Region Skånes långsiktiga planeringsförutsättningar 2017-2026 Det bästa sättet att förutsäga framtiden är att skapa den själv. (Peter Drucker)
Innehållsförteckning Inledning... 3 Den ekonomiska utvecklingen i Skåne... 3 Den ekonomiska utvecklingen i Region Skåne... 4 Historik... 4 Finansiella mål... 5 Demografi och befolkningsprognos... 7 Verksamhetens framtida behov och utmaningar... 9 Hälso- och sjukvård... 9 Regional utveckling... 12 Behov av kompetensförsörjning... 13 Investeringar i sjukvård och kollektivtrafik... 15 Ekonomisk utveckling och prognoser... 17 Beräkningsmetod... 17 Finansiering... 17 Hälso- och sjukvård... 19 Regional utveckling... 20 Verksamhetsstöd/Övriga... 21 Resultatprognos... 21 Scenarier/känslighetsanalys... 21 Finansieringsstrategi... 22 Dagens och framtidens möjligheter... 25 En mer jämlik hälsa genom hälsofrämjande och förebyggande arbete... 25 Teknikskifte och digitaliseringens möjligheter... 26 Ständiga förbättringsarbeten vardagseffektivitet... 28 En attraktiv arbetsgivare säkrar kompetensförsörjningen... 29 Avslutande kommentarer... 30 Referenser och källor... 31 BILAGOR... 32 2
Inledning Sveriges kommuner och landsting (SKL) sammanfattar i sin ekonomirapport från maj 2017 att landstingens sammantagna resultat de senaste åren inte nått upp till det som kan betraktas som god ekonomisk hushållning. De närmaste åren kommer den kraftiga ökningen av antalet barn och äldre fortsätta. Ökningen motsvaras inte av en lika stor tillväxt i skatteunderlaget. SKL gör den bedömningen att ett gap mellan underliggande intäkter och kostnader på 40 miljarder kronor kommer att uppstå fram till 2020 om verksamheten utvecklas som hittills. Denna siffra gäller för hela kommunsektorn. Det demografiska gapet är bara en av flera utmaningar som väntar regioner/landsting framöver. Stora investeringsbehov och brist på personal med rätt utbildning är exempel på andra. Denna rapport beskriver de ekonomiska förutsättningarna specifikt för Region Skåne under den kommande tio årsperioden med syftet att tjäna som underlag för politiker och tjänstemän inför kommande budgetberedningar. Ovanstående diagram illustrerar det så kallade demografiska gapet specifikt för hälso- och sjukvården i Region Skåne. Den orangea linjen visar den årliga kostnadsökningen beroende på demografiska förändringar och staplarna visar den årliga ökningen av befolkningen i så kallad yrkesverksam ålder, 20-64 år. Fram till början av decenniet rådde balans men därefter ökar behoven snabbare. Denna utveckling kommer enligt prognoserna att bestå fram till cirka år 2040. Den ekonomiska utvecklingen i Skåne Produktivitetskommissionen konstaterar i sin rapport 1 att Skåne är en region med goda förutsättningar. Befolkningen och sysselsättningen växer, kunskapsnivån bland de som arbetar är hög, tillgängligheten är god och huvudstadsregionen Köpenhamn med Nordens största flygplats finns på andra sidan Öresund. Regionen är också hemvist åt ett stort antal globala företag och det finns flera universitet och högskolor. Dessutom är etableringen av forskningsanläggningarna ESS och MAX IV i Lund de enskilt största satsningarna någonsin på forskningsinfrastruktur i Sverige. 1 Produktivitetens nya geografi, Pernilla Johansson/Produktivitetskommissionen i Skåne (maj 2017) 3
Produktivitetstillväxten i det skånska näringslivet kan delas in i två tydliga perioder: före finanskrisen och efter. Efter finanskrisen har tillväxten i förädlingsvärde per sysselsatt mattats av betydligt mer i Skåne än i andra svenska regioner och regionens produktivitetsnivå är lägre än riksgenomsnittet. 5 4 3 2 1 0-1 Stockholm Skåne Västra Götaland Övriga län Sverige Diagrammet visar genomsnittlig real tillväxt i BRP per sysselsatt i olika regioner och perioder Källor: SCB Regionalräkenskaper och Sydsvenska Handelskammaren -2 1994-1999 2001-2007 2008-2013 Ett fåtal stora företag såsom AstraZeneca och Sony Mobile har lämnat eller dragit ner på verksamheten vilket har haft stor betydelse för Skånes låga produktivitet från 2008. Utvecklingen i Skåne innebär att BRP per sysselsatt är lägre i Skåne jämfört med riksgenomsnittet. I privata näringslivet var nivån i Skåne knappt 90 procent av genomsnittet i riket år 2014. Trots en relativt snabb sysselsättningstillväxt under 2000 talet är sysselsättningsgraden (andel sysselsatta av befolkningen i arbetsför ålder) fortsatt lägst av alla län i landet. Ovanstående förhållande avspeglar sig även i utvecklingen av skattekraften (skatteunderlag per invånare) i Skåne. Skatteunderlaget har utvecklats i takt med landet i stort men befolkningsökningen har gjort att den relativa skattekraften (skattekraft i förhållande till riksgenomsnittet) har minskat från 94 procent 2007 till 92,5 procent 2015. I beräkningsförutsättningarna framöver har vi antagit att skatteunderlaget i Skåne fortsätter att växa i takt med rikssnittet, vilket innebär en fortsatt minskning av den relativa skattekraften de närmaste åren framöver. Den ekonomiska utvecklingen i Region Skåne Historik Region Skånes ekonomiska resultat 2007-2016 uppgick till 3 366 miljoner kronor. Åtta av de tio åren har positiva resultat redovisats och endast 2011 och 2012 har underskott redovisats. Effekt av sänkt diskonteringsränta (RIPS) för åren 2011 och 2013 ingår inte i resultatet 2. Av det totala resultatet uppgår engångsintäkter i form av återbetalning av AFA-premier till 957 miljoner kronor och nettot av realisationsvinster/förluster till 1 343 miljoner kronor. Byte av redovisningsmodell för pensioner har medfört 2 501 miljoner kronor bättre resultat jämfört med blandmodellen. Årets resultat redovisat enligt blandmodellen har varit negativt de senaste tre åren 2014-2016, -129, -557 0ch -621 miljoner kronor respektive år. Resultatet 2007-2016 uppgår till 1,1 procent av de samlade intäkterna från skatt, kommunalekonomisk utjämning och generella statliga bidrag. Redovisat enligt blandmodell är siffran 0,3 procent. Om Region Skånes finansiella resultatmål på två procent skulle uppnåtts borde resultatet varit 5 982 miljoner 2 Effekt av sänkt diskonteringsränta var 2 182 Mkr 2011 och 2 666 Mkr 2013. 4
