Akut ont i buken & blödning i tidig graviditet

Transkript

1 Akut ont i buken & blödning i tidig graviditet SEMINARIUM 04/10/2018 MARK FRICK, ST-LÄKARE OBSTETRIK & GYNEKOLOGI

2 Akut ont i buken - AV GYNEKOLOGISK ORSAK

3 Sökorsak buksmärta på en gynakut Vad vill ni att man ska ha gjort i triagen? Vad vill ni fråga? Vad vill ni undersöka? Vid bukpalpation, spekulumundersökning (SPU), bimanuell palpation och ultraljud

4 Vad vill ni att man ska ha gjort i triagen? Kort anamnes och översiktligt bedömt AT Vitalparametrar (Temp, puls, BT, AF, Saturation) Kapillärt CRP Kapillärt Hb Urinsticka Graviditetstest

5 Vad vill ni fråga? Aktuellt Smärtans OPQRST Gravid? Feber? Vaginal blödning eller avvikande flytning? Sista mens? Miktion och avföring? Illamående eller kräkningar? Nylig vårdkontakt? Varför? Bakgrund Graviditetshistorik? Tidigare gynproblem? Tidigare STI? Sexuellt aktiv? Fast eller ny partner? Menstruationsmönster? Preventivmedel? Liknande besvär tidigare? Övriga sjukdomar och mediciner? Tidigare bukoperationer?

6 Vad vill ni undersöka? Bukpalpation SPU Bimanuell palpation Vaginalt ultraljud Operationsärr? Konfiguration? Tarmljud? Smärta? Blod? Avvikande flytning? Irritation/sår? Resistenser? Slidan, Cervix, Uterus & Adnex Resistenser? Tryckömhet? Cervix ruckömhet? Förändringar i Cervix? Endometrium? Myometrium? Adnex? Resistenser? Specifikt uterus Riktning? Storlek? Rörlighet? Fri vätska/koagel?

7 Fall 1 23-åring med svår smärta i nedre delen av magen sedan några timmar. Fått lite morfin i ambulansen utan större effekt. Kräkts. Blek, kallsvettig och ligger dubbelvikt på britsen. Temp 37,2. Puls 110, BT 135/70, AF 18, Sat 99%. CRP 8. Hb 122. U-sticka med 1+ lpk, i övrigt blank. Negativt gravtest.

8 Fall 1 Vad vill ni fråga? 23-åring med svår smärta i nedre delen av magen sedan några timmar. Fått lite morfin i ambulansen utan större effekt. Kräkts. Blek, kallsvettig och ligger dubbelvikt på britsen. Temp 37,2. Puls 110, BT 135/70, AF 18, Sat 99%. CRP 8. Hb 122. U-sticka med 1+ lpk, i övrigt blank. Negativt gravtest.

9 Fall 1 KOMPLETTERANDE ANAMNES Smärtans OPQRST: Plötsligt debut för 2h sedan. Ont i hela magen men ffa lågt ner till höger. Har hela tiden ont men med pålagrade kraftiga kramper av varierande längd. Afebril och helt välmående innan smärtdebut. Virgo. Aldrig gynus förut, gynfrisk. Regelbunden mens, sist 3v sedan. Även frisk i övrigt. Inga tid bukoperationer. UNDERSÖKNING Buk med ömhet i hela nedre delen men med ett tydligt PM ner i hö fossa där hon även spänner emot vid us. SPU ua. Bimanuell palpation med tydlig ruckömhet samt kraftigt smärtande utåt höger med palpabel mandarinstor resistens. VagUL går ej att genomföra. AbdUL med blandekogen resistens om 6x5x5cm med tydlig skuggbildning i höger adnex. Trycköm med proben. Minimal mängd fri vätska i FD.

10 Fall 1 Diagnosförslag? Vad vill ni göra och inom vilken tidsrymd?

11 Fall 1 Diagnos: Ovarialtorsion Handläggning: Smärtlindring och fasta inför akut operation med detorkvering och troligen cystenukleation.

