ST-läkarprojekt 2011 Stina Forssell Allmänmedicin, Uppsala läns landsting

Transkript

1 ST-läkarprojekt 2011 Stina Forssell Allmänmedicin, Uppsala läns landsting Handläggning av akut och elektiv koloncancer inom primärvården Uppsala läns landsting Handledare: Louise Olsson, öl, universitetslektor, Kliniken för kirurgi och urologi, Eskilstuna 1

2 Sammanfattning Bakgrund Akut opererad koloncancer är förenad med både en högre omedelbar postoperativ mortalitet och även en sämre långsiktig prognos, jämfört med elektivt opererad koloncancer. Det råder oklarhet i vilken utsträckning patienter som opereras för akut koloncancer har sökt vård före det akuta insjuknandet och om det därmed finns möjligheter att förhindra ett akut förlopp. Målet med denna studie är att kartlägga hur patienter, såväl akut som elektivt opererade för koloncancer, har handlagts i primärvården. Metod Alla patienter med akut opererad koloncancer i Uppsala läns landsting identifierades via Regionalt Onkologiskt Centrum (n=62). Drygt dubbelt så många elektivt opererade patienter valdes slumpmässigt ut som kontroller (n=138). I syfte att enbart inkludera patienter som verkligen blivit opererade akut på grund av medicinska skäl användes en specifik, avgränsad definition av akut som exkluderade 33 av de 62 rapporterade akut opererade patienterna från studien. Primärvårdsjournal för 12 månader före operation 2

3 genomsöktes efter symtom relaterade till koloncancer, remissdatum och val av diagnostisk metod. Resultat 80% av de akut opererade och 89% av de elektivt opererade har haft kontakt med primärvården de sista 12 månaderna innan operation. Oavsett akut eller elektiv operation fanns för den absoluta majoriteten av patienterna samma koloncancerrelaterade symtom högst rapporterat 1-2 gånger i primärvården. Därefter skickades remiss för utredning, alternativt att patienten sökte vid annan instans för utredning, ofta akutmottagning. De akuta patienterna rapporterade färre antal symtom och andra typer av symtom än de elektiva. En liten andel av de akuta patienterna remitterades för utredning, men opererades ändå akut. Konklusion Primärvården remitterar patienter med koloncancersymtom i tid. Antalet akut opererade patienter beror inte på att primärvården missköter sig, utan på andra faktorer såsom färre och diffusa koloncancersymtom samt kortare symtomduration hos de akut opererade patienterna. Långa väntetider för utredning och operation spelar också in. Innehållsförteckning Inledning 4 Syfte 5 Frågeställningar 5 Metod..6 Regionalt Onkologiskt Centrum.. 6 Patienter...6 Datainsamling.. 6 Analys..6 Etik.7 Resultat..8 Primärvårdskontakt.. 8 Symtom...8 Utredning

4 Operation...12 Diskussion 14 Primärvårdskontakt Symtom.. 15 Utredning...16 Operation...16 Konklusion...17 Litteraturförteckning...18 Bilaga A

5 Inledning Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige efter bröst- och prostatacancer [1]. Incidensen för koloncancer i Sverige år 2009 var enligt Socialstyrelsen 4059 fall (kvinnor 2036, män 2023). Andelen akuta patienter uppgår till mellan 8-34% [2] beroende på hur akut definieras. En studie från Eskilstuna rapporterade att 17 % av all koloncancer opereras akut, i betydelsen inom tre dygn efter ankomst till sjukhuset [3]. Obstruktion av tarmen är den helt dominerande orsaken till ett akut insjuknande vid koloncancer [4]. Mortaliteten i den akut opererade gruppen är högre jämfört med den elektiva gruppen, både på kort och lång sikt [5]. En studie från Danmark visade att mortaliteten inom 30 dagar efter en akut koloncanceroperation var hela 22% [6]. I en studie från Storbritannien hade 63% av de akut opererade patienterna beskrivit minst ett cancersymtom (buksmärta, viktnedgång, diarré, rektal blödning eller förstoppning) till sin husläkare i intervallet 1 24 månader före den akuta operationen [7]. Detta kan tala för att det finns utrymme att i ett tidigare skede diagnosticera och behandla kolontumören innan den hinner obstruera tarmen helt. Symtomdurationen har uppskattats till i snitt tre månader [8] medan andra data talar för att en stor andel av patienterna som debuterar akut varit asymtomatiska innan de symtom som kräver akut operation uppträder [9]. Primärvården har en svår uppgift att sortera och värdera alla de symtom som rapporteras av patienterna. Det finns inte resurser att utreda alla patienter. En kolonutredning är mycket krävande för äldre och multisjuka patienter och man bör ha ett rimligt prediktivt värde bland de man undersöker. En studie visar att en vuxen som söker primärvården för buksmärta endast i 1,1% av fallen har koloncancer [10]. Det prediktiva värdet för motsvarande patientgrupp med rektal blödning är 2,4% och med positivt F-Hb 7,1% [10]. Således verkar specificiteten även för alarmsymtom dålig vid diagnostisering av koloncancer. En metaanalys av alarmsymtom vid kolorektalcancer påvisade god specificitet (> 95%) endast för resistens i buken och mörkröd rektal blödning [11]. 5

