Lokal instruktion för läkemedelshantering

Transkript

1 Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (13) Lokal instruktion för läkemedelshantering Denna version av Lokal instruktion är endast för utskrift som arbetsmaterial. Lokal instruktion måste sedan läggas in i VIS enligt manualen: Mall Lokal instruktion för läkemedelshantering Gör så här Grunden är de länsövergripande rutiner som finns i Handbok för läkemedelshantering. I den lokala instruktionen ska ni: Specificera information för att arbetssättet i er verksamhet ska vara säkert ur arbetsmiljö- och/eller patientsäkerhetssynpunkt Om något på er enhet avviker från det som står i Handbok för läkemedelshantering Ta bort de delar av mallen samt gulmarkerad text som inte är aktuell för er verksamhet. Publicera rutinen med Informationsklass: Intern alla samt gör en utskrift och sätt i pärm för Läkemedelshantering. Bra att veta om mallen All text med gul bakgrund i denna mall är instruktioner som ska raderas innan dokumentet godkänns och publiceras. För att radera alla instruktioner på en gång:

2 Sida 2 (13) Ställ markören i en instruktion. Klicka på pilen vid Markera i startfliken och välj Markera all text med liknande formatering Tryck Delete för att radera Innehållsförteckning 1 Ledningssystem/Ansvar Ansvar Behöriga beställare av läkemedel inkl. rollfördelning beställningsportalen Behöriga till läkemedelsrum/skåp Ansvarig för kontroll av akutvagn Signaturlista Medicinska gaser Delegering Apotekets ansvar Samtlig Hälso- och sjukvårdspersonal Kvalitetsgranskning Avvikelser Ordination Hur ordinationer ges och vilka ordinationshandlingar som används Ordination av insulin Ordination av Waran Ordination av andra läkemedel med särskild hantering Generella direktiv om läkemedelsbehandling Behandlingsschema Spädningsschema Vaccination Dosjustering Förförskrivning av recept Ordination utan recept Iordningställande Rutiner för iordningställande... 7

3 Sida 3 (13) 3.2 Rutin för tillredning av läkemedel med risk för toxisk effekt Administrering/överlämnande Läkemedel i sond Biverkningar Delegering av iordningställande och administrering eller överlämnande av läkemedel Inskrivning och utskrivning på vårdenheten Datadriftstopp Patientens medhavda/egna läkemedel Överflyttning till annan klinik/sjukhus Läkemedelssortiment och Rekvisition Sortiment Beställning av basläkemedel/skötsel av Läkemedelsförråd, SLF Sällanläkemedelsförråd/Serviceförråd Vätskevagn Förvaring Skötsel av läkemedelsförråd Förteckningar över läkemedel som förvaras utanför läkemedelsrummet Patientens egna läkemedel Medicinska gaser Läkemedelsvagnar Vätskevagn Läkemedelsavfall Returer till apoteket, Indragning, reklamation Narkotika... 13

4 Sida 4 (13) 1 Ledningssystem/Ansvar Se Handbok för läkemedelshantering kap Ansvar Nedanstående namngivna personer har tilldelats och mottagit det ansvar som finns beskrivet under ange var, t ex i bilaga till detta dokument. Se förslag till mallar för ansvarsbeskrivning i Handbok för läkemedelshantering, Lokal instruktion. Enhetschef: namn Läkemedelsansvarig läkare: namn Ansvarig/a läkare för att utfärda generella direktiv: namn eller roll Läkemedelsansvarig sjuksköterska: namn Narkotikaansvarig sjuksköterska: namn Gasansvarig sjuksköterska: namn 1.2 Behöriga beställare av läkemedel inkl. rollfördelning beställningsportalen Namnge eller hänvisa till exempelvis bilaga 1.3 Behöriga till läkemedelsrum/skåp Beskriv vem som är behörig och hur åtkomst sker. Ex Samtliga sjuksköterskor på avdelningen/mottagningen har genom SITHS-kort behörighet till läkemedelsrum och läkemedelsvagnar. Alternativt namnge behöriga. 1.4 Ansvarig för kontroll av akutvagn Namnge person/er eller funktion. 1.5 Signaturlista Beskriv var den hittas. (Uppdatera listan i samband med introduktion av nya sjuksköterskor.) Ex. Finns i läkemedelsrummet i/på.. och ska fyllas i av samtlig vårdpersonal inkl. nyanställda och vikarier. Kopia finns i pärm för läkemedelshantering under flik X. 1.6 Medicinska gaser Beskriv vad som gäller på enheten och var lokal rutin hittas. 1.7 Delegering Om delegering förekommer på enheten, beskriv ansvarsfördelning. Se samlad information NLL+ Handbok för läkemedelshantering/delegering.

