Synkope Jon Erik Jonsson Hjärtkliniken SöS
SYNKOPE Övergående, självterminerande, medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion.
MEDVETANDEFÖRLUST Påverkan på hjärnstammen (Formatio Reticularis) eller storhjärnshemisfärerna. -Struktuellt (CVL, anoxisk skada, ödem) -Metabolt (ex hypoglykemi) -Toxisk påverkan (ex etanol) -Epilepsi (grand mal) -Cirkulatoriskt
CEREBRALT BLODFLÖDE Autoregulation (60-150 mmhg) Artärblodtrycket bestäms av: -Cardiac output (SV x HF) Slagvolymen bestäms av preload, afterload, kontraktilitet. -Total perifer resistans (arteriole, kapillärer) Medelartärblodtryck = CO x TPR
Orsak till Synkope Brignole, M. Heart 2007;93:130-136
Incidens Vanligt Ca 1/3 kommer svimma under sin livstid Ca 5 % av akutbesök Ca 2 % av sjukhus inläggningar
Synkope Frekvens Individer <18 år 15% Miltär 17-46 år 20-25% Individer 40-59 år* 16-19% Individer >70 år* 23% Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306. *during a 10-year period
Diff. diagnoser Epilepsi Fall Funktionellt TIA Intoxikation Metabola tillstånd Kataplexi
Symtomatolgi Vanligen plötsligt Ofta prodromalsymtom -Tunnelseende, öronsus -Yrsel -Illamående, kallsvett Konvulsivt synkope vs epilepsi -Ofta kommer kramperna senare -Ingen post-iktalitet Återhämtning spontant och snabbt
Klassificering 1) Neurogent synkope Klassiskt vasovagalt (VVS) Sinus Karotikus syndrom (CSS) Situationsutlöst synkope 2) Ortostatiskt synkope 3) Kardiogen synkope - Arytmier -Strukturell hjärtsjukdom
Syncope Mortality Är synkope farligt? 25% 20% 15% 10% 5% 0% Overall Due to Cardiac Causes 1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23. 2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175. 3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189. 4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.
Neurogent Synkope (neurokardiellt synkope) Reflex som utlöses av diverse olika stimuli och ger upphov till vasodilatation och/eller bradykardi. Baroreceptorer i sinus caroticus och aortabågen. Centra i hjärnstammen. Vagus påslag. Blockering av sympaticus.
Neurogent Synkope (neurokardiellt synkope) Neuralt medierad fysiologisk reflexmekanism med 2 komponenter Kardioinhibitorisk (bradykardi) Vasodepressor (blodtrycksfall) Ofta är båda komponenterna närvarande
TILT test Horisontalläge 5 minuter. Tilt 60-70 grader i 20-40 minuter. Nitrospray. Fortsatt tilt 15-20 minuter. Ofta utförs även carotismassage som led i utredningen. Diagnostik av neurogent synkope.
Neurogent Synkope (neurokardiellt synkope) Vasovagalt synkope. Situationsutlöst synkope. Sinus caroticus syndrom.
Klassiskt vasovagalt synkope Vanligaste typen av neuro- kardiellt synkope. Kan utlösas av Långvarigt stående Emotionell stress Smärta, rädsla, obehaglig syn- och hörselintryck -Diagnos utifrån anamnes
Sinus Karoticus Syndrom Situationsutlöst synkope Utlöses av externt tryck över sinus caroticus. Reflektorisk hämning av sympatikusstimulering vilket ger vasodilatation, bradykardi. Utlöses av ex hoststöt, miktion, defekation. Ex. nattligt miktionssynkope
Prevalens VVS Prevalens: Olika studier 8% - 37% I allmänhet: Ofta yngre patienter Prodrom vanlig (blek, illamående, kallsvett, tunnelseende, öronsus etc) Avsaknad av prodrom vanligt hos äldre! Vanligen snabbt uppvaknande. Vagala symtom och hypotension kan kvarstå en tid efter svimning.