6 Det råder därmed oklarheter i vilken utsträckning patienter som opereras för akut koloncancer har sökt primärvård före det akuta insjuknandet och om det finns möjligheter att kunna förhindra ett akut förlopp, inom ramen för det svenska sjukvårdssystemet. Min studie utgör en del av den större studien Sjukvårdskontakter och handläggning av patienter med akut koloncancer, med huvudansvarig Hanna Gunnarsson, ST-läkare i kirurgi och doktorand vid KI. Den större studien (huvudstudien) spänner över fyra landsting; Dalarna, Södermanland, Uppsala och Värmland. Motsvarande datainsamling om koloncancer som jag gjort i Uppsala läns landsting har också genomförts i övriga nämnda landsting för åren Syfte Syftet med studien är att kartlägga handläggningen av patienter med koloncancer i primärvården med särskilt fokus på att identifiera möjligheter att förhindra ett akut förlopp. Frågeställningar Hur stor andel av patienter som opereras akut respektive elektivt för koloncancer har haft kontakt med primärvården under de tolv sista månaderna före operation? Vilka symtom har dokumenterats i primärvården för respektive grupp? Hur har patienterna handlagts, vilken utredning har initierats och vilken är väntetiden fram till utredning och operation? 6

7 Metod Regionalt Onkologiskt Centrum Alla fall av koloncancer i Sverige rapporteras till Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC). Det finns totalt sex olika regionala centra i Sverige. Alla kirurger som behandlar patienter med koloncancer är skyldiga att rapportera in patienterna till detta register, som sedan samarbetar med det nationella cancerregistret. Kirurgen klassificerar patienten som antingen elektiv eller akut. I Uppsala-Örebroregionen klassificeras patienten som akut när operation har genomförts akut eller subakut av medicinska skäl. Det är således kirurgens subjektiva bedömning som klassificerar patienten. Patienter Via ROC, Uppsala-Örebro, identifierades alla patienter som rapporterats som akuta fall i Uppsala läns landsting under åren (n=63). Drygt dubbelt så många elektiva patienter valdes slumpmässigt ut som kontroller (n=138). I syfte att definiera de akuta fallen på samma sätt i de fyra landstingen användes en avgränsad, reproducerbar definition av akut - 1) inkomst via akutmottagningen, 2) operation inom tre dygn från ankomstdatum och 3) obstruktion, perforation eller blödning verifierat vid laparotomi. Totalt 33 (52%) av patienterna som rapporterats som akuta till ROC från Uppsala uppfyllde inte studiens tre kriterier och exkluderades därför från studien. Denna grupp utgör en gråzon av patienter som opererats inom samma vårtillfälle av logistiska skäl och det är omöjligt att i efterhand värdera hur pass akut tillståndet var av medicinska skäl. Datainsamling Information har inhämtats från primärvårdsjournal och kirurgjournal under tolv månader före akut respektive elektiv operation. För de flesta patienterna fanns journal både från primärvård och kirurgklinik att tillgå i samma elektroniska datasystem. Vissa patienter hade dock privat husläkare med separat journalsystem. Ansvarig person på den privata vårdcentralen kontaktades och journalkopior faxades. All information samlades i ett särskilt formulär (bilaga A). De variabler som inhämtades var symtom relaterade till en kolonmalignitet (rektal blödning, obstipation, buksmärta, viktnedgång, anemi/trötthet, diarré och flatulens). Även utredningsgång med remissdatum och undersökningsmetod kartlagdes. 7

