Behandling av alkoholproblem En kunskapsöversikt Mats Berglund Sven Andréasson Anders Bergmark Jan Blomqvist Lars Lindström Lars Oscarsson Gunnar Ågren Agneta Öjehagen
Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) är ett fristående institut, knutet till Socialstyrelsen. CUS har till huvuduppgift att sammanställa kunskaper och erfarenheter om det sociala arbetets värde. Kunskapssammanställningarna skall vara sakliga och så långt möjligt baserade på vetenskaplig grund. De skall koncentreras på sociala metoder, arbetssätt och arbetsformer och belysa arbetets värde ur olika synvinklar. CUS har också till uppgift att delta i spridningen av väl underbyggd information inom sitt verksamhetsområde. ISBN 47-04939-1 Artikelnummerr 2000-0-78 Publicerad www.socialstyrelsen.se, september 2007 (inskannad version av den första upplagan) Tryck Liber, 2000 2
Förord Vilka resultat uppnår alkoholvården? Den frågan är viktig från flera utgångspunkter. För enskilda människor med alkoholproblem är det självfallet angeläget att få tillgång till verkningsfull behandling och annat stöd, som medför förbättringar i deras livssituation. Men också från ett samhällsperspektiv är det nödvändigt att vårdens verkningar uppmärksammas. Det är ett legitimt medborgarintresse att offentliga medel används så effektivt som möjligt. Den forskning om alkoholvård som bedrivits är omfattande, framförallt internationellt. Med skriften Behandling av alkoholproblem en kunskapsöversikt vill vi ge svenska professionella och beslutsfattare tillgång till det aktuella kunskapsläget beträffande alkoholvårdens behandlingseffekter, baserat på en genomgång av den centrala forskningen inom området. Boken är en uppdaterad och utökad version av den skrift vi publicerade 1994. I denna nya version presenteras även olika behandlingsmetoder samt olika synsätt på fenomenet alkoholmissbruk. Skriften har utarbetats av en expertgrupp inom Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) vid Socialstyrelsen. Medlemmar i gruppen har varit professorerna Mats Berglund, Anders Bergmark och Lars Oscarsson, docenterna Sven Andréasson och Agneta Öjehagen samt generaldirektör Gunnar Ågren och fil. dr. Jan Blomqvist. Från CUS har även Mikael Håkansson och Lars Oscarsson svarat för viss redigering och bearbetning av materialet. I arbetet med den tidigare versionen deltog professor Lars Lindström och hans insatser har tillvaratagits i denna nya version. Varje författare svarar för sina respektive avsnitt i skriften och gruppen svarar gemensamt för det avslutande kapitlet med slutsatser och rekommendationer. Från CUS sida vill vi tacka författarna för det omdömesgilla, sakliga och engagerade arbete som den lagt ner på denna kunskapsöversikt. Vi vill också tacka alla de sakkunniga som tidigare givit synpunkter på skriftens innehåll och karaktär. CUS kommer, bl.a. med stöd från expertgruppen, att fortsätta undersöka den svenska missbrukarvårdens resultat och värde såväl ur klientsynpunkt och sammanställa de kunskaper som kontinuerligt produceras inom detta område. Det är CUS förhoppning att skriften skall bidra till utvecklingen av behandlingsarbetet inom svensk alkoholvård. Stockholm i december 1999 Lars Pettersson Ordförande i styrelsen för Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) Karin Tengvald Direktör 3
Innehåll Förord 3 Inledning Karin Tengvald 9 1. Alkoholen och samhället Sven Andréasson 12 Problemets omfattning 12 Alkoholskadorna och den totala alkoholkonsumtionen 13 Preventionsparadoxen 13 Primär prevention 14 Åtgärder för att begränsa tillgängligheten 15 Åtgärder för att begränsa efterfrågan 16 Upplysning och opinionsbildning 16 Socialtjänsten 18 Stadsplanering 18 Polisen 18 Sekundär prevention 18 Effekter av alkoholpolitiska åtgärder och prevention 19 Referenser 20 2. Vilket är problemet? Anders Bergmark & Lars Oscarsson 22 Perspektiv på alkoholproblemens karaktär 22 Inledning 22 Alkoholproblem som sjukdom 24 Beroendesyndromet 24 Inlärningsteoretiskt perspektiv 26 Alkoholproblem och livsstil 28 Alcohol Problems -perspektivet 29 LivsstiIsperspektivet 31 Referenser 34 3. Några huvuddrag i den svenska alkoholvården Gunnar Ågren 37 Missbruket ökar dramatiskt 38 Minskande vårdresurser 38 Vilka får vård? 40 Utvecklingstendenser 41 Referenser 43 4. Några behandlingsperspektiv och metoder inom alkoholvården Anders Bergmark & Lars Oscarsson 44 Psykoterapeutisk behandling 45 Psykodynamiskt orienterade metoder 46 Kognitivt orienterade metoder 50 Psykosocial behandling 56 4