12 Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 1 Vilken av dessa patienter har störst risk för adnextorsion? 1: En tidigare frisk 28-åring med en dermoidcysta på 6 cm i diameter i ena ovariet X: En 38-åring med en Corpus Luteum på 3 cm i diameter och som tidigare opererat andra ovariet pga hö sidig ovarialtorsion med detorkvering och enukleation av 8 cm cysta 2: En 30-åring med endometrios som har ovarier som möts i Fossa Douglasi och innehåller varsitt endometriom på 5 respektive 7 cm.

13 Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 1 Vilken av dessa patienter har störst risk för adnextorsion? 1: En tidigare frisk 28-åring med en dermoidcysta på 6 cm i diameter i ena ovariet X: En 38-åring med en Corpus Luteum på 3 cm i diameter och som tidigare opererat andra ovariet pga hö sidig ovarialtorsion med detorkvering och enukleation av 8 cm cysta 2: En 30-åring med endometrios som har ovarier som möts i Fossa Douglasi och innehåller varsitt endometriom på 5 respektive 7 cm.

14 Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 2 En 42-åring med obesitas söker kirurgakuten pga feber och smärta i epigastriet. CRP, LPK, pankreasamylas och leverprover är stegrade och det görs en CT som visar retning runt pankreas och vidgad choledochus samt en 3cm stor enkelrummig vätskefylld cysta på vänster ovarie. Pat har regelbunden mens om 5/27 med sista mens för 2,5v sedan. När bör patienten bedömas av gynekolog? 1: Akut, för att utesluta gynekologisk orsak till patientens besvär X: Subakut under inneliggande vård, för att utesluta cancer 2: Några veckor efter avsutat vårdtilfälle, på en öppenvårdsmottagning

15 Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 2 En 42-åring med obesitas söker kirurgakuten pga feber och smärta i epigastriet. CRP, LPK, pankreasamylas och leverprover är stegrade och det görs en CT som visar retning runt pankreas och vidgad choledochus samt en 3cm stor enkelrummig vätskefylld cysta på vänster ovarie. Pat har regelbunden mens om 5/27 med sista mens för 2,5v sedan. När bör patienten bedömas av gynekolog? 1: Akut, för att utesluta gynekologisk orsak till patientens besvär X: Subakut under inneliggande vård, för att utesluta cancer 2: Några veckor efter avsutat vårdtilfälle, på en öppenvårdsmottagning

16 Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 3 Vilket av följande fall av cystruptur bör troligen inte opereras akut? 1: Pat med rupturerad Corpus Luteum där Hb 6h efter ankomst sjunkit från 130->95 X: Pat med rupturerad dermoidcysta 2: Pat med rupturerat endometriom med Hb som under observation legat stabilt

17 Buksmärta och ovarialcystor FRÅGA 3 Vilket av följande fall av cystruptur bör troligen inte opereras akut? 1: Pat med rupturerad Corpus Luteum där Hb 6h efter ankomst sjunkit från 130->95 X: Pat med rupturerad dermoidcysta 2: Pat med rupturerat endometriom med Hb som under observation legat stabilt

18 Buksmärta och ovarialcystor Cystor som tillväxer över tid kan ge gradvis tilltagande tyngdkänsla, trycksymtom och smärta men ny akut isättande smärta från adnexen hos en icke-gravid kvinna kan i princip ha 4 olika orsaker: 1. Torsion Indikation för akut operation vid misstanke pga nekrosrisk. Drabbar i regel ovarier med någon typ av cysta eller allmänförstoring (såsom ovarialstimulering inför IVF-beh). Ev. cysta bör i regel enuklearas vid den akuta operationen för att förebygga recidiv. 2. Cystruptur Ofta utlöst av belastning (samlag, träning, etc). Beh i regel med expektans och smärtlindring, akut operationsindikation vid tecken till pågående större blödning eller ruptur av dermoid (ger en kemisk peritonit). 3. Cystblödning Blödning i cysta, ofta en corpus luteum, kan ge en akut smärta som sedan gradvis klingar av. Ibland associerade med ruptur så att man även blöder in i fri bukhåla. Akut operationsindikation vid tecken till pågående större blödning, annars expektans och smärtlindring. 4. Ägglossning Vissa kvinnor kan ibland få akut ont när den ledande follikeln rupturerar och frisätter ägget. Anamnesiskt en akut isättande smärta som gradvis klingar av. Undersökningsmässigt i regel inga fynd utöver ömhet diffust i lilla bäckenet med PM över det aktuella ovariet.

