Hepatit B. Christian Kampmann Infektionsläkare, SUS-Lund

Transkript

1 Hepatit B Christian Kampmann Infektionsläkare, SUS-Lund

2 Översikt Ca 290 miljoner är bärare av hepatit B dog av HBV 2015 (jfr i malaria 2017) (WHO fact sheet) Orsakar cirros och Hepatocellulär cancer (HCC) Bra vaccin Bra behandling

3 Prevalens av hepatit B

4 Smittvägar Mor till barn Blod/nålar Sex

5 95 % risk att en smittad nyfödd blir kronisk bärare 5 % risk att en smittad vuxen blir kronisk bärare (immunsuppression och ålder > 70 ökar risken) (Är det vanligt så blir det vanligt)

6 Sverige Ca smittskyddsanmälningar/år, de flesta kroniker Ca 10% inhemskt smittade Utan behandling utvecklar ca 20 % av dessa allvarlig leversjukdom och ca 10 % HCC I t.ex. Sydostasien är dessa siffror mycket högre (genetik/miljö)

7 Historia 1865 Virchow hävdar att ikterus orsakas av inflammatorisk svullnad av papilla Vateri. Begreppet catarrhal jaundice används fortfarande utbrott av gulsot kopplas till olika injektioner. Symtomfria bärare försvårar slutsatser danska leverbiopsier kopplar gulsot till inflammerad lever 1942 ca vaccinerade amerikanska flottister (1 av 7) smittas 1944 personliga Salvarsan-nålar stoppar ett utbrott infektion av frivilliga med smittat serum skapar ett utbrott

8 1947 infektiös hepatit blev hepatit A och serum hepatit blev hepatit B 1965 Barry Blumberg upptäcker the Australia antigen (HBsAg) i sin enorma, globala, blodbank 1967 han och andra kopplar det till hepatit B Historia

9 Historia hepatit B kopplas till levercancer (HCC) 1972 första bloddonatorerna testas 1972 Blumberg utvecklar ett vaccin 1977 delta antigenet upptäcks (hepatit D) 1978 non-a, non-b viruset postuleras (HCV) 1986 första behandlingsförsöket med IFNα 1998 Lamivudin godkänt i USA Block et al, A historical perspective on the discovery and elucidation of the hepatitis B virus, Antiviral Research 131, 2016

10 Virologi Ett partiellt dubbelstrandat DNA virus Attackerar hepatocyter Integrar sig i hepatocyternas DNA mer med tiden (cccdna och integrerat DNA) Svårt att bli av med

11 Virologi 8 genotyper (A-H). Geografisk uppdelning. Behandlingssvar, carcinogenitet. Humanpatogent. Liknande hos: människoapor, vissa apor, vissa ankor, murmeldjur

12

13 Hepatit B serologi Hep B surface antigen HBsAg: ytantigenet. Ett protein på ytan av virus. Indikerar pågående infektion och smittsamhet. Kan kvantifieras. Hep B surface antibody anti-hbs: ytantikroppen. Indikerar oftast immunitet. Hep B core antibody anti-hbc: antikroppar (av IgM och IgG-typ) mot protein på virusets kärna. Indikerar akut hepatit B (IgM) alt. kronisk-eller genomgången hepatit B (IgG). Kvarstår livslångt.

14 Hepatit B prover Hep B envelope antigen HBeAg: indikerar oftast hög virusreplikation, hög virusmängd och hög smittsamhet. (Pre-core mutanter utvecklar inte HBeAg.) Hep B envelope antibody anti-hbe: indikerar oftast låg virusmängd/låg smittsamhet HBV DNA viruspåvisning. Indikerar alltid mängden virus. 0- > 10⁸ IU/ml. ( < 2000 = låg, > 10⁵ = hög )

15 Exempel HBsAg pos, anti-hbc pos, HBeAg pos, anti-hbe neg, HBV DNA 10⁷ IU/ml- Högsmittsam hep B (akut eller kronisk IgM/IgG) HBsAg pos, anti-hbc pos, HBeAg neg, anti-hbe pos, HBV DNA 100 IU/ml Lågsmittsam hep B HBsAg pos, anti-hbc pos, HBeAg neg, anti-hbe pos, HBV DNA 10⁶ IU/ml Högsmittsam hep B HBsAg neg, anti-hbc neg, anti-hbs pos Immun efter vaccination HBsAg neg, anti-hbc pos, anti-hbs pos immun efter genomgången hep B. Risk för reaktivering.

