APPENDICIT. Emma Bartfai Jenny Linvik Joakim Isendahl 14/2-14

Transkript

1 APPENDICIT Emma Bartfai Jenny Linvik Joakim Isendahl 14/2-14

2 APPENDIX VERMIFORMIS Bihang som utgår från cekum som är första delen av colon ascendens, där ileum tömmer sig i colon. Histologiskt lik övriga kolon Ingen känd funktion. Saknas hos många däggdjur, utvecklat hos apor. Rikligt med lymfoid vävnad tidigare roll i immunförsvaret? Liksom i övriga tarmkanalen autonomt innerverad, det vill säga inflammation upplevs som visceral smärta

3 N e Längd 2-20 cm, diameter 0,5-1 cm Vanligtvis höger fossa iliaca Hos <1/3 retrocekal lokalisation Försörjs via A. appendicularis (fr. A. ileocolica) ANATOMI

4 Stamos 1997, Surgery: A Clinical Approach

5 Netter: Human Anatomy

6 EPIDEMIOLOGI Incidens 1/1000 per år i Västvärlden. Livstidsrisk ca 7% Ratio kvinnor : män = 2 : 3 60% av patienterna är år Försumbar mortalitet hos unga Ökande mortalitet efter 50 års ålder Dubbel mortalitet vid perforation

7 PATOGENES Flegmonös: Inflammation begränsad till mucosan, lumen fylls med slem och pus. Stas i lymfkärl och lokal ischemi smärta Gangränös: Hela väggen involverad. Ischemi nekros perforation peritonit

8 Longitudinellt snitt som visar icke-perforerad akut appendicit hos 10-årig pojke. Till vänster ses inflammatorisk mukosa (rött) och den oregelbunden mukosa. Ed Uthman, Appendicitis Wikipedia

9 SYMPTOMUTVECKLING - Periumbilikal smärta - Anorexi, illamående, kräkningar - Smärtvandring navel nedre högra kvadranten - Subfebril febril - Leukocytos <15 - Måttlig CRP-stegring efter 6-12 h

10 FYND VID BUKSTATUS Palpationsömhet över McBurneys punkt Indirekt ömhet vid palpation: Permans tecken Indirekt släppömhet: Rovsings tecken Förvärrad smärta över höger fossa iliaca vid hosta: Dunphys tecken Smärta vid passiv hyperextension i höger höftled: Iliopsoastecken Vid app lokaliserad till lilla bäckenet: smärta vid inåtrotation av höftled: Obturatortecken

11 Stamos 1997, Surgery: A Clinical Approach

12 PER RECTUM Smärta vid rektalpalpation om appendix sitter långt ner i pelvis Upptäcker även abscessbildning

13 Stamos 1997, Surgery: A Clinical Approach

14 GANGRÄNÖS / PERFORERAD APPENDIX Symptomduration >34h stärker perforationsmisstanke Brädhård buk: ofrivillig reflexmässig kontraktion av abdomens muskler Feber ~ C Uttalad leukocytos (>20) Initial smärtlindring med snar övergång i svår smärta pga generell peritonit

15 ANDRA SYMPTOM Dysuri och mikroskopisk hematuri vid inflammation spridd till uretär/blåsa Diarré eller obstipation

16 DIFFERENTIALDIAGNOSER Körtelbuk (lymfadenitis mesenterica) Rupturerad ovarialcysta Salpingit Terminal ileit Divertikulit Meckels divertikulit Endometrios Cekum- eller appendixtumör Extrauterin graviditet OBS: Ta U-Hcg på kvinnor i fertil ålder

17 DIAGNOS Enbart kliniska fynd vid tydlig anamnes eller Kliniska fynd i kombination med CT/ultraljud

18 BILDDIAGNOSTIK Ultraljud buk Användarberoende Tillförlitlighet beror på appendix läge Sämre på överviktiga patienter och gravida. CT buk Vill undvika att stråla yngre pat (stor del av appendicit-patienter är unga) För att även utesluta malign process hos äldre

19 BEHANDLING Preoperativ antibiotikaprofylax Alternativ vid operation Laparoskopi: appendix extirperas Appendix skickas för PAD om avvikande väggförändringar finnes. Öppen kirurgi Om perforerad appendicit: post-op antibiotika Vid 80 åå: mortalitet 5/100 opererade

20 NEGATIV APPENDEKTOMI När appendix är frisk vid laparoskopi eller öppen kirurgi Numera lämnas appendix kvar vid såväl laparoskopi som öppenkirurgi Noggrann inspektion av övriga bukorgan under op för att utesluta diffdiagnoser 7.7% av pat som opereras explorativt (diagnostiskt) läggs in igen inom en månad, dvs viktigt att undvika negativa appendektomier.

21 När bör antibiotika ersätta Pågående diskussion appendektomi? Vid subakut sjukdomsförlopp Vid långvarig symptomduration

22 Utredningsgång Från SLL:s vårdprogram

23 UPPFÖLJNING Patienter >40 år som behandlas konservativt för appendicitabscess gör ofta koloskopi och UL / CT buk i efterförloppet för att utesluta malignitet i cekum / appendix (1% av coloncancer utgår från appendix.)

24 FALL 1 17 kvinna akuten med 36 h anamnes på buksmärta som debuterade i periumbilikala regionen. Nu höger nedre kvadrant. Anorexi och emes x 1. Känner sig febril. Sexuellt aktiv med en fast partner. Aldrig gravid, nekar STI. Menstruation för 10 dagar sedan.

25 Status: Lätt uppspänd buk, normal till låga tarmljud. Inga ärr, öm i bägge nedre kvadranter. PR ua förutom lätt smärta hö sida supralevator regionen. Lab: LPK 11,000/mm3 med vänsterförskjuten diff, Hb och hematokrit ua. Urinanalys: liten mängd ketoner. I övrigt ua. Rtg buk visar ospecifik gas.

26 Inlägges för observation med iv vätska och reexamination 6 h senare. Fortsatt öm, varför pat flyttas till op där laparoskopi utförs och akut icke-perforerad appendicit konstateras. Laparoskopisk appendektomi. Hem 48 h senare.

27 FALL 2 28-årig man kommer t akuten m 24 h anamnes smärta höger flank och feber 38,8. Mådde bra dagen innan, nu är smärtan endast måttlig. Vattnig diarré sex ggr per dag. Inga tidigare episoder, inga resor, inga omgivningsfall. Mådde förutom smärtan gott, hade normal aptit och inget illamående eller kräkningar. Ökad miktion senaste tre dagarna, men nekade nokturi och dysuri.

28 Status: Temp 38,7. Puls 118 bpm. Andningsfrekvens 14/min. Hjärta och lungor auskulteras ua. Palpationsöm i nedre högra kvadranten. Starkt positivt psoas tecken hö. Negativt obturator och Rovsings tecken. Lab: LPK 18,000/mm3 med vänsterförskjuten diff. Normal Hb. Urinsticka visar lätt förhöjt vita.

29 Ultraljudsfynd förenligt med perforerad appendicit.

30 Pat erhöll vätska och bredspektrumantibiotika. Explorativ laparotomi visar gangränös massa. Appendektomi genomförs med viss svårighet. Purulent vätska påträffades, varför drän. Fascian sys ihop, men huden lämnas öppen för sekundär läkning. IV antibiotika 5 dagar post-operativt. Hem efter 7 dagar.

31 DEN ALLRA MEST TYPISKA SYMPTOMBILDEN FÖRELIGGER INTE ALLTID!