Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom

Reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom Cecilia Kjellberg Olofsson Barn-och ungdomskliniken Sundsvall

Sjukdomsbörda i världen RHD i världen: 20-30miljoner 75% är barn och unga vuxna RHD som orsak till vård pga hjärtsvikt: 3 miljoner Incidens RF i lågprevalensländer < 1 per 100 000 Incidens RF i högprevalensländer: 1-150-380 per 100 000 Costa Rica- Franska Polynesien- Sudan- Kina-Australien Mortalitet i RHD: 0,5-8,2 per 100 000 Danmark-Kina 233 000-492 000 dödsfall/år i världen WHO Technical reports series Rheumatic fever and rheumatic heart disease923 2001 Carapetis Global burden of streptocock A disease Lancet 2005

Prevalens av RHD 2013

Förändring i RHD-prevalens 1990-2013

RHD i Sverige SWEDCON 0-18 år 18 patienter registrerade 2009-2017 med reumatisk klaffsjukdom 9 patienter med reumatisk feber 4 patienter ballongdilaterade eller mitralklaffprotes i Göteborg

Kim Pojke född i Burma dec-99 Till Sverige 2010 Tid frisk, aldrig sjukhusvårdad. Sista tiden i hemlandet tröttare, sämre fysisk ork April 2010 remiss från skolhälsovården pga trötthet. På barnmottagningen systoliskt blåsljud EKG:

Kim Pojke född i Burma dec-99 Till Sverige 2010 Tid frisk, aldrig sjukhusvårdad. Sista tiden i hemlandet tröttare, sämre fysisk ork April 2010 remiss från skolhälsovården pga trötthet. På barnmottagningen systoliskt blåsljud EKG: Sinusrytm, bred 2-pucklig p-våg Rtg pulm:

Lungröntgen

Kim Pojke född i Burma dec-99 Till Sverige 2010 Tid frisk, aldrig sjukhusvårdad. Sista tiden i hemlandet tröttare, sämre fysisk ork April 2010 remiss från skolhälsovården pga trötthet. På barnmottagningen systoliskt blåsljud EKG: Sinusrytm, bred 2-pucklig p-våg Rtg pulm: Normalstort hjärta. Ökad kärlteckning. Vä förmakskontur. Hjärteko

4-kammarvy

Parasternal långaxelvy- PLAX

Parasternal kortaxelvy- PLAX

Kim 100421 Barnhjärtcentrum Göteborg Eko bekräftar tät mitralstenos, medelgradient 24 mmhg. Liten MI. Förstorat vänster förmak.

Medelgradient över mitralklaffen

Kim 100421 Barnhjärtcentrum Göteborg Eko bekräftar tät mitralstenos, medelgradient 24 mmhg. Liten MI. Förstorat vänster förmak. 100429 kateterisering. Ballongdilatation med god effekt, halverad gradient. Oförändrad MI grad I. Kåvepeninprofylax med 250 mg x 2. Välmående åren efter ingreppet.

Efter BAV

Gradient efter BAV

Kim Sept -15 Försämrad med förmaksflimmer, rätt oförändrad dopplergradient över mitralstenosen.

EKG 2015

Kim Sept -15 Försämrad med förmaksflimmer, rätt oförändrad dopplergradient över mitralstenosen. Efter tandsanering op 151104 med kryo-maze i förmaket samt försök till plastik på mitralklaff, redan perop dock konverterat till mekanisk mitralprotes. Post op sinusrytm. Febr-16: Patienten mår utmärkt, bättre än någonsin. Kan gå hur långt som helst. Inga tecken till förstoring av LA eller pulmonell hypertension-

Akut reumatisk feber 2-4 veckor efter infektion med Grupp A streptokocker Högst incidens hos barn 5-15år Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

Akut reumatisk feber 2-4 veckor efter infektion med Grupp A streptokocker Reviderade Jones kriterier Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

ARF- Jones kriterier major Pankardit, klinisk eller subklinisk, dvs pericardium, epikardium, myokardium och endokardium (50-70%) Migrerande polyartrit, ffa stora leder (35-66%) CNS engagemang= Sydenhams korea (10-30%) Subcutana noduli (0-10%) Erytema marginatum (<6%) Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

ARF- Jones kriterier major Pankardit, klinisk eller subklinisk, dvs pericardium, epikardium, myokardium och endokardium=valvulit (50-70%) Migrerande polyartrit, ffa stora leder (35-66%) CNS engagemang= Sydenhams korea (10-30%) Subcutana noduli (0-10%) Erytema marginatum (<6%) Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

Akut reumatisk feber- Jones kriterier Major: Pankardit Migrerande polyartrit CNS engagemang= Sydenhams korea Subcutana noduli Erytema marginatum Minor: Feber Arthralgi Förhöjd SR, CRP Förlängd PQ-tid EKG Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

ARF Diagnoskriterier 2-4 veckor efter infektion med Grupp A streptokocker, verifierad med odling, snabbtest eller förhöjda alt stigande streptococktitrar Reviderade Jones kriterier Initial ARF: 2 major eller 1 major och två minor kriterier Recurrent ARF: 2 major, 1 major och 2 minor eller 3 minor kriterier Gewitz et al. Scientific statement AHA, Circ 2015

Utredning vid misstänkt ARF Lab: Blodstatus, CRP, SR EKG Lungröntgen (om klinisk hjärtpåverkan) Ekokardiografi Svalgodling Anti-streptocockserologi, ASO, anti-dnas b Blododling

