Stödjande samtal vid nedstämdhet och depression i tidigt föräldraskap

Centrala Barnhälsovårdsenheten Göteborg Stödjande samtal vid nedstämdhet och depression i tidigt föräldraskap Fortbildning för BVC- sjuksköterskor Våren 2011 Material sammanställt av Antonia Reuter Samordn. Psykolog MBHV- Göteborg Layout i samarbete med Agnetha Strömbom Teamassistent MBHV- Göteborg

Bakgrund Studier, internationellt och nationellt, har visat att 8-15 % av nyblivna mödrar visar symtom på lättare eller svårare depression i tidigt föräldraskap. En långvarig depression hos den nyblivna mamman kan få negativa följder för barnet, för kvinnans egen hälsa och för föräldraparets relation. Det är en angelägen förebyggande insats inom barnhälsovården, med en ofta tät kontakt med barn och föräldrar under spädbarnstiden, att uppmärksamma depressiva symtom tidigt och att bidra till att förhindra att symtomen blir långvariga! Edinburgh Postnatal Depression Scale- EPDS är ett internationellt erkänt instrument för att upptäcka depression eller tecken på depression under postpartum. Självskattningsskalan visar på närvaron av eventuella depressionssymtom hos kvinnan. Erbjudandet till kvinnan att fylla i skalan ska kombineras med ett bedömningssamtal där vidare information inhämtas vad gäller hur kvinnan mår, risk- och skyddsfaktorer, hennes egna tankar kring sin situation och sätt att hantera den ( se vidare Rutiner för Rutiner vid användande av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), åtgärder och dokumentation inom Mödra- och barnhälsovården Primärvården Göteborg 2004 ) De vanligaste behandlingsformerna vid en depression är olika former av samtal och psykofarmaka. Frågan om en eventuell medicinering är inte helt okomplicerad för kvinnan under denna period i livet- som nybliven mamma. Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 2

Hon kan känna sig främmande inför att ta antidepressiv medicin och en medicinering är svår att kombinera med amning. Det är viktigt att kunna erbjuda också andra behandlingsformer. En effektiv behandlingsmetod för de kvinnor som inte behöver specialisthjälp är att kvinnan har ett antal stödjande samtal med sin BVC- sjuksköterska. BVC- sjuksköterskan har mycket goda förutsättningar för att arbeta med stödjande samtal. Att vara stödjande är en del av arbetssättet på BVC. Forskning har visat att empatiskt stödjande, icke rådgivande, samtal där aktivt lyssnande är en viktig del av metodiken (non directive councelling) kan vara till god hjälp för nyblivna mödrar som drabbats av nedstämdhet och lätt till måttlig depression att lättare komma ur och hantera sin situation. Metod Icke styrande, lyssnande och stödjande samtal Non- directiv counselling. Samtalsmetoden har sitt ursprung i den amerikanske psykologen Carl Rogers arbeten som utgår ifrån en filosofi där varje individ inom sig bär en positiv kraft för tillväxt. Vi vet var och en av oss vad som är bäst för oss och vi kan påverka vår omgivning. Vi har en inbygd strävan mot självförverkligande och mot att finna en balans mellan omvärldens förväntningar, krav och värderingar och egna behov och önskningar i vårt handlande. Ett sätt att hjälpa/ lotsa individen att finna den kraften och förmågan är att vara närvarande i ett icke styrande, lyssnande och stödjande samtal! Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 3

Betoningen i metoden ligger på att skapa en situation där individens egna resurser kan mobiliseras, där hon kan få möjligheten att ta egna beslut och får kraft att själv genomföra nödvändiga handlingar. Att skapa en trygg miljö där en sådan utveckling kan ske, att hjälpa individen att hjälpa sig själv antingen genom att det resulterar i direkt handlande eller indirekt genom individens egen nuvarande och framtida personliga utveckling är målsättningen. Samtalen ger individen möjligheter att se sina problem på ett nytt sätt att kunna tänka och känna annorlunda att hitta egna resursen att arbeta fram egna lösningar att bli starkare och tryggare i den processen Samtalet sker i en relation. Rogers använder begreppet klientcentrerad relation. Klienten är i centrum för relationen. Relationen är avgörande för hur resultatet av samtalet/en blir. Det sätt vi skapar relationen på kommer i hög grad att bero av en hög vår egen medvetenhet, kunskap och skicklighet och behovet hos den individ vi möter. Oavsett hur samtalen kommer att utforma sig ett samtal eller fler, en mer övergripande avstämning av situationen, ett i huvudsak lyssnande där individen uppmuntras att finna egna lösningar, samtal kring här och nu och praktiska problem eller ett visst sökande av möjlig orsak eller förklaring tillbaka i tiden - så kommer kvaliteten i relationen att ha betydelse för resultatet. Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 4