kronor. Olika resultatnivåers effekt på Region Skånes lånebehov och nettolåneskuld redovisas i ett diagram på sidan 23 i rapporten. Region Skånes finansiella ställning är svag. Det egna kapitalet uppgår till -20 311 miljoner kronor och soliditeten är vid en jämförelse med övriga regioner/landsting den tredje svagaste i landet. Det är endast två regioner i landet, Östergötland och Jönköping, som inte har någon skuld till kommande generationer och kan sägas ha god ekonomisk hushållning. Vid en jämförelse mellan landets regioner/landsting av övriga ekonomiska nyckeltal visar Region Skåne ett försämrat läge de senaste åren. Särskilt allvarligt är utvecklingen av nettokostnaderna, som varit högre än intäktsutvecklingen fyra av de fem senaste åren. I några avseenden är Region Skånes utgångsläge bra; vi har fortfarande en nettokostnad per invånare totalt och nettokostnad per invånare inom hälso- och sjukvård som är lägre än riksgenomsnittet. (Se tabell i bilaga 2). Region Skåne har, justerat för verksamhetsinnehåll, den näst lägsta utdebiteringen av landets regioner/landsting 2017. Skatteuttaget i Skåne, 10,69 kronor är 73 öre lägre än snittutdebiteringen i riket. Finansiella mål Ett av Region Skånes viktigaste strategiska mål är En långsiktigt stark ekonomi. Det är nödvändigt att ha en ekonomi i balans, att leva upp till det lagstadgade balanskravet, som innebär att intäkterna överstiger kostnaderna. Det omvända förhållandet leder annars till att kommande generationer får betala för dagens överkonsumtion. I planeringsdirektivet till verksamhetsplan och budget 2018-2020 föreslås Regionfullmäktige att fatta beslut om nedanstående finansiella mål som leder till att regionens finansiella ställning stärks. Det krävs full acceptans och strikt följsamhet till de finansiella målen för att nå god ekonomisk hushållning. Resultatmål: Region Skånes resultat ska över en rullande femårsperiod uppgå till minst två procent av de samlade intäkterna från skatt, kommunalekonomisk utjämning och generella statliga bidrag. Resultatet ska också årligen uppfylla det lagstadgade balanskravet. Ett överskott är nödvändigt av flera olika skäl. Regionen står inför ett investeringsbehov, i mångmiljardklassen de kommande åren, framförallt för sjukhusbyggnader. Investeringsutgifterna är vida större än avskrivningsnivåerna. Utan ett positivt resultat måste stora delar av investeringarna lånefinansieras vilket i längden leder till att räntekostnaderna undantränger utrymmet för kärnverksamheten. Ett annat skäl är att ha möjlighet att parera för förändringar i sysselsättning, skatteunderlag och utjämningssystem. Just för att kunna möta oväntade händelser eller sämre tider, utan att behöva göra drastiska nedskärningar i verksamheten krävs en buffert i form av ett resultatöverskott. I denna rapport, sid 17 och framåt framgår det av beräkningsunderlaget att en resultatnivå på två procent inte är tillräcklig om investeringsplanerna ska kunna genomföras samtidigt som den räntebärande nettoskulden inte ska överskrida en kritisk nivå. Finansieringsmål: Investeringar ska så långt möjligt finansieras med egna medel. Upplåning kan användas för att delfinansiera större investeringsprojekt. Skuldsättningsmål: Region Skånes räntebärande nettolåneskuld får under planperioden, 2018-2020, högst uppgå till 25 procent av de samlade intäkterna från skatt, kommunalekonomisk utjämning och generella statliga bidrag. 5
Lånefinansiering till drift och ersättningsinvesteringar är inte tillåtet av ovan nämnda skäl. Däremot har Region Skåne tagit ett stort investeringsbeslut, som innebär att sjukhusbyggnaderna i Helsingborg, Malmö och Lund ska moderniseras och förnyas. Investeringarna på dessa tre orter kommer att uppgå till betydande summor under de kommande tio åren. Dessa investeringar kan inte genomföras med egna medel utan delfinansiering via upplåning måste tillgripas. Att siffran för räntebärande nettoskulden är satt till högst 25 procent av de samlade intäkterna har sin förklaring i att över den nivån riskerar Region Skåne att bli nedgraderade i den del av ratingbeslutet som rör räntebärande nettoskuld. Ett sämre ratingbetyg resulterar automatiskt i sämre lånevillkor för Region Skåne och därmed ökade kostnader. 6
Demografi och befolkningsprognos Skånes befolkning förväntas under prognosperioden öka med 10 procent eller 136 000 invånare, från 1 324 565 den 31 dec 2016, till cirka 1 460 000 invånare år 2026. Befolkningsökningen ligger kring rikets förväntade utveckling för tidsperioden. Ökningstakten i såväl riket som i Skåne förväntas vara starkare i början av prognosperioden. Detta då det stora antalet flyktingar som kom under 2015, förväntas få beslut om uppehållstillstånd och därmed kan ingå i den folkbokförda befolkningen. Befolkningsökningen består av både nyfödda barn och nyinflyttade personer. Under prognosperioden kommer de stora barnkullarna som föddes runt 1990 upp i barnafödande åldrar. I kombination med en stor inflyttning bidrar detta till att Skåne kommer att ha en stark befolkningstillväxt de närmsta åren. Antalet personer som avlider förväntas att vara ungefär lika från år till år under prognosperioden. Flyktingströmmar från framförallt Syrien, Afghanistan och Irak som varit stora exempelvis under 2016, förväntas minska kraftigt under prognosperioden. Detta på grund av att gränskontroller och hårdare lagstiftning i många EU länder liksom i Sverige kraftigt minskar möjligheterna att ta sig till Sverige. Årlig befolkningsförändring i Skåne 2000-2016, prognos 2017-2026 Under den närmaste tioårsperioden kommer Skånes åldersstruktur att förändras ganska