Bilaga 3 Simrishamns kommun och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt

Transkript

1 Bilaga 3 Simrishamns kommun och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt Sim risham n kom m un är en av de tre kom m uner som valts at ingå i granskningen av vården ilivetsslutskede. Sim risham ns kom m un hade drygt invånare i slutet av år Andelen invandrare var cirka 6 procent,varav cirka 2 procentm ed nordiskt ursprung och cirka 4 procent m ed utom nordiskt ursprung. Knappt 50 procent av befolkningen var i åldrarna år.a ndelen yngre än 25 år och äldreän 64 årärnästan lika stora. 1 Sjukvårdsdistriktet Ystad-Österlen hade i slutet av år 2001 drygt invånare. Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt består av Ystad, Sjöbo, Skurup, Sim risham n och Tom elila kom m uner. Liksom i de övriga distrikten finns det två sjukhus, Sim risham ns sjukhus och Ystads lasarett.detfinns även ett tiotal vårdcentraler och två jourläkarstationer i primärvården sam t ett tiotal andrasjukvårdsenheter,t.ex distriktsköterskem ottagningar. I Ystad-Ö sterlens sjukvårdsdistrikt har den offentliga primärvården traditionelt en stark ställning eftersom det är en m ycket glesbefolkad region med ett litet utbud av privata läkare. M an har dock tidigt haft privata etableringar av flera alm änspecialister på Österlen och exem pelvis Novakliniken i Gärsnäs är en tvåläkarstation som blev privat i början av nittiotalet, dessutom finns i om rådet privat hudläkare, psykiater, ortoped som haregna företag. Närsjukvården Österlen är en del av Region Skånes totala vårdutbud. Verksam heten bedrivs i det privata företaget Närsjukvården Österlen AB - ettvårdföretag ipraktikertjänst-koncernen. För patienterna fungerar N ärsjukvården Ö sterlen på precissamma vilkor som til den övriga vården inom Region Skåne. Närsjukvården Österlen ansvarar för driften av sjukhuset och vårdcentralen i Sim risham n, vårdcentralen i Borrby sam t några m indre vårdenheter i Tom elila, Gärsnäs ochh amm enhög. Närsjukvården Ö sterlen ansvarar för hela vårdkedjan, från distriktssköterskem ottagningar och vårdcentraler til akutsjukhusets specialistkunskaper och sam verkar m ed kom m unens hälso- och sjukvård och våraandravårdgrannariskåne. 1

2 Organisation och resurser I dagsläget finns inte någon särskild organisation för vård i livets slut i Simrisham ns kom m un, m en det finns organisatoriska strukturer som kan ses som em bryon och det sker en viss utveckling. Aktörerna finns både inom kom m unen och regionen,se skissnedan. Figur 1 Ingående aktörer Av skissen fram går attdet saknas en organisation som tillstörsta del arbetar m ed paliativ vård, som exem pelvis sjukhusansluten avancerad hem sjukvård.nedan beskrivs de ingående aktörerna. Region Skåne Iregion Skåne finns både beställareoch utförare. Ystad- Österlens sjukvårdsdistrikt Region Skåne och därmed Ystad-Ö sterlens sjukvårdsdistrikt är organiserat enligt bestälar- utförarm odellen. Sjukvården beställs av distriktsnäm nden inom Y stad-ö sterlens sjukvårdsdistrikt via sitt beställarkansli som är placeratitom elila. När det gäler vård i livets slut bestäler sjukvårdsdistriktet vård från Simrisham ns sjukhus och prim ärvården. I undantagsfal vårdas patienten på Hospice och kostnaderna delas då av distriktet och kom m unen. Det finns dock inget Hospice i Sim risham ns kom m un, utan patienten flytas då til UniversitetssjukhusetiLund därsjukvårdsdistriktetharfem hospiceplatser.

3 Primärvård Prim ärvården i Sim risham ns kom m un bedrivs sedan år 2000 till största delen av Närsjukvården Österlen. Primärvårdens kärna är två vårdcentraler en i Sim risham n och en i Borrby. Distriktet har också vårdavtal m ed N ovakliniken i Gärsnäs. Två försam lingar i Simrisham ns kommun - S:t Olof och K ivik- ingår inte i N ärsjukvården Ö sterlen utan i Primärvården Skåne. D essa försam lingar har historiskt varit kopplade till Brösarp vårdcentral som ligger i Tom elila kom m un. I Simrisham ns K om m un finns även två privata alm änspecialistm otagningar i Sim risham n, en privatpraktiserande psykiater i Brantevik, en privatpraktiserande hudspecialist i Baskemölla, en privatpraktiserande ortoped ikivik. Jourverksam heten drivs gem ensam t av Prim ärvården Skåne, Novakliniken och Närsjukvården Österlen. För kom m unen kan detta innebära vissa problem genom a tm an måstearbetamed minsttreparter. Simrishamn sjukhus Sjukhuset i Sim risham n bedrivs sedan år 2000 av Närsjukvården Ö sterlen i Sim risham n, som ägs av Praktikertjänst. Närsjukvården Österlen ansvarar a ltså både för sjukhuset i Simrisham n och för större delen av primärvården i Simrisham ns kom m un. Tanken är att m an ska arbeta söm löst m ellan sjukhus och prim ärvård. Det finns ingen formel organisation av vård i livets slutskede på sjukhuset i Simrisham n. Ansvaret för vården delas av de aktörer som deltar i vården. Det finns dock vissa ansatser till formella strukturer. Sjukhuset har nyligen startat ett team m ed palliativt kom petens på rehabavdelningen. En del av verksam heten på rehabavdelningen syftar til at vårda patienter m ed paliativ diagnos för att m inska deras problem. Inom den m edicinska kliniken finns specialistkom petens inom hem atologi som gör att patienter m ed blodsjukdom ar kan vårdas där. I den organisatoriska strukturen ingår också en dagverksam het där patienter m ed paliativ diagnos får vård. H är har m an byggt upp en dagvårdsverksam het som möjliggör attpatienter med bl.a. m aligna blodsjukdom ar kan slippa inläggning för behandling. Denna fårdelvisfungerasom alternativ tilen särskild kvalificerad hem sjukvård. Inom sjukhuset finns et traditionelt intresse för paliativ vård. Tidigare fanns en m otagningsverksam het kring sm ärtlindring som drevs av en narkosläkare och en narkossköterska. Denna utåtriktade verksam het lades ned i sam band att m an gick ihop m ed Y stads lasarett. Läkaren finns kvar tilsam mans m ed några sjuksköterskor inom både m edicin och kirurgi som skaffat viss särskild kom petens inom sm ärtlindring. De fungerar som stöd och rådgivare til andra läkare i syfte at inneliggande patienter på sjukhuset a ltidska erhålaen adekvatsmärtlindring. Placeringen av patienter i livets slutskede skiljer sig i Sim risham n från m ånga andra sjukhus. Anledningen är att sjukhuset inte opererar