Hur skapar vi den goda relationen för det utvecklande goda samtalet? Carl Rogers anger tre grundläggande förhållningssätt för att skapa en förtroendefull och tillitsfull relation där individen kan hitta sina egna resurser och egna lösningar: Empati en förmåga till inlevelse i den andres situation. Att stiga in i en annan människas värld för att se och förstå den personens känslor. Indianskt uttryck: Gå några steg i mina mockasiner innan du säger något om mig. Respekt - ett accepterande Det man kan förstå kan man lättare acceptera. Förståelsen behöver inte innebära att man håller med! Att respektera varje individ och hennes värde som en självständig individ är en grundläggande förutsättning för relationen. Om någon utveckling ska kunna ske måste vi respektera och acceptera hennes egna tankar och funderingar kring sin situation förslag på lösningar/ förändringar. Genuinitet - en äkthet dvs att vara sig själv för att kunna inge förtroende och tillit. Aktivt lyssnande och stödjande samtal Lyssnandet Det kan hjälpa att få prata om hur man mår! Att få lov att berätta sin historia för någon som oförbehållsamt, uppmärksamt och intresserat lyssnar kan öka möjligheten att förstå/ begripa och Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 5

hantera sin situation och sätta den i ett sammanhang. Genom berättandet och lyssnandet ges möjlighet att strukturera sin inre värld, att sätta namn på sina känslor, se klarare vad som behöver förändras och hur det kan göras. Ökar känslan av att återta någon form av kontroll över sin situation. Samtala Förmågan att samtala är inte något man har eller inte har. Att samtala är en konst och i likhet med andra konstarter förutsätter den både en fallenhet och övning. Vi utvecklar vår egen personliga stil för att samtala och så ska det vara! En samtalsmetod kan liknas vid en verktygslåda som innefattar olika sätt/ tekniker som kan vara till hjälp i kommunikationen. Tekniken/ metoden är endast ett medel inte ett mål i sig! Den viktigaste grundförutsättningen är relationen mellan hjälparen och den som söker hjälp. Samtalsmetoden aktivt lyssnande innebär att jag som lyssnare intar en mer passiv hållning under samtalet för att uppmuntra den hjälpsökandes eget berättande om sig själv/ sin situation/ sitt problem och undviker att ge råd eller delge egna synpunkter för att uppmuntra till egna lösningar. Metoden kan indelas i följande delar: Lyssna. Tala lite, lyssna mycket. Lyssna aktivt redan från början. Ofta kommer viktiga upplysningar liksom i förbifarten, i en bisats Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 6

etc. Lyssna mellan raderna. Att lyssna kräver en hög grad av uppmärksamhet. Kroppsspråket. Lyssna också på det som inte sägs. Ge akt på hur kroppen talar! Vi talar också genom ögonkontakten, med gester, mimik, tonfall, beröring.ger oss viktig kunskap. En stor del av samtalets budskap förmedlas genom kroppsspråket. Enkel och direkt uppmuntran att berätta vidare. Både verbal och icke verbal bekräftelse t ex nickar, eller frågar vidare. Tystnad. Tolerera och respektera tystnaden. Vi behöver pauser för att summera det sagda och ge tid för tankar och reflektion. Spegling.Verbal och icke- verbal reaktion på vad den hjälpsökande uttrycker så att hon/ han känner sig förstådd både vad gäller innehåll och den känslomässiga upplevelsen. Summera det centrala i berättelsen. Sammanfattning. Ett sätt att ge struktur och sammanhang och för att leda samtalet vidare. Viktig del inför avslutningen av samtalet. Ger möjlighet att säga emot, förtydliga eller bekräfta Frågor. Använd öppna frågor för att öka möjligheten att uttrycka egna tankar och känsloupplevelser. Fråga varsamt och fråga efter känslor. Börja gärna samtalet med en öppen fråga! Hur har du haft det sedan vi sågs? Frågandet Frågandet är en av grundstenarna i samtalet. Att lyssna aktivt innebär att ställa frågor utifrån det som berättas och som får berättaren att tänka efter. Att ställa en öppen fråga har som syfte att få henne/ honom att fördjupa, klargöra eller utveckla en berättelse/ problem, undersöka sina egna tankar och söka sina egna svar på sina egna frågor. Att Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 7

