Handbok Kvalitetsindikatorområden

Transkript

1 Handbok Kvalitetsindikatorområden Ett stöd för arbetet inom: Fall Smärta Tryckskada Undernäring Sammanställning av arbetsgruppernas resultat gjord av Irene Axman Andersson, Utvecklingscentrum november 2009 (uppdaterad oktober 2013)

2 Arbetsgrupper För arbetsgruppen område fall Gruppledare och faktaförfattare Eva Nordell Gudrun Fritzon Inger Nilsson Irene Axman Andersson Monica Bergenek För arbetsgruppen område smärta Postoperativ och akut smärta Gruppledare Elisabet Hansson fram till Gruppledare Gun-Marie Östlund fr 2008 Carina Christiansson Dagmar Westerling Ewa Idvall Kristina Ågårdh Fransson Cancerrelaterad smärta Gruppledare Christine Karlsson Ann-Cathrine Bramhagen Cecilia Morin Christin Gehander Dagmar Westerling Eva Walberg Ewa Idvall Katarina Sjövall Kristina Ågårdh Fransson Sara Henriksson Synnöve Lott För arbetsgruppen område tryckskador Grupp ledare och faktaförfattare Ami Hommel Ann-Christin Thörn Christina Monsen 1

3 För arbetsgruppen område undernäring Gruppledare Jeanette Sjölander Albert Westergren Anne Härle Bernt Albin Carin Andersson Elisabet Bergh Börgdal Ingela Dahlqvist Marita Persson Samtliga deltagare i arbetet, se bilaga 1 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNI Bakgrund... 4 Aktuella områden... 5 Definitioner... 5 Mätinstrument... 6 Fall... 6 Smärta... 6 Tryckskada... 7 Undernäring... 7 Uppföljningsmall vuxna patienter FAKTABILAGA FALL OCH FALLSKADOR Bakgrund Definition Förekomst Konsekvenser Riskfaktorer Riskbedömning Riskidentifiering Åtgärder och insatser När ett fall inträffar under vårdtiden Downton Fall Risk Index (DFRI) Referenser fall och fallskador SMÄRTA Definition Bakgrund Smärtanalys Smärtskattning Vårdplan smärta åtgärd och uppföljning Rekommenderade SMÄRTSKATTNINGINSTRUMENT Bilagor med bilder på smärtskattningsinstrument Referenser TRYCKSKADA/TRYCKSÅR Bakgrund Definition Kategorisering av trycksår Lokalisation av trycksår Riskbedömning Förebyggande och behandling Referenser tryckskada/trycksår UNDERNÄRING Definition Bakgrund Syfte med bedömning BEDÖMNINGSINSTRUMENT Åtgärder Överrapportering Referenser undernäring Bilaga

5 Bakgrund Efterfrågan på gemensamma indikatorer inom områdena tryckskada, fall, undernäring och smärta, har länge varit stor inom Region Skåne. Behovet att hitta gemensamma indikatorer har förstärkts i samband med den nationella patientsäkerhetssatsning där tryckskada, fall och undernäring lyfts fram som prioriterade områden. Detta tar sedan sig utryck i att dessa områden finns med i uppdragen från år Utvecklingscentrum tillsammans med Enheten för verksamhetsplanering och analys - enheten God Vård, samlade i december 2007 ett antal experter från sjukhusen i regionen samt de skånska högskolorna (se bil 1) till en diskussion/ workshops för att ta fram ett underlag. Gruppen har samlats vid flera tillfällen under Dokumenten har sedan diskuterats via e-post. Där det är aktuellt följer dokumenten Sveriges Kommuner och Landstings dokument Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Detta material är ett resultat av gruppens arbete. Dokumentet uppdateras kontinuerligt. Minska fallskador och tryckskador i samband med vård Förebygg undernäring och smärta Säker* hälso- och sjukvård Ökad patientsäkerhet genom avvikelserapportering samt risk- och händelseanalys *Några av de prioriterade områden inom Säker vård i Region Skåne 4

6 Aktuella områden Fall, smärta, tryckskador och undernäring Utgångspunkter vid arbetets start: Inför uppdrag 2009 skall indikatorer vara framtagna för tryckskada och fall. Uppgifterna skall per automatik gå att hämta i befintliga data journaluttag och Medcontrol (avvikelsehanteringssystem). Start i liten skala för successiv uppbyggnad. Implementering på sjukhusen hösten 2009 Utarbetande av regiongemensamt kunskapsunderlag Arbetet påbörjas gentemot sjukhusen men vidgas efterhand mot primärvård och kommuner Definitioner Fall Ett fall är en händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om en skada inträffar eller inte (SKL 2012). Smärta Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP, 2011). Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (Fritt översatt). Tryckskada En skada i hud och underliggande vävnad orsakad av tryck, friktion, skjuvning eller en kombination av dessa. (EPUAP, 1998). Malnutrition/undernäring Malnutrition är ett nutritionstillstånd vid vilket brist på eller obalans mellan intag och omsättning av energi, protein och/eller andra näringsämnen orsakar mätbara, ogynnsamma effekter på vävnads-/kroppsform (form, storlek, och sammansättning). Malnutrition används ofta som synonym till undernäring. Den vanligaste formen av malnutrition i svensk sjukvård är orsakad av en kombination av energi- och proteinbrist, så kallad protein-energimalnutrition, (PEM).( ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN guidelines on enteral nutrition) Vårdtillfälle Vårdkontakt i sluten vård. Vårdkontakt kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs (Socialstyrelsens termbank) 5