16 Klinik akut hepatit B 50 % vuxna asymtomatiska Feber, ledvärk, utslag, buksmärta, ikterus Leversvikt (följ INR) Läker ut inom 6 mån (HBsAg neg): 95% vuxna 50 % ettåringar 5-10% nyfödda

17 Kronisk hepatit B olika faser

18 Olika faser immunförsvarets kamp mot virus Immuntolerans mår bra men högsmittsam Immunaktivering bra att det sker, men inte för länge (> 2 år?) Immunövervakning Bra! Mycket lågsmittsam Reaktiveringsfas (ev) Inte bra Resolutionsfas/Funktionell bot Jättebra! (HBsAg neg/ utläkt )

19 (EASLs definitioner 2017) HBeAg positiv kronisk infektion HBeAg positiv hepatit HBeAg negativ infektion HBeAg negativ hepatit Bara hepatit kan behöva behandlas idag

20 Handläggning - primärvård Information Smittskyddsregler Remiss till infektionsklinik Provta och vaccinera sexpartner/närstående Gravid?? Riskperson för akut utbrott?? (Leverprover, HBV DNA)

21 Handläggning Infektionsklinik Information Smittskyddsregler Provtagning (lever, njure, HBV DNA, serologi, kvant-hbsag, HAV, HCV, HDV, hiv mfl.) Smittspårning Vaccinera riskkontakter

22 Handläggning infektionsklinik Elastografi (Ev. Leverbiopsi.) Riskfaktorer? Vilken fas av sjukdomen?? FÖLJ ÖVER TID Behandlingsindikation? Ultraljuds-surveillance?

23 Det pedagogiska samtalet Du mår helt bra men jag ser i min dator att du har en kronisk sjukdom som inte egentligen är en sjukdom (än) och den kan leda till cancer men troligen inte vi kan inte bota den men vi kan behandla den men vi tänker nog inte göra det du kan smitta andra men försök leva som vanligt men du måste informera alla du vill ligga med och vara säker på att de är vaccinerade (be helst att få se vaccinationskort) ha en trevlig dag och kom tillbaka om 6-12 mån så att jag kan ta mer blodprover och upprepa samma saker igen och igen och igen

24 ...med tolk ሄፓቲት ቢ ሓበሬታ ንሕሙማትን መምርሕታት ኣከያይዳን መንሹር ሓካይም ለበደ ሕማም ሄፓቲት ቢ እንታይ ዩ? ሄፓቲት ቢ ንጸላም ከብዲ ዘጥቅዕ ሕማም ረኽሲ ዩ ቅድም-ቀዳድም ከኣ ብደምን ርክብ ስጋን ይላባዕ ሄፓቲት ቢ ኣብ ምሉእ ዓለም ተዘርጊሑ ይርከብ ኣብ ገለ-ገለ ሃገራት ግን ኣዝዩ ልሙድ ዩ ዳርጋ ፍርቂ ካብቶም ዚለግቦም ኣባጽሕ ምንም ምልክት ሕማም ኣየርእዩን ዮም ምልክታት ህጹጽ ሕማም ሄፓቲት ቢ ከም ዕግርግር: ሕጽረት ሸውሃት መግቢ: ድኻም: ዘይንጹር ቃንዛ ከብዲ: ቃንዛ ኣካልን ረስንን ኪኸውን ይኽእል ከም ሰሓ ቈርበትን ሕብሪ ጻዕዳ ዓይኒ ናብ ቢጫ ምቕያርን (ወይቦ) እውን ኬጋጥም ይኽእል ዩ ዚበዝሕ እዋን ኣብ ኣባጽሕ ዚኽሰት ሕማም ሄፓቲት ቢ: ኣብ ውሽጢ ሒደት ኣዋርሕ ባዕሉ ይሓዊ ለበደ ናይቲ ዝሓመመ ሰብ ከኣ ይጠፍእ ለበደ ሄፓቲት ቢ ዝለገቦም ቈልዑ ነዊሕ (ሕዱር) ረኽሲ ኪሕዞም ሓደጋ ሎ ሕዱር ረኽሲ ሄፓቲት ዘለዎ ሰብ ንሰብ ኬላግብ ይኽእል እቲ ረኽሲ ከኣ ጊዜኡ በሊዑ ናብ ጽንኩር መጕዳእቲ ጸላም ከብዲ ኬምርሕ ይኽእል ምእንት ዚ: ሕዱር ረኽሲ ዘሎዎም ውልቀሰባት ምስ ሓኪሞም ብስሩዕ ርክብ ኪገብሩ ኣለዎም ምኽንያቱ: በቲ ቫይረስ ዚስዕብ ሓደጋ መጕዳእቲ ጸላም ከብዲ ዚንኪ ሕክምና ኪርከብ ስለ ዚኽእል ናብ ሓኪም ዚግበር ምብጻሕን ኪህሉ ዚኽእል ሕክምናን ኵሉ ብናጻ ዩ ዚግበር ቅድሚ ምልጋቡን ምስ ለገበካ ድሕሪ 48 ሰዓታትን ዚግበር ጸረ-ሄፓቲት ቢ ክታበት ኣሎ (Smittskyddsblad på Tigrinja)