5 Sida 5 (13) Ex. Verksamhetschefen ansvarar för att beslut om delegering är förenliga med god och säker vård och att dessa omprövas vid behov eller minst en gång per år. Enhetschef ansvarar för Sjuksköterska Person som mottar delegering Se mall för delegeringsbeslut Delegeringar förvaras i Apotekets ansvar Beskriv vad som gäller kring apotekets ansvar på enheten Ex Eftersom vi köper tjänsten Skötsel av Läkemedelsförråd sköter sjukhusapotekets personal beställning och uppackning av läkemedel i bassortimentet. Vi får leveranser X ggr per vecka, må, on, fre. Vid extra åtgång av något läkemedel från bassortimentet kontaktas apoteket för extra leverans. Apoteket sköter även hållbarhetskontroll av bassortimentet samt initierar årlig revision av bassortimentet. Mottagande samt uppackning av narkotika och införsel i narkotikajournal signeras av Apotekspersonal samt sjuksköterska. Vår kontaktperson på apoteket är: Kontaktuppgifter/namn 1.9 Samtlig Hälso- och sjukvårdspersonal Har ett eget ansvar att ta del av Handbok för läkemedelshantering som är grunden för läkemedelshanteringen inom Region Norrbotten Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen sker via en elektronisk checklista som läkemedelshanteringsgruppen skickar ut en gång per år. Vår kontaktperson i läkemedelshanteringsgruppen är: Svar på checklistan samt granskningsprotokoll/åtgärdsplan förvaras ange var, tills samtliga åtgärdsförslag har gåtts igenom och sparas minst till nästkommande kvalitetsgranskning Avvikelser Avvikelser registreras i Synergi. Ange avvikelseansvarig och rutin för dokumentation och uppföljning på er enhet. Ex. Dessa handläggs av enhetschef. Tas upp för diskussion på APT. Relevanta åtgärder sätts in för att förebygga uppkomst av nya avvikelser. 2 Ordination Se Handbok för läkemedelshantering kap 4.

6 Sida 6 (13) 2.1 Hur ordinationer ges och vilka ordinationshandlingar som används Beskriv ovanstående. Ex Ordinationer görs i LM/LMB, Journalia/Waranlista, blodsockerlista, särskild ordination enligt papperslista, OP-journal, cytodos, enligt behandlingsschema, muntligt av ansvarig läkare.osv Ex Ordinationer dokumenteras och signeras av ansvarig läkare i LMB. Muntliga ordinationer dokumenteras och signeras i LMB i efterhand eller i rapportfunktionen av ansvarig sjuksköterska och skall kontrasigneras av ansvarig läkare. Ex Om inskrivande läkare bedömer att patient kan och ska sköta sin pågående läkemedelsbehandling ordineras detta i LMB som sköter själv (ss). 2.2 Ordination av insulin Beskriv hur Insulin vid behov ordineras och hur administrering signeras. Ex 1 Insulin som ordineras utifrån särskild ordination ordineras i läkemedelsbehandling (LMB) som vb. I fältet ordinationsanvisning anges ordinationen utifrån uppmätt blodglukosvärde. Administrerad dos anges och signeras i VD7. Ex 2 Beskriv hur ordination och administrering görs utifrån särskild ordination på papperslista. 2.3 Ordination av Waran Beskriv hur Waran ordineras och hur administration signeras på enheten. Ex. Waran ordineras i VAS LMB som dosering: eo och enhet: st. I ordinationsanvisning anges: se Journalia för ordination. Vid administrering gäller ordination i Journalia som ordinationsunderlag. Administrerad dos anges och signeras i VD7 med administreringsnotat: enligt ordination Journalia. 2.4 Ordination av andra läkemedel med särskild hantering Ex. infusion via smärtpump ordineras i LMB med ordinationsanvisning se ordination enligt särskild lista i patientpärm. 2.5 Generella direktiv om läkemedelsbehandling Beskriv var generella direktiv om läkemedelsbehandling finns. Beskriv hur behovsbedömning görs (indikation och kontraindikation) och hur detta dokumenteras i journalen. Ex.1 Generella direktiv om läkemedelsbehandling finns anslaget i läkemedelsförrådet, se även flik X i läkemedelspärmen. Behandling enligt generellt direktiv dokumenteras i rapport med beskrivning av behovsbedömning under nytt problem samt åtgärd/behandling enligt generellt direktiv under ny åtgärd.