8 Analys Eftersom antalet patienter som inkluderats i studien ät litet blir möjligheten att jämföra och påvisa statistiskt säkra samband mycket begränsat. I de flesta fall har därför enbart beskrivande statistik använts. Etik Mitt projekt är en journalstudie, vilken inte är förknippad med några etiska frågeställningar utöver tillgången till journaluppgifter för de patienter som inkluderas. Etiktillstånd för huvudstudien att genomföras i Södermanland, Värmland, Dalarna och Uppsala beviljades av etikprövningskommittén i Stockholm sommaren Därmed är även min delstudie etiskt godkänd. 8

9 Resultat Journal fanns tillgängligt för alla patienter, men information för vissa variabler saknades dock emellanåt. I den elektiva gruppen var 72 män och 66 kvinnor (n=138) och i den akuta gruppen var 13 män och 17 kvinnor (n=30), vilket ger en relativt jämn könsfördelning. Medel- /medianålder i den akuta gruppen vid operationstillfället var 75/77 år och i den elektiva gruppen 72/74 år. Primärvårdskontakt En stor majoritet av både akuta och elektiva patienter har haft kontakt med primärvården under de sista 12 månader före operation (80% och 89%) (Tabell 1). Det medicinska innehållet till kontaktorsaken är inte specificerat. Kontakten skedde via besök eller telefon med läkare eller sjuksköterska. Tabell 1. Kontakt med primärvården 12 månader före operation. Procentandelar anges inom parentes. Kontakt primärvård Akuta Elektiva Ja 24 (80) 123 (89) Nej 4 (13) 9 (7) Data saknas 2 (7) 6 (4) Totalt 30 (100) 138 (100) Symtom Bland patienter som haft kontakt med primärvården och opererats akut fanns två eller fler symtom associerade med koloncancer dokumenterade för 8/24 (33%) jämfört med de elektivt opererade där två eller fler symtom dokumenterats för 65/123 (53%) (Tabell 2). De akuta patienterna förefaller därmed ha rapporterat färre antal olika symtom än de elektiva. Av samtliga akuta patienterna har 20/30 (67 %) rapporterat ett eller flera symtom i primärvården ett år innan operation (Tabell 2). 9

10 Tabell 2. Antal symtom associerade med koloncancer dokumenterade i primärvården 12 månader före operation. Procentandelar anges inom parentes. Antal symtom Akuta Elektiva 0 4(17) 17(14) 1 12 (50) 41 (33) 2 5 (21) 41 (33) 3 3 (12) 17 (14) 4 5 (4) 5 2 (2) Totalt 24 (100) 123 (100) Buksmärta var det vanligaste symtomet (50%) i den akuta gruppen som sökt primärvård, följt av anemi/trötthet (46%). I den elektiva gruppen som sökt primärvård var anemi/trötthet det klart vanligaste symtomet (63%), följt av buksmärta (49%). Rektal blödning var vanligare i den elektiva gruppen (20%), jämfört med den akuta guppen (8%). Även viktnedgång är vanligare i den elektiva gruppen (23%) jämfört med den akuta (12,5%) (Tabell 3). Oavsett om patienterna blev akut eller elektivt opererade behövde 25/27 (92%) bara rapportera rektal blödning en gång innan primärvården remitterade för utredning, alternativt att patienten sökt annan instans för utredning, ofta akutmottagning. Motsvarande siffra för att rapportera buksmärta en gång är 45/61 (73%) och för att rapportera trötthet/anemi en gång 58/89 (65%) (Tabell 3). 10

11 Tabell 3. Antal gånger patienter rapporterat samma symtom i primärvård innan remiss för utredning skickats alternativt att patienten sökt annan instans för utredning. Symtom rapporterade antal ggr Akut Elektiv Färsk rektal blödning x Färsk rektal blödning x Färsk rektal blödning x Tot 2 25 Obstipation x Obstipation x Obstipation x Obstipation x Tot 7 21 Buksmärta x Buksmärta x Buksmärta x Buksmärta x Tot Viktnedgång x Viktnedgång x Viktnedgång x Viktnedgång x Tot 3 28 Anemi/trötthet x Anemi/trötthet x Anemi/trötthet x Anemi/trötthet x Anemi/trötthet x

12 Anemi/trötthet x Tot Diarré x Diarré x Diarré x Diarré x Diarré x Tot 6 35 Flatulens x Flatulens x Flatulens x Flatulens x Tot 2 17 Utredning Nästan hälften av de elektiva patienterna diagnosticerades med koloskopi och en tredjedel med kolonröntgen. Majoriteten (77%) av de akuta patienterna diagnosticerades däremot med annan röntgen, t ex CT-buk/BÖS som första metod (Tabell 4). Tabell 4. Första diagnostisk metod för akut och elektiv koloncancer. Procentandelar anges inom parentes. Koloncancern diagnostiserad via Akut Elektiv Koloskopi 2 (6,5) 67 (49) Kolonröntgen 3 (10) 47 (34) Annan röntgen, t ex CT-buk/BÖS 23 (77) 20 (14,5) Peroperativt 2 (6,5) 3 (2) Data saknas 0 1 (0,5) Totalt 30 (100) 138 (100) 12