4 cancerpatienter vilka vanligtvis vårdas på kirurgavdelning. Därför vårdas de paliativa patienterna företrädesvis inom m edicin- eller rehabklinikerna på Simrisham ns sjukhus. Simrishamns kommun Sim risham n kom m un ärorganiseratenligtbestälar-utförarm odellen. Socialnämnden och socialförvaltning Ansvaret för al vård och om sorg til kom m unens invånare ligger hos socialnäm nden. Socialchefen är högste ansvarige tjänstem an för socialförvaltningen. Enhetschefer ansvarar för olika geografiska om råden i kom m unen.försjukvården ansvararm edicinsktansvarigsjuksköterska. Hemsjukvård och hemtjänst I Simrisham ns kom m un används begreppet "hem tjänst" för a l vård, om sorg och habilitering/rehabilitering inom kom m unens äldre- och handikappom sorg. Den kom m unala sjukvården utförs av distriktsköterska, arbetsterapeuter och sjukgym naster. Läkarinsatser i form av hem besök görs vid behov. Hemtjänsten utför social om sorg och sjukvårdsuppgifter på uppdrag av sjuksköterska,arbetsterapeutoch sjukgym nast. Kom m unen är uppdelad i tretton hem tjänstdistrikt.i varje distriktfinns sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgym naster sam t hem tjänstpersonal som utgörarbetslag.läkaren från regionen ingårinteidessa arbetslag. Särskilda boenden I kom m unen finns totalt 8 vårdboenden med 306 lägenheter inklusive kortidsboende med 13 lägenheter. Korttidsboenden fungerar som en station för växelvård, avlastning, som en mellanstation för färdigbehandlade som inte är tillräckligt bra och som rehabilitering för att kunna kom m a hem. Korttidsboende finns på tre platser i kom m unen. Behovet bedöm s av kom m unens biståndsbedöm are. Boendet tarenbartem otpatientersom bedöm s varam edicinsktfärdigbehandlade. Korttidsboendet har ofta patienter som är behov av vård i livets slut. Till korttidsboende kom m er palliativa patienter vars prognos ligger inom de gränsersom sattsförkorttidsboendet. Distriktsläkarna besöker boendena runt om i kom m unen fyra halvdagar per vecka.detainnebäratvårdboendena harrelativtgod tilgång tilläkare.

5 Fördelning av resurser I och m ed att det inte finns några organisatoriska strukturer där palliativ vård särskiljs finns heler ingen särskild budget för vården i livets slut. Intrycketär dock attden palliativa vården får de resurser som behövs,både i den slutna och öppna vården och i den kom m unala om sorgen eftersom man gören om fördelning av givna medel. Enligt vårdavtalet m elan kom m unen och distriktet väljer patienten var han eler hon vil vårdas. Om den enskilda patienten väljer at vårdas på sjukhus så betalar Region Skåne och om patienten väljer at vårdas i hemmet med hem sjukvård betalar komm unen. Väljer patienter Hospice så delar de två huvudm ännen på kostnaderna. Det senare alternativet är dock inte vanligt eftersom det saknas Hospiceplatser i kom m unen.m ASen påpekar att andan i vårdavtalen är att patienten ska ha m öjlighet att bestäm m a, m en hon upplever inte att det är så i praktiken, eftersom sjukhusen har alt för få vårdplatser. Detta gäller dock främ st Ystads lasarett och endast i undantag Simrisham ns sjukhus. Socialstyrelsen säger att även om en patient är medicinskt färdigbehandlad skal han/hon få stanna på sjukhuset om det är patientens önskem ål och om detger ökad livskvalitet. Inom Närsjukvåren Österlen har m an börjatarbeta för attman via primärvårdsläkare i sam arbete m ed kom m unsköterskorna ska ge en m edicinskt färdigbehandlad patient en bättre livskvalitet i hem m et än vad m an kan ge ien sjukhussäng. Övergripande arbetet och arbetssätt Kvalitetsarbetet och eventuella lokala vårdprogram kan användas som stöd i arbetetm ed vården ilivetsslutskede. Kvalitetsarbete Det övergripande kvalitetsarbetet inom Region Skåne genom syras av den kvalitetsdeklaration som antogs i sam band m ed förberedelserna av uppbyggnaden av regionen. I hela regionen används därför Qvalitet- Utveckling-Ledarskap (QUL) som grundläggande ledningsinstrum ent för kvalitets- och verksam hetsutveckling. Som en del i kvalitetsdeklarationen ingåräven användning av Utm ärkelsen Svensk Kvalitet(USK). M ålsätningar för kvalitet finns inte specifikt för den paliativa vården eler vården i livets slutskede i sjukvårdsdistriktet utan är generela. En stor del av kvalitetsarbetet säkras genom det lokala vårdprogram som finns för vård i livets slutskede. Sjukhuset har en egen kvalitetsansvarig som arbetar med frågorna. Den vård som bedrivs av Närsjukvården Österlen använder sig också av Praktikertjänstsegetkvalitetssäkringssystem.

