsstatus, upplevd hälsa mm KM Sjöstrand 2009-06-07 Myrstigen förändring i försörjningsstatus, upplevd hälsa mm Myrstigen+ är till för dem som på grund av brister i svenska språket har svårast att ta sig in på arbetsmarknaden. Verksamheten

Läs mer

Joller, tidigt tal och uppskattat behandlingsbehov vid 3 år hos barn födda med enkelsidig läpp-käk-gomspalt

Joller, tidigt tal och uppskattat behandlingsbehov vid 3 år hos barn födda med enkelsidig läpp-käk-gomspalt Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Joller, tidigt tal och uppskattat behandlingsbehov vid 3 år hos barn

Läs mer

Gerd Sällsten 1 Docent, 1:e yrkes- och miljöhygieniker

Gerd Sällsten 1 Docent, 1:e yrkes- och miljöhygieniker Kompletterande undersökning av cancersjuklighet i närområdet till raffinaderiet i Lysekil Göteborg den 4 juni 2007 Lars Barregård 1 Professor, överläkare Erik Holmberg 2 Statistiker, med dr Gerd Sällsten

Läs mer

Datorlaboration 2 Konfidensintervall & hypotesprövning

Datorlaboration 2 Konfidensintervall & hypotesprövning Statistik, 2p PROTOKOLL Namn:...... Grupp:... Datum:... Datorlaboration 2 Konfidensintervall & hypotesprövning Syftet med denna laboration är att ni med hjälp av MS Excel ska fortsätta den statistiska

Läs mer

Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes

Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes Sida 1 av 5 Startsidan 2007-11-04 Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes Hans-Ivar Påhlsson, verksam i Visby, försvarade

Läs mer

Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering

Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering Larsson et al Accepterad för publicering den 3 mars 2000 Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering Bengt Larsson, Nils Bäckman och Anna-Karin Holm I en tidigare publicerad studie undersöktes

Läs mer

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet

Läs mer

För full för att bli serverad

För full för att bli serverad För full för att bli serverad En uppföljande studie av servering till berusade kroggäster i Stockholms innerstad 2011 Håkan Leifman Majvor Schultz Fredholm Daniel Müller Björn Trolldal 1 Sammanfattning

Läs mer

använda teknikområdets begrepp och uttrycksformer.

använda teknikområdets begrepp och uttrycksformer. Arbetsområdet Växthuset Syfte Följande långsiktiga mål i ämnet ligger till grund för arbetsområdet. Förmågan att identifiera och analysera tekniska lösningar utifrån ändamålsenlighet och funktion identifiera

Läs mer

L A B R A P P O R T 1

L A B R A P P O R T 1 L A B R A P P O R T 1 BILDTEKNIK Dan Englesson Emil Brissman 9 september 2011 17:04 1 Camera noise 1.1 Task 1 Ett antal svarta bilder togs genom att fota i totalt mörker för att beräkna kamerans svartnivå.

Läs mer

Arbets- och miljömedicin Lund

Arbets- och miljömedicin Lund Rapport nr 18/2015 Arbets- och miljömedicin Lund Medicinsk kontroll vid ergonomiskt belastande arbete (MEBA) validitet av en screeningmetod anspassad för företagshälsovården Dirk Jonker ab Ewa Gustafsson

Läs mer

Handisam. Beräkningsunderlag för undersökningspanel

Handisam. Beräkningsunderlag för undersökningspanel Beräkningsunderlag för undersökningspanel Kund Mottagare Ann Dahlberg Författare Johan Bring Granskare Gösta Forsman STATISTICON AB Östra Ågatan 31 753 22 UPPSALA Wallingatan 38 111 24 STOCKHOLM vxl: 08-402

Läs mer

Trivsel på jobbet en åldersfråga? Jobbhälsobarometern, Delrapport 2012:2, Sveriges Företagshälsor 2013-02-27