Community Reinforcement Approach (CRA) 56 Minnesota- eller 12-stegsmodellen 58 Farmakologisk behandling 60 Referenser 62 5. Diagnostik av alkoholproblem Mats Berglund 64 Inledning 64 Högkonsumtion av alkohol 64 Alkoholrelaterade skador 65 Alkoholberoende 65 DSM-systemet 65 En jämförelse mellan ICD-10 och DSM-IV 66 Alkoholberoende ett eller flera tillstånd 66 Alkoholberoende och andra psykiatriska tillstånd 66 Sammanfattning 67 Referenser 68 6. Initial bedömning av alkoholproblem Sven Andréasson 69 Inledning 69 Identifikation screening 69 Klassifikation kvalificerad bedömning 71 Problembedömning 72 Personbedömning 73 Kvaliteten i självrapporterade uppgifter 74 Tvärvetenskaplig bedömning 74 Motiverande intervju 75 Motiverande samtalsmetodik 75 Informationskällor 75 Bedömning fristående från behandling 76 Appendix 77 Referenser 78 7. Om behandlingsbegreppet inom alkoholvården Anders Bergmark & Lars Oscarsson 80 Är all behandling behandling? 80 Är behandling utan resultat behandling? 81 Behandlingsbegreppet några möjliga avgränsningar 83 Behandling och prevention 85 Behandling och social kontroll 86 Behandling förslag till en definition 88 Referenser 91 8. Att sluta missbruka behandling och andra inflytanden Jan Blomqvist 93 5
Inledning 93 Förekommer spontanläkning? 94 Hur vanlig är spontanläkning? 94 Hur går spontanläkning till? 96 Populära förklaringar 96 Nyare forskning 97 Obesvarade frågor 98 Omvändelse eller medveten strategi? 98 En eller flera vägar? 100 Behandling och andra inflytanden 100 Sammanfattning och slutsatser 101 Referenser 103 9. Har behandling effekt? Lars Lindström 108 Inledning 108 Utvärderingsmetoder 108 Ingen behandling alls 109 Behandling eller rådgivning 110 Längd och intensitet 111 Aktuella översikter 113 Forskning som pågår 115 Primär och sekundär prevention 116 Tertiär prevention 117 Sammanfattning och slutsatser 118 Referenser 120 10. Hur mycket bidrar behandling till förbättring? Sven Andréasson 128 Har bilden förändrats? 128 Vilka problem behandlas? 129 Kronicitet och tyngd 129 Vad menas med behandling? 130 Matchning, kvantitet och kvalitet 130 Ökande grad av eklekticism 132 Spontan förbättring 134 Behandlingsforskningen på 90-talet 135 Referenser 137 11. Matchning en vägledning för val av behandling Agneta Öjehagen 140 Matchning baserad på klientkaraktäristika 141 Project Match 142 Matchning baserad på process 144 6
Matchning baserad på terapeutens egenskaper och kompetens 145 Matchning baserad på klientvariabler empiriska studier 146 Social stabilitet 146 Missbrukets svårighetsgrad 147 Graden av psykisk störning 149 PersonIighetsdimensioner 150 Skillnader i förlopp mellan rätt matchade och felaktigt matchade klienter 152 Kommentarer till resultaten i Project Match 152 Individuell anpassning till missbrukarens problembild 153 Förutsättningar för matchning och individuellt avpassad behandlingsuppläggning 154 Slutkommentar och sammanfattning 154 Referenser 157 12. Kvinnor och alkoholmissbruk Agneta Öjehagen 161 Inledning 161 Klientegenskaper och klientförhållanden 162 Fysiologi 162 Alkoholens inflytande på det allmänna hälsotillståndet 162 Genetiska faktorer 162 Psykologiska och psykiatriska faktorer 163 Socio-kulturella faktorer 164 Dödlighet 165 Behandling 165 Kliniska erfarenheter 166 Behandlingsresultatens stabilitet 167 Sammanfattning 167 Referenser 168 13. Psykiskt störda missbrukare Agneta Öjehagen & Mats Berglund 172 Inledning 172 Epidemiologi och frekvens 173 Befolkningsstudier 173 Kliniska studier 175 BehandIingsresuItat 176 Jämförelse av behandlingsresultat mellan psykiskt störda missbrukare och övriga missbrukare 176 Kontrollerade studier som jämfört olika behandlingsmetoder 178 Psykofarmakologisk behandling med inriktning på den psykiska störningen 179 Behandling av svårt psykiskt störda missbrukare 180 Behandlingsstrategier en sammanfattning 181 Behov av specialiserad bedömning och samverkan i behandlingen 182 Sammanfattning 182 Referenser 184 14. Behandling av alkoholproblem slutsatser och rekommendationer CUS expertgrupp för missbrukarvård 189 7