markant, trots att medelåldern endast förväntas öka med mindre än ett halvt år. Det är framförallt barn och personer i åldrarna 80 år och äldre som förväntas öka mest fram till 2026. Antalet yngre barn förväntas att öka, men osäkerheten är stor redan på kort sikt eftersom prognosen grundar sig på antaganden kring det framtida barnafödandet. Kommunerna har en skyldighet att erbjuda de yngre barnen förskoleverksamhet eller pedagogisk omsorg inom fyra månader efter ansökan. Variationer i årskullarna ställer därför krav på kommunernas planering. Antalet skolbarn förväntas att öka under prognosperioden, vilket kommer att resultera i behov av fler skolplatser. Antalet personer i åldern 20-64 år förväntas öka med cirka 57 000 personer fram till 2026, mycket tack vare inflyttning till länet, trots det ökar gruppen inte lika snabbt som befolkningen i övrigt. Trots att befolkningen i de mest yrkesaktiva åldrarna 25-64 år ökar, har Skåne den lägsta förvärvsfrekvensen (andel sysselsatta i förhållande till befolkningen) bland Sveriges län, även då man 7
inkluderar arbetspendlingen till Danmark. Enligt Region Skånes arbetsmarknadsprognos [1] beräknas dock den totala efterfrågan på arbetskraft i Skåne öka med nästan 44 000 personer, eller drygt åtta procent mellan 2009 och 2020. Den åldrande befolkningen har lett till en debatt kring pensionsåldern och i framtiden kommer kanske de mest yrkesaktiva åldrarna att förändras. Antalet äldre förväntas öka under prognosperioden och de allra äldsta som är 80 år och äldre, förväntas öka med över 30 procent under prognosperioden. Även om antalet äldre ökar har dödligheten i olika åldrar minskat och fler lever allt längre. Det ökade antalet äldre personer kommer att påverka kommunernas äldreomsorg, men även hälso- och sjukvården i Region Skåne, dock kommer den största effekten efter prognostidens slut. Befolkningens förändrade åldersstruktur i Skåne kommer att påverka olika sektorer på arbetsmarknaden, så som hälso- och sjukvård, barnomsorg, skola samt sjuk- och äldrevård. Åldersstrukturen kommer förmodligen även att påverka efterfrågan på olika boendeformer. Befolkning 31 dec Förändring 2016 2026 antal procent 0-9 år 163 313 176 991 13 678 8% 10-19 år 143 350 173 525 30 175 21% 20-64 år 759 527 816 738 57 211 8% 65-74 år 144 295 140 311-3 984-3% 75-84 år 79 260 113 021 33 761 43% 85+ år 34 820 39 960 5 140 15% Totalt 1 324 565 1 460 546 135 981 10% Tabellen visar åldersstrukturen i Skåne 2026 jämfört med 2016. Försörjningskvoten, som visar hur många, inklusive sig själv, var och en i yrkesaktiv ålder (20-64) skall försörja genom sitt arbete kommer att öka från 1,74 till 1,79. 0-19, 65+ 565 038 643 808 78 770 14% Under prognosperioden förväntas Malmö, Lund och Helsingborg fortfarande vara de kommuner som ökar mest, räknat i antal personer. Ser man till den procentuella ökningen har de stora kommunerna en stor förväntad folkökning, men även flera av de mindre kommunerna i västra Skåne. Här utmärker sig exempelvis Landskrona och Staffanstorp. I slutet av prognosperioden förväntas folkmängden öka i de flesta skånska kommuner. Prognosen visar på en ökad koncentration av unga till de stora städerna, samt större demografiska skillnader mellan stad och land. Trenden att fler unga väljer att bosätta sig i städer fortsätter och fler förväntas också få åtminstone sitt första barn där och flyttar inte lika snabbt till kranskommunerna när barnaåren nalkas. Detta leder till att Skånes tre största städer Malmö, Helsingborg och Lund förväntas öka sin procentuella andel av Skånes födda barn under prognosperioden, samtidigt som städernas andel av Skånes äldre förväntas minska. [1] Utbildnings- och arbetsmarknadsprognos för Skåne med sikte på 2020, Region Skåne/Näringsliv Skåne (2012) 8
Verksamhetens framtida behov och utmaningar Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården står inför flera utmaningar. Kraven och efterfrågan på vården kommer att öka i takt med den demografiska utvecklingen som innefattar fler äldre och kroniskt sjuka. Sjukdomsförebyggande arbete, en jämlik vård och utveckling av informationsteknologi och digitalisering kommer att vara det viktigaste verktyget för vårdens effektivisering. Det behövs såväl preventiva som proaktiva insatser för att möta de ökande vårdbehoven; preventiva insatser för att undvika sjukdomsdebut och proaktiva insatser för att i möjligaste mån förhindra en försämring av befintligt sjukdomstillstånd. Att erbjuda jämlik vård kommer att fortsätta vara en utmaning för hälso- och sjukvården. Jämlik vård handlar om att ge alla patienter god vård anpassad efter den enskilda patientens förutsättningar och behov. Det handlar också om att ständigt utveckla kvaliteten i patientens möten med vården oavsett om det handlar om ett fysiskt möte på sjukhus eller vårdcentraler eller med hjälp av ny teknik. Att säkerställa kompetensförsörjning genom utbildning, fortbildning och verksamhetsutveckling är ytterligare en utmaning som berör oss alla, oavsett huvudman och i vilken regi hälso- och sjukvården utförs. Den demografiska utvecklingen En demografisk utveckling, som vi inte har varit med om tidigare, kommer att ske i Skåne under de närmaste åren. Förutom att antalet äldre i befolkningen ökar, ökar även barnafödandet och invandringen. Utöver det sker fler inflyttningar än utflyttningar, det finns fler män än kvinnor och den demografiska skillnaden mellan stad och land ökar. 3 Sammanfattningsvis så blir vi allt fler, allt äldre och färre ska försörja fler. Det är framför allt de allra äldsta, dvs. de som är 80 år och äldre som kommer att öka mest; över 30 procent under prognosperioden. Framtida inomregionala skillnader avseende befolkningens ålder följer dagens trend. 3 Avdelningen för Regional utveckling Skåne. Skånes befolkningsprognos 2015 20 24. 9