Trivsel på jobbet en åldersfråga? Jobbhälsobarometern, Delrapport 2012:2, Sveriges Företagshälsor 2013-02-27 Trivsel på jobbet en åldersfråga? 2 Om Jobbhälsobarometern Jobbhälsobarometern bygger på telefonintervjuer med ett representativt urval av svenskar i åldern 20 65 år som arbetar minst halvtid. Jobbhälsobarometern

Läs mer

Förskoleenkäten 2015 Förskoleförvaltningen

Förskoleenkäten 2015 Förskoleförvaltningen Förskoleenkäten 2015 Förskoleförvaltningen Datum: Version: Ansvariga: Förvaltning: Enhet: 2015-06-04 1.0 Christina Persson & Jimmie Brander Förskoleförvaltningen Kvalitetsenheten Innehållsförteckning Inledning...

Läs mer

Problem i navelregionen hos växande grisar

Problem i navelregionen hos växande grisar Pigrapport nr 53 Januari 2013 Problem i navelregionen hos växande grisar Petra Mattsson, Svenska Pig, petra.mattsson@svenskapig.se Gunnar Johansson, Svenska Djurhälsovården, gunnar.johansson@svdhv.org

Läs mer

5. Nytta av hörapparat

5. Nytta av hörapparat 5. Nytta av hörapparat Sammanfattning Den systematiska litteraturöversikt som genomförts visar att man i de flesta studierna jämfört två eller tre hörapparater avsedda för personer med lätt till svår hörselnedsättning

Läs mer

Alkohol, tobak, narkotika och dopning

Alkohol, tobak, narkotika och dopning 7 APRIL 21 Alkohol, tobak, narkotika och dopning Elever i årskurs sju och gymnasiets första år tillfrågades om alkohol- och tobaksbruk, liksom om inställning till narkotika, och om de använt narkotika

Läs mer

Definition och beskrivning av insatser vid problemskapande beteenden hos vuxna med autism och utvecklingsstörda med autismliknande tillstånd

Definition och beskrivning av insatser vid problemskapande beteenden hos vuxna med autism och utvecklingsstörda med autismliknande tillstånd Definition och beskrivning av insatser vid problemskapande beteenden hos vuxna med autism och utvecklingsstörda med autismliknande tillstånd Insatser vid problemskapande beteenden omfattar habiliterande

Läs mer

Stöd på BVC vid misstanke att barn far illa

Stöd på BVC vid misstanke att barn far illa Stöd på BVC vid misstanke att barn far illa Kartläggning i Stockholms län Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2015-11-10 Diarienummer: HSN 1402-0316 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Läs mer

JÖNKÖPING 2012 FASTIGHETS- FÖRETAGAR- KLIMATET

JÖNKÖPING 2012 FASTIGHETS- FÖRETAGAR- KLIMATET JÖNKÖPING 2012 FASTIGHETS- FÖRETAGAR- KLIMATET INLEDNING OCH SAMMANFATTNING Fastighetsbranschen utgör själva fundamentet i samhällsstrukturen. Människor bor, arbetar, konsumerar och umgås i stor utsträckning

Läs mer

Docent Ola Bratt Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 2005-12-08

Docent Ola Bratt Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 2005-12-08 Verksamhetsområde Urologi Om blodprovet PSA för att upptäcka tidig prostatacancer Docent Ola Bratt Urologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 2005-12-08 Ska friska män låta kontrollera sin prostatakörtel?

Läs mer

Att komma utanför en storstad ger ro för att fokusera och samla gruppen.