6 Det har pågåt e t kvalitetsprojekt under flera år i Simrisham ns kom m un. Detta är i det närmaste färdigt och implem entering i verksam heterna pågår utifrån gällande föreskrifter om krav på kvalitetssystem i SOSFS 96:24, sam t98:8. Det finns riktlinjer i den kom m unala sjukvården i distriktet som har utarbetas av MAS ivarje kom m un. Lokala vårdprogram Det finns e t lokalt vårdprogram för paliativ vård som tagits fram tilsamm ans melan Sim risham ns kom m un och Närsjukvården Österlen. Ocksåpå distriktsnivå hardettagitsfram e tvårdprogram förpaliativvård. Vårdprogrammetför Simrisham ns kom m un är nyligen fram taget och det har ännu inte spridits inom kom m unen och sjukvården. Så got som ala som intervjuats känner til a t programmet finns, men ala har inte läst det. Arbete m ed a t implem entera programmetpågår och planeras. K om m unens MAS berättar attdet kommerattvara en viktig uppgiftför henne attföra ut program m etnärdetvälärklart. Syftet med vårdprogram m et är attoberoende av var patienten vårdas så skall han/hon erbjudas en enhetlig vård som utgår från samma grundläggande principer. Grunden til vårdprogrammet finns i det lokala vårdprogrammet för patienter i Landskrona-Lund-Orup som i vissa delar ingår om arbetade. Vårdprogram m etbestårav följande delar: 1. Definition av paliativ m edicin och paliativ vård, Etiska grundprinciper 2. V årdstruktur 3. A lm änna riktlinjer för sym tom behandling och psykosocial om vårdnad 4. Sm ärtaoch sm ärtbehandling 5. Sym tom från m ag-tarm kanalen 6. Nutrition,Aptitlöshet avm agring 7. H ud,trycksår 8. Sym tom från andningsorganen 9. Söm nrubbningar.oro,ångest. 10.När döden närm ar sig. Efter döden. Om händertagande av svårt sjuka och döende med hänsyn tilletnisk grupp,religiös övertygelse 11.Psykosocialaaspekter 12.Hem vårdspärm Arbetet med etprogram för paliativ vård på distriktsnivå är av ännu senare datum än det lokala programmetför Simrisham ns kom m un. Också i detta fall känner de flesta intervjuade till att det pågår ett arbete m ed att ta fram program m et,m en färrekännertilvad program m etkom m eratinnehåla.

7 I de vårdprogram för paliativ vård som tagits fram är am bitionerna höga vad gäler rutiner för inform ationsgivning, överläm nande och vårdplanering. Det gäller t.ex. att direktkontakt skall tas m ellan patientansvarig sjukhusläkare och m ottagande läkare. Få av de intervjuade läkarna tror dock att detta kommeratt kunna realiseras. Detta har att göra m ed att läkarnas planeringshorisont är betydligt längre än vad som krävs i samband med utskrivning av patienter. En m ottagande läkare kan oftast inte göra tid tilgänglig redan nästa dag och en patient vil å andra sidan inte heller vänta m ed utskrivningen tils läkarna får tid utan vil helst kom m a ut m ed detsamma. En lösning som diskuterats är t.ex. att lägga upp fasta tider för sådana kontakter,t.ex.inom den tidsom äravsattaide särskilda boendena. Flera läkare anser inte heller att en sådan direktkontakt alltid är nödvändig. Det viktiga är istället att den m edicinska inform ationen överförs på ett bra sätt. I och m ed att m an nu sedan början av april har börjat använda datoriserade journaler har förutsättningarna för detta förbättrats kraftigt. Den mottagande läkaren kan nu alltiddirektkomma åtden journalsom behövs. Ledningen bedöm er att läkarna inte alltid har inkorporerat insikten om att dessa patienter tillhör prioriteringsgrupp 1, dvs. har samma rä t til kvalificerat om händertagande som en hjärtinfarktpatient i den akuta situationen.därpåbörjar m an nu ettim plem enteringsarbete. Samverkan Sam arbetet m ellan de olika aktörerna som beskrivits ovan är intensivt. De relationer som finns fram går av nedanstående skiss som redogör för patientensväg genom vården och de två huvudm ännensaktörer. Figur 2 Vårdkedjan

