Positivt prediktivt värde (PPV) för misstänkta cancersymtom i primärvård för 13 olika cancerformer

Transkript

1 Positivt prediktivt värde (PPV) för misstänkta cancersymtom i primärvård för 13 olika cancerformer Vår kunskap om symtom som föregår cancer baseras oftast på vilka symtom som presenteras vid diagnos på sjukhus. Men vi behöver kunskap om symtom som presenteras i primärvård och deras prediktiva värden eftersom de har en annan karaktär och presenteras på annat sätt än i sekundärvården. Sannolikheten för att ett visst symtom är uttryck för cancer är betydligt lägre i primärvård än på sjukhus. Man brukar säga att primärvården är en lågprevalensmiljö för cancer. På följande sidor presenteras tabeller med positivt prediktivt värde (PPV) för olika cancersjukdomar i engelsk primärvård. Dessa PPV-tabeller används i Storbritannien och Danmark som riskbedömningsverktyg i allmänläkares cancerdiagnostik. Det saknas motsvarande studier från Sverige och därför kan inte siffrorna direkt översättas till svenska förhållanden. Tabellerna syftar till att ge läkare i allmänhet och allmänläkare i synnerhet mer data till differentialdiagnostikens tankepussel. PPV definieras som ett sannolikhetsvärde i procent för att en patient har en viss cancersjukdom när patienten sökt för ett givet symtom eller haft ett givet sjukdomstecken. Symtom och tecken kan sammanfattas som riskmarkörer. PPV ökar när riskmarkören presenteras flera gånger, eller när riskmarkören finns samtidigt med annan relevant riskmarkör. PPV har beräknats i fall-kontrollstudier med 5 kontroller per fall av cancer. Kontrollerna var matchade för kön, ålder och allmänläkarmottagning i engelsk primärvård. Forskarassistenter detaljstuderade utan att veta om journaler tillhörde fall eller kontroller - kopior från primärvårdsjournaler året före datum för cancerdiagnos för varje fall och varje kontroll baserat på ICPC-2 (International classification of primary care) för de tidigare studierna som omfattar prostatacancer, kolorektalcancer, lungcancer och äggstockscancer. För de senare studierna som omfattar de övriga cancerformerna bröstcancer, urinblåsecancer, livmodercancer, Hodgkin och non-hodgkinlymfom, matstrups / magsäckscancer, pankreascancer, njurcancer, myelom jämfördes varje fall med 5 kontroller genom att använda elektroniska databaser med symtomregistreringar från the General Practice Research Database (GPRD). PPV-tabellerna har begränsningar. En 75-årig patient med blodig upphostning har en högre risk för lungcancer än en 45-åring med samma symptom, vilket tabellen inte tar hänsyn till. Dessutom kan tabellerna inte visa PPV för mer än två riskmarkörer samtidigt. PPV beaktar heller inte läkarens magkänsla eller resultatet av bilddiagnostiska undersökningar. PPV-värdet kan alltså bara vara vägledande och ska upp och nedjusteras efter läkarens egen bedömning. Översta raden visar PPV för enskild riskmarkör (symtom eller tecken). Övriga celler visar PPV när patienten presenterar två olika riskmarkörer eller samma riskmarkör vid två tillfällen. PPV är ej beräknat när färre än 5 fall har haft riskmarkören ifråga. När inga kontroller hade kombination av parade symtom skattas PPV med värdet >5 eller >10 eftersom det bedöms vara mkt högt.

2 PPV (%) för bröstcancer, engelska kvinnor, >40 år BRÖSTCANCER PPV för enskilt symtom /riskmarkör Bröstresistans +smärta i Ålder i år Smärta i Bröstvårtesekretioindragning Bröstvårte- Bröstresistans bröstet bröst a > >5 b Figur 1. Positivt prediktivt värde (PPV) för bröstcancer för kvinnor som rapporterat symtom på möjlig cancer till engelsk primärvård. Bröstresistans + smärta i bröst är PPV när en kvinna har haft både en resistans och smärta i bröstet vid minst ett tillfälle året före indexdatum. a) Bröstvårteindragning rapporterades av 4 fall och 0 kontroller i åldern år. Således kan ingen PPV beräknas, även om PPV sannolikt är högt. b) Bröstresistans + smärta i bröst rapporterades av 8 fall och 0 kontroller Således kan ingen PPV beräknas men med tanke på det relativt stora antalet fall med denna kombination har det uppskattats till > 5%. Walker S, Hyde C, Hamilton W. Risk of breast cancer in symptomatic women in primary care: a case-control study using electronic records. Br J Gen Pract. 2014;64:e PPV (%) för prostatacancer, engelska män >40 år. Bakgrundsrisk 0,35%. PROSTATACANCER Hematuri Viktminskning Nykturi Startbesvär Rektalpalpation: benign förstoring Rektalpalpation: malign förstoring Pollakissuri, trängning PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Hematuri Viktminskning , Nykturi Startbesvär 3.1 Pollakissuri, trängning 4.0 Rektalpalpation: benign förstoring 13 Rektalpalpation: malign förstoring Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