Att komma utanför en storstad ger ro för att fokusera och samla gruppen. 10 steg till att planera en workshop Att organisera en workshop är mycket tidskrävande och det finns många detaljer att hålla reda på, men det kan vara en mycket givande forum och kan användas i många

Läs mer

Handlingsplan för elever i behov av särskilt stöd

Handlingsplan för elever i behov av särskilt stöd Handlingsplan för elever i behov av särskilt stöd Handlingsplanen ligger till grund för att Irstaskolans elever i behov av särskilt stöd ska få bästa möjliga hjälp. Irstaskolan läsåret 2015-2016 Reviderad

Läs mer

Nationella Kataraktregistret och PROM

Nationella Kataraktregistret och PROM Nationella Kataraktregistret och PROM Mats Lundström Registerhållare, Nationella Kataraktregistret EyeNet Sweden Nationella Kataraktregistret (NCR) Startår: 1992 Täckningsgrad: 100% av alla kliniker, 98.5%

Läs mer

Fö 6 20080207 Inspelningsrummet. [Everest kapitel 20 och 22-24]

Fö 6 20080207 Inspelningsrummet. [Everest kapitel 20 och 22-24] ETE319 VT08 Fö 6 20080207 Inspelningsrummet [Everest kapitel 20 och 22-24] Det krävs en rad olika övervägande för att bygga ett lyckat inspelningsrum. Hur rummet skall konstrueras och se ut beror till

Läs mer

FOLKHÄLSOPOLITISKT PROGRAM FÖR NORRLANDSTINGEN. En god hälsa på lika villkor för hela befolkningen

FOLKHÄLSOPOLITISKT PROGRAM FÖR NORRLANDSTINGEN. En god hälsa på lika villkor för hela befolkningen 1(10) FOLKHÄLSOPOLITISKT PROGRAM FÖR NORRLANDSTINGEN 2012 2014 En god hälsa på lika villkor för hela befolkningen 2 Det nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa

Läs mer

Örat och hörseln en guide

Örat och hörseln en guide Örat och hörseln en guide Örat Ytterörat Ytterörat består av öronmussla och hörselgång. Öronmusslan fångar upp ljudet och dess form hjälper dig också att avgöra varifrån ljudet kommer. Vi kan förstärka

Läs mer

Studie. Vad händer med trycket mot hästens rygg när man lägger en pad under sadeln?

Studie. Vad händer med trycket mot hästens rygg när man lägger en pad under sadeln? Studie Vad händer med trycket mot hästens rygg när man lägger en pad under sadeln? HELP Ryggteknik 0705 222 551 19660528-1929 Helena Lindqvist Pettersson sadeltryck@hotmail.com www.sadeltryck@hotmail.com

Läs mer

Effektivare avel för jaktegenskaper hos engelsk setter

Effektivare avel för jaktegenskaper hos engelsk setter Effektivare avel för jaktegenskaper hos engelsk setter av Per Arvelius En hunduppfödare strävar efter att välja de avelsdjur som nedärver önsvärda egenskaper till valparna. Eftersom många egenskaper påverkas

Läs mer

Stockholm lyfter Sverige men 2 500 saknar behörighet

Stockholm lyfter Sverige men 2 500 saknar behörighet Stockholm lyfter Sverige men 2 500 saknar behörighet Nära 22 000 elever gick ut grundskolan i Stockholms län våren 2012. Trots att drygt var tionde inte når behörighet till gymnasiet har huvudstadsregionen

Läs mer

Slutrapport Fästanordning för fordons specifik bilbarnstol i framsätet

Slutrapport Fästanordning för fordons specifik bilbarnstol i framsätet Rapporten är framtagen med ekonomiskt bidrag från Trafikverkets skyltfond. Ståndpunkter och slutsatser i rapporten reflekterar författaren och överensstämmer inte nödvändighet med Trafikverkets ståndpunkter

Läs mer

Brukarenkät IFO 2011. Kvalitetsrapport 2011:01 KVALITETSRAPPORT

Brukarenkät IFO 2011. Kvalitetsrapport 2011:01 KVALITETSRAPPORT Brukarenkät IFO 2011 Kvalitetsrapport 2011:01 KVALITETSRAPPORT Sammanställningen av enkätresultatet visar att förvaltningen totalt sett ligger högt på nöjdhetsskalan i alla frågeområdena. Speciellt glädjande

Läs mer

Utvärdering av Lindgården.