Hälsoläget i befolkningen Medellivslängden används för att på ett övergripande sätt sammanfatta befolkningens hälsoläge. På tio år har medellivslängden i Skåne ökat med drygt 2,3 år för kvinnor (83,9) och 1,4 år för män (80,1). Medellivslängden skiljer sig mellan män och kvinnor och mellan dem med låg respektive hög utbildning. Utvecklingen har varit bäst för högutbildade män och sämst för lågutbildade kvinnor. Lund, Lomma och Malmö är de kommuner som har högst andel invånare med eftergymnasial utbildning. Lägst andel invånare med eftergymnasial utbildning finns i sydöstra och nordvästra Skåne. Hälsan i befolkningen är god, över 70 procent av invånarna skattar sin hälsa som god eller mycket god, men det förekommer stora skillnader i hälsotillstånd mellan olika grupper. Nyanlända, arbetslösa, lågutbildade samt personer med låg social status har ofta en sämre hälsa än andra och löper större risk för förtida död. En viktig orsak till deras sämre hälsa är ohälsosamma levnadsvanor såsom tobaksrökning, riskbruk av alkohol, ohälsosam kost och brist på fysisk aktivitet. Ohälsosamma levnadsvanor innebär både risk för sjukdom och lidande samt höga kostnader för vården. Utvecklingen av levnadsvanor har dock överlag varit positiv under de senaste åren, framför allt hos individer med hög utbildningsnivå. Användningen av tobak, narkotika och alkohol minskar bland skånska elever, såväl i grundskolan som på gymnasiet. Däremot ökar övervikt och fetma kontinuerligt framför allt bland personer med låg socioekonomisk status. Dåliga matvanor och fysisk inaktivitet är bidragande orsaker till förekomsten av fetma bland barn och ungdomar. I Skåne minskar andelen ungdomar som är fysiskt aktiva med åldern. Pojkar rör sig mer än flickor och övervikt har blivit mer vanligare bland flickor (Folkhälsorapport Barn och unga i Skåne 2016). Vi lever längre med kroniska sjukdomar Allt fler människor lever allt längre i Sverige och i Skåne inte minst till följd av att vården blir allt bättre på att diagnostisera och behandla sjukdomar. Samtidigt innebär denna positiva utveckling att allt fler hinner utveckla kroniska sjukdomar. De vanligaste förekommande kroniska sjukdomarna tillhör grupperna hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, cancersjukdomar, lungsjukdomar som astma, allergi och KOL, psykiska sjukdomar inklusive beroendesjukdomar, neurologiska sjukdomar, muskel-och ledsjukdomar samt långvariga smärttillstånd. När fler personer lever allt längre med kroniska sjukdomar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den enskilde och för samhället. Myndigheten för vårdanalys har gjort nulägesanalys av vården och omsorgen för personer med kronisk sjukdom. Syftet är att få en tydligare förståelse för några av de utmaningar som hälso- och sjukvården och omsorgen, som system, behöver hantera för att möta behoven hos denna målgrupp. Resultaten av analysen tyder på att närmare halva Sveriges befolkning inklusive var femte person under 20 år har fått minst en kronisk diagnos de senaste tre åren. Cirka 80-85 procent av ett landstings totala kostnader för primärvård, öppen specialistvård och slutenvård riktas till personer som har kronisk sjukdom (Vårdanalys, 2014) 4. En fjärdedel av befolkningen har mer än en kronisk sjukdom. Personer med minst två kroniska sjukdomar, multisjuka, står för 50 procent av de samlade sjukvårdskostnaderna och drygt hälften av alla läkarbesök på akutmottagningar. Kronisk sjukdom är vanligt förekommande hos äldre; 85 procent av personer över 65 har minst en kronisk sjukdom, och 66 procent har två eller fler. En stor andel av personer med kronisk sjukdom har någon specialistvårdkontakt men över hälften av läkarbesöken görs i primärvården. Dessutom spelar akutmottagningarna en stor roll i vården av kronisk sjuka då vart tionde läkarbesök av personer med kronisk sjukdom görs på akutmottagning (Vårdanalys, 2014). 4 Vårdanalys (2014) VIP i vården 10
I samband med att antalet kronisk sjuka förväntas öka avsevärt i en snar framtid, kommer även behoven av en mer strukturerad och omfattande rehabilitering att öka, i synnerhet inom cancer, neurologi, hjärt-och kärl samt muskel-och ledsjukdomar. Samverkan mellan Region Skåne och skånska kommuner kring personer som är i behov av livslång rehabilitering samt geriatrisk rehabilitering behöver stärkas. Behov inom övriga områden Födelsetalen ökar för varje år och beräknas öka ytterligare med uppskattningsvis mer än 5 procent på grund av ökande befolkningsmängd i fertil ålder i Region Skåne. Ökande födelsetal genererar ökat behov av graviditets- och förlossningsvård, inklusive personal och lokaler. Kompetensförsörjningen behöver säkerställas. Förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier ökar i Skåne. Behov av fortsatta satsningar för att förhindra spridningen av dessa inom sjukvården. Andelen personer med demenssjukdom ökar i takt med att vi lever allt längre. En ökande andel patienter söker vård i ett tidigt skede av sin demenssjukdom och vissa uppvisar enbart lindrig kognitiv störning. Kunskapen om differentialdiagnostik inom framförallt primärvården behöver stärkas. Flertalet patienter avlider på sjukhus och kommunal omsorg. Det är viktigt att dessa patienter erhåller allmän palliativ vård enligt det nationella vårdprogrammet för palliativ vård. Nya läkemedel och indikationer introduceras inom flera cancerformer, MS, hjärt-och kärl sjukdomar samt infektionssjukdomar. Flera läkemedelsbehov är identifierade och några av dem är behov av en samlad gemensam läkemedelslista, behov av en fortsatt säker ordination av läkemedel till barn samt behov av bättre läkemedelsbehandling av äldre. Tandhälsan i befolkningen är god men ojämnt fördelad. Inom barn och ungdomstandvården finns behov av att fånga upp barn som far illa genom att intensifiera utbildningsinsatserna till kontaktpersoner. I samband med munhälsobedömningar av barn 11-16 månader ska vårdnadshavarens behov uppmärksammas