13 Majoriteten (66%) av de elektiva patienterna som haft kontakt med primärvård utreddes polikliniskt med remiss och efterföljande undersökning, innan operation utförs. Bland de akuta patienterna som haft kontakt med primärvård hann bara 17 % utredas innan operation. Trots genomförd utredning av 4 akuta patienter blev de ändå akut opererade, då deras tillstånd snabbt försämrades och de inte kunde vänta på planerad operation. 4/8 (50%) av de akuta och 9/90 (10 %) av de elektiva patienterna genomgick aldrig den polikliniska undersökning de remitterats för, då de snabbt försämrades och fick läggas in för utredning / opereras akut (Tabell 5). Tabell 5. Remiss för patienter som sökt primärvård de sista 12 månaderna innan operation. Procentandelar anges inom parentes. Akut Elektiv Endast remiss 4 (17) 9 (7) Remiss och åtgärd 4 (17) 81 (66) Data saknas 16 (67) 33 (27) Totalt 24 (100) 123 (100) Akuta (n=5) och elektiva patienter (n=83) väntade ungefär samma tid på diagnostisk utredning. I akutgruppen var tiden från remiss till utredning i medel/median 42/35 dagar och i den elektiva gruppen medel/median 44/36 dagar. En klar majoritet av remisserna för utredning av patienter med koloncancer hade skickades från primärvården. Ett fåtal remisser skickades från medicinklinik, hematolog, reumatolog, onkolog och njurmedicin. Operation En majoritet, 2/3 av de akuta patienterna hade ingen remiss när de lades in för operation på kirurgkliniken. De hade själva sökt kirurgakutmottagningen (Tabell 6). 13

14 Tabell 6. Ingång till kirurgkliniken bland patienter som opereras akut för koloncancer. Procentandelar anges inom parentes. Akuta Söker själv kirurg-akm 20 (67) Remiss från primärvård 4 (13,3) Remiss från SSK på boende 4 (13,3) Remiss från medicinklinik 1 (3,3) Remiss från urologklinik 1 (3,3) Totalt 30 (100) För de akuta patienterna (n=9) tog det i medel/median 100/57 dagar från att remiss skickas för utredning till operationsdag. För de elektiva patienterna (n=92) tar det något längre tid, medel/median 103/90 dagar. Bland de nio patienter som opererats akut och som remitterats för utredning varierade väntetiden från remiss till operation från dagar (Tabell 7). Tabell 7. Antal dagar från remiss för diagnostisk åtgärd till operation bland patienter som opereras akut för koloncancer. Väntetid dagar Antal patienter Totalt 9 Ej fått remiss 21 Totalt akuta 30 14

15 Diskussion Den här studien visar att en stor majoritet av både akut och elektivt opererade patienter haft kontakt med primärvård de sista 12 månaderna innan operation. Oavsett om patienterna blev akut eller elektivt opererade, rapporterade den absoluta majoriteten av dem samma symtom högst 1-2 gånger i primärvården innan remiss för utredning skickades, alternativt att patienten sökte annan instans för omhändertagande, ofta akutmottagning. Inget tyder på att patienterna går och drar med koloncancerrelaterade lång tid i primärvården. Trots att patientmaterialet är litet kan man tydligt se att de akuta patienterna rapporterat färre antal symtom och andra typer av symtom än de elektiva. En liten andel av de akuta patienterna hade remitterats för utredning, men blev ändå opererade akut på grund av tilltagande obstruktion. Detta är en retrospektiv journalstudie vilket innebär vissa svårigheter i genomförandet. Jag har varit utlämnad till mina kollegors kvalitet på journalföring när jag registrerar data. Det är svårt att tyda patienternas olika vårdkontakter och utredningsvägar och sedan sätta in patient/symtom i ett förutbestämt fack. Det finns alltid en gråskala och undantag som inte passar in facken. Retrospektivt är det också i princip omöjligt att ta ställning till allvarlighetsgraden i patienternas symtom. Studien inkluderar inte alla patienter med koloncancer i Uppsala läns landsting under Man kan tänka sig att ytterligare några akuta patienter gömmer sig bland de elektivt klassade i ROC. Den snäva studiedefinitionen av akuta patienter kan ytterligare bidra till en lätt underskattning av det korrekta antalet akuta patienter. En styrka med studien är ingen patient helt saknas och det mesta av önskad information går att hitta i journalerna. Studiens upplägg är inte utformat av mig, utan av Hanna Gunnarsson som är ST-läkare i kirurgi. Jag har därför registrerat hur patienterna handlagts både på kirurgkliniken och i primärvården, men i min presentation bara fokuserat på primärvården. Samtidigt har det varit en stor hjälp för mig att upplägget var förutbestämt. Annars hade jag inte hunnit göra så stort antal journalgranskningar och då hade materialet varit betydligt svårare att tyda. Tyvärr är det ändå för få patienter i min studie för att kunna dra några statistiskt säkra slutsatser. En svårighet med studien var att samla in journaluppgifter för de patienter som inte fanns i den gemensamma elektroniska journalen. 15