Utvärdering av Lindgården. 1 av 5 2009 09 17 20:52 Utvärdering av Lindgården. Under årsmötesdagarna i Helsingborg i oktober presenterade doktorand Bengt Svensson en del resultat från Lindgårdenstudien. Lindgården är ett behandlingshem

Läs mer

Skolkvalitetsmätning 2004

Skolkvalitetsmätning 2004 Skolkvalitetsmätning 2004 Vara kommun Februari 2004 ARS P0504 Bastugatan 2. Box 38027. S-100 64 Stockholm Tel 08-462 95 05. Fax 08-462 95 20 e-mail: info@ars.se www.ars.se 1 INLEDNING 1.1 Bakgrund och

Läs mer

kompetenscentrum Blekinge Att leva ett friskare liv tankens kraft och användandet av den

kompetenscentrum Blekinge Att leva ett friskare liv tankens kraft och användandet av den Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Att leva ett friskare liv tankens kraft och användandet av den Effekten

Läs mer

3.4.3 Profilbeskrivningar. Syfte. Inledning. Material och metoder. Thomas Wildt-Persson, SBU

3.4.3 Profilbeskrivningar. Syfte. Inledning. Material och metoder. Thomas Wildt-Persson, SBU 3.4.3 Profilbeskrivningar Thomas Wildt-Persson, SBU Syfte Syftet med studien var att studera markstrukturen inom hela den jordvolym som betans rötter penetrerar ner till maximalt rotdjup. Om uppenbara

Läs mer

Vid funderingar, frågor eller behov av stöd kontakta gärna Utvecklingsenheten via funktionsbrevlådan utvecklingsenheten.pv@lul.

Vid funderingar, frågor eller behov av stöd kontakta gärna Utvecklingsenheten via funktionsbrevlådan utvecklingsenheten.pv@lul. Här finns plats för dina anteckningar: Förslag på tillvägagångssätt för införande av klinisk process Artros höft/knä, Diabetes typ 2, KOL Processtart: Behov av att arbeta i enlighet med kliniska processen

Läs mer

Brukarenkät IFO 2014. Kvalitetsrapport 2014:02 KVALITETSRAPPORT

Brukarenkät IFO 2014. Kvalitetsrapport 2014:02 KVALITETSRAPPORT Brukarenkät IFO 2014 Kvalitetsrapport 2014:02 KVALITETSRAPPORT Brukarenkät 2014 visar att förvaltningen totalt sett har en mycket god brukarnöjdhet (kundnöjdhet) i alla de områden som berörs i enkäten.

Läs mer

UNDERLAG FÖR KVALITETSBEDÖMNING

UNDERLAG FÖR KVALITETSBEDÖMNING UNDERLAG FÖR KVALITETSBEDÖMNING Denna utgåva är en provisorisk anpassning till den revidering som beslutades vid SPUREX den 2014-01-23. INLEDNING Inspektionen gäller dels strukturen (resurserna för utbildning),

Läs mer

Resultatrapport över uppföljning av fallet Partille Centrum

Resultatrapport över uppföljning av fallet Partille Centrum Resultatrapport över uppföljning av fallet Partille Centrum Sammanställd av Östen Axelsson för Gösta Ekmans laboratorium för sensorisk forskning September 2009 Östen Axelsson 08-530 602 89 osten.axelsson@decorumcommunications.se

Läs mer

SSIF. Akrobatikundervisning (copyright Eric Sherbin)

SSIF. Akrobatikundervisning (copyright Eric Sherbin) SSF nnehåll rinciper sid. 2 ogisk sid. 3 stegring rund sid. 4 element Balans sid. 5 princip Belastning sid. 6 och balans v å kroppars sid. 7 balans Komplexa sid. 8 system Fall - och sid. 9 passteknik 1

Läs mer

Visionen om att lära eleverna engelska under mattelektionen hur fungerar den i verkligheten?

Visionen om att lära eleverna engelska under mattelektionen hur fungerar den i verkligheten? Visionen om att lära eleverna engelska under mattelektionen hur fungerar den i verkligheten? Liss Kerstin Sylvén, fil.dr i engelska I Sverige talar de flesta av oss svenska. Svenskan är ett litet språk.