Behandlingsstatistik och utvecklingstendenser 189 Definition av alkoholproblem 190 Identifikation och bedömning 191 Definition av behandling 191 Att sluta missbruka 192 Har behandling effekt? 192 Kvinnor 194 Psykiskt störda missbrukare 194 Rekommendationer 195 8
14. Behandling av alkoholproblem slutsatser och rekommendationer CUS expertgrupp för missbrukarvård Behandlingen inom alkoholvården bör inte i första hand ses separat, utan som en del av samhällets totala alkoholpolitik. Övergripande alkoholpolitiska åtgärder, som prispolitik och tillgänglighetsbegränsande åtgärder liksom övriga primär- och sekundärpreventiva åtgärder med syfte att förhindra utvecklandet av alkoholproblem, samspelar med behandlingen och dess effekter. Den aktuella kunskapsöversikten koncentreras på behandlingseffekter inom alkoholvården och diskuterar alkoholpolitik och förebyggande åtgärder, där detta har särskild relevans för behandlingen. Behandlingsstatistik och utvecklingstendenser I internationell jämförelse är den svenska alkoholvården omfattande. Alkoholvården byggdes ut kraftigt under andra halvan av 1960-talet och i början av 1970-talet, sedan alkoholskadorna ökat efter motbokens avskaffande 1955. Från mitten av 1970-talet har antalet personer, som under ett år besökte alkoholpolikliniker, rådgivningsbyråer och andra frivilliga öppenvårdsinstanser, enligt olika undersökningar legat mellan 50 000 och 58 000. Antalet personer som är föremål för insatser specifikt riktade mot alkoholmissbruk är omöjligt att uppskatta, men är sannolikt betydligt mindre än 15 år tidigare. Antalet vårdplatser vid behandlingshem och på inackorderingshem avsedda för alkoholmissbrukare var vid mitten av 70-talet ca 4 000. Det totala platsantalet för missbrukare uppgår under 90-talet till ca 7 000 8 000, men en jämförelse försvåras av att den senare siffran inkluderar alla typer av missbrukare. Antalet missbrukare som vårdas inom psykiatrisk vård har minskat kraftigt under 1990-talet. Dessutom vårdas ett stort antal individer inom kroppssjukvården, men säkra data om detta saknas. Andra öppenvårdsinsatser, t.ex. inom primärvården, hade också sannolikt ökat i omfattning. Under andra halvan av 1970-talet och början av 80-talet minskade den registrerade alkoholkonsumtionen i Sverige avsevärt för att därefter ligga ganska konstant. Med viss tidsförskjutning visar den alkoholrelaterade sjukvården och dödligheten likartad utveckling. Under de senaste decennierna har inslagen av social kontroll och myndighetsutövning inom missbrukarvården minskat till förmån för behandlingstänkande och under senare år också ett mer evidensbaserat arbetssätt. Såväl medicinska, socialpsykologiska som individualpsykologiska synsätt har varit företrädda inom olika delar av vårdsystemet. Samtidigt har 90-talet lett till större inslag av insatser av mer omvårdande karaktär och i öppna vårdformer. 189
Användningen av tvång inom missbrukarvården har långsiktigt minskat. Många förändringar som skett inom alkoholvården har motiverats ideologiskt och/eller ekonomiskt utan att några egentliga ansträngningar gjorts för att dokumentera vårdresultatet eller andra effekter. Resursutnyttjandet inom vården är ofullständigt kartlagt och det saknas ett enhetligt system för dokumentationen av de insatser som gjorts. Avsaknaden av dokumentation omöjliggör bedömningen av hur förändringarna i vårdsystemet har påverkat missbrukarnas situation. Studier av dödligheten bland identifierade missbrukare, som vårdats på sjukhus och institution, tyder inte på att prognosen förbättrats. Bland de tyngsta och mest socialt utsatta missbrukarna tyder tillgänglig statistik i stället på att dödligheten är betydligt högre i dag än på 