och ett partnerskap skapas för att säkerställa förutsättningar för god oral hälsa. Sköra äldre är ytterligare en grupp som löper risk för sämre oral hälsa. Samverkan mellan tandvården, hälso-och sjukvården samt kommunerna är viktig för att optimera omhändertagandet och förbättra livskvaliteten för denna grupp. I en enkätundersökning bland nyanlända (främst syriska) flyktingar i Skåne uppgav 48 procent att de hade dålig eller mycket dålig tandhälsa. De vanligaste tandhälsobesvären bland både män och kvinnor var karies, besvär med tandköttet, tuggsvårigheter, tandlossning och tandlöshet. Digitalisering och IT i Region Skåne idag I Region Skåne finns idag mer än 800 applikationer, föråldrade IT-system, många hemmabyggen, en fragmentiserad struktur och ca 100 leverantörer. Genom åren har ett antal strategier Outsourcingstrategi från 2009, Digital agenda från 2012 samt e-hälsostrategi 2016 tagits fram för att ta ett mer samlat grepp om strukturen och systemen. Den medicinska och tekniska utvecklingen samt utvecklingen av digitalteknik och e-hälsa erbjuder förbättringar både för patienten och för vården (läs mer under avsnittet Dagens och framtidens möjligheter). Flera omställningar behöver göras för att vården ska vara mer digital. Exempelvis krävs det ett förändrat arbetssätt, ett nytt ersättningssystem samt ett tydligt och modigt ledarskap på alla nivåer. 11
Regional utveckling Kollektivtrafiken har i Skåne, liksom i övriga riket, de senaste åren genomgått en relativt kraftig utveckling. Utvecklingen innefattar en ökning av det kollektiva resandet inom befintlig trafik men även ökning av affärens omfattning, det vill säga ökad volym. Kollektivtrafiken finansieras både av direkta verksamhetsintäkter (biljettintäkter) och av skattesubvention (regionbidrag). De senaste årens expansiva utveckling tog sin början i samband med att kollektivtrafikbranschens satte mål om att fördubbla det kollektiva resandet. Ett mål som Region Skåne liksom huvuddelen av kollektivtrafikhuvudmännen i riket antagit. För att långsiktigt organisera kollektivtrafikens utveckling har Region Skåne tagit fram en trafikförsörjningsplan vilken, efter den nya kollektivtrafiklagens införande, ersatts av ett av regionfullmäktige antaget trafikförsörjningsprogram. Trafikförsörjningsprogrammet i Skåne stakar ut vägen för hur kollektivtrafiken ska utvecklas. Med det som stöd har kollektivtrafiken i Skåne prioriterats i budgetsammanhang men med undanträngningseffekter av andra verksamheter som resultat. Denna utveckling har dock bromsats in påtagligt de senaste åren. I Region Skånes högsta styrande styrdokument Verksamhetsplan och budget har det tydligt angetts att trafikförsörjningsprogrammet skall anpassas efter av budget angivna rådande ekonomiska förutsättningar. Det ursprungliga trafikförsörjningsprogram som antogs, med en relativt ambitiös utveckling har föranlett diverse avsiktsförklaringar och att planering initierats vilka nu är relativt långt gångna. Så även om man nu ändrat inriktningen och tagit beslut om att prioritera efter rådande ekonomiskt läge kommer aktiviteter som planerats långt tidigare få full ekonomisk effekt de närmast kommande åren. Därtill kommer även ökade faktorkostnader för befintlig verksamhet, dels befintliga entreprenadavtal som handlas upp åter men även ökade banavgifter, det vill säga ökade kostnader utöver ökad användning av banan och även ökade kostnader för upprustning av nya tåg, nytt betalsystem etc. Samtliga investeringsbeslut såsom beställda Pågatåg med planerad leverans under planperioden 2017-19 föranleder också påtagligt ökade kostnader. Som en del i Sverigeförhandlingens uppdrag ingår att öka kollektivtrafiken, förbättra tillgängligheten och öka bostadsbyggandet. För att understödja den kraftiga tillväxt som idag råder i Sveriges storstadsregioner krävs infrastruktur som ger hög tillgänglighet och fler bostäder. Som ett led i arbetet har Skåne beslutat om tre ramavtal, där Region Skånes del innefattar att bidra med moderna och effektiva kollektivtrafiklösningar. Då avtalen beslutats efter senast beslutade trafikförsörjningsprogram så omfattas gällande program i varierande grad dessa åtgärder. Viss trafik har ingått sedan tidigare men stora delar läggs på toppen av befintliga satsningar. Det blir viktigt för kommande arbete med trafikförsörjningen att prioritera bland beslutade åtgärder samt synkronisera dessa med kommande budgetbeslut. Därtill bör även tilläggas System 3 som är ett tänkt tredje kollektivtrafiksystem i Skåne. System 3 består av en ny generation tåg med utökad kapacitet för trafiken mellan Helsingborgs C och Österport Danmark och ersätter diverse tågtrafik på stråket. Kollektivtrafiken har relativt sett hög kostnadsteckningsgrad men förutsätter en större investering i form av nya tåg och diverse förändrade gränssnitt till övriga huvudmän i Sverige och Danmark samt inte minst rådande gränshinderproblematik mellan Danmark och Sverige. Sammanfattningsvis står kollektivtrafiken i Skåne inför stora ekonomiska utmaningar både på kort och lång sikt. På kort sikt kraftigt ökande faktorpriser samt nya projekt som beslutats historiskt under andra ekonomiska förutsättningar. På lite längre sikt en kraftigt ökad dimensionering av kollektivtrafikens omfattning och en påtagligt försämrad självfinansieringsgrad allt annat lika. Logiska åtgärder för att nå långsiktig balans inom kollektivtrafikens utveckling skulle vara att dels prioritera 12