7 Mätinstrument Fall Gold standard för bedömning av fallrisk saknas vilket möjliggör användning av olika instrument. Oavsett instrument ska första bedömningen upprepas vid förändrat status eller vid byte av avdelning. Downton Fallrisk Index Downton Fall Risk Index (DFRI) är ett instrument som är utvecklat för särskilda boenden. Flera fallriskfaktorer bedöms och närvaro av riskfaktor ger 1 poäng. De faktorer som ingår är; tidigare fall, aktuell medicinering, nedsatt hörsel, syn, motorik, kognitiv förmåga och gångförmåga. Instrumentet identifierar personer med ökad fallrisk, dvs. om personen får 3 poäng på en skala mellan 0 och 11 poäng. Smärta Numeric Rating Scale (NRS)*, numerisk skattningsskala rekommenderas. Patienten anger en siffra mellan 0-10 där 0= ingen smärta och 10= värsta tänkbara smärta. Patienten markerar siffran på en graderad linjal. Patienten kan också kryssa för en siffra på ett papper eller verbalt uppge den siffra mellan 0-10 som motsvarar deras smärtintensitet. Verbal Descriptor Scale (VDS) */ Verbal Rating Scale (VRS)*. För patienter som inte kan genomföra NRS rekommenderas en verbal deskriptiv skala som kan vara lättare för en del patienter att förstå. VDS/VRS kan bestå av 4-7 beskrivande ord. Verbala skalor bör inte översättas till siffror. Om en patient har skattat sin smärtintensitet som måttlig, så är det ordet måttlig som ska dokumenteras. Visual Analogue Scale (VAS)*. Patienten markerar aktuell smärtintensitet på en 100 mm lång linje, med ändpunkterna ingen smärta respektive värsta tänkbara smärta, som personalen sedan läser av på baksidan. * Markerade bedömningsinstrument beskrivs bland annat i Jensen & Karoly (1992) och i Breivik m.fl. (2008). För patienter med svårigheter att kommunicera rekommenderas beteende/observationsskalor, till exempel Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). Med FLACC bedöms fem olika smärtbeteenden av vårdaren (max 10poäng). FLACC har validerats främst hos barn men används även för vuxna patienter (Merkel m.fl. 1997; Voepel-Lewis m.fl. 2002; Malviya m.fl. 2006; Voepel- Lewis m.fl. 2010; Nilsson m.fl. 2008). Abbey pain scale (Abbey m.fl. 2004, Svenska Palliativregistret, 2012) är en annan beteende och observationsskala som främst används inom palliativ vård. 6

8 Tryckskada Modifierad Nortonskala Riskbedömning för tryckskada görs med Modifierad Norton. Referens: Ek, AC., Unosson, M., Bjurulf, P Klassificering enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Kategori 1. Hel hud med lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Andra tecken såsom missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. Kategori 2. Delhudsskada i överhuden (epidermis). Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden. Kategori 3. Fullhudsskada som även omfattar skada på, eller av underhudsvävnad (subkutan) och som kan nå ner till, men inte genom, underliggande stödjevävnad (fascia). Kategori 4. Djup vävnadsskada omfattande muskel-, ben- eller stödjevävnad, nekros, sårhåla. Undernäring Det finns olika instrument för att bedöma risk för undernäring. Beroende på ålder och vårdform rekommenderas olika instrument. MNA (Mini Nutritional Assessment): MNA rekommenderas för personer >65 års ålder i hemsjukvård, på sjukhem eller sjukhus. Viktförlust, BMI, neuropsykologiska problem, förändrat matintag och rörlighet poängbedöms i den inledande delen. Om denna indikerar risk, görs en slutbedömning som också poängsätts. NRS 2002 (Nutritional Risk Screening): Detta instrument rekommenderas för vuxna sjukhusvårdade patienter. Instrumentet består av två delar, en inledande bedömning som kompletteras med en slutbedömning om inledande bedömning indikerar risk. Instrumentet baseras på en poängskala där BMI, viktnedgång, minskat kostintag, sjukdomens svårighetsgrad och patientens ålder beaktas. SGA (Subjective Global Assessment of Nutritional Status) SGA rekommenderas för vuxna sjukhusvårdade patienter. Instrumentet har använts i olika versioner och har modifierats för att passa olika patientgrupper. Bedömningen innefattar diagnos och dess förhållande till näringsbehov (metabol påverkan), förlust av subcutant fett, förlorad muskelmassa, ödem och ascites. Dessutom markerar patienten genom förtryckta flervalsalternativ förekomst av gastrointestinala besvär, funktionell kapacitet och viktutveckling. SNUS/SWESPEN (Samarbetsgruppen för Nutritionens Utveckling i Sverige) SNUS rekommenderar en basal bedömning baserad på BMI, viktförlust och förekomst av ätsvårigheter. Bedömningen indikerar grad av risk för undernäring. Instrumentet är inte anpassat efter specifik ålder eller vårdform. 7

9 Processmått inom de fyra områdena Fall, smärta, tryckskada och undernäring Ingen vårdplan Nej Riskbedömning Ja Risk för Fall Smärta Tryckskada Undernäring Nej Ingen vårdplan Ja Upprätta vårdplan Med vårdplan här menas planering gällande (omvårdnads) diagnos/mål/planerad åtgärd och utvärdering 8

10 Resultatmått Fall Fall under vårdtiden Fall som ledde till skada/fraktur Smärta Andel (%) patienter som vid smärtbedömning upplever smärta vid inskrivning Tryckskada Andel (%) patienter som har tryckskada vid ankomst, samt vilken kategori Andel patienter där tryckskador uppstår under vårdtillfället samt vilken kategori Undernäring Andel (%) patienter som bedöms ha eller riskera utveckla ett undernäringstillstånd Det är av stor vikt att det sker överrapportering gällande riskbedömning och dess resultat till nästa vårdinstans. 9

11 Referenser definition och mätinstrument område fallskada, tryckskada och undernäring American Society of Enteral and Parenteral Nutrition, ASPEN) 19th Clinical Congress. Miami Beach, Florida, January 15-18, Abstract: JPEN J Parenter Enteral Nutr Jan-Feb;19(1 Suppl):1S-28S. Downton JH: 1993 Falls in elderly London, Edward Arnold sid 129 Ek, AC., Unosson, M., Bjurulf, P The modified Norton scale and the nutrional state. Scandinavian journal of Caring Sciences, 3; ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN guidelines on enteral nutrition European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Pressure ulcer treatment guideline (Accessed Jan 20) Idvall E. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Stockholm: SSF och Gothia; ISBN SNUS, Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg Socialstyrelsens rapport 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg Sveriges kommuner och Landsting, 2008, Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Sveriges kommuner och landsting, 2011; Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Fall och fallskador Åtgärder för att förebygga. Trycksår. Handbok för hälso- och sjukvård. Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm, TUFF, trycksår, undernäring, fall, förebyggande, 10