fråga kan hjälpa till att förtydliga och ge konkreta exempel på problem/ situationen. Som behandlare frågar vi inte av nyfikenhet utan för att förstå. Det är viktigt att inte förstå för tidigt i processen. För att vi förstår orden kan vi inte automatiskt förstå innebörden av dem! Öppna frågor börjar ofta med Vad? Hur? Exempel: Förtydligande frågor Vad/ Hur gjorde du då? Beskriv? Berätta mer..? Hur tänkte du då? Sista ordet som en fråga. Reflekterande frågor, hjälper till att reda ut tankar och behov. Hur ser du på den händelsen.? Vilka möjligheter kan du se? Vad har du för val? Retunera en fråga som en som ett svar Känslofrågor Hur kände du då? Hypotetiska frågor, ger möjlighet att se problemet ur en annan synvinkel. Skapar hopp och skapar en distans. Används med fördel då vi vet mer om situationen/ problemet som t ex mot slutet av samtalet. Hur skulle du vilja / önska? Om vi tänker oss? Om allt var bra hur skulle det vara då? Vad är det värsta som kan hända? Ledande frågor och Varför frågor bör undvikas! Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 8

Hur skiljer sig rådgivande samtal, motiverande samtal och icke styrande, lyssnade och stödjande samtal åt? Att ge råd är en mer aktiv intervention. Vi behöver ofta samla in olika slag av information/ kunskap under samtalet för att slutligen kunna ge adekvata råd utifrån en tilldelad eller tagen expertrollen. Det finns ömsesidiga förväntningar på att få råd och ge råd. (Ligger nära tillhands att lockas in i!) Motiverande samtal är en både dirigerande och klient-centrerad samtalsmetod som har som mål att hjälpa klienter att utforska och lösa ambivalens i förhållande till en förändring. Samtalen följer en tydlig struktur på vägen mot en förändring. Att leda ett lyssnande och stödjande samtal innebär att skapa en dialog i en trygg relation där lyssnaren är passivt tillbakadragande och mottagande. Lämna egna ideér på lösningar på problemen och vad som behöver göras. Innebär därmed inte ett mindre engagemang under samtalet! Ramarna kring samtalen och viktiga inslag i interventionen: Det är viktigt att kvinnan har fått en god information om syfte och mål med samtalen (Återföringssamtalet). Förklara metoden för mamman, att syftet med samtalen inte är att ge råd eller tala om för Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 9

henne hur hon bör göra i olika situationer. Syftet är att genom samtal stödja kvinnan att uttrycka sina svårigheter och själv finna lösningar. Kom överens om ett antal samtal. En gång i veckan, ca 4-6 ggr Fasta tider. Att få flera tider för samtal bekräftar mamman, visar att hon tas på allvar, innebär en trygghet, och ger möjlighet för kvinnan att förbereda sig inför samtalen. Blir stärkt av tillgången på en regelbunden samtalskontakt. Uppmana gärna till något att fundera på till nästa gång. Inger hopp- någon tror på mig. Andra går igenom liknande upplevelser. Avlastas från skuldkänslor. Ange beräknad tid för samtalet ca 30 min. Klargör att den avsatta tiden är till för kvinnan. Informera om anteckningar och journalföring Uppmuntra kvinnan att skaffa barnvakt eller avtala tider då barnet brukar sova Se till att samtalet kan ske i en avskild och ostörd miljö. Tänk på betydelsen av rummet som t ex möbleringen. Det är lämpligt att sitta snett emot varandra på lagom pratavstånd. Kvinnan ska kunna välja att titta bort när hon önskar. Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 10

Konsultation / Handledning Kontinuerlig psykologkonsultation och handledning är viktiga forum för att få hjälp med bedömning av graden av depression och erbjudande av stöd och behandling men är också ett viktigt stöd för BVC- sjuksköterskan under samtalens gång. Att möta och samtala med deprimerade mammor kan kännas tungt. Att själv få ventilera / diskutera erfarenheter, känslor, tankar under och efter samtalen är en väsentlig förutsättning för att orka med att ta del av andras svårigheter och smärta.. Det kan vara mycket arbetsamt att härbärgera! Konsultation och handledning blir också en form av kontinuerlig fortbildning i området. Ett sätt att vidareutveckla sitt arbetssätt. Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 11