Läs mer

5 genvägar till mer muskler

5 genvägar till mer muskler 5 genvägar till mer muskler Idag verkar det som att allt som är större, snabbare och starkare är bättre. Normen är att gå allt mer mot det extrema. Det gäller allt från extra starka huvudvärkstabletter,

Läs mer

Hanan Tanash Lungläkare Medicinkliniken, Lasarettet i Ystad

Hanan Tanash Lungläkare Medicinkliniken, Lasarettet i Ystad Hanan Tanash Lungläkare Medicinkliniken, Lasarettet i Ystad Överlevnad hos personer med svår alfa-1-antitrypsinbrist (PiZZ) Tidigare studier av AAT bristens naturalförlopp har varit få och omfattat främst

Läs mer

Ämnesprovet i matematik i årskurs 9, 2014 Margareta Enoksson PRIM-gruppen

Ämnesprovet i matematik i årskurs 9, 2014 Margareta Enoksson PRIM-gruppen Ämnesprovet i matematik i årskurs 9, 2014 Margareta Enoksson PRIM-gruppen Inledning Konstruktionen av de nationella ämnesproven utgår från syftet med dessa, d.v.s. att stödja en likvärdig och rättvis bedömning

Läs mer

Utvärdering inför återgång till idrott. Suzanne Werner. Centrum för idrottsskadeforskning och utbildning, Karolinska Institutet

Utvärdering inför återgång till idrott. Suzanne Werner. Centrum för idrottsskadeforskning och utbildning, Karolinska Institutet Suzanne Werner De flesta idrottsutövare vill kunna återgå till samma idrott och idrottsliga nivå så fort som möjligt efter en skada. Kan vi utvärdera idrottare för att kunna utlova säker återgång till

Läs mer

Utvärdering av "Sök och plock - sommar" - Slutrapport

Utvärdering av Sök och plock - sommar - Slutrapport 2009-11-02 Utvärdering av "Sök och plock - sommar" - Slutrapport Niklas Björklund & Martin Schroeder Institutionen för Ekologi, SLU. Sammanfattning Den 10 juni 2009 beslutades att projektet Sök & Plock

Läs mer

Trafikledning - System R

Trafikledning - System R Trafikledning - System R 2009 04 27 Trafikledning - System R Trafikledning - System R 3 Innehåll Inledning 5 1 Signal i stopp 6 1.1 INFARTSSIGNAL OCH MELLANSIGNAL 6 1.2 UTFARTSBLOCKSIGNAL 6 1.3 MELLANBLOCKSIGNAL

Läs mer

Läkemedelsförteckningen

Läkemedelsförteckningen Läkemedelsförteckningen till privatpraktiserande förskrivare Sammanställning Anna-Lena Nilsson [7-6-1] ehälsoinstitutet, Högskolan i Kalmar www.ehalsoinstitutet.se 1. Sammanfattning För att främja användningen

Läs mer

Utvärdering RAS genomförd vid avelskonferensen 2014-10-18, byggd på statistik t.o.m. 2014-10-17 och godkänd av SNTK:s styrelse 2014-11-12

Utvärdering RAS genomförd vid avelskonferensen 2014-10-18, byggd på statistik t.o.m. 2014-10-17 och godkänd av SNTK:s styrelse 2014-11-12 2013-10-20 1 (5) Svenska Norfolkterrierklubben Utvärdering RAS genomförd vid avelskonferensen 2014-10-18, byggd på statistik t.o.m. 2014-10-17 och godkänd av SNTK:s styrelse 2014-11-12 ÖVERGRIPANDE MÅL

Läs mer

Användarguide REN intermittent kateterisering

Användarguide REN intermittent kateterisering Användarguide REN intermittent kateterisering Urologiprodukter DOLEMA AB Polygonvägen 73, 187 66 TÄBY Epost: info@dolema.com Telefon: www.dolema.com 08-446 15 06, Telefax: 08-446 15 07 Sid 1 inga är lika!