12 Referenser definition och mätinstrument - område smärta Abbey, J., Piller, N., De Bellis, A., Esterman, A., Parker, D., Giles, L. & Lowcay, B. (2004). The Abbey pain scale: A one-minute numerical indicator for people with endstage dementia. International Journal of Palliative Nursing, 10(1), Breivik, H., Borchgrevink, P.C., Allen, S.M., Rosseland, L.A., Romundstad, L., Breivik Hals, E.K. et al. (2008). Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia, 101(1), International Association for the Study of Pain. (2011). IASP Taxonomy. Hämtat 1 mars 2012, Jensen, M.P., & Karoly, P. (1992). Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. I: Turk, DC., Melzack, R.(red). Handbook of pain assessment. New York: The Guilford Press, s Malviya, S., Voepel-Lewis, T., Burke, C., Merkel, S., & Tait, AR. (2006). The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia, 16, Merkel, S.I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, JR., & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23(3), Nilsson, S., Finnström, B., & Kokinsky, E. (2008) The FLACC behavioral scale for procedural pain assessment in children aged 5 16 years. Paediatric Anaesthesia 18, Voepel-Lewis, T., Merkel, S., Tait, AR., Trzcinka, A., & Malviya, S. (2002). The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Concolability observational tool as a measure of pain in children with cognitive impairment. Anesthesia and Analgesia, 95, Voepel-Lewis, T., Zanotti, J., Dammeyer, J.A., & Merkel, S. (2010). Reliability and validity of the Face, Legs Activity, Cry, Consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. American Journal of Critical Care, 19,

13 Uppföljningsmall vuxna patienter Indikator Metod Mått Mål Tidpunkt för förvaltningarnas Fall och fallskada fallskador ska förebyggas och minska. Journaluttag patienter 65 Andel (%) utförda riskbedömningar i slutenvården i samband med inskrivning förhållande till antalet inskrivna patienter Journaluttag Antal fallolyckor under vårdtiden Antal fallolyckor som lett till fraktur Riskpatient Journaluttag Andel (%) riskpatienter där vårdplan är upprättad i förhållande till antalet riskpatienter i slutenvård Tryckskada tryckskador ska förebyggas och minska Journaluttag patienter 65 år Andel (%) utförda riskbedömningar i samband med inskrivning förhållande till antalet inskrivna patienter i slutenvård Riskpatient Journaluttag Andel (%) riskpatienter (nortonpoäng under 20) där vårdplan är upprättad i förhållande till antalet riskpatienter i slutenvård 100% av inskrivna patienter, 65 år, ska riskbedömas avseende fallrisk inom 24 timmar Att samtliga verksamheter analyserar och följer upp fall som inträffat under vårdtiden 100% av riskpatienter ska ha en vårdplan upprättad 100% av inskrivna patienter, 65 år, ska riskbedömas avseende tryckskada inom 24 timmar 100% av riskpatienter ska ha en vårdplan upprättad inrapportering Vg se Regional uppföjlningaplan onomi/uppfoljning Vg se Regional uppföjlningaplan onomi/uppfoljning 12

14 Indikator Metod Mått Mål Tidpunkt för förvaltningarnas Undernäring Journaluttag patienter 18 år. Bedömningen ska göras med något av de beskrivna bedömningsinstrumenten vilket innebär att som ett minimum ska ofrivillig viktminskning, BMI och förekomst av ätproblem bedömas Andel (%) utförda riskbedömningar i förhållande till antalet inskrivna patienter i slutenvård Riskpatient Journaluttag Andel (%) riskpatienter där vårdplan är upprättad i förhållande till antalet riskpatienter i slutenvård Förekomst av smärta skall tillfrågas samtliga patienter vid inskrivning Smärtskattning* vid förekomst av smärta Journaluttag: Patienter 18 år, inskrivna i slutenvård Journaluttag: Patienter 18 år, inskrivna i slutenvård Andel (%) patienter som tillfrågats om smärta vid inskrivning, i förhållande till antalet inskrivna patienter Andel (%) patienter med smärta som smärtskattats* vid inskrivning, i förhållande till antalet patienter som har förekomst av smärta vid inskrivning Med vårdplan här menas planering gällande (omvårdnads)diagnos/mål/planerad åtgärd och utvärdering * Smärtskattning med validerat smärtskattningsinstrument 70 % av inskrivna vuxna patienter 18 år ska riskbedömas avseende undernäring/risk för undernäring inom 48 timmar 100 % av riskpatienter ska ha en vårdplan upprättad 50 % av patienter 18 år ska tillfrågas om smärta förekommer vid inskrivning 50 % av patienter 18 år ska smärtskattas*, om smärta förekommer vid inskrivning inrapportering Vg se Regional uppföjlningaplan mi/uppfoljning 13

15 FAKTABILAGA FALL OCH FALLSKADOR Bakgrund Inledning Vårdgivarnas ansvar för att säkerställa vård och förebygga vårdskador beskrivs i Socialstyrelsens författningssamling, 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har utsett fall som en av flera kvalitetsindikatorer i vården. Definition Det förekommer flera olika definitioner av fall. SKL definierar en fallhändelse=fall som En händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om en skada inträffar eller inte. Förekomst Fall och fallskador är vanligt förekommande bland den äldre befolkningen. Cirka var tredje person över 65 år faller minst en gång om året och fallrisken ökar med stigande ålder. Två av tre personer som bor i särskilt boende faller varje år och hälften av dem faller mer än en gång. Fall och fallskador orsakar stort lidande hos den drabbade, såväl fysiskt, psykiskt som socialt. Kostnaden för samhället är stor då många äldre behöver sjukhusvård och ökade insatser av social omsorg och rehabilitering i efterförloppet Konsekvenser I hälften av alla fall uppkommer skada. Frakturer uppstår mellan 4 och 15 % av alla fall. Fler kvinnor än män drabbas av frakturer. Osteoporos (benskörhet) är vanligt bland skandinaviska kvinnor och nästan hälften av kvinnor som fyllt 50 år förväntas drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur under återstoden av sitt liv. Motsvarande siffra för männen är 25 %. I Sverige inträffar ca osteoporosfrakturer om året, de allra flesta orsakade av fallolyckor. En vanlig fraktur bland äldre är höftfrakturen som drabbar mer än personer varje år i Sverige. Ungefär personer dör i konsekvenserna av en fallolycka, vilket är nästan tre gånger så många som omkommer på grund av trafikolyckor i Sverige under ett år. Riskfaktorer Tidigare fall, hög ålder, fysisk inaktivitet, sjukdom och läkemedel som tas i samband med sjukdom är kända riskfaktorer för fall. Sjukdomar som påverkar balans och gångförmåga såsom stroke, Mb Parkinson, demenssjukdomar och andra neurologiska sjukdomar ska särskilt uppmärksammas. Sjukdomar som påverkar synförmågan, till exempel grå starr, synfältsbortfall eller maculadegeneration kan också öka risken för fall. Läkemedel som ökar fallrisken är bland andra 14