25 Det finns ingen anledning till panik

26 Behandling när? Tre huvudfrågor: Hur mycket virus finns och hur länge har det varit så? Hur skadad är levern? Hur stor är risken för cancer? (Extrahepatiska manifestationer?) (Smittsamhet)

27 Riskfaktorer för HCC Cirros Man Etnicitet (afrikan > sydostasiat > nordeuropé) Etyl Hereditet Genotyp C Coinfektion (HCV, HDV, hiv) Utdragen leverinflammation

28 Behandlingsalternativ Peginterferon α 2a, 180 μg sc/v. i 48 v. Ca 30 % HBeAg-konverterar. Ca 2-8 % tappar HBsAg Mycket biverkningar Främst till unga med genotyp A och B Tidsbegränsad

29 Behandlingsalternativ: NA/NUC Lamivudin/Zeffix; används inte längre pga låg resistenströskel Entecavir/Baraclude; 0,5 mg 1x1 po tills vidare. Hög resistenströskel. Ej om tidigare Lamivudin. Få biverkningar. Tenofovir/Viread; 245 mg 1x1 po med föda tills vidare. Mycket hög resistenströskel. Få biverkningar (njurpåverkan, osteoporos?).

30 NA/NUC Effektiva HBV DNA blir omätbart/mycket lågt hos nästan alla på ett år Snälla få biverkningar Bra minskar fibros/cirros. Minskar risken för HCC med 60-80%. Billiga patenten har gått ut (utom på TAF/Vemlidy ny version av Tenofovir)

31 NA/NUC Inte tidsbegränsade 2-8 % tappar HBsAg på år Compliance viktigt Får bort virus ur blodet, inte ur levern

32 Immunsuppression Kan ge aggressivt förlopp av hepatit B Kan reaktivera utläkt hepatit B Alla ska screenas först Vaccinera gärna vb Riktlinjer finns/kommer

33 Immunsuppression HBsAg positiva ska i regel behandlas med NA, alternativt ibland följas mycket noga HBsAg neg, anti-hbc pos ( utläkta ) ska provtas även med HBV DNA Dessa ska följas noga och i vissa fall få förebyggande behandling med NA

34 Vaccin Första vaccinet som förebygger cancer (1972) Mycket effektivt och säkert Många länder har nationell vaccination Sverige har inte nationell vaccination men alla landsting vaccinerar nu (Skåne 2015) Minst tre doser! Anti-HBs > 10 IU/ml efter tre doser är garanterat skyddande, troligen livslångt Post-expositionsprofylax till ovaccinerade

35 Gravida Risken för att överföra HBV till barn beror främst på moderns virusmängd Lågsmittsam: 5-10% Högsmittsam: 70-90% Profylax minskar risken till ca 1-2% Ju yngre smittat barn desto större risk för att det blir kronisk bärare

36 Gravida Vaccination (Birth-dose!), + ev. Immunglobulin, + ev. antiviral behandling till modern Vaccinerad personal Amning ok om vaccinerat barn Fortsatt vaccin: 4 v (viktigt!); 3,5 12 mån Provkontroll: mellan mån

37 Regional riktlinje för gravida kvinnor med hepatit B och deras barn (2017) BVC remitterar alla gravida med HBV (även tidigare känd) till infektion Remissvar: lämpligt profylax

38 Ett inkomplett RNAvirus som behöver HBsAg för att replikera ( virusparasit ) Försämrar kraftigt prognosen IFN enda behandlingen, hjälper hos ca 25% Samma smittvägar som HBV. Hepatit D

39 Framtid/forskning Mycket resurser satsas nu efter att hepatit C lösts Tekniska, kunskapsmässiga och labmässiga framsteg En hel del preparat i fas 2 Behandlingsindikationerna förskjuts Rimligt att tänka sig funktionell bot hos många fler inom överskådlig tid med nya och gamla LM i kombinationsbehandlingar

40 Take home hepatit B Syns inte om man inte provtar. Men finns Högviremiska är mycket smittsamma HBV DNA viktigare än HBeAg Kan reaktivera vid immunsuppression Hepatit D förvärrar prognosen

41 Take home hepatit B Går utmärkt att behandla! Handläggning och behandling förändras med tiden bör följas på specialistklinik Glöm inte provkontroll på exponerade barn ALLA BÖR VACCINERAS (3 doser minst!)

42 Mer information tskydd/

43 Tack!