19 Fall 2

20 Fall 2 54-åring som är frisk utöver obesitas och typ 2 DM. Kommer på remiss från kirurgakuten med frågeställning salpingit? Sökt dit med tilltagande lågt sittande molvärk och feber sedan 2-3d. Något lös avföring och lite miktionsträgningar men ingen sveda. Gynekologiskt 3G2P med 1 tid utomkvedshavandeskap innan 2 normala vaginala förlossningar. Haft en kopparspiral sedan sista förlossningen. Mens oregelbunden sista åren fram tills att hon blev ameorroisk för 8 mån sedan. Gynfrisk. Normala cellprover. Temp 38,6. Puls 105, BT 145/90, AF 16, Sat 96%. CRP 33. Hb 132. U-sticka med 2+ lpk, i övrigt blank. Negativt gravtest.

21 Fall 2 Diffdiagnoser? 54-åring som är frisk utöver obesitas och typ 2 DM. Kommer på remiss från kirurgakuten med frågeställning salpingit? Sökt dit med tilltagande lågt sittande molvärk och feber sedan 2-3d. Något lös avföring och lite miktionsträgningar men ingen sveda. Gynekologiskt 3G2P med 1 tid utomkvedshavandeskap innan 2 normala vaginala förlossningar. Haft en kopparspiral sedan sista förlossningen. Mens oregelbunden sista åren fram tills att hon blev ameorroisk för 8 mån sedan. Gynfrisk. Normala cellprover. Temp 38,6. Puls 105, BT 145/90, AF 16, Sat 96%. CRP 33. Hb 132. U-sticka med 2+ lpk, i övrigt blank. Negativt gravtest.

22 Fall 2 Diffdiagnoser? Cervicit Salpingit Endometrit Tuboovarialabscess Myomnekros Urinvägsinfektion Appendicit Divertikulit Gastroenterit

23 Fall 2 Vad vill ni fråga? 54-åring som är frisk utöver obesitas och typ 2 DM. Kommer på remiss från kirurgakuten med frågeställning salpingit? Sökt dit med tilltagande lågt sittande molvärk och feber sedan 2-3d. Något lös avföring och lite miktionsträgningar men ingen sveda. Gynekologiskt 3G2P med 1 tid utomkvedshavandeskap innan 2 normala vaginala förlossningar. Haft en kopparspiral sedan sista förlossningen. Mens oregelbunden sista åren fram tills att hon blev ameorroisk för 8 mån sedan. Gynfrisk. Normala cellprover. Temp 38,6. Puls 105, BT 145/90, AF 16, Sat 96%. CRP 33. Hb 132. U-sticka med 2+ lpk, i övrigt blank. Negativt gravtest.

24 Fall 2 KOMPLETTERANDE ANAMNES Tilltagande illaluktande flytning sedan 1 vecka 1-2 lösa ärtsoppeliknande avföringar/dag utan blod eller slem. Fast manlig partner sedan 20 år. Ingen ny tillfällig partner. Ingen tidigare STI Utomkvedshavadeskapet suttit i vä tuba och beh konservativt då man bedömde det som en tubarabort Sista förlossningen för 12 år sedan UNDERSÖKNING AT gott, lite trött men helt klar och redig. Buk med ömhet i hela nedre delen men tydigt PM ner i höger fossa. Inga peritonittecken. SPU med illaluktande gulgrön flytning ur i övrigt oretad portio. Bimanuell palpation med tydlig ruckömhet samt kraftigt smärtande utåt vä men utan palpabel resistens. VagUL med tunnt homogent endometrium om 4mm. Hö ovarie litet och utan patologi. Vä ovarie med blandekogen oregelbunden resistens om 6x7x7 cm mot vilken hon är tydigt trycköm med proben. Ingen fri vätska i FD.