16 antidepressiva, lugnande preparat, smärtstillande med central påverkan och läkemedel mot högt blodtryck. Dessutom ökar fallrisken med antalet läkemedel som tas. Dålig belysning, ojämnt underlag, lösa sladdar, våta golv och isigt underlag är exempel på riskfaktorer i miljön. Riskbedömning När det gäller patienter på sjukhus kan fallrisken ändras snabbt och det är därför viktigt att fallriskbedömning görs vid upprepade tillfällen. En person som kommer gåendes till avdelningen för att genomgå ett planerat kirurgiskt ingrepp kan mycket väl ha låg fallrisk, vilken direkt efter operation kan ändras till hög fallrisk på grund av påverkan av anestesi och andra läkemedel, eventuell blodförlust och smärta. Efter några dygns återhämtning kan patientens status ha ändrats igen och därmed minskar fallrisken. Akut konfusion som kan uppstå i samband med sjukhusvistelse är särskilt viktigt att uppmärksamma. Ett fall som inträffar på ett sjukhus förlänger ofta vårdtiden. Bedömning av fallrisk är komplext då det ofta är flera riskfaktorer samtidigt som bidrar till att en fallolycka sker. Samspelet mellan individens förmåga, vilken typ av aktivitet som utförs samt i vilken miljö aktiviteten sker avgör om ett fall inträffar eller inte. Äldre personer som på grund av sjukdom vårdas på sjukhus uppvisar med stor sannolikhet flera riskfaktorer för fall. Dessutom tillkommer nya riskfaktorer på grund av nytillkommen sjukdom, eventuella nya läkemedel och vistelse i en ny och obekant miljö. Detta är viktigt att medvetandegöra både för personal, patienter och närstående, för att skapa förutsättningar för ett fallpreventivt tänkande i vården. Alla äldre patienter har en allmän fallrisk och de instrument som används kan ge svar på om patienten har förhöjd/ökad fallrisk. I Region Skåne är riskbedömning ett inarbetat begrepp inom flera riskområden och därför används begreppet i detta dokument. Riskidentifiering Det finns olika metoder och instrument för att bedöma fallrisk. En metod kan fungera i en miljö, men inte i en annan. Enligt SKL ska en initial fallriskbedömning göras för patienter som är över 65 år och andra vuxna som har neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd. Denna första bedömning görs med två frågor: 1) till patienten/närstående/tidigare vårdgivare: Har du/patienten fallit under det senaste året?, 2) till personalen: Tror du att patienten kommer att falla under vårdtiden på sjukhuset om ingen förebyggande åtgärd sätts in? Om svaret är ja på någon av frågorna, har patienten en ökad fallrisk och detta kan dokumenteras i journalen som en klinisk bedömning. Vårdpersonalen behöver då inte riskbedöma patienten med Downton Fall Risk Index utan direkt identifiera aktuella fallriskfaktorer och upprätta en vårdplan för fallprevention. Ett instrument som ofta används är Downton Fall Risk Index (DFRI). Det är validerat för personer som bor i särskilt boende och har visat god sensitivitet och måttlig specificitet. DFRI används också som bedömningsinstrument på sjukhus. Flera olika riskfaktorer ingår och närvaro av riskfaktor ger ett poäng. De faktorer som ingår är: tidigare fall, aktuell medicinering, nedsatt hörsel, syn, motorik, kognitiv förmåga och gångförmåga. Instrumentet identifierar personer med ökad fallrisk, dvs. om personen 15

17 får 3 poäng på en skala mellan 0 och 11 poäng. Därutöver ska riskfaktorer för fall som inte är med i bedömningen med DFRI identifieras. En fallriskbedömning ska ske så snart det är möjligt efter ankomst till sjukhus och helst inom första dygnet. Bedömningen ger en ögonblicksbild och det är därför viktigt att upprepa när patientens tillstånd ändras eller när faktorer i omgivningen ändras, till exempel vid byte av avdelning. Fallriskbedömning liksom resultatet av denna ska dokumenteras och vårdplan ska upprättas. Åtgärder och insatser Insatser för att minska fall kan dels riktas till individen och dels till omgivning och miljö. För individen kan det handla om att träna muskelstyrka och balans, kompensera nedsatt funktion med hjälpmedel, behandla sjukdomstillstånd och göra en översyn av läkemedel. När det gäller hemmiljö kan insatserna exempelvis handla om att lägga halkskydd under mattor, ta bort trösklar, hålla gångvägar fria, sätta upp handtag i badrum och erbjuda andra hjälpmedel. För patienter på sjukhus kan fallförebyggande åtgärder variera beroende på vilken patientgrupp som vårdas och vilka riskfaktorer som har identifierats, samt hur den fysiska miljön ser ut. Åtgärder och insatser för att förebygga fall under vårdtiden kan därför se olika ut, men kan innefatta såväl individuella som mer generella åtgärder, till exempel: Tillsyn av patienter med ökad fallrisk; närhet till expedition, vak Adekvata och funktionsdugliga gånghjälpmedel Andra hjälpmedel såsom rörelselarm, sänglarm, antihalksockor. Läkemedel; finns det möjlighet att byta läkemedel som ger biverkningar i form av konfusion, yrsel och blodtrycksfall? Kan läkemedlet ges vid annan tidpunkt för att minska risken för fall? Utbildning av personal i fallförebyggande arbete. Information till patient och närstående om fallrisk, liksom information till övriga vårdgivare. Regelbunden översyn av utrustning, inventarier och rullande material så att dessa är i fungerande skick. Genomförande av åtgärder ska dokumenteras i vårdplanenoch alla åtgärder utvärderas om de har haft effekt. Vid behov revideras åtgärderna. När en patient har bedömts ha ökad eller förhöjd fallrisk ska denna information lämnas till patient och till närstående tillsammans med vilka fallriskfaktorer som är aktuella och vilka preventiva åtgärder som har vidtagits. Patienter med ökad eller förhöjd fallrisk överrapporteras till nästa aktör i vårdkedjan, för ny bedömning och eventuella ytterligare åtgärder. När ett fall inträffar under vårdtiden. Alla inträffade fall ska dokumenteras i patientens journal. Uppgifter som ska finnas med är 16