3 PPV (%) för kolorektal cancer, engelska män och kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,25% Diarre Rektalblödning Viktnedgång Buksmärta Ömhet i buken Avvikande rektalundersökning Anemi, Hb g/l Anemi, Hb < 100 g/l KOLOREKTAL CANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Diarre Rektalblödning Viktnedgång Buksmärta >10 Ömhet i buken PPV för varje cell har endast beräknats för minst 10 fall per cell. För Hb < 100 i kombination med ömhet i buken fanns > 10 fall men inga kontroller för detta riskmarkörpar och bedömdes som en PPV av > 10%. Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6 PPV (%) för kolorektal cancer hos engelska män relaterat till hemoglobin-värde Åldersgrupp, år: >80 Årlig incidens i % per åldersgrupp Hemoglobinvärde i gram per liter < > PPV (%) för kolorektal cancer hos engelska kvinnor relaterat till hemoglobin-värde Åldersgrupp, Hemoglobinvärde i gram per liter år: Årlig incidens i % < >130 per åldersgrupp >5* > *41 fall men inga kontroller hade denna kombination, PPV kan därmed inte beräknas men skattas till >5 Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng KK, Marshall T. The importance of anaemia in diagnosing colorectal cancer: a case-control study using electronic primary care records. Br J Cancer Jan 29;98(2):323-7

4 PPV (%) för lungcancer, engelska män och kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,18% LUNGCANCER Hosta Trötthet Andnöd Bröstsmärtor Viktminskning Aptitförlust Patologisk spirometri Hemoptys PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Hosta Trötthet Andnöd > Bröstsmärtor Viktminskning >10 Aptitförlust 3.6 >10 >10 Patologisk spirometri 17 Hemoptys PPV (%) för lungcancer, rökande engelska män och kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,18% LUNGCANCER, RÖKARE Hosta Trötthet Andnöd Bröstsmärtor Viktminskning Aptitförlust Patologisk spirometri Hemoptys PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Hosta > Trötthet > Andnöd >10 > Bröstsmärtor >10 >10 Viktminskning 2.7 Aptitförlust 12 Hemoptys Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer 2009; 101 (suppl 2): P80-6

5 PPV (%) för urinblåsecancer, engelska män och kvinnor > 60 år Förhöjda infl markörer Förhöjt kreatinin Buksmärtor Leukocytos Urinvägsinfektion Dysuri Mikroskopisk hematuri Makroskopisk hematuri URINBLÅSECANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Förhöjda infl markörer Förhöjt kreatinin Buksmärtor Leukocytos Urinvägsinfektion Dysuri 6.1 Makroskopisk hematuri Shephard EA, Stapley S, Neal RD, Rose P, Walter FM, Hamilton WT. Clinical features of bladder cancer in primary care. Br J Gen Pract ;62:e Price SJ, Shephard EA, Stapley SA, Barraclough K, Hamilton WT. Non-visible versus visible haematuria and bladder cancer risk: a study of electronic records in primary care. Br J Gen Pract. 2014;64:e584-9 PPV (%) för matstrups och magsäckscancer, engelska män och kvinnor > 55 år. Lågt Hb Bröstsmärtor Magsmärtor Illamående el kräkning Dyspepsi Epigastralgi Reflux Viktminskning Dysfagi MATSTRUPS OCH MAGSÄCKSCANCER PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Lågt Hb Bröstsmärtor Magsmärtor Illamående el kräkning Dyspepsi Epigastralgi Reflux 9.2 Viktminskning 5.5 Dysfagi Stapley S, Peters TJ, Neal RD, Rose PW, Walter FM, Hamilton W. The risk of oesophago-gastric cancer in symptomatic patients in primary care: a large case-control study using electronic records. Br J Cancer. 2013;108:25-31

6 PPV (%) för livmodercancer, engelska kvinnor > 55 år LIVMODERCANCER Högt blodsocker Lågt Hb Hematuri Buksmärtor Vaginal flytning Postmenopausal blödning PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Högt blodsocker Lågt Hb Hematuri Buksmärtor 8.3 Vaginal flytning 9.6 Postmenopausal blödning Walker S, Hyde C, Hamilton W. Risk of uterine cancer in symptomatic women in primary care: case-control study using electronic records. Br J Gen Pract. 2013;63:e643-8 PPV (%) för äggstockscancer, engelska kvinnor > 40 år. Bakgrundsrisk 0,04% ÄGGSTOCKSCANCER Uppblåst mage Magsmärtor Pollakissuri Aptitförlust Utspänd mage PPV för enskilt symtom/ riskmarkör Uppblåst mage Magsmärtor 0.2 EB 2.2 Pollakissuri 0.5 >5 Aptitförlust 4.3 Utspänd mage Hamilton W, Peters TJ, Bankhead C, Sharp D. Risk of ovarian cancer in women with symptoms in primary care: population based case-control study. BMJ. 2009;339:b2998

