Virushepatiter i primärvården Smittskyddsdagar 151013-14 Jens Rapp, Infektionsläkare, Gävle
Hepatit C
Epidemiologi, smittvägar Globalt: 200 miljoner (iatrogen smitta vanligt) Några 100 i Gävleborg? Ca 2/3 män Blodsmitta överlägset vanligast. 2/3 injektionsmissbruk. Blodtransfusion före 1992. Sex (analt, mens, sår/std). Hetero-par ca 0. Mor barn (risk 5%?). Yrkesrelaterad överföring: 4 fall/10 år i Sve.
Hepatit C Hepatit C ger mycket sällan kliniska symtom i akutskedet Hepatit C utvecklas oftast till kronisk infektion (70-80 % av de infekterade) Anti-HCV IgG positivt Vid aktiv infektion är HCV-RNA positivt IgM-diagnostik saknas För att säkerställa läkt infektion krävs att HCV-RNA är negativt vid två tillfällen där proven tagits med minst 6 månaders mellanrum Läkt hepatit C innebär inte immunitet Vaccin saknas
Hep C / Naturalförlopp Smitta (inkubationstid ca 2 mån (1-3)) Akut hepatit (symptom ovanligt) (30%? läker ut) Kronisk hepatit låg inflammation (70%?) Aktiv inflammation Cirros (30%) HCC-risk ökar rejält
Hepatit C Diagnostik Provtagning: Screeningtest falskt positiva förekommer, därför är konfirmationstest nödvändigt Konfirmationstest: HCV-RNA. Positivt resultat = Smittsam infektion Negativt resultat Serologiskt konfirmationstest Positivt resultat = läkt infektion Konfirmationstest x 2 negativa screeningtest Leverstatus med ALAT, ASAT mfl falskt positivt
Mer diagnostik Viktiga prover för värdering av leverskada: Bilirubin Albumin PK/INR Trombocyter Tag serologi för hepatit A och B samt HIV
Hepatit C Vilka patienter ska remitteras till infektionskliniken, Gävle sjukhus? Alla hepatit C patienter bör remitteras till infektionskliniken för bedömning och ställningstagande till behandling (?) Specialfall- akut hepatit C: Upptäcks sällan. Behandlas sällan. Uppföljning: HCV-PCR positiva patienter kallas oftast årligen Tätare kontroller initialt (?) OBS! Vaccinera mot hepatit A och B (kostnadsfritt)
Hep C Viktigt: Konfirmera bärarskap med PCR Information enligt smittskyddslagen (skyldigheter, rättigheter) Smittskyddsanmälan (Sminet) Pågående missbruk? Om missbruk: Focus först och främst på DET. Även: HIV, HAV, HBV-status
Vad händer på infektionsmottagn? Följ livssituation Missbruk? Pålitlighet/relation/löpande diskussion Anamnes jobb/studier/familj - tajming lab status blödningar, blodtryck, buk, hud Ultraljud? Biopsi eller elastografi (fibroscan). Gastroskopi? Hepatitblock, HIV-test. Vaccination?
Behandling Krav på minst 2 års drogfrihet Tidigare: Interferonsprutor + ribavirintabletter Sedan 2014: Direktverkande antiviraler (DAA) (+ ev ribavirin) Interferon i princip helt borta
Hepatit B
Hepatit B 400 milj kroniska bärare globalt, 75% asiater 1 miljon dör årligen I Sverige 1500 nya fall/år kronisk HBV (2 pos HBsAg > 6 mån), 200 akut HBV 80-90% smittade utomlands Cancerframkallande (nr 2 efter tobak) - 25% av bärare dör av sin kroniska hepatit (cirros, HCC) ¾ av primär levercancer (HCC)
Patienter med hepatit B, akut eller kronisk, diagnostiserad i Gävleborg år 2000-2013
Hep B Smittar via blod, mor till barn, sexuellt. Inkubation 2-6 månader smittsamhet 4v före ikterus Knepigt att förstå dynamik Pedagogiskt problem BRA VACCIN FINNS! Anhöriga. Sex-partner.
Hep B Naturalförlopp med olika faser Tidig smitta 90% blir kronisk hep B Smitta i vuxen ålder 90% läker ut Ej botbart, men kan kontrolleras. Virus kan reaktiveras vid immunsuppression efter att tidigare ha läkt ut.
Serologi HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Ig M och IgG
Hep B Beh till vissa (lite krångligt) med peginterferon eller nukleosidanaloger Gravida screenas särskilda åtgärder för att förhindra smitta mor till barn (ovanligt intrauterint)
Hepatit B på mottagningen Smittspårning Vaccination av anhöriga/kontakter Hepatitscreena (HAV, HCV samt HDV), HIV HBV DNA Ultraljud (vissa 1gg/6mån) levercancer kan utvecklas trots frånvaro av cirros
Smittskyddsinfo Kondom Vaccinera partner Informationsplikt sexpartner, vårdgivare Försiktighet med blod (sår, rakhyvel, tandborste, insulinsprutor ) Ej organdonation/blodtransfusion
Handläggning av akut hepatit bör alltid diskuteras med infektionsjouren och/eller Smittskyddet i Gävleborg. Hepatit B och C (och D) är allmänfarliga sjukdomar enligt Smittskyddslagen Anmäls alltid till Smittskyddet Vid akut sjukdom anmälan direkt per telefon av den som primärt ställer diagnosen Det är diagnosställarens skyldighet att inleda smittspårning och ta ställning till hepatitprofylax till exponerade vid hepatit A och B Smittspårning innebär ställningstagande till vem som smittat index vem/vilka som blivit exponerade av index.