18 tidpunkt - plats där fallet inträffade - beskrivning av hur fallet gick till - om personal var närvarande eller inte - ev. andra bidragande orsaker - skador som uppstod i samband med fallet eller andra konsekvenser - vilka åtgärder som vidtogs Analys av orsaken till fallet ska ske så fort det är möjligt. Analysen används för revidering av vårdplan och preventiva åtgärder. Saknas vårdplan ska en sådan upprättas. Avvikelserapport ska skivas och journaldokumentationen finns som underlag för denna. Alla fall som inträffar och registreras i verksamheten ska följas upp systematiskt. Detta innebär sammanställning av fall och en övergripande analys av dessa. Resultatet av analysen ska mynna ut i åtgärder för att minska risk för nya fall. Åtgärder kan till exempel beröra rutiner, arbetssätt, material och miljö. 17

19 Downton Fall Risk Index (DFRI) Följande parametrar ingår: Poäng TIDIGARE KÄNDA FALLOLYCKOR Patienten har fallit någon gång det senaste året 1 Nej. 0 MEDICINERING Läs medicinlistan och sätt poäng enligt riskbedömningsinstrumentets medicingruppsindelning: Lugnande/sömnmedel/neuroloeptika 1 Diuretika 1 Antihypertensiva (annat än diuretika)... 1 Antiparkinson läkemedel.. 1 Antidepressiva läkemedel. 1 Övriga läkemedel.. 0 SENSORISKA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR Ingen... 0 Synnedsättning (måttligt till kraftigt nedsatt syn eller blind) 1 Hörselnedsättning (måttligt till kraftigt nedsatt hörsel eller döv).. 1 Nedsatt motorik (kraft- eller funktionsnedsättning i någon extremitet) 1 KOGNITIV FUNKTIONSNEDSÄTTNING Orienterad... 0 Patienten är inte orienterad till namn, plats eller tid.. 1 GÅNGFÖRMÅGA Osäker (patienten går osäkert med eller utan gånghjälpmedel och/eller glömmer att använda hjälpmedlet 1 ibland).. Säker (patienten går säkert med eller utan gånghjälpmedel och kommer ihåg att använda 0 hjälpmedlet) Gångförmåga saknas.. 0 TOTALT antal poäng Riskfaktorerna adderas till en indexpoäng (0-11 p) 3 p eller >3 p indikerar ökad fallrisk 18

20 Referenser fall och fallskador Downton J. Falls in the elderly. London: Edward Arnold, Fall och fallskador. Idvall E. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Stockholm: SSF och Gothia; ISBN Rosendahl E, Lundin-Olsson L, Kallin K, Jensen J, Gustafson Y, Nyberg L. Prediction of falls among older people in residential care facilities by the Downton index. Aging Clin Exp Res. 2003;15:142-7 Sveriges kommuner och landsting, 2011; Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Fall och fallskador Åtgärder för att förebygga. Systematiskt arbete för äldres säkerhet. Om fall, trafikolyckor och bränder. IMS och Räddningsverket ISBN

21 SMÄRTA Definition Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP, 2011). Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (Fritt översatt). Smärta leder till lidande och sämre livskvalitet för den enskilde patienten. Otillräcklig smärtbehandling ökar risken för komplikationer såsom pneumoni, hjärtinfarkt, djup ventrombos, lungemboli, tarmatoni (Vadivelu m.fl. 2010), svårbehandlade och långvariga smärtor (Kehlet m.fl. 2006). Bakgrund Smärtfysiologi Det finns olika typer av smärta. Nociceptiv smärta (nocere betyder att skada ) beror på att smärtreceptorer aktiveras i ytliga (hud, slemhinnor), djupa (muskler, skelett) eller viscerala (till exempel tarm, blåsa, hjärta och lungor) vävnader vid till exempel, kirurgi, trauma, tumörer, metastaser och infektion. Frisättning av inflammatoriska ämnen vid vävnadsskada ger en ökad känslighet för smärta (perifer sensitisering) med sänkt tröskel för aktivering av smärtreceptorer (primär hyperalgesi). Obehandlad akut smärta kan leda till smärtspridning och ökad smärtkänslighet även på ryggmärgsnivå (sekundär hyperalgesi). Det sympatiska nervsystemet aktiveras av smärta med bland annat puls och blodtrycksstegring som följd. Neuropatisk smärta kan uppstå vid skada på, eller sjukdom i, centrala eller perifera nervsystemet (IASP, 2011). Akut och/eller långvarig nociceptiv och/eller neuropatisk smärta kan även bero på till exempel provtagning, undersökningar, omläggningar, operationer, andra medicinska procedurer (Kehlet m. fl. 2006), strålning och cytostatika-behandling (Burton m.fl. 2007). Smärta kan ha okända (s.k. idiopatisk smärta) eller psykologiska orsaker. Blandformer med flera olika orsaker och typer av smärta förekommer ofta. Oro, ångest eller svår psykosocial situation kan öka smärtupplevelsen (Tracey & Mantyh, 2007). Smärta kan indelas i följande huvudgrupper: postoperativ och akut smärta, cancerrelaterad och långvarig icke-malign. Det är viktigt att analysera vad smärta beror på eftersom det ökar möjligheterna till fungerande smärtbehandling. Postoperativ och akut smärta Postoperativ och akut smärta uppkommer i direkt samband med operation, skada eller akut sjukdom. Cancerrelaterad smärta Förekomsten av smärta varierar dels mellan olika cancerformer och dels under sjukdomsförloppet. Behandling av cancersjukdom kan leda till akut och långvarig 20