16 Primärvårdskontakt En stor majoritet av både akut och elektivt opererade patienter hade kontakt med primärvård de sista 12 månaderna innan operation. Det verkar rimligt då primärvårdskontakt registrerades oavsett sökorsak samt att koloncancer är en sjukdom hos de äldre som generellt nyttjar mer vård. En studie från Storbritannien beskrev att 63% av akut opererade patienter har rapporterat minst ett koloncancersymtom till sin husläkare 1-24 månader innan operation [7]. Enligt min studie har 67% av de akuta patienterna rapporterat ett eller flera symtom i primärvården ett år innan operation och således stämmer studierna väl överens på den punkten. Symtom De akuta patienterna rapporterade färre antal symtom i primärvården jämfört med de elektiva och buksmärta var det vanligaste symtomet i den akuta gruppen. Dessa två faktorer kan bidra till att bara 1/6 av de akuta patienterna genomgått poliklinisk utredning innan operation, jämfört med de elektiva där majoriteten genomgått utredning. Buksmärta är en vanlig sökorsak i primärvården, med många differentialdiagnoser. I den elektiva gruppen var däremot trötthet/anemi vanligast symtom och där tror jag husläkaren är mer benägen att ta prover och utreda direkt. På samma sätt tror jag att rektal blödning och viktnedgång ger en snabbare utredning, och även dessa symtom är vanligare i den elektiva gruppen. De akuta patienterna har färre antal olika symtom jämfört med de elektiva, vilket gör det svårare för husläkaren att ställa rätt preliminärdiagnos. En annan teori är att de akuta patienternas symtom uppträder snabbt och förvärras på kort tid och de hinner därför inte med en poliklinisk utredning. Det stämmer med en studie från Västerås där symtomduration innan kolorektalcancer-diagnos var 20 veckor för elektiva patienter och endast 13 veckor för akuta patienter [12]. Oavsett påföljande akut eller elektiv operation rapporterade den absoluta majoriteten av patienterna samma symtom högst 1-2 ggr i primärvården innan utredning initierades. Även för ett ospecifikt symtom som buksmärta behövde 73% av patienterna bara rapportera buksmärta en gång, innan de remitterades för utredning alternativt själva sökte annan instans. Avsaknaden av bättre selektionskriterier än symtom gör att det blir en stor bulk patienter som måste utredas i primärvården. Det kan vara svårt att hitta den optimala balansen mellan att remittera och låta bli att utnyttja resurser när det inte behövs. Möjligen kan anamnesen kring olika symtom, såsom exempelvis buksmärta, pressas ytterligare och ge underlag för bättre 16