7 Sida 7 (13) Ex. 2 Generella direktiv finns som mall i LMB. 2.6 Behandlingsschema Ex. Behandlingsschema för finns i/på 2.7 Spädningsschema Ex. Spädningsschema anges i ordinationsmallar i LMB. För finns spädningsschema även i pappersform i läkemedelsrummet i/på Vaccination Beskriv hur vaccin ordineras och hur administration signeras. Ex 1 Vaccin ordineras i LMB. Administrering signeras i VD7 samt dokumenteras i Svevac. Ex2 Vaccinationer ordineras på.av ansvarig läkare, och dokumenteras i..samt i Svevac av ansvarig sjuksköterska på mottagningen. 2.9 Dosjustering Beskriv vad som gäller på enheten för att säkerställa god och säker vård. Ange vilka läkemedel det gäller för samt vilken kompetens sjuksköterska behöver för att utföra denna arbetsuppgift. Beskriv hur/var detta ska dokumenteras. Exempelvis i rutiner kopplade till ett visst aktuellt läkemedel. Ex. Se rutin för läkemedel A under flik X och rutin för läkemedel B under flik Y osv Förförskrivning av recept Se rutin för Förförskrivning av recept i VIS. Beskriv vem som kan ta emot och handlägga begäran om receptförskrivning. Beskriv vilken information som ska inhämtas från patienten och i vilka fall receptförskrivning kan ske utan att patient har kontakt med läkare. Beskriv hur begäran om receptförskrivning ska hanteras. Exempelvis genom förförskrivning i VAS eller på annat sätt. Beskriv hur begäran om receptförnyelse ska dokumenteras i VAS Ordination utan recept Ex Detta gäller för följande läkemedel på enheten. Dessa rekvireras till enheten. Dokumentera som ord_utan-rec i LM. 3 Iordningställande Se Handbok för läkemedelshantering kap Rutiner för iordningställande Beskriv vad som gäller på enheten för att säkerställa god och säker vård. Hur iordningställande sker, märks och dokumenteras. Ex Den som iordningställer läkemedel ska också administrera/överlämna detta till patient. Vid vissa tillfällen som t.ex.. kan någon annan

8 Sida 8 (13) än den som iordningsställt administrera/överlämna detta. Vid iordningställande ska läkemedel märkas med patientid, läkemedelsnamn och styrka, tidpunkt för iordningsställande och vem som iordningställt. Ex Tabletter för varje dostillfälle iordningställs i medicinmugg vid läkemedelsvagnen utanför patientens sal. Medicinmugg skall, med avsedd klisteretikett, märkas med patientidentitet, datum och klockslag för administrering. Ex Injektion märks enligt särskilt direktiv för märkning av sprutor, se bilaga X. En iordningställd injektion som är märkt enligt föreskrifterna kan administreras av en annan sjuksköterska än den som iordningställt denna. Delning och krossning av tabletter eller tömning av kapslar kan innebära stora risker och bör därför i möjligaste mån undvikas. Se information på FASS.se. 3.2 Rutin för tillredning av läkemedel med risk för toxisk effekt Se Handbok för läkemedelshantering - Praktisk hantering av läkemedel med risk för toxisk effekt gäller inte hantering av cytostatika. Se även Handbok för läkemedelshantering - Tillredning och hantering av sterila läkemedel. Beskriv vad som gäller på enheten utöver ovanstående och var genomförda riskbedömningar finns. Ex. Läkemedel med risk för toxisk effekt ska hanteras enligt Checklista för bedömning av läkemedel med risk för toxisk effekt, se flik X där det även framgår vilka skydd/skyddsutrustning som ska användas vid hantering av resp. preparat. Vid tillredning av antibiotika på avdelningen bör slutet system användas i den mån det går. 4 Administrering/överlämnande Se Handbok för läkemedelshantering kap 12. Administrering Beskriv vad som gäller på enheten för att säkerställa god och säker vård. Hur administrering/överlämnande sker, kontrolleras, märks och dokumenteras. Ex Vid administrering/överlämnande kontrolleras dos mot ordinationshandling och given dos signeras i VD7. Om administrering/överlämnande ska göras av någon annan sjuksköterska än den som iordningställt dosen kontrolleras märkning enligt det som beskrivs i kap 3. Vid administrering av läkemedel enligt generella direktiv om läkemedelsbehandling kontrolleras dos mot det generella direktivet samt mot den behovsbedömning som gjorts och signeras i