22 smärta. Smärta finns kvar som symtom hos ca en tredjedel av canceröverlevare (Burton m.fl. 2007) Långvarig icke-malign smärta Långvarig smärta definieras som smärta som varat i minst tre månader och förekommer i alla åldersgrupper. Vanliga orsaker till långvarig smärta är sjukdomar och tillstånd i muskler, skelett, leder och inre organ, men också neurologiska sjukdomar och nervskador, bl.a. efter kirurgi och trauma. Vid många långvariga, icke-maligna smärttillstånd kan de bakomliggande orsakerna vara svåra att identifiera och åtgärda (IASP, 2011). Smärtanalys Var gör det ont? Använd gärna smärtteckning. Smärtteckning med NRS (Numeric Rating Scale) finns på flera olika språk (se bilaga). När gör det ont? Hur känns smärtan? Beskrivande ord till exempel: molande, huggande, brännande, pulserande, svidande eller stickande. Hur ont gör det? Använd lämpligt instrument för smärtintensitet (se bilaga). Varför gör det ont? Analys av smärtans samtliga dimensioner görs därefter i samråd med hela vårdteamet. Smärta upplevs och uttrycks på olika sätt av olika individer. Vid smärtbedömning är det viktigt att även tänka på faktorer som kan förstärka smärtupplevelse, såsom rädsla, oro och tidigare erfarenheter. Reaktioner vid och tolerans för smärta kan påverkas av till exempel kulturellt och etniskt ursprung. Smärtupplevelsen är subjektiv och komplex och bör bedömas utifrån flera dimensioner: fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. För patienter med svår smärtproblematik och långvarig smärtbehandling krävs speciell uppmärksamhet, kunskaper och tillgång till smärtspecialist (Gordon m.fl. 2005). Patientgrupper där bedömning, diagnostik och/eller behandling av smärta kan bereda särskilda svårigheter bör identifieras. Dessa grupper utgörs av till exempel barn, äldre, individer som inte talar eller förstår svenska, personer med nedsatt kognitiv funktion eller med nedsatt kommunikativ förmåga, samt individer med beroendeproblematik av läkemedel, droger och/eller alkohol. Ur behandlingssynpunkt bör särskild hänsyn tas till patienter med nedsatt leveroch/eller njurfunktion och långvarig opioidbehandling. Observera speciellt om patienten inte går att distrahera i samtal eller har fysiologiska tecken på smärta som till exempel ökad hjärtfrekvens, högt blodtryck, är blek, kallsvettig och är andningspåverkad. Patienter som har ont kan vara motoriskt oroliga, ligga mycket stilla eller vara spända i kroppen med sammanbitet ansiktsuttryck. Oro och andra sjukdomstillstånd kan påverka fysiologiska parametrar. Normala fysiologiska mätvärden och neutralt ansiktsuttryck utesluter inte smärta. Psykologiska faktorer som kan påverka smärtbedömningen kan till exempel utvärderas med hjälp av Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Bjelland m.fl 2002). Andra validerade frågeformulär är Brief Pain Inventory Short Form (BPI- SF)(Carleson, 2009) och The Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), Chang m.fl 2000). När smärta föreligger upprättas en vårdplan. 21

23 Smärtskattning Smärta kan endast uppskattas. Om möjligt, ska patienten själv ange smärtnivån med hjälp av en skala. Det har visat sig att vårdpersonal bedömer smärtintensitet lägre än vad patienten själv gör (Solomon, 2001, Idvall m.fl. 2005). De flesta smärtskattningsskalor beaktar endast en dimension intensitet. För att vara säker på att skattningsskalor mäter smärta bör man använda instrument som är validerade i den aktuella patientgruppen (Breivik m.fl. 2008). Patienten bör informeras om att syfte och mål med smärtskattningen är att optimera smärtbehandlingen. Smärtskattning bör utföras regelbundet och med samma instrument. Om patienten ändrar funktionsnivå under vården skall man byta smärtskattningsinstrument. Dokumentation Dokumentation möjliggör att patientens smärtupplevelse kan följas så att individuella behov identifieras och tillgodoses. Alla patienter med smärta ska ha en vårdplan som följs upp dagligen och dokumentation sker löpande. Plan för fortsatt behandling och uppföljning beskrivs i epikrisen. Vårdplan smärta åtgärd och uppföljning Behandling av smärta kräver en bred kompetens och därför rekommenderas teamarbete. Den som identifierar smärtan har ansvar för att en vårdplan upprättas. Rekommenderade SMÄRTSKATTNINGINSTRUMENT Det finns inget enskilt smärtskattningsinstrument som utgör s.k. golden standard (Stinson m.fl. 2006; von Baeyer & Spagrud, 2007). Valet av instrument styrs av den specifika patienten. Smärta skall skattas både i vila och i rörelse (Medicinska kvalitetsrådet, 2001). Numeric Rating Scale (NRS)*, numerisk skattningsskala rekommenderas. Patienten anger en siffra mellan 0-10 där 0=ingen smärta och 10=värsta tänkbara smärta. Patienten markerar siffran på en graderad linjal. Patienten kan också kryssa för en siffra på ett papper eller verbalt uppge den siffra mellan 0-10 som motsvarar deras smärtintensitet (se bilaga). Verbal Descriptor Scale (VDS) */ Verbal Rating Scale (VRS)*. För patienter som inte kan genomföra NRS rekommenderas en verbal deskriptiv skala som kan vara lättare för en del patienter att förstå. VDS/VRS kan bestå av 4-7 beskrivande ord. Verbala skalor bör inte översättas till siffror. Om en patient har skattat sin smärtintensitet som måttlig, så är det ordet måttlig som ska dokumenteras (se bilaga). Visual Analogue Scale (VAS)*. Patienten markerar aktuell smärtintensitet på en 100 mm lång linje, med ändpunkterna ingen smärta respektive värsta tänkbara smärta, som personalen sedan läser av på baksidan (se bilaga). * Markerade bedömningsinstrument beskrivs bland annat i Jensen & Karoly (1992) och i Breivik m.fl. (2008). 22

