De nationella riktlinjerna syftar till att utveckla en mer

Transkript

1 Harriet Lundefors Oscarsson Reflektioner ur socialtjänstens praktikperspektiv De nationella riktlinjerna syftar till att utveckla en mer evidensbaserad missbruksbehandling i praktiken. En sådan praktik bygger enligt riktlinjerna på tre kunskapskällor: vetenskap/forskning, praktik/personalens erfarenhet och professionens expertkunskap, samt klienters/brukares värderingar och önskemål. Men eftersom riktlinjerna i stort sett enbart utgår från forskningen kan det finnas ett behov av några reflektioner ur ett praktikperspektiv. Mina erfarenheter av missbruksvård baseras på ca trettio års arbete inom institutionsvård och då främst tvångsvård (LVM), varav de senaste tjugo åren som institutionschef med möjlighet att följa missbruksvården både internt inom tvångsvården och externt gentemot socialtjänst, hälso- och sjukvård samt kriminalvård. Mot denna bakgrund vill jag peka på fyra områden eller teman som aktualiseras i riktlinjerna: behandlingsförutsättningar och klimat, bedömningsinstrument och behandlingsmetoder, vårdkedjeperspektiv och eftervård, samt dokumentation och uppföljning. Men först några generella reflektioner. Generella reflektioner na riktar sig både till socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamheter, vilket är ett positivt vägval och en viljeinriktning som helt följer rekommendationerna i SOU 2006:100 ( Ambition och ansvar ). I det vardagliga arbetet får olika huvudmäns obenägenhet att samarbeta kring den enskilde klienten negativa konsekvenser för behandlingsresultatet ibland med ödesdigra konsekvenser som följd. Detta vägval ger oss praktiker inom olika verksamhe- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

2 ter en förhoppning om att våra olika huvudmän skall ge oss organisatoriska förutsättningar att hitta former för samarbete allt i syfte att maximera behandlingen för den enskilde klienten. I riktlinjerna är man också mycket tydlig med (i likhet med SOU 2006:100) att för de klienter som har både missbruks- och beroendeproblem och psykisk sjukdom eller störning ska båda problemområdena behandlas parallellt. Då det är mycket vanligt med samsjuklighet är riktlinjerna här både efterlängtade och förpliktigande. Det går inte längre att skjuta upp problemet, att låta klienten vänta på adekvat behandling av kompetens- och/eller organisatoriska skäl. Detta kommer att ställa stora krav på ett nytt tankesätt ute i praktiken såväl ekonomiskt och organisatoriskt som i det konkreta behandlingsarbetet. I riktlinjerna uppmärksammas etiska aspekter inom samtliga områden. Det är ett tydligt vägval och jag tolkar det som att etiska frågeställningar numera ska ha en lika given plats som ekonomiska, organisatoriska eller sådana som har mer specifikt med metoder att göra. Vid t.ex. innehållsmässiga förändringar i olika behandlingsverksamheter eller omprioriteringar i en personalgrupp bör en konsekvensanalys ur ett etiskt perspektiv alltid genomföras. na vänder sig samtidigt till verksamheter som arbetar med olika målgrupper och inom mycket skiftande verksamheter: barn, ungdomar och vuxna, både hälso- och sjukvård och socialtjänst, allt ifrån förebyggande arbete till tvångsvård. Detta ställer extra stora krav på att en etisk medvetenhet hålls levande inom samtliga verksamheter och på alla nivåer och här återstår mycket att göra. Det är också positivt att riktlinjerna uttalat även riktar sig till kriminal- och LVM-vård. Då dessa verksamheter är en liten del av missbruksvården generellt kan det vara lätt att glömma att ta med dem i samverkansdiskussioner. Behandlingsförutsättningar och klimat När det gäller det första temat, behandlingsförutsättningar och klimat, ger riktlinjerna en tunn vägledning procent av behandlingsresultatet beror på behandlingsmetoden. Resten tillskrivs andra faktorer såsom behandlingsrelation (den terapeutiska alliansen), behandlingsklimat samt organisatoriska lösningar (t.ex. behandlingsstruktur). Det säger sig självt att här finns problem ur ett praktikperspektiv. na ger inte någon vägledning i hur verksamheterna skall organiseras för att ge ett behandlingsklimat som ger de bästa förutsättningarna för klienten att ta emot behandling det som vi ute i verksamheterna säger finns men inte syns : bra bemötande, en arbetsmiljö som främjar ett gott klimat för både personal och klienter, personal som har tid och intresse, professionella behandlingsrelationer, kontinuitet m.m. Dessa faktorer är svåra att mäta och därmed att bedriva forskning kring, men eftersom de sammantaget har störst påverkan på behandlingsresultatet bör forskning inom dessa områden prioriteras. Bedömningsinstrument och metoder I riktlinjerna framförs tydliga rekommendationer avseende vilka biologiska och psykologiska test samt vilka bedömnings- /utredningsinstrument som bör användas. Det framhävs också att de olika huvud- 514 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