9 Sida 9 (13) Vid kontinuerlig infusion av läkemedel ska kontrollen göras återkommande och vid varje skiftbyte eller tillfälle som ansvaret för administreringen övergår från en ansvarig sjuksköterska till en annan. Ex Överlämnande läkemedel dokumenteras i Journaltyp kontrasignering under aktuell åtgärdskod ex. DT019 Läkemedelstillförsel per oral. 4.1 Läkemedel i sond Läkemedel i sond: vid administrering av läkemedel i sond, se Handbok för läkemedelshantering kap 12. Enteral läkemedelshantering - läkemedelsverket.se. Beskriv om någonting utöver ovanstående gäller på enheten och om enteral administrering är vanligt förekommande rekommenderas att göra en lokal rutin och specificera hanteringen för varje ingående läkemedel i bassortimentet. 4.2 Biverkningar Se Handbok för läkemedelshantering kap 14. Beskriv hur rapportering av biverkning sker på enheten. Ex Vid rond tas misstänkta biverkningar upp och man beslutar då tillsammans om och vem som ska rapportera till Läkemedelsverket. Då batchnummer ska anges för alla läkemedel som finns med på Läkemedelsverkets lista över biologiska läkemedel där detta ska anges, se måste skriftlig förteckning föras över dessa läkemedel då vi i dagsläget inte har någon sökfunktion för batchnr i journalsystemet. Se flik X i läkemedelspärmen. 5 Delegering av iordningställande och administrering eller överlämnande av läkemedel Se Handbok för läkemedelshantering, kap 3.8 inkl mall för delegeringsbeslut i Region Norrbotten Beskriv i vilka situationer och under vilka förutsättningar delegering utfärdas på enheten, hur dessa utfärdas och hur de följs upp. Hänvisa till ev andra gällande rutiner. Ange var dokumentation inklusive underskrivna delegeringar förvaras. 6 Inskrivning och utskrivning på vårdenheten Se Handbok för läkemedelshantering kap 5. Beskriv särskilt förfarande kring läkemedelshantering i samband med in- och utskrivning på enheten. Se gällande rutin för Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation för resp. division.