24 För patienter med svårigheter att kommunicera rekommenderas beteende/observationsskalor, till exempel Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). Med FLACC bedöms fem olika smärtbeteenden av vårdaren (max 10 poäng) (se bilaga). FLACC har validerats främst hos barn, men används även för vuxna patienter (Merkel m.fl. 1997, Voepel-Lewis m.fl. 2002; Malviya m.fl. 2006, Voepel-Lewis m.fl. 2010, Nilsson m.fl. 2008). Abbey pain scale (Abbey m.fl. 2004, Svenska Palliativregistret, 2012) är en annan beteende och observationsskala som främst används inom palliativ vård (se bilaga). 23

25 Bilagor med bilder på smärtskattningsinstrument Numeric Rating Scale (NRS), patienten gör en markering på den siffra som motsvarar deras smärtintensitet. Verbal Descriptor Scale/ Verbal Rating Scale (VDS/VRS), patienten anger det ord i skalan som motsvarar deras smärtintensitet. Sjugradig VDS-skala Ingen smärta Lätt smärta Måttlig smärta Medelsvår smärta Svår smärta Outhärdlig smärta Värsta tänkbara smärta För personer som har kognitiva svårigheter kan en fyrgradig skala vara lättare. Fyrgradig VDS-skala ingen smärta lätt måttlig svår Visual Analogue Scale (VAS), patienten sätter en markering på linjen som motsvarar deras smärtintensitet. 24

26 FLACC Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Ansikte Neutralt ansiktsuttryck eller ler Bister uppsyn, rynkar pannan av och till, tillbakadragen, ointresserad Frekvent eller konstant rynkad panna, darrande haka, hopbitna käkar Ben Normal ställning eller avslappnad Oroliga, rastlösa eller spända ben Sparkar eller uppdragna ben Aktivitet Ligger lugnt, normal position, rör sig obehindrat Skruvar sig, ändrar ofta ställning, spänd Sprättbåge, rycker till eller stel Gråt Ingen gråt (vaken eller sover) Gnäller eller jämrar sig, klagar av och till Gråter ihållande, skriker eller snyftar, klagar ofta Tröstbarhet Nöjd, avslappnad Kan lugnas med beröring, kramar eller prat. Avledbar Svår att trösta eller lugna Översatt av Hanna Lindbäck, Pernilla Westerlind och Berit Finnström, , DSBUS, Göteborg Reviderad / Berit Finnström Observera patientens ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet i några minuter. Bestäm vilken poäng(0-1-2) patientens beteende överensstämmer med. Poängen summeras. Patienten kan få max 10 p. Dokumentera. Printed with permission The Regents of the University of Michigan. 25

27 26

28 Kommer att finnas även på Arabiska, Engelska, Polska, BSK (Bosniska, Kroatiska och Serbiska), Pashto (Afganistan), Thai, Persiska, Albanska, Nordkurdiska och Somaliska. Kan hämtas på: 27

29 Referenser Abbey, J., Piller, N., De Bellis, A., Esterman, A., Parker, D., Giles, L., & Lowcay, B. (2004). The Abbey pain scale: A one-minute numerical indicator for people with endstage dementia. International Journal of Palliative Nursing, 10(1), Bjelland, I., Dahl, A.A., Tangen Haug, T., & Neckelmann, D. (2002). The Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, Breivik, H., Borchgrevink, P.C., Allen, S.M., Rosseland, L.A., Romundstad, L., Breivik Hals, E.K. et al. (2008). Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia, 101(1), Burton, A.W., Fanciullo, G.J., Beasley, R.D., & Fisch M.J. (2007). Chronic pain in the cancer survivor: a new frontier. Pain Medicine, 8(2), Carleson, B. (2009). Kvalitetsindikatorer för bedömning av patienter med cancerrelaterad smärta. I: Idvall, E (Red) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. (5:e upplagan). Svensk sjuksköterskeförening och Gothia Förlag AB. _bilagor (Hämtdatum ). Chang, V.T., Hwang, S.S., & Feuerman, M. (2000). Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer, 88(9), Gordon, D.B., Dahl, J.L., Miaskowski, C., McCarberg, B., Todd, K.H., Paice, J. A. et al. (2005). American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management. Archives of Internal Medicine, 165, International Association for the Study of Pain. (2011). IASP Taxonomy. Hämtat 1 mars 2012, Idvall, E., Berg, K., Unosson, M., & Brudin, L. (2005). Differences between nurse and patient assessments on postoperative pain management in two hospitals. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 11(5), Jensen, M.P., & Karoly, P. (1992). Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. I: Turk, DC., Melzack, R.(red). Handbook of pain assessment. New York: The Guilford Press, s Kehlet, H., Jensen, T.S., & Woolf, C.J. (2006). Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet, 367, Malviya, S., Voepel-Lewis, T., Burke, C., Merkel, S., & Tait, AR. (2006). The revised FLACC observational pain tool: Improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia, 16,

30 Medicinska kvalitetsrådet. (2001). Svensk Medicin 70. Behandling av postoperativ smärta. Riktlinjer och kvalitetsindikatorer. Svenska Läkaresällskapet. Stockholm. Merkel, S. I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. R., & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23,(3), Nilsson, S., Finnström, B., & Kokinsky, E. (2008). The FLACC behavioral scale for procedural pain assessment in children aged 5 16 years. Paediatric Anaesthesia 18, Solomon, P. (2001). Congruence between health professionals and patients pain ratings: a review of the literature. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15, Stinson, J.N., Kavanagh, T., Yamada, J., Gill, N., & Stevens, B. (2006). Systematic review of psychometric properties, interpretability and feasibility of selfreport pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain, 125, Svenska Palliativregistret. (Hämtdatum ). Tracey, I., & Mantyh, P.W. (2007). The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron, 55(3), Vadivelu, N., Mitra, S., Narayan, D. (2010). Recent advances in postoperative pain management. Yale Journal of Biology and Medicine, 83, Voepel-Lewis, T., Merkel, S., Tait, AR., Trzcinka, A., & Malviya, S. (2002). The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability observational tool as a measure of pain in children with cognitive impairment. Anesthesia and Analgesia, 95, Voepel-Lewis, T., Zanotti, J., Dammeyer, J.A., & Merkel, S. (2010). Reliability and validity of the Face, Legs Activity, Cry, Consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. American Journal of Critical Care, 19, von Baeyer, C.L., & Spagrud, L.J. (2007). Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain, 127, Annan litteratur och länkar Akbarzadeh, M., & Jakobsson, U. (2007). Smärtbedömning hos äldre personer med kommunikationssvårigheter. Vård i Norden, 86(27), Bruera, E., Kuehn, N., Miller, M.J., Selmser, P., & MacMillan, K. (1991). The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): A simple method for the assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, 7(2), 6-9. Dworkin, R.H., O Connor, A.B., Audette, J., Baron, R., Gourlay, G.K., Haanpää, M.L. et al. (2010). Recommendations for pharmacological management of neuropathic 29