8 Samverkansdokument Samverkan mellan beställare och producenter inom regionen Beställarna skriver vårdöverenskom m elser m ed producenterna och häri regleras även vård i livets slut. I överenskom m elserna m elan bestälarna och olika vårdgivare finns det inte direkta skrivningar om vård i livets slutskede, m en det finns anvisningar om att man ska jobba enligt Riksdagensprioriteringar. Samverkan mellan kommunen och distriktet Det finns ett sam arbetsavtal m ellan kom m unerna Sim risham n, Sjöbo, Skurup, Tom elilla och Ystad, och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt. Avtalet är daterat april 2001 och sträcker sig m ellan den 1 juli2001 tilden sista juni Avtalet är knutet till överenskommelsen om reglering av ansvar och finansielt gränssnit m elan kom m uner och landsting i Skåne I sam arbetsavtalet finns särskilda skrivningar om vård i livets slut. Det finns också särskild skrivning i de riktlinjer som är kopplade til sam arbetsavtalen. I dessa är skrivningar om vård i livets slutskede dock översiktliga. Samverkan på olika nivåer Sam arbetet bedrivs på olika nivåer. Detta finns beskrivet i sam arbetsavtalet och harockså beskrivitsförinregiaide genom förda intervjuerna. På politisk ledningsnivå finns en styrgrupp. D en består av socialnäm ndernas presidier, kom m unstyrelsernas ordförande sam t distriktnäm ndens presidium. Gruppen sam m anträder två gånger per år. Frågeställningarna som behandlas och som det fattas beslut kring är av övergripande principiel karaktär som exem pelvis kontinuerlig uppföljning av sam arbetsavtalet, planerade verksam hetsförändringar och aktuella sam - arbetsfrågor. Detfinns även en ledningsgrupp som på chefsnivå behandlar övergripande planerings-, utvecklings och verksam hetsfrågor. Den består av kom m unernas socialchefer eller m otsvarande sam t distriktnäm ndens sjukvårdsdirektör och hälso- och sjukvårdsstrateg. Ledningsgruppen tillsätter gemensamma arbetsgrupper och projektgrupper för beredning av vissa frågor. På verksamhetsnivå handlar det om löpande sam arbetsfrågor m er inriktade på de enskilda individerna. I sam arbetsavtalet sägs att olika sam arbetsgrupper kan bildas beroende på verksam hetsinriktning och geografisk verksam hetsindelning. Det finns idag ett antal arbetsgrupper, som exem pelvis Palliativ vård i SÖSK. Arbetsgrupperna arbetar till exem pel med at utarbeta vårdplaneringsrutiner. Det betonas dock från flera hå l a t m ycketav sam arbetetskerpå inform ellavägar.

9 Det finns också sam arbete som inte regleras i sam arbetsavtalet. Verksam - hetscheferna i prim ärvården träffar exem pelvis kom m unens m edicinsk ansvariga sjuksköterska (M AS)en gång im ånaden. Vidare finns en informel praktisk planeringsgrupp m ed syfte att skapa kontakter m ellan behovsbedöm are i kom m unen, sjuksköterskor på sjukhuset och sjuksköterskor i kom m unen. För närvarande ingår även två läkare i gruppen. Samverkan i praktiken Sam arbetsavtalet förefaller vara kända och använda ute i verksam heterna. En av de intervjuade som arbetar inom kom m unen upplever att sam arbetsavtaletärm ervälkäntikom m unen än inärsjukvården Österlen. Det påpekas dock att inte alla delar i avtalet är helt tydliga. Exem pel på otydliga delarärdetaljerom betalningsansvar. Sam arbetet i om rådet karaktäriseras i m ångt och m ycket av nära personliga relationer där alla känner alla och där personer inte sällan har arbetatsåväl inom kom m unen som inom regionen. Det huvudsakliga intrycket av sam arbetet m ellan kom m unen, distriktet och producenterna, är att det fungerar bra och sm idigt. M ycket sker den inform ellavägen och underlättas av närhetoch personkännedom. Kom m unens M AS berättar att det i sam arbetsavtalen finns reglerat att läkartid ska avsättas på varje särskilt boende. Det är också m eningen att läkarna ska göra hem besök utöver den avsatta tiden, men enligt MASen fungerarde taaltidintesåväl. Vårdplanering Til sam arbetsavtalet finns en bilaga som innehåler riktlinjer för vårdplanering år Riktlinjerna är fram tagna av ledningsgruppen för sam verkan m elan sjukvårdsdistriktet, inklusive sjukhusen och prim ärvården, och kom m unerna. Riktlinjerna innehåler rutiner för inform ationsöverföring m elan som atisk slutenvård, prim ärvård och kom m unerna i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt om fattande ett antal olika rubriker som exem pelvis akuta besök, sam ordnad vårdplanering och m edicinsk färdigbehandlade sam t et kontaktkort för information från kom m un til sjukhus,primärvård etc. Inregia har uppfattat att vårdplanering görs för de allra flesta patienterna för vilka insatser från kom m unen bedöm s nödvändiga. Det görs vanligen två vårdplaneringar. Inledningsvis görs en gem ensam vårdplanering på sjukhuset. Sedan initieras en ny när patienten har kommit hem där