25 Fall 2 Diagnosförslag? Vad vill ni göra och inom vilken tidsrymd?

26 Fall 2 Diagnos: Tuboovarialabscess (TOA) Handläggning: Direkt bedömma adekvat vårdnivå och behov av cirkulatorisk stöttning Snabbt säkra odlingar från cervix (klamydia/gc + allmän), urin och blod. Utökad venös provtagning med CRP, blodstatus och elektrolyter. Bredspektrum iv antibiotika (såsom tazocin eller cefotaxim+metronidazole) Smärtlindring och febernedsättande (paracetamol, NSAID och ev opiat) Iv vätska beroende på AT och po intag Nya infektionsprover (CRP+LPK) morgonen efter Överväga fasta inför eventuell punktion

27 Övre gynekologiska infektioner FRÅGA 1 Vilken av dessa är inte en primär orsak till att man bör följa upp en pat som haft en TOA? 1: Risk för recidiv X: Risk för menstruationsrubbningar 2: Risk för underliggande malignitet

28 Övre gynekologiska infektioner FRÅGA 1 Vilken av dessa är inte en primär orsak till att man bör följa upp en pat som haft en TOA? 1: Risk för recidiv X: Risk för menstruationsrubbningar 2: Risk för underliggande malignitet

29 Övre gynekologiska infektioner 1. Riskfaktorer STI-agens: Antal nyliga partnerbyten, kondomanvändning och om partners i sig har riskfaktorer. Kombinerade p- piller (specifikt klamydia). Allmänt: Efter gynekologiska ingrepp. Graviditetsrelaterat (efter missfall, abort, förlossning). Underliggande skador på gynorganen (ex. endometriom, tubardysfunktion pga tid infektion, endometrios eller kirurgi). Främmande kropp (kvarglömd tampong eller spiral). 2. Utredning Odlingar: Alltid cervix (klam/gc + allmän), ofta urin och blod, vid GC även särskild odling för resistensbestämning och då också från ytterligare lokaler (svalg, rektum) Partnerspårning: Anmälningspliktiga sjukdomar (klamydia, gonokocker, HIV). 3. Behandling Inneliggande behandling med initialt iv antibiotika om allmänpåverkan eller potentiellt högpotent infektion (De flesta fall av TOA, postpartum eller postabort endometriter m.m.). Kan i de flesta fall efter något/några dygn polikliniseras med po behandling. Direkt poliklinisk behandling med po antibiotika om välmående och rel opåverkade med i regel lågpotent infektion såsom cervicit, många salpingiter och ibland mindre TOA eller sekundärinfekterat endometriom.

30 Fall 3 Vilken är den troligaste diagnosen? 1: Myomtorsion X: Myomnekros 2: Myomabscess ANAMNES OCH TRIAGEFYND Frisk 42-åring med molvärk lågt ner centralt sedan 3-4 dagar som hastigt tilltagit sista dygnet med ökad och mera distinkt smärta samt lite feberkänsla. Ändock kunnat gå till jobbet som förskolelärare fram tills försämringen idag. Ingen avvikande flytning. Sista mens 1v sedan. Normal miktion och avföring. Gynekologiskt 1G1P med 1 tid PN för 5-år sedan efter IVF-beh. Gynfrisk utöver kända myom som ffa gett menorraghibesvär som är acceptabla sedan insättning av hormonspiral. RM om 3/28. Fast kvinnlig partner. Ingen tid STI. Normala cellprover. Temp 38,2. Puls 90. BT 125/70. AF 14. Sat 98%. CRP 55. Hb 133. U-sticka blank. Gravtest neg. UNDERSÖKNING AT gott, lite trött och smärtpåverkad i rörelse men ej i vila. Buk med ömhet ner över förstorad uterus och ffa över resistens uppe i fundus. SPU ua. Bimanuell palpation med måttlig ruckömhet men kraftig palpationsömhet över samma äppelstora resistens uppe i fundus. VagUL visar en kraftigt förstorad uterus med flertalet intramurala myom med skuggbildning. Kan ej visualisera hela uterus varför man byter till AbdUL och då kan visualisera ytterligare ett subseröst myom uppe i fundus om 6x7x7 cm med hypoekogent innehåll centralt.