31 pain: An overview and literature update. Mayo Clinic Proceedings, 85(3)(Suppl): S3- S14. ESAS översatt till svenska. Hämtdatum /Palliativ%20v%c3%a5rd%20i%20livets%20slut/Bilaga4_ESAS.pdf Hadjistavropoulos, T., Herr, K., Turk, D.C., Fine, P.G., Dworkin, R.H., Helme, R. et al. (2007). An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. The Clinical Journal of Pain, 23(1 Suppl): S1-S43. HAD översatt till svenska. (Hämtdatum ). Hicks, C.L., von Baeyer, C.L., Spafford, P.A., van Korlaar, I., & Goodenough, B. (2001). The Faces Pain Scale - Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 93, Husebo, B.S., Strand, L.I., Moe-Nilssen, R., Husebo, S.B., Snow, A.L., & Ljunggren, A.E. (2007). Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID): Development and validation of a nurse administered pain assessment tool for use in dementia. Journal of Pain and Symptom Management, 34(1), IASP, Global Year Against Cancer pain, fact sheets DOI: CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=7082 (Hämtdatum ). Läkemedelsverket (2007) sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation--- listan/neuropatisk-smarta/ (Hämtdatum ). McConahay, T., Bryson, M., & Bulloch, B. (2007). Clinically significant changes in acute pain in a pediatric ED using the Color Analog Scale. American Journal of Emergency medicine, 25(7), McGrath, P.A., Seifert, C.E., Speechley, K.N., Booth, J.C., Stitt, L., & Gibson, M. C. (1996). A new analogue scale for assessing children s pain: an initial validation study. Pain, 64, Ready, L. B., & Edwards, W. T. (1992). Management of Acute Pain: a Practical Guide. Taskforce on Acute Pain. Seattle: IASP Publications. Regan, J.M., & Peng, P. (2000). Neurophysiology of cancer pain. Cancer Control, 7, Rolfsson, H. (2009). Fallgropar vid mätning av smärta. Läkartidningen, 106, SFAI (2011) Riktlinjer anestesi, intensivvård och smärtbehandling. Stockholm: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. B.pdf (Hämtdatum ). 30

32 SSOS (2010). Sveriges sjuksköterskor inom området smärta. Funktionsbeskrivning för smärtombud. (Hämtdatum ). Svensk Medicin, 58 Kvalitetsutveckling. Behandling av tumörrelaterad smärta. Svenska Läkarsällskapets och Sveriges läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd, Svenska Läkarsällskapet och Förlagshuset Gothia, 1997 och Ware, L. J., Epps, C. D., Herr, K., & Packard, A. (2006). Evaluation of the Revised Faces Pain Scale, Verbal Descriptor Scale, Numeric Rating Scale, and Iowa Pain Thermometer in older minority adults. Pain Management Nursing, 7(3), Vårdhandboken: Smärtskattningsinstrument. Smärtskattning av akut och postoperativ smärta. (Hämtdatum ). 31

33 TRYCKSKADA/TRYCKSÅR Bakgrund Flera studier visar att mer än var femte patient på sjukhus har trycksår. Trycksår är en smärtsam komplikation som utvecklas i samband med sjukdom, vård och behandling och medför ekonomisk belastning på hälso- och sjukvården. Eftersom de flesta trycksår kan förebyggas är det viktigt att sjukvårdspersonal tidigt identifierar riskpatienter och sätter in riktade åtgärder som fortsätter så länge risk för trycksår kvarstår. Definition Trycksår är en lokal vävnadsskada i hud och underliggande vävnad förorsakad av otillräcklig blodförsörjning till området, vanligtvis förorsakad av tryck, friktion, skjuvning eller en kombination av dessa. Faktorer som samverkar med dessa är tid, fukt och bristande hygien. Feber eller förhöjd temperatur lokalt leder till en ökad ämnesomsättning. Då krävs en ökad blodtillströmning till vävnaden. Tryck Vilket tryck som orsakar trycksår beror dels på kraften och dels på vilken tid som huden utsätts för trycket. Den enskilde patientens hälsotillstånd är avgörande för vilket tryck och vilken tid som behövs för att skadan skall uppkomma. Friktion Friktion uppstår när patienten inte lyft utan dras i sängen. Ytliga hudlager skrapas då av. Särskilt utsatta områden är hälar och armbågar. Skjuvning Skjuvning uppstår när huden och djupare liggande vävnad förskjuts i förhållande till varandra. Detta leder till att de små blodkärlen i huden knickas. Detta kan ske när patienten sitter i sängen och glider nedåt. Kategorisering av trycksår Klassificering enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) se sidan 5 32

34 Lokalisation av trycksår De klassiska trycksårslokalisationerna är: Korsben Hälarna Höftbenskammarna Sittbensknölarna Fotknölarna Bild hämtad från handboken för Hälso- och sjukvård Trycksår förekommer även i mindre omfattning till exempel på öron, näsvingar, axlar, armbågar, knän och underben. Även barn kan få trycksår. Oftast är det för tidigt födda barn som får trycksår eftersom de inte har hunnit få någon subcutan fettpolstring utan huden ligger an direkt till benen Riskbedömning Som en första åtgärd för att förebygga trycksår bör alla patienter som skrivs in riskbedömas med modifierad Nortonskala (se nedan) vid ankomsten så att åtgärder kan sättas in för riskpatienterna innan trycksår uppkommer. Enbart riskbedömning minskar inte antalet uppkomna trycksår utan skall vara ett komplement till allmän klinisk bedömning av varje patients specifika situation och sjukdomstillstånd. Bedömningen upprepas vid förändrat sjukdomstillstånd. Huden inspekteras vid ankomst och sedan dagligen på de patienter som är i riskzon, sängliggande eller rullstolsburna. Eventuella trycksår graderas (kategoriseras?) Bild hämtad från 33