10 Sida 10 (13) Hänvisa till var rutinen finns tex. finns under flik X i läkemedelspärmen 6.1 Datadriftstopp Se över och beskriv vidare vad som gäller på enheten för planerat och oplanerat datastopp när det kommer till att säkerställa läkemedelshanteringen. Hänvisa till rutiner, blanketter osv. Ex Se separat rutin för planerat datastopp, blankett för rekvisition under flik X i läkemedelspärmen. Ex. Läkemedelslista från LMB ska vid inskrivning av patient skrivas ut och förvaras i patientpärm inför ev oplanerat datadriftstopp. 6.2 Patientens medhavda/egna läkemedel Vid inskrivning av patient i sluten vård ska hälso- och sjukvårdspersonalen ta ställning till om patienten kan sköta sin läkemedelsbehandling själv. Ordineras och markeras i journalen som sköter själv i LMB. T ex Generellt ska patientens egna medhavda läkemedel inte användas,undantag är ögondroppar och inhalatorer samt om vi ej kan få tag i läkemedlet inom rimlig tid. Se även 8.Förvaring. 6.3 Överflyttning till annan klinik/sjukhus Vid överflyttning till annan klinik/annat sjukhus ska läkemedelslista från LMB skrivas ut och de läkemedel som är givna innan transport ska även signeras på pappersläkemedelslistan och skickas med patienten. 7 Läkemedelssortiment och Rekvisition Se Handbok för läkemedelshantering kap Sortiment Ex Utskrivet fastställt bassortiment samt ev beredskapslager finns under flik X. Aktuellt sortiment finns även elektroniskt som mall och/el som lageretiketter i förråd/bassortiment i Beställningsportalen. 7.2 Beställning av basläkemedel/skötsel av Läkemedelsförråd, SLF Beskriv vad som gäller på enheten vid beställning av bas- och sällanläkemedel. Beskriv hur beställning görs, beställningsportalen, blanketter, vacciner, licenspreparat, hur beställning attesteras, vad som gäller på enheten vid mottagande av läkemedel samt uppackning och inleverans. Ex 1 Eftersom vi köper tjänsten Skötsel av Läkemedelsförråd sköter sjukhusapotekets personal beställning och uppackning av läkemedel i bassortimentet. Vi får leveranser X ggr per vecka (måndagar och onsdagar). Vid extra åtgång av något läkemedel från bassortimentet kontaktas apoteket så att läkemedlet fylls på.

11 Sida 11 (13) Ex 2 Sjuksköterskor på XX-mottagningen rekvirerar basläkemedel via Beställningsportalen XX vid behov samt regelbunden genomgång varje dag. Välj rätt leveransty, t.ex. Dygn. Kolumn för önskat leveransdatum ska lämnas blank. Ex. Beställning/attest/inleverans av läkemedel sker via e-handel i Beställningsportalen. Om inte apoteket har läkemedlet i lager och vi behöver det inom en snar framtid bör de kontaktas för att vi ska få information om när det finns tillgängligt (ledtid=0 betyder lagervara på sjukhusapoteken). Ex Extemporetillverkade läkemedel t ex cytostatika, ej standardiserade TPN och blandningar i smärtpumpar beställs via cytodos alt blankett Cytostatikabeställning respektive blankett läkemedelsrekvisition, se länk i Beställningsportalen eller Handbok för läkemedelshantering. Ex I nödfall (datadriftstopp, fel i Beställningsportalen mm) rekvireras läkemedel enligt reservrutin, se Handbok för läkemedelshantering kapitel 7. Ett antal utskrivna pappersrekvisitioner ska alltid finnas utskrivna inför ev datadriftstopp - förvaras under flik X. Ex Sjukhusapoteket levererar läkemedel tillhörande basen i grå låda som packas upp av apotekspersonal. Läkemedel och narkotika beställda utöver basen levereras i grön låda. Mottagande och kvittens av läkemedelsleveranser sker av personal på mottagande enhet enligt Handbok för läkemedelshantering, kap 7. Om inte inleverans görs i samband med uppackning av varorna, bocka av på rekvisitionen och ange datum för leverans. Följesedel sätts sedan in i avsedd pärm. Dessa gås igenom varje.. ange veckodag och inleveranser görs. 7.3 Sällanläkemedelsförråd/Serviceförråd Beskriv hur lån från ev sällanläkemedelsförråd sker. Beskriv hur rekvisition från ev serviceförråd sker. Från okt 2018 Beskriv hur rekvisition från depåförråd sker. 7.4 Vätskevagn Beskriv vad som gäller på enheten. Ex. Vätskevagn bytes enligt fastställt schema. Vår vagn byts varje dag. Om ökat behov, ta kontakt med.. driftsentreprenör/transport. 8 Förvaring Se Handbok för läkemedelshantering kap Skötsel av läkemedelsförråd Beskriv hur och vem/när. Vad ingår i skötseln? Läkemedelsvagnar? Vätskevagnar? Hänvisa till ev checklistor/kontrollistor, se Handbok för läkemedelshantering. Ex. Skötsel av förråd görs enligt rutin i Handbok för läkemedelshantering och dokumenteras på avsedd blankett, flik X.