mellan olika satsningar, dels skjuta vissa objekt på framtiden men även prioritera om kollektivtrafikens långsiktiga målsättningar. Behov av kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen idag och i framtiden är en av hela välfärdssektorns, och då även en av Region Skånes, stora utmaningar. Rätt kompetenser är en av grundförutsättningarna för att verksamheterna ska kunna möta medborgarnas krav och behov, både idag och i framtiden. Behovet av välfärdstjänster kommer att öka drastiskt de kommande åren då befolkningen ökar i antal samtidigt som befolkningsstrukturen förändras så att allt fler blir äldre. Under samma tidsperiod uppnår dessutom många medarbetare pensionsålder. Kompetensförsörjningen är redan idag bekymmersam för ett antal personalgrupper och utvecklingen vad gäller behov och tillgång innebär att olika åtgärder och insatser måste göras inom kompetensförsörjningsområdet. I dagsläget finns brist på läkare inom vissa specialiteter, och främst då inom allmänmedicin och psykiatri. Bristen på specialistsjuksköterskor har accelererat det senaste dryga året och finns nu inom i stort sett alla områden även om det inom medicin, kirurgi, onkologi, akutsjukvård, barnintensivvård och psykiatri är som mest problematiskt. Bristsituationen har gjort att många verksamheter blivit beroende av inhyrd personal från bemanningsföretag vilket skapat en på sikt ohållbar situation med risk för negativa konsekvenser för patientsäkerhet, arbetsmiljö och ett kvalitetssäkrat utbildningsuppdrag. Ett beroende av bemanningsföretag leder också till högre kostnader i verksamheten. En strategi för att begränsa beroendet av bemanningsföretag har beslutats och ska ses som en del av Region Skånes framtida kompetensförsörjning. Nedan beskrivs behovet av rekrytering och kompetensförsörjning inom ett antal yrkesgrupper i Region Skåne. Årligen lämnar cirka 9 procent av Region Skånes tillsvidareanställda medarbetare sina anställningar (pensionsavgångar inräknade). Vid utgången av januari 2017 hade Region Skånes förvaltningsdrivna 13
verksamhet 30 561 tillsvidareanställda medarbetare. Detta innebär ett behov av att rekrytera 2 750 nya medarbetare årligen, eller 27 500 under en tioårsperiod, vid ett antagande om konstant anställningsvolym och personalrörlighet. Då är hänsyn inte tagen till nuvarande obalanser vad gäller tillgång till kompetens, förändrad demografi, framtida verksamhetsförändringar och förändring av arbetssätt, exempelvis genom kompetensmixplanering. De årliga pensionsavgångarna i Region Skåne ökar fram till 2019 för att sedan plana ut och stabiliseras på en nivå runt 900 personer per år. Den totala volymen beräknade pensionsavgångar åren 2017-2026 är cirka 8 000 personer, vilket motsvarar nästan var fjärde av samtliga idag tillsvidareanställda. Region Skåne uppdaterar årligen en regional kompetensförsörjningsplan som redovisar balansen vad gäller tillgång och efterfrågan inom olika yrkesgrupper, främst avseende hälso- och sjukvårdspersonal. Därutöver arbetar Region Skånes förvaltningar med lokala kompetensförsörjningsplaner. I den regionala kompetensförsörjningsplanen konkretiseras även olika aktiviteter inom kompetensförsörjningsområdet som redan är inarbetade eller föreslås inarbetas i Region Skånes budget/verksamhetsplaneringsarbete. Det finns en nationell samsyn om att såväl dagens bristkompetenser och framtidens kompetensbehov inte kommer att kunna lösas enbart av en utökad utbildningsvolym för välfärdsyrken. Förändrade arbetssätt och att nyttja teknisk utveckling för effektivare arbetssätt kommer att vara än mer nödvändigt. Samtidigt finns i Skåne en potential i form av personer som idag står till arbetsmarknadens förfogande men i dagsläget saknar sysselsättning och av nyanlända, både de som redan har vårdutbildning och de som saknar vårdutbildning. Hur väl Skåne lyckas att ta tillvara på denna resurs, attrahera nyckelkompetenser och inte minst utveckla och bättre ta tillvara kompetens hos befintliga medarbetare kommer vara en viktig del i den fortsatta utvecklingen av verksamhet och kostnader förknippade med denna. 14
Investeringar i sjukvård och kollektivtrafik Region Skåne står inför mycket stora investeringar både avseende hälso- och sjukvård och kollektivtrafik. En stor del av de svenska och skandinaviska sjukhusbyggnaderna uppfördes på 60- och 70-talen då den stora utbyggnaden av sjukvården genomfördes. Trenden då såväl som nu var att bygga generella byggnader med en hög grad av flexibilitet vilket har gjort att livslängden har varit lång. Den fysiska åldern på byggnaderna och dess infrastruktur kräver dock omfattande insatser för att bibehålla och modernisera funktionaliteten. Samtidigt så ställer den allt mer tekniskt avancerade hälso- och sjukvården krav som de gamla sjukhusstrukturerna inte alla gånger kan leva upp till när det gäller takhöjd och bärkraft, teknisk försörjning och effektiva logistik- och servicesystem. Utvecklingen när det gäller bland annat antibiotikaresistens och arbetet mot fallskador ställer krav på en övergång från dagens flerpatientrum till enkelrum. I Region Skåne har omfattande insatser på sjukhusområdena i Malmö och Helsingborg påbörjats och de kommer pågå under många år framöver. Stora insatser genomförs även på Ängelholms sjukhusområde som ägs av Hälsostaden AB och som påverkar Region Skåne som största hyresgäst och som delägare. På sjukhusområdet Lund pågår planering för att även där modernisera området. Motsvarande behov finns även i varierande grad på övriga sjukhusområden. Regionstyrelsen har sedan december 2013 i omgångar fattat beslut om åtgärder på sjukhusområdena i Malmö, Lund och Helsingborg. För Malmö och Helsingborg skattats åtgärderna inklusive utrustning till drygt 21 miljarder kronor till och med 2025. För sjukhusområdet i Lund finns det ännu inte framtaget något förslag men tidiga bedömningar visar på behov av stora insatser. I denna plan har antagits att insatserna i Lund är jämförbara med de i Malmö, det vill säga drygt 14 miljarder kronor inklusive utrustning men med sex års förskjutning i genomförande och med indextillägg utifrån tidsförskjutningen. Investeringarna i Region Skåne uppgick till drygt 21 miljarder kronor under den senaste tioårsperioden 2007-2016. Under kommande tioårsperioden 2017-2026 beräknas investeringarna medföra utgifter på drygt 49 miljarder kronor. Kollektivtrafiken i Skåne har ett ambitiöst mål om att fördubbla antalet resor 2020 jämfört med 2006. För att genomföra detta har Region Skåne redan gjort stora insatser när det gäller att utöka trafikkapaciteten när det gäller bussar och tåg. Framförallt utökningen av tågkapaciteten kräver stora investeringar. Region Skåne har redan anskaffat 69 nya Pågatåg med en samlad investeringsutgift om drygt 4 miljarder kronor. För att motsvara resandeökningen har ytterligare 30 tåg för 2,1 miljarder 15