31 MYOMNEKOS

32 Myom och akut buksmärta Myom kan över tid ge problem med blödning, fertilitet, tryck och smärta. Mer om det på bäckenresistensseminariet. Plötslig akut försämring av buksmärta som orsakas av myom har i regel en av 3 olika orsaker: 1. Myomnekros. Orsakas av att ett växande myom inte förmår förse centrum med adekvat blodflöde varför det går i nekros. Ger en aspetisk inflammation med ofta stegrade inflammationsprover och subfebrilitet eller feber. Handläggs konservativt genom smärtlindring och expektans. För att sätta diagnos krävs dock att man bedömmer att det är osannolikt med annan orsak till inflammationen såsom infektioner, appendicit, divertikulit etc. 2. Myomtorsion. Intrakavitära eller subserösa stjälkade myom kan torkvera runt sin bas och ge nekros i hela myomet med liknande fynd som ovan. Kräver ofta operation för utförskaffande. 3. Myomprolaps. Ett intrakavitärt stjälkat myom kan prolabera ner i cervix så att blodflödet ibland täpps till så att det går i nekros samt så kan utflödet täppas till under mens så att man får en hematometra. Kräver ofta operation för utförskaffande.

33 Blödning i tidig graviditet

34 Orsaker till blödning i tidig graviditet Cirka 25-30% av alla graviditeter går med blödning i första trimestern. Vanligaste och viktigaste orsakerna till detta är: Missfall (50% av alla blödningar som ej endast är blodiga flytningar) Idiopatisk (ej säker påvisbar orsak, troligen ofta implantationsrelaterat eller relaterat till en graviditetsomvandlad cervix) Extrauterina graviditeter Mola Infektioner (STI, ibland vid bakteriell vaginos) Cellförändringar Cervixpolyper

35 Blödnings- och graviditetsanamnes Vilka frågor är särskilt viktiga för att kartlägga detta? Blödningens OPQRST Buksmärta eller feber? Sista mens? Menstruationsmönster RM eller ORM? Tidpunkt för första positiva gravtest? Utveckling av gravsymtom? Tidigare ultraljud under graviditeten? Noggrann gravhistorik. Missfall/X/aborter/komplikationer etc.? Cellprovshistorik? Ny partner? Tid STI?

36 Fall 4 ANAMNES OCH TRIAGEFYND Frisk 31-årig 3G0P med fast manlig partner, ingen tid STI och cellprover ua. Föregående denna graviditet haft 2 missfall sista 2 åren i v. 7+ respektive 11+. RM med SM för 10+6 veckor sedan. Gjort ett VagULför 4v sedan som påvisat intrauterin grav med hjärtaktivitet. Gravsymtom sedan 5v som börjat klinga av sista 1-2 veckorna. Söker nu akut pga blodig flytning sedan 3d och lite mensmolsliknande smärta. Mycket orolig. CRP 0. Hb 130. U-sticka med 1 + ery, i övrigt blank. Gravtest positivt. Temp 36,6. Puls 90. BT 115/65. AF 14. Sat 99%. UNDERSÖKNING AT gott och opåverkat. Buk som är överallt mjuk och oöm. SPU med blodtillblandad flytning, cervix sluten och bibehållen. Bimanuell palpation: Ingen ruckömhet, cervix sluten och bibehållen. Uterus lätt förstorad och oöm. Fritt och oömt åt sidorna. VagUL visar en intrauterin simplex graviditet utan synlig hjärtaktivitet som med en CRL på 10,3 mm motsvarar v. 6+6.

37 Fall 4 Diagnosförslag? Handläggningsalternativ nu? Vilka är de viktigaste och vanligaste komplikationerna till missfall? Vad kan man erbjuda för uppföljande utredning? Vad är det troligaste fyndet vid denna utredning?