1960-talet. Definition av alkoholproblem Socialtjänsten och sjukvården definierar av tradition alkoholproblem olika. Högkonsumtion av alkohol innebär hälsorisker, men är inte ett tillstånd som motiverar åtgärder enligt socialtjänstens lagar eller sjukvårdens definition av tillståndet. Genom att informera individen om riskerna med högkonsumtion av alkohol och ge råd om hur förändringen skall ske kan dock konsumtionen minskas. Alkoholkonsumtion är potentiellt farlig. I det individuella klient/ patientarbetet finns behov att definiera en nivå där personer alltid bör rekommenderas att minska drickandet. En sådan nivå (högkonsumtion) anses föreligga om en man dricker mer än 280 gram alkohol i veckan (4 flaskor vin eller motsvarande) och en kvinna mer än 210 gram alkohol per vecka. Att dra för mycket vid enstaka tillfällen s.k. episodisk högkonsumtion ökar risken för olyckor, hjärt-kärlkomplikationer och snabb toleransutveckling. Detta definieras internationellt som en konsumtion av 60 gram alkohol för män respektive 48 gram alkohol för kvinnor vid samma konsumtionstillfälle. (60 gram alkohol motsvarar 37 cl starksprit, 1 flaska vin eller 3 burkar starköl). Socialtjänsten identifierar alkoholmissbruket på basen av dess komplikationer framför allt de av social karaktär. Sjukvården definierar det som en förändring i livsstilen med typiska beteendeförändringar och utvecklandet av toleransökning och fysiskt beroende. Detta benämns alkoholberoende (alcohol dependence syndrome). Den 1/1 1995 inför Socialstyrelsen ett diagnossystem, som utvecklats av WHO, kallat ICD-10 (International Classification of Diseases, 10:e upplagan). Enligt detta definieras alkoholberoende med att tre av sex kriterier skall vara uppfyllda under det senaste året. Kriterierna är följande: ett starkt behov ( sug ) eller tvång att dricka alkohol svårigheter att kontrollera alkoholkonsumtionen (kontrollförlust) förekomst av abstinenssymptom toleransökning tilltagande ointresse av andra saker på grund av alkohol fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador. 190
De personer som ej utvecklar alkoholberoende men använder alkohol på ett skadligt sätt kan få diagnosen skadligt bruk. Detta definieras genom att klara hållpunkter för att alkoholkonsumtion medför psykisk eller kroppslig skada skall föreligga. En rad samverkande faktorer ligger bakom utvecklingen av alkoholberoende och andra alkoholproblem. Tillgängligheten till alkoholdrycker och de sociala normer som reglerar deras användning har stor betydelse, men också biologiska, genetiska, sociala, psykologiska faktorer är viktiga. Att ställa upp enhetliga kriterier för vad som menas med högkonsumtion, skadligt bruk och alkoholberoende är nödvändigt för att kunna bestämma problemets utbredning i samhället och för att kunna utvärdera olika behandlingseffekter. Varaktigheten kan för många vara relativt begränsad, exempelvis några år i samband med kriser och påfrestningar av olika slag, medan det hos andra blir långvarigt. Dödligheten är starkt förhöjd. Ett enhetligt diagnossystem är vidare värdefullt för samarbetet mellan socialtjänst och sjukvård. För val av behandling krävs en mera omfattande bedömning. Identifikation och bedömning Personer med högkonsumtion av alkohol med skadligt bruk och alkoholberoende kommer i kontakt med socialtjänst, vård och behandling på två nivåer, dels i de sammanhang där identifikation kan vara aktuell, dels då bedömning för val av behandling skall göras. I samband med att man inom primärvård och socialvård söker hjälp för andra medicinska eller sociala problem gäller det att kunna bedöma om alkoholen är en betydelsefull faktor för tillståndet. Man skall kunna ge råd och, i svårare ärenden, hänvisa till den specialiserade alkoholvården för bedömning och eventuell behandling av alkoholproblem. I den specialiserade alkoholvården måste individen ses i sitt totala sammanhang. Bedömningen bör vara systematisk i meningen att alla relevanta problemområden täcks in på ett strukturerat och likartat sätt. Det vore en stor fördel om bedömningen kunde genomföras på likartat