kronor beställts. Leveransen av dessa påbörjades i slutet av 2016 och pågår till 2018. I trafikförsörjningsprogrammet aviseras behov av ytterligare 14 Pågatåg för åren 2023-2025. I trafikförsörjningsprogrammet finns det även upptaget behov av löpande utökning av Öresundstågsflottan. I långtidsplanen är kapacitet motsvarande ytterligare 7 Öresundståg medräknade under åren 2022-2025 utöver den befintliga flottan. Diskussion pågår om när nästa generations tåg i Region Skåne skall tas i bruk och hur denna skall se ut vilket kan påverka antagandena i långtidsplanen. Diskussionen om införandet av spårvagnstrafik i flera skånska städer har varit intensiv. Region Skåne har vid ett genomförande åtagande att driva trafiken vilket innebär investeringar i spårvagnar och depåer. I denna plan finns medtaget medel för spårvagnar och depå i Lund baserat på en trafikstart 2019. Det senaste årets politiska process i Malmö stad innebär att motsvarande investeringar där lyfts ur långtidsplanen. Regionfullmäktige har fattat beslut om att bygga en öresundtågsdepå i Hässleholm under åren 2017-2019. Investeringen inklusive utrustning blir 1,5 miljarder kronor. 16
Ekonomisk utveckling och prognoser Beräkningsmetod Beräkningarna av Region Skånes intäkter och kostnader de kommande tio åren presenteras i löpande pris. De samlade nettointäkterna, som nedan benämns Finansiering, består av tre komponenter: Intäkter från Skatt, utjämning och bidrag, Övrig finans och Pensionskostnader. Summan av dessa nettointäkter utgör ramen för hur stora regionbidragen kan bli till verksamheten. Verksamheten är indelad i tre sektorer; Hälso- och sjukvård, Regional utveckling och Verksamhetsstöd/Övriga. Kostnaderna för verksamheten utgår från dagens utgångsläge (helårsprognos 2017 efter apriluppföljningen) uppräknat med löne- och prisutveckling samt effekter av demografin. Dessutom redovisas kostnader för volymutveckling i form av teknisk/medicinteknisk utveckling och driftskonsekvenser av de stora investeringarna på sjukhusområdena samt volymutveckling för kollektivtrafiken enligt planeringsunderlag från Skånetrafiken. Dessutom innehåller rapporten en beskrivning av Region Skånes investeringsplaner och finansieringsstrategi. I bilaga återfinns aktuell bakgrundsinformation i form av tabellunderlag till beräkningarna och ekonomisk information om Region Skåne och jämförelser med andra regioner/landsting. Finansiering Intäkter från skatt, kommunalekonomisk utjämning och generella statliga bidrag Den svenska ekonomin har utvecklats starkt de senaste åren. Högkonjunktur med ökad sysselsättning har lett till en kraftig ökning av det reala skatteunderlaget. När konjunkturen vänder faller successivt skatteunderlagets reala ökningstakt. Region Skånes skatteintäkter beräknas öka med närmare 5 procent innevarande år men sjunka till mellan 3-4 procents ökningstakt de kommande tre åren. Från 2021 och framåt antas en ökning av skatteintäkterna på cirka 4 procent. Från och med 2017 har kommunsektorn tillförts tio miljarder till välfärden. Tillskottet fördelas dels som ett generellt bidrag per invånare dels med hänsyn till antalet asylsökande och nyanlända. Från år 2021 kommer hela tillskottet att ligga i anslaget för kommunalekonomisk utjämning som ett generellt statsbidrag. Region Skånes andel av tillskottet uppgår till cirka 275 miljoner kronor 2017. I våra beräkningar har vi beaktat en stegvis ökning av tillskottet upp till cirka 400 miljoner kronor år 2021. Därefter antar vi en ökning av de generella bidragen med 2 procent årligen framöver. I generella statliga bidrag ingår även läkemedelsstatsbidraget där det i maj slöts en överenskommelse om statens bidrag till regionerna för läkemedelsförmånerna mm. Överenskommelsen innebär ett ökat bidrag med cirka 7 procent 2017 jämfört med 2016. I våra beräkningar har vi kalkylerat med ett ökat läkemedelsstatsbidrag med cirka 4 procent årligen framöver. Övrig Finans Under rubriken redovisas specialdestinerade statsbidrag, realisationsvinster, arbetsgivaravgifter, finansiella omkostnader samt finansiella intäkter och finansiella kostnader. I beräkningarna har vi antagit att årets utökade bidrag för förlossningsvården och för psykisk ohälsa blir permanentade och en utökning från och med 2018 med den så kallade patientmiljarden. Kommande år antas en ökning av intäktsnivån med 2 procent årligen. Intäkter för interna arbetsgivaravgifter kommer att öka i takt med att pensionskostnaderna ökar (se nedan). På kostnadssidan räknar vi med ökningar och då framför allt avseende räntekostnader, som kommer att stiga i takt med såväl ökad låneskuld som höjda marknadsräntor framöver. 17