10 kom m unen ser på hur det fungerar i hem m et och hur den fortsata vården ska ges. Ansvaret a t initiera vårdplanering och informera patienten åvilar den avdelning/enhet där patienten vårdas. Varje yrkeskategori ansvarar för sin inform ation till m otsvarande yrkeskategori i den öppna vården. Enligt en av de intervjuade är det vanligen en sjuksköterska som genom för det praktiska arbetet. I vårdplaneringen ingår olika professioner som exem pelvis behovsbedöm are, distriktssköterska, sjukgym nast, m.m. sam t anhöriga. Patienten deltar alltid när det är m öjligt. Patienten skall alltid godkänna vårdplanen. Vilken om fattning insatserna ska ha, bedöms av kom m unens behovsbedöm are. Beroende på behovet av insatser kan vårdplaneringen göras på olika sätt,berättar MASen. O m den inte är så om fattande kan m an nöja sig med attgör planeringen per telefon,m en krävs m er om fattande insatser görs en m ergenomgripande vårdplanering. Det är inte någon regel att man samlar sam tliga berörda (vårdpersonal, patientetc.) när detgäller vård ilivets slut,m en detförekom m er.krav ställs idag på att det ska finnas en m edicinsk epikris och en om vårdnadsepikris. En mer utvecklad skriftlig vårdplan kommer att göras när den lokala vårdplanen ärim plem enterad. Det förekommer olika åsikter om hur vårdplaneringen fungerar. Vissa menar att den fungerar bra, m edan andra är mer skeptiska. En av de intervjuade säger: Vårdplanering har gjorts in absurdum när det gäller patienter m ed behov av vård i livets slut. Intervjupersonen m enar att om en patienthar bedöm ts vara ibehov av vård ilivets slutskalldeträcka m ed en vårdplanering, eftersom man vet a t vården kom m er a t skifta. Patienten kommer att var intagen, vara hemma,komma in för en endagsbehandling, ligga inne några dygn och så vidare. Intervjupersonen m enar a tdet inte ska behöva göras vårdplanering varje gång patienten skrivs in hos en ny vårdgivare, vilket är fallet idag. A tt så har gjorts har att göra m ed att ersätningen ska utgå från rät huvudm an och rät aktör, menar den intervjuade.riktlinjerna föreslås om arbetas idetnya vårdprogram met. Informationsöverföring Det finns skriftligen dokum enterade rutiner för hur informationsöverföringen ska gå til i de riktlinjer för vårdplanering som är fram tagna och finns som bilaga til sam arbetsavtalet. Rutinerna innehåler uppgifter om : Akutatelefonordinationertillkom m unens sjuksköterska A kutabesök om fatande identifiering och inläggning Sam ordnad vårdplanering Medicinsktfärdigbehandlade Utskrivning inkl läkem edelsordination, betalningsansvar och m edicinsk uppföljning

11 Som bilaga finns e t kontaktkort som används för information från kommun tilsjukhus/primärvårdetc. E t specielt avsnit ägnas åt vård i livets slutskede. Avsnitet,som bygger på Socialstyrelsens föreskrifter, säger bland annat att vårdinsatser måste samordnas på ettoptim altsättförettvärdigtoch tryggtom händertagande Utskrivningsm eddelande enligt en särskild m alska skickas när en patient skrivs utfrån sjukhusetoch anses varam edicinsktfärdigbehandlad. Huvudintrycket är att de problem som kan uppträda vid överläm nandet av patienter från slutenvård til öppenvård är betydligt färre i slutenvården i Sim risham n ijäm förelse m ed t.ex. Ystad. Detkan finnas flera skältilldetta. Ett skäl är närheten och att storleken på kom m unen och på sjukhuset är m indre och att kom m unikationen m ellan de olika inblandade parterna blir lättare och ofta m er direkt och inform ell. Det förefaller också som om belastningen på sjukhusets resurser är m indre i Sim risham n och at tidsbristen inte är så påträngande. M an kan dock inte heller utesluta attdet finns en skilnad i instä lning genom at man sjukhuset i Simrisham n verkligen vinnlägger sig om at altid inform era på et tilfredsstälande sät och atm an traditioneltsärskiltm ånarom patienterna ilivetsslutskede. Det kan kom m a paliativa patienter från Lunds universitetssjukhus, ibland kan då inform ationsproblem en bli extra påtagliga. Lunds universitetssjukhus använder inte sam ordnad vårdplanering gentem ot Närsjukvården Österlen, rapporterar inte till prim ärvårdsläkaren och det nio m il långa avståndet gör det om öjligt att stråla samman. Patienten är oftast opererad på någon specialistklinik där man inte känner til/bryr sig om infrastrukturen i Ystad- Österlen. Ofta blir resultatet att en förtvivlad kom m unsköterska, som står i patientens hem, tvingas vända sig til en trolig distriktläkare, vars sjuksköterska eller sekreterare får kontakta utskrivande klinik för att få erforderliga uppgifter om vidare behandling. Patienten, som ofta ska på fler behandlingar i Lund, upplever inte någon sammanhålen vårdkedja och risken är stor atthem orten inte känns som den trygga plats attleva på som den borde vara. Enligt de flesta intervjuade är det utskrivningen från slutenvård som är det m est problem atiska om rådet. Det är vid inform ationsöverföringen som det fram förtm estkritiska synpunkterkring. Detverkar fungera dåligt med läkarna enligt flera av de intervjuade. M ånga gånger är det de som fallerar när det gäller informationsöverföring. Ett stort problem är också at läkarna sälan ingår i de sam arbetsgrupper som finns varför det blir svårt at överföra åsikter om at informationsöverföringen inte fungerarbra. Intervjuerna m ed läkare pekar på att det främ st är två skäl till att det kan förekom m a brister när det gäller inform ationen. Det handlar dels om bristpå