38 Fall 4 Diagnos: uteblivet missfall/missed abortion DEFINITIONER AV MISSFALL Komplett missfall All graviditetsvävnad har stöts ut ur livmodern. Kräver ingen aktiv behandling. Inkomplett missfall Rester av graviditetsvävnad finns kvar i livmodern. Hotande missfall Graviditet komplicerade av vaginal blödning. Om vaginal blödning men hjärtaktivitet och ingen vidgning av cervix är det dock 85-97% chans att graviditeten fortsätter normalt! Oundvikligt missfall Cervix har vidgats men graviditetsvävnaden har ännu inte stötts ut. Rek i regel expektans om ej infektionstecken eller större blödning då diagnosen kan vara svår att vara säker på. Uteblivet missfall / missed abortion Foster/embro har dött men ännu ej stötts ut. Subgrupp till detta är ofostrig graviditet där embryo/foster har tillbakabildats eller aldrig skapats. Tills viabilitet bedöms som helt uteslutet rekommenderas expektans.

39 Fall 4 Handläggning: Diskutera alla alternativ men medicinsk behandling förstahandsval HANDLÄGGNING AV MISSFALL Medicinsk behandling Prostaglandinbehandling i olika scheman beroende på typ av missfall är ungefär lika effektivt för att fullgöra ett missfall som kirurgisk behandling. Är i regel förstahandsmetod vid aktiv behandling. Kan tas hemma eller på sjukhus. Minskar blödningsmängd och längd jämfört med expektans. Kirurgisk behandling I regel genom Vakumexeres. Ger snabbast blödningsminskning vid större blödning. Används annars ffa efter misslyckad medicinsk behandling. Liten men inte negligerbar risk för uterusperforation. Expektans Inkompletta missfall blir kompletta till 80% efter 3d och 90% efter 2v. Mindre effektivt vid uteblivet missfall, t.ex. vid ofostrig graviditet utan vaginal blödning så lågt som 37% efter 2v. Man bör dock alltid förorda expektans vid misstänkt men ej säkert fastställt uteblivet eller oundvikligt missfall utan infektion eller större blödning då det inte är någon större risk med expektans och man vid upprepad undersökning efter 1-2 veckor sedan mera säkert kan fastställa diagnosen!

40 Missfall FRÅGA 1 För vilken av dessa patienter är det inte relevant med s-hcg? 1: En patient gravid v. 6+ enligt SM som aldrig är undersökt tidigare i graviditeten och som haft en stor klumpig blödning i hemmet som nu har avtagit. Vid undersökning ses en slemhinna på 9mm utan uppklarning. Ingenting avvikande runt adnexen, ingen fri vätska i buken. X: En patient gravid i v enligt KUB-UL för 2v sedan (då normal us) som inkommer med yrsel och kraftig vaginal blödning. 2: En patient gravid i v. 7+ enligt SM som inkommer med smärta i hö fossa och blodig flytning. Vid undersökning ses 14mm slemhinna med långsträckt vätskeinnehållande uppklarning i kaviteten och inget uppenbart avvikande över någondera adnex och inge fri vätska i buken.

41 Missfall FRÅGA 1 För vilken av dessa patienter är det inte relevant med s-hcg? 1: En patient gravid v. 6+ enligt SM som aldrig är undersökt tidigare i graviditeten och som haft en stor klumpig blödning i hemmet som nu har avtagit. Vid undersökning ses en slemhinna på 9mm utan uppklarning. Ingenting avvikande runt adnexen, ingen fri vätska i buken. X: En patient gravid i v enligt KUB-UL för 2v sedan (då normal us) som inkommer med yrsel och kraftig vaginal blödning. 2: En patient gravid i v. 7+ enligt SM som inkommer med smärta i hö fossa och blodig flytning. Vid undersökning ses 14mm slemhinna med långsträckt vätskeinnehållande uppklarning i kaviteten och inget uppenbart avvikande över någondera adnex och ingen fri vätska i buken.

42 Fall 4 VIDARE OM HANDLÄGGNING AV MISSFALL Säkerställande av intrauterin graviditet (IUP) För att säkert säga att en graviditet sitter i livmodern krävs påvisbar gulesäck eller fosterstruktur vid någon tillfälle under graviditeten. Även om allt talar för ett okomplicerat missfall bör man vid ej säker IUP ta ett s-hcg vid 0h och 48h. Detta görs för att skilja mellan: Normala viabla graviditeter (s-hcg bör minst dubbleras) Missfall (s-hcg bör minst halveras) Mola (mycket högt s-hcg) Misstänkt utomkvedshavandeskap (stagnerat eller lätt stigande/sjunkande s-hcg).