Diagnos neurokardiogent synkope Typisk anamnes. Normalt EKG och status. Ingen misstanke om kardiell sjukdom. Om fortsatt oklar diagnos. Vidare utredning.
Behandling VVS Icke medicinsk behandling: Patientutbildning Vätska, salt Tiltträning Stödstrumpor Medicinutsättning Medicinsk behandling? Pacemakerbehandling: Möjligen hos frekventa svimmare om övervägande kardioinhibitorisk respons vid klinisk svimning
Ortostatisk synkope Svimning i stående. Oftast i samband med uppresning. Vid uppresning poolas ½-1 l blod som normalt kompenseras. 1) Störningar i autonoma balansen: -Parkinson, Diabetes -Alkohol, läkemedel 2) Minskad cirkulerande blodvolym: -Dehydrering (ex diarre, värme) -Diuretika Stående blodtryck sjunker >20 mmhg eller understiger 90 mmhg efter tre minuter.
Kardiogen synkope Brady Sjuk sinusknuta AV-block Taky SVT VT LQTS, Brugada, ARVD Hjärtsjukdom Klaffsjukdom ex AS Akut ischemi / arrytmi Obstruktiv kardiomyopati Förmaksmyxom Akut aortadissektion Tamponad Lungemboli / pulmonell hypertension
Kardiogen synkope Ofta plötslig debut utan vasovagala prodromalsymtom Oberoende av kroppsläge el. aktivitet Synkope vid fysisk aktivitet Associerade symtom? -smärta -dyspne -hjärtklappning Patologiskt EKG Känd hjärtsjukdom
Bradyarytmier Avbrott > 5 sek ger vanligen medvetandeförlust -SJUK SINUSKNUTA -AV-BLOCK
AVNRT WPW ortodrom Förmakstaky (EAT) Förmaksfladder Supraventrikulär takykardi Ovanlig orsak till synkope!
Ventrikel Takykardi Ischemisk hjärtsjukdom (akut hjärtinfarkt, tidigare hjärtinfarkt) Hypertrof kardiomyopati Arytmogen högerkammardysplasi
Torsades de Pointes LQTS -Lång QT-syndrom -Läkemedel (anti-arytmika)
Kardiell Mekanisk: minskad preload el. ökad afterload. Aorta Mitralisstenos HOCM Myxom Lungemboli (10% svimmar)
Synkopeutredning Bra anamnes! Status EKG Lab (Hb, glukos, elektrolyter) EKO Arbetsprov Långtids-EKG TILT test Implanterbar loop recorder Invassiv elektrofysiologi
När skicka hem? Inget i anamnesen talande för underliggande hjärtsjukdom Typiskt neurokardiogen eller ortostatisk synkope Vasovagala symtom Normalt EKG och isolerad / fåtal episoder
När lägga in? Misstänkt / känd hjärtsjukdom. Patologiskt EKG. Synkope vid ansträngning. Synkope som givit kroppsskada. Hereditet för plötslig död. Inläggning med telemetri!
TEMPORÄR PACEMAKER Allvarlig bradykardi med cirkulationspåverkan Torsade de point och lång QT-tid
EXTERN PACE -I väntan på transvenös pace-maker. -Defibrillator och transkutana elektroder. -EKG registreras från defibrillatorns kablar. -Ställ in frekvens (60-80/minut). -Starta på 0 mamp, öka strömstyrka till capture -Vid capture ses breda QRS efter pace-spik. Kontrollera pulsen samtidigt. -Minska strömstyrkan till loss of capture, ställ in pacepulsen till 20% över tröskeln. -Smärtlindra (morfin, stesolid).
PACEMAKER Elektriska impulser till hjärtmuskeln. Känner av hjärtats egen aktivitet.
VVI 60 Basfrekvens: RR-intervall 1000 msek = 1 sek
VVI 60