3 männen på sikt bör utveckla en gemensam terminologi, där det är möjligt. Rekommendationer får i praktiken förhoppningsvis den effekten att aktörerna kommer att utgå från klientens behov och förutsättningar och inte låta organisatoriska gränser styra behandlingen. Och att använda gemensamma instrument och metoder är något som gynnar klientens möjlighet att få bra behandling. Formuleringen en gemensam terminologi där det är möjligt visar också på en medvetenhet om svårigheterna med ett gemensamt språk för involverade huvudmän. Och om missbruk har såväl medicinska som sociala och psykologiska dimensioner så bör olika professioners begrepp och perspektiv kunna bidra till en bättre helhetsbild av problemet om den goda viljan till ömsesidig förståelse och respekt finns! Om man som praktiker, innan riktlinjerna kom, sökte efter metoder för missbruksbehandling som byggde på vetenskap och beprövad erfarenhet, var det inte lätt att få några entydiga svar. Kunskapsöversikterna från både SBU och CUS (nuvarande IMS) har funnits, men det har inte varit lätt att tolka vad som varit det bästa ur ett klientperspektiv i Sverige. Problemet kommenteras även i riktlinjerna. Många studier är gjorda i USA utifrån helt andra behandlingsmässiga förutsättningar och med andra målgrupper. na gör inte situationen mycket klarare. Forskningsresultaten bygger på i stort sett liknande underlag som tidigare, och det finns fortfarande begränsade forskningsresultat från Sverige, med den lagstiftning, de organisatoriska och professionella strukturer och den målgruppsbild som finns här. Visst ger riktlinjerna trots allt ett visst stöd i val av metoder. Men metoder som rekommenderas kan ibland sakna evidens utifrån svenska förhållanden. Om vi tar in metoder som har visat effekt i andra länder och andra behandlingskulturer måste resurser avsättas för att pröva dessa metoder och kanske utveckla och anpassa dem till svenska förhållanden. I riktlinjerna poängteras att behandlingsmetoder som praktiseras bör (därför) kunna visa på evidensbaserade effekter..., vilket rent teoretiskt är helt självklart. Men i praktiken kan det ibland vara svårt att tillämpa denna självklarhet innan ett professions- och kulturanpassat utvecklingsarbete genomförts. Vårdkedjeperspektiv och eftervård I riktlinjerna rekommenderas att missbruksbehandlingen generellt skall bedrivas ur ett vårdkedjeperspektiv. När det gäller tvångsvård enligt LVM tar man också upp att det finns brister i samverkan mellan tvångsvården och socialtjänstens efterföljande öppenvård, men att det har avsatts resurser inom projektet Kontrakt för livet för att stärka eftervården för de personer som vårdats med tvång. Att missbruksbehandling generellt skall bedrivas utifrån ett vårdkedjeperspektiv är en självklar rättighetsfråga för klienten, även om det inte är helt lätt med tanke på olika lagstiftningar och huvudmän. Här vill jag dock problematisera begreppet eftervård, eftersom det inom missbruksbehandling (som inom all vård och behandling) är viktigt att man använder korrekta benämningar på olika behandlingsinsatser. Klienten har rätt att veta vad insatsen har för syfte och innehåll (rätt förväntningar), och behandlaren måste N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