Akut Hepatit B Vilka patienter ska remitteras till Infektionskliniken, Gävle sjukhus? Alla patienter med akut hepatit B ska remitteras till Infektionskliniken Akut hepatit B: Positivt anti-hbc IgM Positivt HBsAg (oftast) Provtagning: Serologi HBsAg, anti-hbc IgM till Mikrobiologen, Gävle sjukhus. Begär alltid akutsvar på serologin. Tag också alltid Bilirubin, Alat, Albumin och PK/INR.
Hepatit B Postexpositionsprofylax Personer exponerade för hepatit B ges profylax Snabbvaccination mot hepatit B: EngerixB (HBvaxPro) alt. Twinrix (hepatit A+B) dag 0, 7, 21 och efter 6-12 månader Ges helst inom 48 timmar efter exposition. Kan ges senare men effekten inte säkerställd. Se speciellt pm
Profylax före/efter exposition Postexpositionsprofylax: En person som exponerats för hepatit B ska erbjudas vaccination om hen inte är immun. Första dosen ska helst ges inom 48 timmar efter exposition. Kontrollera serologi före vaccinationen, men ge första dosen innan svar på serologin föreligger. Det är inget problem att vaccinera även om personen visar sig vara hepatit B-positiv. Preexpositionsprofylax: (Blivande) sexualpartner och de som delar hushåll med kronisk hepatit B-bärare ska erbjudas vaccination om immunitet inte föreligger Vaccinationen är kostnadsfri
Kronisk hepatit B Vilka patienter ska remitteras till Infektionskliniken, Gävle sjukhus? Kronisk hepatit B definieras av HBsAg i blod kvarstående > 6 månader Provtagning: Serologi HBsAg, HBe-Ag/anti -HBe (Kryssa i Hepatit B ) + leverstatus inkl Alb och bili, samt PK/INR, TPK) + HBV DNA (?) Remittera (ev?) till Infektionskliniken, för bedömning (Smittsamhet? Leverskada? Behandling?) Inkludera ovanstående provsvar i remissen. En del patienter kan skötas i primärvården efter infektionsläkarbedömning
Behandling Endast i vissa fall Nukleosidanaloger (länge / livslångt) Alt Interferon (tidsbegränsat)
Profylax före/efter exposition Postexpositionsprofylax: En person som exponerats för hepatit B ska erbjudas vaccination om hen inte är immun. Första dosen ska helst ges inom 48 timmar efter exposition. Kontrollera serologi före vaccinationen, men ge första dosen innan svar på serologin föreligger. Det är inget problem att vaccinera även om personen visar sig vara hepatit B-positiv. Preexpositionsprofylax: (Blivande) sexualpartner och de som delar hushåll med kronisk hepatit B-bärare ska erbjudas vaccination om immunitet inte föreligger Vaccinationen är kostnadsfri
Kronisk hepatit B Uppföljning Individuell bedömning beroende på leverskada och virusreplikation. Alla patienter med hepatit B ska testas avseende hepatit C, hepatit D och HIV, och med fördel även hepatit A Vid avsaknad av immunitet mot hepatit A - erbjud vaccination.
Hepatit D (delta) = HDV Förutsättning är att personen är HBsAg positiv sedan tidigare eller smittas samtidigt med både hepatit B och D (delta) Provtagning: Alla patienter som är HBsAg-positiva ska provtas för hepatit D Tag serologi hepatit D Om pos PCR för HDV Serologi hepatit A och C samt HIV. Erbjud hepatit A- vaccination vid negativt anti-hav
Delta hepatit (D) Vilka patienter ska remitteras till infektionskliniken, Gävle sjukhus? Alla patienter som är dubbelinfekterade med hepatit B+D ska remitteras till infektionskliniken för uppföljning Dubbelinfekterade patienter har ofta ett snabbare förlopp än monoinfekterade Uppföljning: Som vid hepatit B
Delta hepatit Smittspårning - Profylax Smittspårning: Patienter med hepatit B + D ska smittspåras Kontakta Smittskyddsenheten i Gävleborg vid oklarheter. Vanligen undersöks sexualpartner och ev. sprutdelningskamrater. För kvinnor gäller att också deras barn ska undersökas Postexpositionsprofylax: Som vid hepatit B
Remiss-exempel 40-årig man, iv missbruk, väs frisk. Utredning visat att han är positiv för hepatit C. Tacksam ställningstagande till behandling!
Ny remiss 23-årig kvinna, väs frisk. Utredning pga förhöjda transaminaser visat anti-hcv positiv och HCV RNA positiv. Negativ för hepatit B. Fått info enl SmL och är smittskyddsanmäld. Tacksam bedömning.
Remiss 3 35-årig kvinna med tidigare kortvarigt iv missbruk. Drogfri sedan 14 år. Pos anti-hcv och HCV PCR, aldrig varit hos er. Tror sig vara vaccinerad mot hepatit B. Neg för HIV. Väl förtrogen med smittskyddslagen och smittskyddsanmäld. Stabil relation. Fast jobb. Tacksam ställningstagande till behandling!