Förutsättningar för att kunna erbjuda samtalsstöd på BVC: att det finns stöd på ledningsnivå för och en lokal förankring av arbetssättet att tid finns för arbetet att kunskap finns för uppgiften. Att berörd personal utbildats i att använda EPDS, fått träning i att upptäcka och ge stöd till kvinnor med depressiva symtom / depression post partum att olika stöd och behandlingsmöjligheter finns att erbjuda att det ingår en kontinuerlig konsultation och handledning av MBHV- psykolog att det finns tillgång till en snar kontakt med MBHV- psykolog, läkare/ konsultation på VC och inom psykiatrin (en tydlig vårdkedja). Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 12

Hinder i kommunikationen. Vanliga misstag i samtalet! Lugnande/ Avfärdande. Inte tar den hjälpsökandes egna upplevelser på allvar. Det är inte så farligt, det ordnar sig nog ska du se... Våra upplevelser av en situation är lika verkliga som situationen själv! Det är våra upplevelser som styr våra reaktioner och handlingar. Att förneka en persons upplevelser är som att inte ta problemet på allvar. Att bli tagen på allvar krävs för att en utveckling/ förändring ska kunna ske. Försök att trösta på ett osakligt sätt. Det finns situationer då lugna försäkringar krävs. Men osakligt lugnande som t ex Det går över., Det ska nog bli bra och Allt blir bra till slut.. kan också hindra känslor som t ex oro, fruktan, ledsnad att komma fram. Risken är att problemet bagatelliseras och förutsättningarna för ett fortsatt samtal försvinner. Rådgivande. Att ge alltför många goda råd. Jag tycker att du ska.. Kanske den bästa rådgivaren är den som hjälper en annan människa att klarare se sin situation/ sitt problem och se vad som talar för eller emot en sak. Vad har du för möjligheter?, Hur ser dina alternativ har du?, Hur blir det om du gör så?, Hur blir det om du inte gör så? Ge exempel ur egen erfarenheter. Börja prata om sig själv. I nära kontakter är det ett måste men i behandlande samtal blir det ofta helt fel. Uppstår lätt en förvirrande sammanblandning av erfarenheter och känslor, intresset flyttas från den som söker hjälp och från det som samtalet egentligen ska handla om! Våra egna erfarenheter kommer till nytta på annat sätt än att vi berättar om dom. Svar som värderar eller ifrågasätter den andres oro och rädsla, resulterar i bristande känsla av att ha blivit förstådd och respekterad. Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 13

Fallgropar Ha för bråttom, föreslår lösningar för snabbt Rädsla för tystnad och pauser Förkärlek för praktiska lösningar För nyfiken ( önska mer information än vad som berättas). Fråga varsamt. Förhindrar uttryck av starka känslor ( känner sig själv hotad eller tror att det kan vara farligt) Framstå som den som sitter inne med alla svar HUR KAN SAMTAL HJÄLPA? Relationen den viktigaste förutsättningen empati Normalisering basverksamhet Legitimera fokus på mamma själv (professionell bekräftan) Trygg bas att utforska ifrån- tid, rum och intresse Stöd och hjälp att utforska egna tankar och känslor Hopp - någon som tror på mig Stöd och hjälp att se problemen på ett nytt sätt Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 14

VANLIGA TEMAN UNDER SAMTALEN MED EN NEDSTÄMD/ DEPRIMERAD MAMMA Förväntningar som ej infriats- inte vara lycklig- skamkänslor Krav- otillräcklig misslyckande- inte klara av allt själv skuld Är jag galen- ska jag förbli galen? Förlust- gått miste om något- graviditet, spädbarnstid, relation till mannen Rädsla för egna tankar och känslor t ex att skada barnet, fysiskt och psykiskt Isolerad ensam- avskuren från jobb och vänner Erfarenheter från egen barndom- egna föräldrar Mål med samtalet Medel Avlasta skuld Ge mening åt reaktionen Neutraliserar spöken Finna egna lösningar Undringar.. Några tänkbara vanliga förklaringar Fåtal förslag och råd Ingjuta hopp Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 15

Källor Birbrajer Anna, Glas Kullbratt Marie Moderskap i motvind Psykisk Hälsa 3 2003. Svenska föreningen för psykisk hälsa. Eriksson Per-Gustaf Det Goda Samtalet- Om samtals metodik. Fortbildningsmaterial: video och kompendium. Fortbildningsmaterial Mödra- och barnhälsovården i S Älvsborg, Södra Bohuslän, Skaraborg och Nordvästra Skåne. Rutiner vid användande av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), åtgärder och dokumentation inom Mödra- och barnhälsovården Primärvården Göteborg Wickberg B, Hwang P. (2003) Post partum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Statens Folkhälsoinstitut, 2003:59, Stockholm. www.fhi.se Psykologverksamheten för mödra- och barnhälsovården Göteborg. Sid. 16