sätt på olika enheter. Bedömningen bör då innehålla en gemensam kärna som innefattar missbruksanamnes, psykisk och fysisk hälsa, familjesituation, arbetssituation och social funktionsförmåga. För denna bedömning finns standardiserade intervjumetoder och självskattningsformulär. En sådan standardisering skulle innebära en avsevärt förbättrad möjlighet till val av behandling och utvärdering av dess effekter. Definition av behandling Det är inte lätt att enkelt och entydigt definiera vad som är behandling. Två grundläggande kriterier kan uppställas, primär terapeutisk intention och primär terapeutisk kontext. Med primär terapeutisk intention menas att det direkta syftet med verksamheten ifråga är att behandla individer med identifierade alkoholproblem. Med primär terapeutisk kontext menas att det måste finnas en påvisbar koppling mellan behandlingsaktiviteten ifråga, det teoretiska och/eller kliniska sammanhang den utförs inom och förväntade terapeutiska effekter. Dessa kriterier har flera fördelar. De låser inte i förväg 191
vissa angivna aktiviteter som behandling och utesluter inte andra. Det ger inte heller vissa grupper ensamrätt att bedriva behandling, men kräver samtidigt en form av professionalitet genom att ställa krav på artikulerad terapeutisk intention. Det ger heller inte effektkriteriet en central position. Att sluta missbruka Alkoholproblem är ofta övergående och upphör i flertalet fall utan behandling. Behandling och andra former av organiserat stöd kan dock spela en viktig roll för att underlätta och påskynda förändringsprocessen. I svårare fall av alkoholmissbruk och vid allvarliga sociala och psykiska problem kan behandling ha en mer avgörande betydelse. Att finna en bestående lösning på alkoholproblem rör sig ofta om ett komplext samspel mellan psykologiska processer och yttre händelser. För personer med mindre utvecklade alkoholproblem och goda psykiska och sociala resurser tycks en förändring av alkoholvanorna ofta ske som en medveten anpassning till förändrade levnadsvillkor eller krav från den närmaste omgivningen. För personer med svårare alkoholproblem och en mer utsatt social situation tycks lösningen ofta vara förknippad med en mer omfattande förändring av livsstil och värderingar. Faktorer som starkt gynnar en bestående förbättring är tillgång till stödjande sociala nätverk och meningsfulla alternativ till livet som missbrukare. Har behandling effekt? Bedömningen av effekter är beroende av vilken måttstock man använder. Det vanligaste effektkriteriet är efter avslutad behandling förbättrade alkoholvanor, ofta i kombination med några mått på psykisk hälsa eller social anpassning. Med förbättrade alkoholvanor avses såväl helnykterhet som normal alkoholkonsumtion, dvs. drickande utan beroendesymptom eller allvarliga komplikationer. Med sekundär prevention menas att tidigt uppmärksamma riskabel alkoholkonsumtion och att med begränsade insatser försöka minska drickandet. Ofta föreligger riskfylld alkoholkonsumtion, s.k. högkonsumtion, under många år före utvecklandet av alkoholberoende. Väldokumenterade studier har visat goda effekter av att identifiera högkonsumenter och ge dem råd hur alkoholkonsumtionen skall reduceras. Studier av denna typ har genomförts i samband med hälsoundersökningar och inom primärvården. Med små insatser, exempelvis rådgivande samtal på 15 20 minuter med uppföljning, kan man reducera alkoholkonsumtionen i betydande utsträckning. Vid utvecklat alkoholberoende behövs ofta mer omfattande behandlingsinsatser inom öppen eller sluten vård. Studier av behandling jämfört med ingen eller minimal behandling har påvisat positiva effekter, som kvarstår under en tid efter behandlingen. Flertalet människor med alkoholproblem har begränsade problem, oftast under en begränsad tidsperiod. För denna grupp är prognosen god. Behandlingsinsatserna kan begränsas i tid och intensitet och leder ofta till goda resultat. En mindre grupp utvecklar omfattande alkoholproblem, ofta under lång tid. För denna grupp är prognosen sämre. Mer omfattande behandlings- 192