Läs mer

KART- LÄGGNING. Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL. Handikappomsorg. Årsskiftet 2005/06. ISSN 1400-0792 Dnr.

KART- LÄGGNING. Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL. Handikappomsorg. Årsskiftet 2005/06. ISSN 1400-0792 Dnr. KART- LÄGGNING ISSN 1400-0792 Dnr. 701-762-2006 Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL Handikappomsorg Årsskiftet 2005/06 SAMMANFATTNING Under året som gått har antalet beslut och domar som

Läs mer

Cancerplan Standardiserade Vårdförlopp 2015 Redovisning

Cancerplan Standardiserade Vårdförlopp 2015 Redovisning Cancerplan Standardiserade Vårdförlopp 2015 Redovisning Landstinget Blekinge Oktober 2015 Inledning Landstinget Blekinge redovisar i detta dokument en sammanställning av aktiviteter och åtgärder som är

Läs mer

Samrådsgrupper Hösten 2014

Samrådsgrupper Hösten 2014 Sanja Honkanen Skoog Ungas Röst -Nuorten Äänet Hösten 2014 Situationen i samrådsgrupper i Sverige idag I mitten av september fick de 52 finska förvaltningskommuner som i dag har en koordinater eller samordnare

Läs mer

FÖRÄLDRAENKÄTER-BARN. Magelungen Kolloverksamheter BONDEGATAN 35 116 33 STOCKHOLM TELEFON 08-556 93 196 www.magelungen.com info@magelungen.

FÖRÄLDRAENKÄTER-BARN. Magelungen Kolloverksamheter BONDEGATAN 35 116 33 STOCKHOLM TELEFON 08-556 93 196 www.magelungen.com info@magelungen. FÖRÄLDRAENKÄTER-BARN Sammanställning av utvärderingsenkäter ifyllda av föräldrar till barn som ensamma åkte ut på Terapikoloniers sommarverksamheter sommaren 2014. Utvärderingsenkäter skickas efter avslutad

Läs mer

Talets fysiologi, akustisk fonetik. Lungorna och struphuvudet. Röst 2016.01.28. David House: Talets fysiologi, akustisk fonetik VT16.

Talets fysiologi, akustisk fonetik. Lungorna och struphuvudet. Röst 2016.01.28. David House: Talets fysiologi, akustisk fonetik VT16. Talets fysiologi, akustisk fonetik David House Lungorna och struphuvudet utandningsluft - alstra ljud luftstrupen: trachea struphuvudet: larynx brosk, muskler och ligament röstspringan: glottis stämläpparna:

Läs mer

Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012

Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012 1 PROJEKT VESTA Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012 Mats Skondia ST-läkare, Mörby VC Maj 2014 Klinisk handledare: Ulla Karnebäck, Specialistläkare i allmänmedicin

Läs mer

Interaktion mellan barn med språkstörning och olika samtalspartners

Interaktion mellan barn med språkstörning och olika samtalspartners Interaktion mellan barn med språkstörning och olika samtalspartners Kristina Hansson Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Lunds universitet Kontextuella faktorer Fonologiska Grammatiska Aktuellt

Läs mer

Försämras upplevd arbetsförmåga vid ökad ålder bland anställda vid Umeå Universitet

Försämras upplevd arbetsförmåga vid ökad ålder bland anställda vid Umeå Universitet Försämras upplevd arbetsförmåga vid ökad ålder bland anställda vid Umeå Universitet Ulf Hägglund, Esculapen företagshälsovård AB, Umeå ulf.arne@esculapen.se Handledare Bernt Karlsson ABCentrum NUS Projektarbete

Läs mer

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU:s sammanfattning och slutsatser Mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor är diabetespatientens verktyg för att få insikt i glukosnivåerna i blodet. Systematiska egna mätningar av blodglukos