17 selektion. Det är dock inget som kunnat kartläggas i denna studie baserad på sekundära journaldata. Några elektiva patienter har rapporterat anemi/trötthet upp till fem gånger innan remiss för utredning skickas, vilket är för många gånger och i dessa fall kunde troligtvis koloncancern upptäckts tidigare. En enda elektiv patient har rapporterat anemi/trötthet 12 gånger, men då rörde det sig om en schizofren patient som vägrat utredning och där husläkaren följt Hb kontinuerligt. Utredning De elektiva patienterna diagnostiserades vanligen med koloskopi, vilket stämmer med att majoriteten utretts poliklinisk innan operation. De akuta patienterna diagnostiserades vanligen med CT-buk/BÖS, som är en typisk undersökning på akutmottagningen för utredning av buksmärta. Det stämmer väl med att bara ett fåtal akuta patienter utretts polikliniskt innan operation. Av studien framgår ej om de akuta patienterna först försökt boka tid på vårdcentral, men blivit nekade p g a brist på läkartider och hänvisade till akutmottagningen. Det vore intressant att undersöka om sämre primärvårdsresurser korrelerar med ökad akut opererad koloncancer och tvärt om. En studie från Florida kan visa att incidensen och mortaliteten av kolorektalcancer minskar när antalet husläkare ökar [13]. Både akuta och elektiva patienter väntade i median en dryg månad på utredning från att remiss skickas. 50% av de akuta och 10% av de elektiva patienterna hinner ej genomgå den undersökning de remitterats för, utan bli akut sämre och måste opereras dessförinnan. Om vi kunde korta väntetider för undersökningar skulle troligtvis en del av de akuta operationerna kunna undvikas. Operation De akuta patienterna väntade i median 57 dagar och de elektiva 90 dagar från remiss för utredning till operationsdag. Efter 3 månader väntar således hälften av de elektiva patienterna fortfarande på operation! Det måste vara fruktansvärt ångestframkallande för patienterna att veta om koloncancern och tvingas vänta så länge på operation. Det borde kunna leda till minskad aptit, minskad motion och nedstämdhet hos patienterna och därmed sämre förutsättningar att klara en operation. 17

18 Vad gäller akuta patienters väntetid från remiss för utredning till operationsdag varierar de kraftigt (3-325 dagar). Jag har därför tittat närmare på de patienter som väntat längst. Den patient som väntade 325 dagar på operation hade redan ett kolon-stent inopererat och gick hos onkologen regelbundet för cytostatika mot sin koloncancer. Ingen operation var planerad, men det blev sedan en akut operation p g a perforation. Den patient som väntade 300 dagar hade remitterats av husläkare till kirurg. Kirurgen remitterade sedan vidare för koloskopi. Patienten väntade > 6 mån på undersökning, men fick tillslut opereras akut p g a obstruktion. Den patient som väntade 93 dagar hade husläkaren först remitterat för koloskopi. Husläkare fick svar att det var > 6 mån väntetid och remitterade i stället för kolonröntgen. I väntan på undersökning får patient kolonileus och måste opereras akut. Den patient som väntade 61 dagar var utredd och planerad för operation, men i väntan på den fått kolonileus och tvingats opereras akut i stället. Här var alltså tre exempel på patienter där akut operation kunnat undvikas om väntetider för undersökning och operation varit kortare! Konklusion Primärvården utreder patienter med symtom associerade med koloncancer i tid. Antalet akut opererade koloncancerpatienter beror inte på att primärvården missköter sig, utan på andra faktorer såsom färre och mer svårtolkade symtom samt kortare symtomduration hos de akut opererade patienterna. Att pressa primärvården att utreda mer och tidigare i symtomförloppet skulle vara ett kontraproduktivt resursslöseri. Tvärtom, så ger denna studie mer belägg för att väntetider för utredning och operation bör kortas för att minska patienters lidande och troligen också förhindra några akuta operationer. 18

19 Litteraturförteckning 1. Socialstyrelsens Cancer i siffror 2009, 2. Jestin, P., et al., Emergency surgery for colonic cancer in a defined population. Br J Surg, (1): p Gunnarsson, H., et al. Emergency presentation of colon cancer is most frequent during summer. Accepted for publ Colorectal Disease, Cuffy, M., et al., Colorectal cancer presenting as surgical emergencies. Surg Oncol, (2-3): p Tekkis, P.P., et al., The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg, (1): p Iversen, L.H., et al., Postoperative medical complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer. Br J Surg, (8): p Cleary, J., et al., Clinical features of colorectal cancer before emergency presentation: a populationbased case-control study. Fam Pract, (1): p Mulcahy, H.E. and D.P. O'Donoghue, Duration of colorectal cancer symptoms and survival: the effect of confounding clinical and pathological variables. Eur J Cancer, (9): p Hargarten, S.W., M.J. Richards, and A.J. Anderson, Cancer presentation in the emergency department: a failure of primary care. Am J Emerg Med, (4): p Hamilton, W., et al., Clinical features of colorectal cancer before diagnosis: a population-based casecontrol stydy. Br J Cancer 2005; 93: p Ford, A.C., et al., Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Gut 2008; 57 : p Olsson, L., et al., Sypmtom duration versus survival in non-emergency colorectal cancer. Scand J Gastroenterolo. 2004; 39(3): p Roetzheim, R.G., et al., Primary care physician supply and colorectal cancer. J Fam Prac, 2001; 50(12): p