12 tid och dels om bristpå information.idetförsta falletkan detvara så attdet inte hinns m ed att skicka information i tid. I det andra fallet kan det t.ex. vara så att nya läkare får sköta utskrivningen och att dessa läkare inte är tilräckligt informerade om de regler som gäler för informationsöverföring. Huvudintrycketär dock som sagts ovan attdessa problem inte är vanliga på Sim risham nssjukhus. Informationsöverföring mellan slutenvård och primärvård En av de intervjuade beskriver attdetfinns brister isynnerhetnär detgäller överföring av inform ation m elan specialistvård och distriktsläkare. E t sät att få detta att fungera bättre skulle antagligen vara att använda sig av datoriserade journaler,m enaren verksam hetschef. Informationsöverföring mellan slutenvård och kommunen I de intervjuer som genom förts m ed sjuksköterskor, hem tjänstpersonal, m.fl. inom kom m unen har det fram förts en del kritiska synpunkter. Det bör påpekas att dessa synpunkter gäller främ st kontakterna m ed Ystads lasarett. Även om det kan förekom m a problem också i kontakterna m ed Simrisham ns sjukhus är intrycket ändå att detta är m er undantag än regel. Vissa läkare på Simrisham ns sjukhus näm ns av de m ottagande sköterskorna i kom m unen som exem plariska undantag. De kritiska synpunkter som redovisas nedan gäler således i huvudsak inte Sim risham ns sjukhus m ed redovisas ändå som beskrivning av problem som kan förekom m a. Även den m edicinskt ansvariga sjuksköterskan i kom m unen berättar att det förekom m er brister i inform ationsöverföring. Hon exem plifierar deta m ed att beskriva att det har förekommit att patienter har kommit hem utan att varken prim ärvården eller kom m unens sjuksköterska har varit inform erad. Hon påpekar dock att detta tillhör undantagen. Vanligare förekom m ande är a t den m edicinska epikrisen kom m er til primärvården några dagar för sent, då patienten redan kom m it i kom m unens vård. Detfinns regler och rutiner för vad som ska överföras,hur detska överföras (via fax) etc.,m en M A Sen anserinteattdettafungeraripraktiken. En av de intervjuade på korttidsboende beskriver att det enligt SOSFS är läkaren som har ansvaret för att överföra information till mottagande läkare i primärvården. Hon m enar att detta inte sällan fallerar i verkligheten. Läkaren informerar bara en del eller inte någon del, berättar hon. Hon upplever också attsjukhusläkarna ibland har missat attpatienten kan behöva rehabilitering från andra sjukhusavdelningar. Detta upptäcks då av behovsbedömaren i kom m unen. Hon poängterar att det är viktigt att läkaren titar noga på at det inte krävs några fler insatser från regionen innan patienten anses vara m edicinskt färdigbehandlad och skrivs ut från sjukhuset.

13 Kompetens En av de intervjuade på beställarsidan i sjukvårdsdistriktet berättar att de från bestälarsidan inte stäler några särskilda krav på kom petens gälande vård i livets slut. Detär upp till producenterna att se till att de följer de riktlinjer,lagaretc.som ska följas. På producentnivå i regionen har det tidigare hå lits utbildningar. En verksam hetschef inom prim ärvården berätar at det har hålits utbildningstilfälen där såväl läkare från den slutna som den öppna vården har m edverkat. Utbildningen genom fördes året innan Närsjukvården Österlen tog över. På senare tid har inga särskilda utbildningar hålits, men arbete har pågåt med at tilsammans m ed kom m unpersonal ta fram lokala riktlinjer för vård i livets slut. Deta är nu klart och skal i dagarna presenteras för medarbetarna. Kompetensen inom palliativ vård är snarare knuten til enskilda personer och deras intresse än til formelt utbildning. Det finns t.ex. sjuksköterska m ed högskolepoäng inom om rådet ock läkare med specialistkunskap inom hem atologi. Även i kom m unen har det hålits utbildningar. K om m unens MAS berä tar at sjuksköterskorna genom gåt utbildningar i paliativ vård, m en påpekar at detbehövergöras på bredarefront,exem pelvistillhem tjänstpersonalen. Prioriteringar Vihar inte fåt intrycket at det finns några särskilda riktlinjer när det gäler prioritering, utöver dem som gäler från riksdagens hål, lagstiftning och föreskrifter från Socialstyrelsen. På vissa av sjukhusens kliniker förekomm er det dock lokala riktlinjer för hur prioriteringar ska göras, exem pelvis på akuten där det är mest aktuelt. Det har inte he ler hålits några utbildningar centralt kring prioriteringsfrågor utan det ligger på den enskilda läkarens ansvarattinformerasigom de reglersom gäller. Detfinns olika syn på om patienter ibehov av vård ilivets slutprioriteras på det sättsom de ska. MASen ikom m unen upplever attvård i livets slut kan bli nedprioriterade och detta instämmeräven andra i.den aktör som oftast upplevs felaärprimärvården. Från kom m unens hem tjänst berättas att det förekom m er vissa kortsiktiga prioriteringsproblem i och m ed att det finns personalproblem inom hemtjänsten. Det påpekas dock att patienter är behov av vård i livets slut prioriteras. Enligt intervjuade läkare och sköterskor på sjukhuset upplevs det därem ot inte finnas några problem m ed at prioritera patienter i behov av paliativ vård på sjukhuset. De paliativa kom m er a ltid in. Vi har t.o.m. stö t på uppfatningen at sjukhuset tar in patienter i livets slutskede i altför hög