Läs mer

Remissyttrande över betänkandet "Patientdata och läkemedel" (SOU 2007:48), slutbetänkande av Patientdatautredningen

Remissyttrande över betänkandet Patientdata och läkemedel (SOU 2007:48), slutbetänkande av Patientdatautredningen 2008-01-07 Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Remissyttrande över betänkandet "Patientdata och läkemedel" (SOU 2007:48), slutbetänkande av Patientdatautredningen Riksförbundet för Social, RSMH, har beretts

Läs mer

Sträck ut efter träningen

Sträck ut efter träningen Sträck ut efter träningen När du har tränat är det dags igen. Hoppar du över stretchingen får du lättare ömma, styva och korta muskler. Det är viktigt att uttänjningen sker i en lugn och behärskad takt.

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med 2015-11-02

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med 2015-11-02 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med 2015-11-02 Innehållsansvarig: Josephine Petersson, Karin Mellgren Godkänd av: Kate Abrahamsson, Verksamhetschef Medicin barn Denna rutin gäller

Läs mer

Kärnkraftens vara eller icke vara Är kunskap och åsikt om kärnkraft relaterade till varandra

Kärnkraftens vara eller icke vara Är kunskap och åsikt om kärnkraft relaterade till varandra Kärnkraftens vara eller icke vara Är kunskap och åsikt om kärnkraft relaterade till varandra Gunnesboskolan Klass 9B Rasmus Johannesson 21 maj 2010 Senait Bohlin Fredrik Alvén 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

SmartgymS TRÄNA HEMMA PROGRAM SMARTA ÖVNINGAR FÖR ATT KOMMA I FORM - HEMMA! Effektiv Träning UTAN Dyra Gymkort!

SmartgymS TRÄNA HEMMA PROGRAM SMARTA ÖVNINGAR FÖR ATT KOMMA I FORM - HEMMA! Effektiv Träning UTAN Dyra Gymkort! S TRÄNA HEMMA PROGRAM 28 SMARTA ÖVNINGAR FÖR ATT KOMMA I FORM - HEMMA! Effektiv Träning UTAN Dyra Gymkort! Kom i form hemma Vi träffar många personer som tränar mycket och som är motiverade och som har

Läs mer

Kapitel 10: Sidvärtsrörelser

Kapitel 10: Sidvärtsrörelser Kapitel 10: Den här övningen (öppna) har så många förtjänster att jag räknar den som alpha och omega bland alla övningar för hästen som syftar till att utveckla fullständig lösgjordhet och perfekt rörlighet

Läs mer

DeVilbiss FlexSet Näsmask Användarintruktioner för FlexSet

DeVilbiss FlexSet Näsmask Användarintruktioner för FlexSet DeVilbiss FlexSet Näsmask Användarintruktioner för FlexSet Lokal representant: Aiolos Medical AB Fjärrviksvägen 4 653 50 Karlstad Tel. 054-53 48 05 Fax. 054-53 47 87 air@aiolos.se www.aiolos.se VIKTIGA

Läs mer

Patientinformation rörande: Grå starr

Patientinformation rörande: Grå starr Specialitet: Godkänt datum: Patientinformation rörande: Grå starr Kort om sjukdomsförloppet Katarakt eller grå starr, innebär grumling av ögats egen lins och är en av de vanligaste orsakerna till synnedsättning

Läs mer

diskriminering av invandrare?

diskriminering av invandrare? Kan kvinnliga personalchefer motverka diskriminering av invandrare? ALI AHMED OCH JAN EKBERG Ali Ahmed är fil. lic i nationalekonomi och verksam vid Centrum för arbetsmarknadspolitisk forskning (CAFO)

Läs mer

Ektodermal dysplasi Rapport från observationsschema

Ektodermal dysplasi Rapport från observationsschema Ektodermal dysplasi MUN-H-CENTER 25-2-2 Munhälsa och orofacial funktion hos personer med Ektodermal dysplasi Rapport från observationsschema Rapport baserad på data hämtade ur Mun-H-Centers faktabas om

Läs mer