43 Fall 4 Komplikationer: Viktigast och vanligast är utdragen blödning och/eller infektion KOMPLIKATIONER TILL MISSFALL Blödning Det är normalt att blöda vaginalt upp till 4v efter ett missfall, men missfall kan liksom aborter kompliceras av onormalt utdragen eller ymmig blödning innan, under eller efter initial behandling. Vid kvarvarande rester är i regel medicinsk behandling förstahandsval men vid misslyckad medicinsk behandling eller kraftigare blödning väljs ofta vakumexeres istället. Vid samtidig infektion vill vi dock i regel AB beh i något dygn innan exeres för att minska perforationsrisken. Infektion För att minska infektionsrisken rek att under blödningstiden undvika penetrerande samlag, bad samt att använda binda istället för tampong. Ffa är det endometrit man bör vara orolig för. Kräver ofta inlägning men mildare fall kan behandlas polikliniskt. Risken ökar markant vid kvarvarande rester varför många behöver ytterligare medicinsk och/eller kirurgisk behandling.

44 Fall 4 Uppföljning: Erbjuda habituell abort utredning NORMAL UPPFÖLJNING HABITUELL ABORT Tidiga missfall är vanligt! Drabbar 15-20% av graviditeter som upptäcks, räknar man även mycket tidiga biokemiska graviditeter är det nog närmre 50%. Kan vara ett stort trauma för patient och partner även fast det är vanligt! Glöm därför inte bort att erbjuda kuratorskontakt. Den stora majoriteten av tidiga missfall orsakas av genetiska faktorer där det ofta blivit fel redan i embryonalstadiet, kromosomfel etc. Dvs inget som patienten på något sätt har kunnat påverka. Viktigt att förklara detta då många skuldbelägger sig själva! Missfall kan efter säker diagnos adekvat följas upp genom graviditetstest i hemmet efter 3-4 veckor med ny sjukvårdskontakt vid fortsatt positivt test eller tecken till komplikation. Definition: 3 konsekutiva missfall utan någon mellanliggande graviditet som resulterar i ett levande fött barn. Drabbar 0,5-1% av alla kvinnor som försöker bli gravida. Finns genetiska, anatomiska, trombotiska, endokrina och immunologiska riskfaktorer/orsaker. Sannolikheten för dessa varierar beroende på gestationslängden. Det vanligaste utfallet (50%) av habituell abort utredning är att man inte kan påvisa någon orsak till de upprepade missfallen.

45 Fall 5 ANAMNES OCH TRIAGEFYND Frisk 23-årig 1G0P med fast manlig partner, ingen tid STI och cellprover ua. ORM med SM för 7+6 veckor sedan. Söker nu pga lågt sittande buksmärta sedan igår, smärtar i hela nedre delen men ffa ner i vä fossa. Mer ont vid rörelse och känner sig lite yr vid uppresning. CRP 17. Hb 106. U-sticka blank. Gravtest positivt. Temp 36,9. Puls 115. BT 105/65. AF 16. Sat 99%. UNDERSÖKNING AT gott och opåverkat i vila men rör sig lite långsamt och smärtpåverkat. Buk som är diffust öm i hela nedre delen av buken men mera distinkt ner i vä fossa. SPU med blodtillblandad flytning, cervix sluten och bibehållen. Bimanuell palpation: Tydlig ruckömhet, cervix sluten och bibehållen. Uterus lätt förstorad och måttligt ömmande. Fritt men kraftigt ömmande åt vänster. VagUL visar en förtjockad slemhinna om 12mm med en avlång vätskespalt inuti. Invid höger adnex finns det några koagel samt en rundad förändring om 4x4x3,5cm med en central uppklarning innehållandes en ringformad struktur. 3cm fri vätska i FD och 2,5cm i fossa vesicouterina.

46 Fall 5

47 Fall 5 Diagnos? Vad är det för en rundad struktur i förändringen? Handläggning vid detta fall? Vilka handläggningsalternativ finns vid denna diagnos? Inklusive vad man gör i akutskedet och hur man följer upp behandlingseffekt. För- och nackdelar med de olika handläggningsalternativen?