insatser krävs. Framför allt finns här behov av långsiktiga behandlingsinsatser inkluderande uppföljande kontakter. Jämförande studier har inte kunnat belägga att för alla personer med alkoholproblem ett bestämt program är överlägset andra behandling är överlägsen enklare rådgivning långvarig behandling är överlägsen kortvarig sluten vård är överlägsen öppen vård sluten vård är överlägsen dagvård behandling med hög personaltäthet är överlägsen sådan med lägre personaltäthet. Det finns således ingen behandling som leder till goda behandlingsresultat för alla människor med alkoholproblem. Dock har vissa insatser goda effekter för vissa människor med vissa typer av alkoholproblem. I utvärderingslitteraturen finns stöd för, när det gäller människor med omfattande alkoholproblem, att breda behandlingsprogram i öppen vård med inslag av social färdighetsträning och återfallsprevention kan ha goda effekter. Detta under förutsättning att den initiala behandlingen följs upp under lång tid och med en pedagogik som premierar positiva förändringar och förstärker individens motivation att ändra sina alkoholvanor och livsstil. Självkontrollträning med kognitiv och beteendeterapeutisk inriktning har dokumenterade effekter för personer med mindre avancerat alkoholberoende. Farmakologisk behandling som tillägg till psykosocial behandling har visats ge mindre begär efter alkohol och längre nyktra eller missbruksfria perioder. I Sverige har acamprosate godkänts som läkemedel på denna indikation. Ett annat preparat, naltrexon, är godkänt i USA och flera europeiska länder och är under bedömning i Sverige. Behandling bör betraktas som en av de faktorer som bidrar till att underlätta naturliga läkeprocesser. Dessa processer måste ses i ett långsiktigt perspektiv vilket motiverar uthållighet i behandling. Intresse har länge funnits för att kunna välja ut vissa klienter till vissa typer av behandling, s.k. matchning. Klientkaraktäristika, som visat statistiskt säkerställa skillnader mellan förbättringar vid matchning till vissa metoder och behandlingsintensitet i förhållande till felmatchning, är graden av social stabilitet, missbrukets svårighetsgrad, samtidig psykisk störning och olika personlighetsdimensioner. Kliniskt relevant kunskap finns för sortering i förhållande till öppen/sluten vård och behandlingens längd; sluten vård initialt vid social instabilitet särskilt i kombination med psykisk störning, längre behandling vid högre beroendegrad och vid psykisk störning. Viss vägledning har erhållits för val av kognitivt beteendeterapeutiska tekniker som kan vara att föredra vid svårare missbruk och vid psykisk störning. Vid högre grad av beroende bör målsättningen vara helnykterhet. Modern dynamisk terapi har visat bättre effekt för personer med ringa psykisk störning. Project Match undersökte matchningseffekter mellan klientkaraktäristika och tre olika behandlingsprogram, vilka formulerades i 16 matchningshypoteser. Matchningseffekter kunde endast konstateras vid 193
psykisk störning, i förhållande till beroendegrad och mest varaktigt till vissa personlighetsdrag. I senare studier har man funnit stöd för att anpassa olika insatser efter individuella behov inom respektive program. Kunskap behövs om generellt verksamma metoder och om matchning, men samtidigt måste individuella behov alltid beaktas. Kvinnor Alkoholproblem är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. Kvinnor med alkoholproblem uppvisar oftare psykiska symptom än män och dessa symptom föregår oftare alkoholproblemen hos kvinnor än hos män. Kvinnor är också något känsligare för kroppsliga skador av alkohol. Kvinnor söker mindre ofta än män den specialiserade alkoholvården. Det är särskilt viktigt att underlätta för kvinnor att söka hjälp och motverka hinder av praktisk och emotionell natur. Kvinnors missbruk är omgärdat av en än mer fördömande och negativ attityd jämfört med mäns missbruk, vilket sannolikt inte underlättar deras möjligheter att söka hjälp. Därför är det värdefullt med speciella kvinnomottagningar för att underlätta att kvinnor söker hjälp och för att specifik kompetens utifrån