12 Sida 12 (13) Ex. Samtliga sjuksköterskor/alt. nattsjuksköterskor ansvarar för: - att temperaturkontroll av kylskåp/läkemedelsrum utförs och dokumenteras. - att läkemedelsrummet/läkemedelsskåpet är städat och rent. - att påfyllning av läkemedelstillbehör (som t.ex. sprutor, infusionsaggregat mm) görs vid behov. 8.2 Förteckningar över läkemedel som förvaras utanför läkemedelsrummet Gör en förteckning (i läkemedelspärmen/som bilaga till instruktionen) över vilka läkemedel som förvaras utanför läkemedelsrummet och beskriv här hur kontroll av hållbarhet etc görs. Ex. Läkemedel för..förvaras i/på..i.. Förteckning över läkemedel som förvaras i..finns i/på. Efter att läkemedel används från.kontrolleras innehållet av tjänstgörande sjuksköterska. Förteckning över läkemedel som förvaras i akutväska finns i/på. Efter att läkemedel används från akutväska kontrolleras innehållet av tjänstgörande sjuksköterska. 8.3 Patientens egna läkemedel Beskriv vad som gäller angående förvaring av patientens egna medhavda läkemedel på enheten. Läkemedel som patienten ska sköta själv/sådana som ska administreras av sjuksköterska. Ex. Patientbundna läkemedel förvaras i låst läkemedels (alternativt på avsedd, avskild plats/skåp/låda i läkemedelsrummet). 8.4 Medicinska gaser Beskriv vad som gäller på enheten. Ex. Gasflaskor förvaras i.efter användning kontrolleras kvarvarande innehåll av berörd personal och fylls på av Driftsentreprenör tel Läkemedelsvagnar Beskriv vad som gäller på enheten. Ex. Läkemedelsvagnar ska vara låsta och förvaras oåtkomliga för obehöriga på/i. 8.6 Vätskevagn Beskriv vad som gäller på enheten. Ex. Vätskevagnen förvaras oåtkomlig för obehöriga i läkemedelsförrådet 8.7 Läkemedelsavfall Se Rutin för hantering av vårdens farliga avfall på Farligt avfall nll.plus.se

13 Sida 13 (13) Beskriv vad som gäller på enheten. Ex. Kasserade läkemedel ska förvaras oåtkomligt för obehöriga. De mindre behållarna för kasserade tabletter/plåster/kasetter/flytande läkemedel förvaras i det låsta läkemedelsrummet. Ett större kärl för läkemedelsavfall förvaras i sköljrummet. Behållarna med tabletter, flytande läkemedel etc läggs i det stora kärlet för läkemedelsavfall då detta ska förslutas för transport. 8.8 Returer till apoteket, Indragning, reklamation Undvik i möjligaste mån returer till apoteket. Vid alla typer av returer till apoteket fyll i blankett ange var denna finns t.ex som finns under flik X i läkemedelspärmen. Indragningar av läkemedel åtgärdas enligt meddelande från apoteket och sparas sedan ange var t.ex. i läkemedelspärmen under flik X. 8.9 Narkotika Se Handbok för läkemedelshantering kap 10, inkl. bilaga 7 Checklista för Inventering och kontroll av narkotika och 8 Vid avvikelser i förbrukningsjournal eller lagersaldo. Beskriv vad som gäller på enheten. Ex. Inventering och kontroll av narkotikasaldo genomförs av narkotikaansvarig sköterska 1 gång/månad enligt checklista, se flik..i läkemedelspärmen. Avvikelse i lagersaldo hanteras enligt Handbok för läkemedelshantering, bilaga 8, som finns utskriven i läkemedelspärmen flik X. Ex. Inventering och kontroll av narkotikasaldot genomförs gemensamt av avlösande tjänstgörande sjuksköterskor vid skiftbyte varje eftermiddag. Avvikelse i lagersaldo hanteras enligt Handbok för läkemedelshantering, bilaga 8, som finns utskriven i läkemedelspärmen flik X. Ex. Hantering och lån mellan avdelningar för narkotiska preparat ska ske enligt Handbok för läkemedelshantering kap 10. Förteckning över narkotiska läkemedel som förvaras utanför läkemedelsrummet, se flik X i läkemedelspärmen.