48 Fall 5 Diagnos: Extrauterin graviditet i vänster äggledare med intraabdominell blödning. Rundad struktur: Gulesäck. Handläggning: Dubbla grova infarter (gröna eller större) Blodstatus, gruppering och bas. S-hcg som utgångsvärde. Planera för operation (primärt laparoskopi) så snart som möjligt men minst inom ett par h. Monitorering av VP varje halvtimme och Hb var 2-3h tills operation.

49 Extrauterina graviditeter (X) Handläggningsalternativ: 1. Salpingektomi. Operera bort tuban med X-et. Löser problemet direkt. Om man varit säker vid op på att det var ett X så behöver man inte följa upp pat efter akutskedet. 2. Tubotomi. Incision i tuban och utskalning av X-et. Tuban kan därmed sparas men med risk för att man inte fått ut all graviditetsvävnad och att par därmed kommer behöva ny behandling i ett senare skede.s-hcg behöver därför följas. Den kvarlämnade tuban är skadad och har därmed tveksam funktion avseende fertilitet samt har en ökad risk för att ånyo implanteras med ett X. 3. Methotrexat. Stabila pat med mindre X kan behandlas medicinskt med folsyreantagonist. S-hcg måste följas. Fortsatt rupturrisk. Behandling fungerar inte alltid varför den kan behöva upprepas eller patienten kan ändå behöva opereras. 4. Expektans. Vid misstänkta X där s-hcg är lågt och i sjunkande kan det vara så att X-et håller på att gå under av sig självt i tuban eller genom att det stötts ut i bukhålan, så kallad tubarabort. Behöver följas såsom vid methotrexatbeh med operation vid behov.

50 Fall 6 ANAMNES OCH TRIAGEFYND Frisk 33-årig 2G1P med fast manlig partner, ingen tid STI och cellprover ua. Första förlossningen var ett PN för 3 år sedan. RM med SM för 8+4 veckor sedan. Söker nu pga blödning som en riklig mens sedna 2d och tilltagande kraftigt illamående och frekventa kräkningar sedan 3v. Ömmar lite i epigastriet och lågt ner över uterus. CRP 8. Hb 136. U-sticka med 3+ ketoner men i övrigt blank. Gravtest positivt. Temp 36,9. Puls 100. BT 125/75. AF 14. Sat 98%. UNDERSÖKNING AT: Trött men klar och redig i kontakten. Buk med en måttlig ömhet i epigastiet samt ner över uterus. SPU med blodtillblandad flytning, cervix sluten och bibehållen. Bimanuell palpation: Ingen ruckömhet, cervix sluten och bibehållen. Uterus stor som vecka och måttligt ömmande. Fritt och oömt åt sidorna. VagUL visar att livmoderhålan huvudsakligen är uppfylld av en oregelbunden vävnad med fläckvisa uppklarningar men det ses även en liten fosterstruktur utan hjärtaktivitet som enligt CRL uppmäts till v. 6+2.

51 Fall 6

52 Fall 6 Diagnos? Handläggning nu? Hur ska dessa patienter följas upp och varför?

53 Fall 6 Diagnos: Misstänkt partiell mola. Handläggning: Ta S-hcg (brukar vara mkt högt) Utred och behandla det uttalade graviditetsillamåendet. Prover med bl.a. elektrolyter, ev iv vätska, antiemetika. Planera för exeres (med gruppering och bas innan det) för att avsluta graviditeten och få material för PAD. Hur snabbt exeres måste göras beror på patientes AT och blödningsmängd. I detta fall subakut inom något dygn. Uppföljning: Alla molor ska följas till persisterande omätbart s-hcg då stigande värden indikerar övergång till malign trofoblastsjukdom såsom koriokarcinom. Exakt uppföljningslängd beror på om molan är partiell (kortare monitorering) eller komplett (längre monitorering). Under monitoreringsperioden avråds patienter tydligt från ny graviditet då en sådan gör det omöjligt att monitorera då detta ju baseras på hcg.

54 Frågor?

55 SLUT