14 grad. Enligt någon så skule patienterna m ånga gånger kunna få avlida i hemmet, istälet för at skickas in på sjukhusets akutmotagning och avlida där. De flesta av patienterna m ed palliativa diagnoser är s.k. Välkommen-Inpatienter (VIP). Dessa patienter kan bo hem m a, m en ändå ha sjukhusets läkare som Patientansvarig läkare och vid behov kan de alltid kom m a in efter att ha förvarnat per telefon. Från sjukhusets sida upplever man att åtminstone inte ännu har en sådan belastning at sjukhuset står inför reela prioriteringsbeslut. De palliativa patienterna kan alltid tas in även om det ibland kan ske till priset att sjukhuset kanske m åste göra kortsiktiga om placeringar av andra patienter. Sjukhuset utesluter dock inte att resurserna fram över kan bli så ansträngda at man får svårare prioriteringsproblem atthantera. Intervjuerna m ed personalen på sjukhuset förm edlar intrycket att alla är väl informerade om de prioriteringsregler som gäller för patienter i livets slutskede och att dessa regler tilläm pas. Den prioritering som sker i det dagliga arbetet förefaller således kom m a att ske enligt de regler som satts upp på central nivå. Hotet mot en sådant prioritering ligger, som en intervjuad läkare påpekade, snarare på ett m er övergripande plan där det finns ett brett politiskt intresse för vårdgarantier som snarare gynnar andra patientgrupperän de med palliativa diagnoser. Patienterna och de anhöriga Patientens och de anhörigas delaktighet är en viktig kom ponent i vården i livetsslut. Patientens önskemål I riktlinjer för vårdplanering i Sim risham n anges at patientens ska kunna få kvarstanna på sjukhuset trots att den bedöm ts vara m edicinskt färdigbehandlad om så önskas. En av de intervjuade säger dock: Andan i vårdavtalet är att det är patienten som bestämmer var hon/han ska vårdas, men ipraktiken gäller detta inte eftersom sjukhusen inte har några platser. DetärvärstiYstad,och bättreisim risham n. Vidare sägs i riktlinjerna för vårdplanering at patienten ska kunna få vårdas ihemmetelleridetsärskilda boendetom så önskas. Pensionärsrådet har uppgivit att de inte särskilt arbetar med frågor kring vårdilivetsslutskede. De anhörigas roll De anhöriga spelaren storrollnärdetgällervårdilivetsslutskede.

15 På ala boendena i kom m unen har m an haftettanhörigprojekt.under tre år har projektet pågått, med syfte att stödja anhöriga genom träffpunktsverksam het, olika utbildningar och studiecirklar. Kom m unen har också haft en anhörigtelefon dit anhöriga har kunnat ringa anonym t. Det finns utbildade anhörigom bud och anhörigträffar har genom förs på varje enhet. Även den intervjuade representanten för hem tjänsten berättar att de arbetar m ed anhöriga både när det gäler avlastning och när det gäler stöd til anhöriga. En av de intervjuade i kom m unen m enar dock att m an borde kunna göramerföranhöriga. Etniska aspekter Andelen invandrare är m ycket liten i Sim risham n. Det finns därför inte några särskilda rutiner för bem ötandet och hanterandet av vården för olika etniska grupper, varken i kom m unen eler inom sjukvården. Vi har inte uppfatat at det har hålits några utbildningar i frågorna, eftersom inte behovet har funnits. I det nya vårdprogrammetför paliativ vård behandlar dock ett kapitel bland annat döendet med hänsyn til etnisk grupp och religiösövertygelse. Inregias bedömning Inregia bedöm er at vården i livets slutskede fungerar bra i Sim risham ns kom m un och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt. Det finns inte någon formel struktur för vården eler någon aktör som har ettövergripande ansvar.trots detta fungerar det dock relativt väl, vilket enligt Inregias syn beror dels på det låga antalet patienter i behov av vård i livets slut,dels på den informela sam arbetskultursom finns ikom m unen och distriktet. Organisation Vårt intryck är at den organisationen som finns kring vården i livets slut uppfyller de krav som finns enligt H SL och aktuella föreskrifter. Huvudm ännen sam verkar som vi uppfattat det kring planering och utveckling av hälso- och sjukvården. I viss m ån förekom mer gränsdragningsproblem, men inte i någon större om fa tning. K om m unen och distriktet sam finansierarhospiceplatser. Det finns inte någon hospiceliknande verksam het i Sim risham n. Istälet köperkom m unen/distriktetettantalplatserpå Lunds universitetssjukhus. Det finns enligt Inregias intryck stor kom petens och engagem ang kring vård i livets slutskede inom såväl kom m unen som sjukvården. Kom petensen förefaller dock i m ycket stor utsträckning vara knuten till enskilda personer. Detta kan m edföra att det finns svårigheter att överföra kunskapen och kom petensen. För att göra det anser Inregia att det kan vara rimligt att genom föra utbildningar kring vård i livets slut i något större om fatning än vad som hitilsgjorts.