kvinnans situation bättre tillgodoses. Sådana mottagningar finns på flera håll i Sverige, ett exempel är EWAmottagningen vid Karolinska sjukhuset i Stockholm. Psykiskt störda missbrukare Vad gäller psykiskt störda missbrukare har denna grupp rönt ökad uppmärksamhet under det senaste decenniet. En obehandlad psykisk störning utgör generellt en negativ prognosfaktor när det gäller missbruket och har också samband med stort bortfall från behandlingen. Det är av vikt att psykiskt störda missbrukare får kompetent bedömning och behandling. Tyvärr får alkoholmissbrukare med psykiska störningar sällan en samordnad och integrerad behandling för båda problemen. Psykiatrin hänvisar till missbruksbehandling åtminstone som ett första led i behandlingen och missbruksbehandlingen avvisar eller bortser ibland från samtidig förekomst av psykiska sjukdomar och betonar missbruket i sig. Psykiska störningar är vanligare hos personer med alkoholproblem än i den övriga populationen. Psykiska störningar kan vara sekundära till missbruket, men senare forskning visar att den oftast är primär, vilket är mer uttalat hos kvinnor. Rapporter från USA och storstäderna i Europa talar för en ökning av psykiskt sjuka personer med alkoholproblem. Sambandet kan huvudsakligen förklaras av sociala faktorer åtminstone vad gäller manliga missbrukare. Det föreligger behov av specialiserad bedömning och samverkan i behandlingen. Socialarbetaren behöver stöd från psykiatrin och många gånger handledning i bemötande och hanterande av olika personlighetsstörningar, och i att uppmärksamma självmordsbeteende. Psykiatrin behöver den sociala specialkunskapen och sociala åtgärder är ibland ett måste som komplement till behandlingen, t.ex. stöd till familjen om sådan finns. 194
Rekommendationer Vi rekommenderar att alkoholvården i sina insatser och sitt utvecklingsarbete utgår ifrån metoder och förhållningssätt som är förankrade i internationell vetenskaplig litteratur. alkoholvården antar ett system för diagnostik och bedömning som anger kriterier för högkonsumtion, skadligt bruk av alkohol och alkoholberoende. Diagnostik är ett nödvändigt inslag i en strukturerad bedömning för att jämföra klientgrupper, och för att kunna göra uppföljningar och utvärderingar. Det är önskvärt att bedömningen inom socialtjänst och sjukvård görs så likartat som möjligt. behandlingsbegreppet reserveras för sådana åtgärder som syftar till att minska individens alkoholproblem och där det finns en påvisbar koppling mellan insatsen och den förväntade effekten. Fördelen med detta är att en avgränsning kan göras dels mot oseriös verksamhet, dels mot övriga värdefulla insatser som inte primärt har till syfte att påverka alkoholproblem. de delar av hälso- och sjukvården och socialtjänsten som kommer i kontakt med många högkonsumenter utvecklar metodik för att uppmärksamma riskabel alkoholkonsumtion, metodik för motivationshöjande rådgivning samt metodik för uppföljning. Den specialiserade alkoholvården svarar för den mer kvalificerade bedömningen och kan utgöras av sjukvårdens beroendekliniker, av alkoholmottagningar, av missbrukssektioner eller grupper inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Kvalificerad bedömning kräver medverkan av personal med social, psykologisk och medicinsk kompetens. socialtjänst och sjukvård utvecklar samverkansformer där denna kvalificerade bedömning möjliggörs. behandling skall utgå från varje individs förutsättningar och levnadsförhållanden och vara inriktad på att understödja den naturliga läkeprocessen. Utgångspunkten inom alkoholvården skall vara att i första hand överväga mindre omfattande åtgärder, för att därefter ta ställning till fördjupade insatser. alkoholvård så långt möjligt bedrivs i öppna former. Även personer med betydande alkoholproblem och svagt socialt nätverk kan vårdas i öppna former, ibland kompletterat med boendestöd. Institutionsvård bör erbjudas personer som till följd av svåra medicinska, psykiatriska och sociala problem behöver vistas i en stabil och socialt skyddad miljö. all behandling dokumenteras och följs upp. 195