7 PPV (%) för non-hodgkinlymfom, engelska män och kvinnor > 60 år Infektion Andfåddhet Matsmältningsbesvär Ryggsmärta 2a gången Trötthet Kräkning + illamående Buksmärta Lätt illamående Viktminskning Resistans Huvudhals-resistans Lymfkörtelförstoring NON-HODGKIN-LYMFOM PPV för enskilt symtom/riskmarkör >10 Infektion >5 11 Andfåddhet >10 Matsmältningsbesvär >10 >10 Ryggsmärta 2a gången >10 Trötthet >10 Kräkning + illamående Buksmärta >10 >10 Lätt illamående (malaise) 2.2 >10 Viktminskning 3.6 >10 Resistans 11 Huvudhalsresistans Förhöjda levervärden Makrocytos Förhöjt gammaglobulin Lågt Hb Förhöjda infl markörer Mikrocytos Leukocytos NON-HODGKIN-LYMFOM, LAB PROVER + SYMTOM PPV för enskild riskmarkör >10 >10 >10 >10 15 >10 15 Lymfkörtel-förstoring >5 >10 > >10 6 Huvudhalsresistans Resistans Viktminskning Lätt illamående (malaise) Buksmärta Kräkning + illamående Trötthet Ryggsmärta 2a gången Matsmältningsbesvär (indigestion) Andfåddhet Infektion Shephard EA, Neal RD, Rose PW, Walter FM, Hamilton WT. Quantifying the risk of non-hodgkin lymphoma in symptomatic primary care patients aged 40 years: a largecase-control study using electronic records. Br J Gen Pract. 2015;65:e281-8.

8 PPV (%) för njurcancer, engelska män och kvinnor > 60 år NJURCANCER Ryggvärk Cystit, nedre uvi Trötthet Illamående Buksmärta Förhöjda infl markörer Anemi (microcytosis) Makrohematuri PPV för enskilt symtom/riskmarkör Ryggvärk Cystit, nedre uvi Trötthet Illamående >5 2.8 Buksmärta Förhöjda infl markörer (>400) 1.5 Anemi (microcytosis) 1.2 Makroskopisk hematuri Shephard E, Neal R, Rose P, Walter F, Hamilton WT. Clinical features of kidney cancer in primary care: a casecontrol study using primary care records. Br J Gen Pract. 2013;63:e PPV (%) för pankreascancer, engelska män och kvinnor > 60 år Ryggvärk Nyupptäckt diabetes Diarre Lätt illamående (malaise) Kräkning eller illamående Buksmärta Viktnedgång Ikterus PANKREASCANCER PPV för enskilt symtom/riskmarkör Ryggvärk Nyupptäckt diabetes >10 Diarre > >10 Lätt illamående (malaise) Kräkning eller illamående Buksmärta >10 Viktnedgång 31.6 Ikterus Stapley S, Peters TJ, Neal RD, Rose PW, Walter FM, Hamilton W. The risk of pancreatic cancer in symptomatic patients in primary care: a large case-control study using electronic records. Br J Cancer ;106:1940-4

9 PPV (%) för myelom, engelska män och kvinnor > 60 år MYELOM Ledvärk Andfåddhet Nedre luftvägsinfektion Bröstsmärta Fraktur Illamående Upprepade bensmärtor Näsblödning Ryggvärk Viktnedgång Revbenssmärtor PPV för enskilt symtom/riskmarkör Ledvärk Andfåddhet 0,2 0, Nedre luftvägsinfektion Bröstsmärta Fraktur Illamående Upprepade bensmärtor Näsblödning Ryggvärk Viktnedgång MYELOM, LAB PROVER + SYMTOM Lågt Hb Leukopeni Låga trombocyter Förhöjda infl markörer Förhöjt kreatinin Förhöjt MCV Hyperkalcemi PPV för enskilt symtom/riskmarkör för myelom Ryggvärk första episoden >10 Ryggvärk andra episoden Andfåddhet Bröstsmärta Nedre luftvägsinfektion (chest i nfection) 0.4 > Näsblödning 0.3 > >10 Fraktur Illamående 0.5 > Upprepade bensmärtor >10 Ledvärk >10 Revbenssmärtor Viktnedgång Shephard EA, Neal RD, Rose P, Walter FM, Litt EJ, Hamilton WT. Quantifying the risk of multiple myeloma from symptoms reported in primary care patients: a large case-control study using electronic records. Br J Gen Pract. 2015;65:e

10

11 PPV (%) för Hodgkins lymfom, engelska män och kvinnor > 40 år HODGKINS LYMFOM Anemi (low full blood count) Förhöjda infl markörer Resistans Huvudhalsresistans Lymfkörtelförstoring PPV för enskilt symtom/riskmarkör Anemi (low full blood count) Förhöjda inflammations markörer 0.9 Resistans (Lump/mass) 0.7 Huvudhalsresistans (Head and neck mass) Shephard EA, Neal RD, Rose PW, Walter FM, Hamilton WT. Quantifying the risk of Hodgkin lymphoma in symptomatic primary care patients aged 40 years: a case-control study using electronic records. Br J Gen Pract. 2015;65:e289-94