16 Det finns inte några öronm ärkta ekonom iska resurser för patientgruppen som Inregia uppfatat det. Anledningen är främ st at det inte finns någon särskild organisatorisk struktur för vården i livets slut vilket i sin tur antagligen förklaras m ed att antalet patienter i behov av vård ilivets slutär förhålandevis lågt. I de fal en patient önskar vårdas på Hospice delar kom m unen och distriktetpå kostnaden. Övergripande arbete och arbetssätt En stor del av kvalitetsarbetet inom kom m unen och sjukvårdsdistriktet bedrivs genom det lokala vårdprogram som är utarbetat. Att ha lokala vårdprogram förordas i Socialstyrelsens föreskrifter och allm änna råd kring Inform ationsöverföring och sam ordnad vårdplanering SOSFS 1996:32. Det lokala vårdprogrammet verkar enligt Inregia väl uppfy la de rekomm endationer som ges i ovanstående föreskrifter. Än så länge har det dock sagts oss attprogrammen inte är etablerade ute i verksam heterna, men att detta pågår. Inregia ser att det är synnerligen väsentligt att sprida programm et i sam tliga verksam heter. Vi har uppfattat att det finns ett program för kom m unen och ett för regionen. Vi vill poängtera vikten av överensstämm elsedärem elan. I kom m unen finns också e t kvalitetsprojekt som har pågåt under flera år.i dagsläget pågår im plem entering av deta vilket sker i enligt m ed Socialstyrelsens föreskrifterom kvalitetssystem etisosfs 1996:24. Samarbete Sam arbete m ellan de olika aktörerna förekommeroch tycks ske i enlighet med föreskrifter och lagar.m ycket av sam arbetet sker på ettinformelltsätt, vilket dock inte innebär frånvaro av skriftlig dokum entation. Det finns klara och tydliga rutiner och sam verkansform er inom kom m unen och distriktet. Inregias bedöm ning är att sam arbetet fungerar bra på det hela taget. Det inform ella sam arbetet är inte ovanligt i mindre kom m uner såsom Simrisham n. De korta geografiska avstånden gör att sam arbetet m ånga gånger fungerar på et helt annat sät än i större kom m uner. Vidare underlättas samarbetet av att personer på olika positioner inte sälla känner varandraoch oftatilloch med harsuttitpå varandras positioner. Vårdplanering Enligt Socialstyrelsens föreskrifter 1996:32 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering sägs att sam ordning m ellan vårdinsatser är extra viktig när det gäller patienter i behov av vård i livets slut. Planering och sam verkan bör ske utifrån en individuel vårdplan där den enskildes önskem ålom vården ärutgångspunkten. Inregia har uppfa tat a tindividuelvårdplanering görs för en m ajoritet av de patienter som är i behov av vård i livets slut.arbetssättet stämmerm ed de intentioner som finns i föreskrifterna. Vi har fåt intrycket at arbetet

17 kom m er att utvecklas ytterligare i och m ed att de lokala vårdprogrammen implem enteras iverksam heterna. Informationsöverföring För att patienten ska få så god vård som m öjligt av de båda huvudm ännen som är inblandade i vården i livets slut gäler at inform ationsöverföringen fungerar. Detta betonas särskilt i Socialstyrelsens föreskrifter SO SFS 1996:32. I Sim risham ns kom m un och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt finns en rad skriftligt dokum enterade rutiner för inform ationsöverföring m elan de olika aktörerna. Rutinerna stäm m er väl överens m ed de riktlinjer som anges i Socialstyrelsens föreskrifter1996:32. Hur fungerar informationsöverföringen då i praktiken? Inregia anser att den fungerar relativt väl,även om det finns delar som kan förbättras. M ycket av förklaringarna til at det fungerar bra är den informela informationsöverföringen. Den verkar fungera bra så länge patienten enbart har vårdats inom distriktet.detförekommerdock attpatienter vårdas på sjukhus utanför det egna distriktet, och det har då påtalats att det kan uppstå problem i inform ationsöverföringen. Detta skulle säkerligen kunna undvikas m ed en tydligareformelstruktur. De områden där det förekommerproblem är i första hand kring utskrivning av patienter från slutenvården. Det händer att läkare skickar epikris och annan inform ation til övriga vårdgivare inom kom m unen och prim ärvården allt för sent. Detta är förstås något som bör tas upp i sam verkansgrupper, men intervjuade har påtalat a t läkarna i m ycket liten utsträckning m edverkar i dessa konstellationer. Detta är något som Inregia känner igen från tidigare arbete som rör sam verkan. Vi vill betona vikten av att läkare faktiskt deltar i sam verkansgrupper av detta slag. Visserligen tar det tid, vilket är en stor bristvara för läkare, men enligt Inregias uppfattning är det välinvesterad tid såvälförläkaren självoch förpatienten. Prioriteringar Inregia bedöm er att kom m unen och sjukvården inom distriktet i stort sett följer de nationela riktlinjer som finns för prioritering. På sjukhuset finns dettilloch med lokalariktlinjersom ytterligare specificerararbetet. Det finns dock något varierande åsikter kring prioriteringarna. Exem pelvis har fram förts at prioriteringen inte altid fungerar som avset inom primärvården. Även i kom m unen sägs det finnas kortsiktiga personalproblem, vilket kan innebära attpersoner inte prioriteras på det sättsom de ska. Patienterna och de anhöriga

18 Enligt HSL ska vården ges m ed respekt för alla m änniskors lika värde och för den enskilda m änniskans värdighet. Vidare säger Socialstyrelsens föreskrifter och alm änna råd om Inform ationsöverföring och sam ordnad vårdplanering att de anhörigas stälning är m ycket viktig liksom patientens medverkan. Inregia uppfattar att patienterna skulle kunna vara m er delaktiga i vården i livets slut inom Sim risham ns kom m un och Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt. En svårighet vid delaktighet är exem pelvis at det inte finns tilgång til någon form av kvalificerad vård i hemmet och at vårdplatserna på sjukhuset kan vara för få för attpatientens ska kunna vårdas där enligt sina önskem ål. De anhöriga har inom kom m unens särskilda boenden beretts goda m öjligheter tilldeltagande. Detta har fram för alltvaritmöjligt genom det särskilda anhörigprojektet som funnits och som bland annat om fattat träffpunktsverksam heter, utbildningar och studiecirklar. Vidare har det funnits tilgång til en anhörigtelefon, anhörigom bud och anhörigträffar. Inregia ser m ycket positivt på deta initiativ och frågar sig om det inte skule kunna spridas inom sjukvården och kanske även överregionen.