4 välja rätt insats utifrån den kunskap man har om klients behov. Om t.ex. en socialtjänstbaserad eftervård automatiskt följer på en avslutad behandling på institution, signalerar det till både klient, socialtjänst och institution att missbruksbehandlingen är avslutad och att eftervården påbörjas. För några klienter som skrivs ut från LVM-hemmen kommer det att räcka med eftervårdsinsatser, medan de flesta behöver fortsatt behandling antingen i form av institutionsvård eller i öppenvård. Om begreppet eftervård är oklart definierat och används, som i dag, i betydelsen något som följer efter den egentliga behandlingen, som ges på en institution, kan det ge fel signaler och för stora förväntningar på institutionsvården hos alla parter. Samtidigt ger det socialtjänsten något att gömma sig bakom vid ett eventuellt misslyckande hos klienten: insatser efter utskrivning från LVM (annan institutions-/primärvård) betraktas inte som egentlig vård och behandling. I själva verket påverkar givetvis insatser som gjorts (eller inte gjorts) före och/eller efter institutionsvården både det kortsiktiga och långsiktiga behandlingsresultatet. Institutionsbehandlingen är bara en del i en vårdkedja. Eftervård kan på detta sätt bli ett luddigt slaskbegrepp för något som kan vara alltifrån fortsatt aktiv vård och behandling till lättare stödinsatser. I riktlinjerna tar man upp skillnaden mellan psykosocial behandling och psykosocialt stöd/sociala insatser. Detta får ses som en början till och ett stöd i att förbättra möjligheterna att precisera och skräddarsy insatserna efter avslutad institutionsvård. Om vårdkedjearbetet skall kunna fortskrida med rätt förväntningar och benämningar bör begreppet eftervård utvecklas och definieras tydligare. Dokumentation I riktlinjerna markeras tydligt vikten av uppföljning, både för den enskilde klienten och generellt. För att uppföljning skall vara möjlig krävs dokumentation. Här får vi inom socialt arbete vara självkritiska. Det har under årens lopp funnits olika uppfattningar kring värdet av dokumentation, och här har olika värderingar och allmänt tyckande i stället för professionella bedömningar fått styra om och hur vi dokumenterat. Här är riktlinjerna tydliga och ställer krav på oss praktiker. Dokumentationen skall utgå från den behovsinventering som görs, adekvata insatser sättas in och följas upp. Det krävs ett omfattande utvecklingsarbete för att hitta former för hur man inom socialt arbete skall kunna följa upp vad som egentligen ger effekt på individnivå. Att göra en ASI-intervju och följa upp den är en sak, men att värdera de olika insatserna och deras värde för klienten är svårare. Hur värderas t.ex. stödsamtal? Antalets betydelse? Innehållets? Intensitetens? Jämförelser bör göras både på individnivå, och mellan olika verksamheter. Här har hälso- och sjukvården det lite enklare med en gammal tradition av att dokumentera och med mer konkreta och identifierbara insatser. Organisation och behandlingsstruktur Om jag ur ett praktikperspektiv skall välja något område som främst behöver prioriteras för en fortsatt utveckling inom missbrukarvården så är det organisation och behandlingsstruktur. Som riktlinjerna också uttrycker det saknas forskning inom dessa områden. Eftersom dessa faktorer har en stor påverkan på behandlingsresultatet finns goda skäl att parallellt med im- 516 N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L

5 plementeringen av riktlinjerna påbörja ett utvecklingsarbete kring detta. Här krävs att de olika huvudmännen tar ett gemensamt ansvar för att ta tillvara goda exempel utvärdera, dokumentera och systematisera dem i syfte att de skall kunna prövas av andra enheter och verksamheter. na är bara början på ett stort och långvarigt arbete för att utveckla missbruksbehandlingen genom ökat samarbete mellan socialtjänst, hälso- och sjukvård, kriminalvård, Statens institutionsstyrelse och andra aktörer men främst en utmaning för oss praktiker i det dagliga arbetet och i mötet med klienten. Harriet Lundefors Oscarsson, institutionschef Rällsögården 106 S Kopparberg harriet.lundefors@telia.com N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L