Utveckling av Reumatisk hjärtsjukdom Carapetis JR Lancet 2005

Mottaglig individ Genetiska förutsättingar Ålder 5-15 år vanligast Antikroppar mot GAS triggar immunsvar Molekylär mimikry laminin, myosin och GAS antigen T-cells infiltration Korsreagerar med myokard, synovia, basala ganglier Reumatogena stammar Trångboddhet Fattigdom Malnutrition Brist på sjukvård

Förändring mortalitet i RHD i höginkomstland Trångboddhet Fattigdom Malnutrition Tillgång till sjukvård Antibiotika Massel BF et al 1988

Incidens ARF och prevalens RHD Figure 1. Incidence of ARF in 2002 and prevalence of RHD in 2003 by age in Aboriginal Australians from the top end of the Northern Territory (personal communcation, Top End RHD Control Program, Department of Health and Community Services, Darwin, Australia) Carapetis et al Lancet 2005

Den som söker han finner RHD är den enda kroniska hjärtsjukdom som verkligen kan förebyggas Tidig upptäckt av lindrig, symtomfri sjukdom Sekundärprofylax med antibiotika Förhindrar progress av klaffskada och hjärtsjukdom Marijon et al NEJM 2007

Figure 5 The Lancet 2012 379, 953-964DOI: (10.1016/S0140-6736(11)61171-9)

Ekokardiografiska kriterier Reményi, B. et al. Nat. Rev. Cardiol. 9, 2012

ENGAGERAD KLAFF % Klaffengagemang vid RHD 80 70 70-75 % 60 50 40 30 20 10 0 20-25% 5-8% Mitralklaff Mitralklaff+ aortaklaff Aortaklaff *Tricuspidalis engagemang sällsynt, pulmonalklaff nästan aldrig

Akut reumatisk feber- valvulit Mitralisinsufficiens Dilaterad klaffring Förlängning av cordae Bristande coaptation anteriora klaffbladet Systoliskt blåsljud Hjärtsvikt Aortainsufficiens

Akut behandling ARF Eradikering av streptockocker i farynx Fenoximetylpenicillin po i 10 dagar. För Pc allergiska patienter klindamycin eller cefadroxil (Läkemedelsverket). Intramuskulärt Benzathine penicillin G engångsdos alt erythromycin (AHA, WHO, Australien, NZ) ASA och/eller corticosteroider gav ingen förbättring av outcome med avseende på RHD 1 år efter diagnos enligt Cochrane review 2006 Symtomatisk behandling med diuretika och ACE-hämmare vid hjärtsvikt och klaffinsufficiens Läkemedelsverket 2012 samt Webb RH et al BMJ 2015

Akut behandling ARF Eradikering av streptockocker i farynx Fenoximetylpenicillin po i 10 dagar. För Pc allergiska patienter klindamycin eller cefadroxil (Läkemedelsverket). Intramuskulärt Benzathine penicillin G engångsdos alt erythromycin (AHA, WHO, Australien, NZ) ASA och/eller corticosteroider gav ingen förbättring av outcome med avseende på RHD 1 år efter diagnos enligt Cochrane review 2006 Symtomatisk behandling med diuretika och ACE-hämmare vid hjärtsvikt och klaffinsufficiens Klaffkirurgi- om möjligt vänta tills akut inflammationsfas är över Läkemedelsverket 2012 samt Webb RH et al BMJ 2015

Naturalförlopp Låg mortalitet associerade med första insjuknandet i akut reumatisk feber 50% av patienter med hjärtengagemang utvecklar kronisk RHD Lindrig sjukdom har större chans att läka ut Svår kardit och återkommande återinsjuknanden större risk för kronisk RHD RF flickor=pojkar RHD flickor > pojkar Viktigaste prognostiska faktorerna är sjukdomens svårighetsgrad initialt och antalet nya skov

Kronisk reumatisk hjärtsjukdom Förtjockade klaffblad Sammanlödning av kommisurer Cordae förkortas Inkomplett öppning av klaffen-> Mitralstenos Försämrad coaptation av klaffbladen-> Mitralisinsufficiens Leaflet retraction-> Aortastenos och insufficiens

Sekundärprofylax Mål: Att minska risk för återinsjuknande i GAS infektion Benzathin penicillin G im 3-4 veckor intervall (licenspreparat) Per oral profylax vanligast i Sverige. Acceptabelt om compliance säkras Behandlingstid: 10 års tid efter senaste episod alt. 18-21 åå (NZ) Moderat svår RHD 30-35åå, svår RHD 40åå (AHA) RF med kvarstående klaffpåverkan 10år eller till 40åå (Tyskland)

Primordial prevention Minska risken för GAS infektion Vaccin Web-baserat register för att underlätta compliance av antibiotikaprofylax Studier avseende omgivningsfaktorer, välkänt samband mellan overcrowding och RF Immunmodulerade terapi?

Primär prevention Behandla GAS infektioner med penicillin Starta behandling inom 9 dagar från symtomdebut Öka kännedom om GAS infektioner och RF/RHD

Budskapet är: ARF är en autoimmun respons på GAS infektion RHD= kronisk klaffsjukdom uppstår efter enstaka svår eller upprepade episoder av GAS Reumatisk hjärtsjukdom förekommer hos ungdomar i Sverige Sekundärprofylax! Stark evidens för att profylax minskar svårighetsgrad i RHD genom att förhindra progress av klaffskada

Carapetis Nature reviews 2016