Pensionskostnader 2015-2021 (Mkr) Pensionskostnader och utbetalningar i procent av skatteunderlaget 2015-2021 Pensionskostnader Region Skåne tillämpar sedan 2010 fullfonderingsmodellen vid redovisning av pensionsskuld och pensionskostnader. I fullfonderingsmodellen består kostnaderna av årets nyintjänade pension i form av avgiftsbestämd pension och nyintjänad förmånspension samt värdesäkring av pensionsskulden intjänad såväl till och med 1997 som från och med 1998. Kostnaderna har de senaste åren varit relativt låga, främst beroende på det extremt låga ränteläget. Pensionskostnaderna kommer att öka de kommande åren då samhällsekonomin förväntas återgå till ett normalläge med högre löne- och prisökningar och därmed också högre inflation/räntor. Redan i år ökar kostnaderna med drygt en halv miljard kronor jämfört med 2016. Den kommande treårsperioden 2018-2020 kommer kostnaderna att öka med ytterligare 1,3 miljarder kronor jämfört med 2017. Det betyder att Region Skånes pensionskostnader 2020 kommer att uppgå till motsvarande 50 öre mer i utdebitering än kostnaderna 2016. Pensionernas påverkan på likviditeten visar inte så stora svängningar som pensionskostnaderna. Utbetalningarna består av dels pension till tidigare anställd personal och dels av pensionsavgifter till nu anställd personal. Av ovanstående diagram framgår att utbetalningarna fram till 2021 enbart ökar marginellt sett i relation till skatteunderlaget, 78 respektive 80 öre. 2014 fick sektorn ett nytt pensionsavtal som innebar en övergång till ett helt avgiftsbestämt system för anställda som är födda 1986 eller senare. På sikt kommer pensionsutbetalningarna att öka och pensionsskulden att helt avvecklas. Men det kommer att dröja många år innan det nya avtalet slår igenom. Pensionsskulden kommer att öka i löpande pris fram till mitten av 2040-talet för att vara helt avvecklad cirka 40 år senare. Summering progn Finansiering 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Skatt, utjämning o bidrag 37 523 38 969 40 409 41 865 43 465 45 153 46 907 48 717 50 557 52 452 Övrigt Finans 2 431 2 770 2 844 3 053 3 167 3 427 3 254 3 372 3 504 3 628 Pensioner -2 733-3 176-3 551-4 066-4 201-3 840-3 714-3 839-3 977-4 155 SUMMA FINANSIERING 37 221 38 563 39 702 40 852 42 431 44 740 46 447 48 250 50 084 51 925 Ökn jfr föreg år % 4,0% 3,6% 3,0% 2,9% 3,9% 5,4% 3,8% 3,9% 3,8% 3,7% Ökning Mkr 1 428 1 341 1 139 1 150 1 580 2 309 1 707 1 803 1 834 1 841 18
Trots en hyfsad utveckling av skatter och bidrag de kommande åren visar åren 2018-2020 en svagare intäktsökning. Anledningen är framför allt ökade pensionskostnader. Hälso- och sjukvård Inom hälso- och sjukvården ingår nämnderna sjukvårdsnämnd SUS, sjukvårdsnämnd Kryh, sjukvårdsnämnd Sund och Hälso- och sjukvårdsnämnden samt Habilitering- och hjälpmedelsnämnden. Sjukvårdsförvaltningarna i Region Skåne har de senaste åren redovisat stora budgetunderskott. En bidragande orsak är en hög kostnadsutveckling. Nettokostnadsutvecklingen de senaste tre åren 2014-2016 uppgår till 16,6 procent enligt SCB-statistiken. Det är enbart två regioner; Kronoberg och Gotland som haft en högre kostnadsutveckling dessa år. För treårsperioden 2011-2013 var nettokostnadsökningen 8,4 procent. Medelvärdena för regioner/landsting i Riket var 14,2 procent för åren 2014-2016 och 9,6 procent för 2011-2013. Trots de ökade kostnaderna är Region Skånes nettokostnader per invånare för hälso- och sjukvård bland de lägsta i landet. 2016 uppgick nettokostnaden per invånare till 23 763 kr i Skåne jämfört med rikssiffran 24 652 kr. Löne- och prisuppräkning I prognosen för det framtida resursbehovet används SKL:s löne- och prisindex LPIK. Uppräkningsfaktorn har legat kring 2,0 procent åren 2015-2017 men beräknas att öka till 2,7 2,8 procent de kommande två åren. Åren därefter beräknas en löne- och prisuppräkning kring 2,5 procent årligen. Demografiuppräkning I underlaget till vad kostar vården kan man få fram sjukvårdskostnaderna per åldersgrupp och även fördelat per verksamhetsområde. Dessa prislappar appliceras på befolkningsprognosen åren framöver och på så sätt erhåller vi en demografifaktor. Demografifaktorn är högre än befolkningsökningen, vilket beror på vi blir alltfler äldre men även på ett ökat barnafödande. Driftskonsekvenser av nya sjukhusbyggen Under våren 2017 har en grupp med samtliga involverade förvaltningar representerade genomfört ett försök att beräkna resultatkonsekvenserna av utvecklingen av sjukhusområdena i Malmö och Helsingborg. Beräkningarna som tagits fram innehåller kapitalkostnader, volymförändringar i vårdoch serviceverksamhet och övriga tillkommande driftkostnader under och efter projekttiden. En inventering av effektiveringseffekter som nya lokaler ger har genomförts både avseende service- och vårdverksamhet. Beloppen redovisas i raden Effekt nya sjukhusbyggen nedan. Teknisk- Medicinteknisk utveckling Kostnadsökningar utöver demografiska behov redovisas under rubriken Volymökning. Det kan till exempel handla om införandet av nya dyra läkemedel, behandlingsmetoder som är kostnadskrävande i form av nya dyra behandlingar, investeringar och i resultat som kräver mer vård av patient under längre tid. SKL uppskattar i sin ekonomirapport kostnaderna 2019-20 utöver demografiskt betingade behov till cirka 0,9 procent. I våra beräkningar har vi kalkylerat med en kostnad på 1 procent årligen 2018-2026. Effektiviseringskrav I våra beräkningar har samtliga verksamheter ålagts ett årligt effektiviseringskrav på en procent. 19
Summering resursbehov progn Hälso- och sjukvård 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Nettokostnad år -1 31 429 33 002 34 593 36 261 37 864 39 553 41 610 44 152 46 611 49 220 LPIK 707 904 979 892 928 945 1 090 1 073 1 151 1 216 Demografi 459 459 474 486 492 494 487 459 447 448 Effekt nya sjukhusbyggn 116 228 216 225 270 617 965 927 1 010 1 211 Volymökning 605 330 346 363 379 396 416 442 466 492 Effektivisering 1% -314-330 -346-363 -379-396 -416-442 -466-492 SUMMA KOSTNADER 33 002 34 593 36 261 37 864 39 553 41 610 44 152 46 611 49 220 52 094 Ökn jfr föreg år % 5,0% 4,8% 4,8% 4,4% 4,5% 5,2% 6,1% 5,6% 5,6% 5,8% Ökning Mkr 1 573 1 591 1 669 1 603 1 690 2 056 2 542 2 459 2 609 2 875 Diagrammet visar de olika antaganden om pris- och löneuppräkningen. Ökad inflation och ökande pensionskostnader är huvudförklaringen till utvecklingen 2016-2019. Uppräkningsfaktorn för demografin avtar framöver på grund av minskad ökningstakt av befolkningen. Regional utveckling De nämnder som ingår under regional utveckling är Kulturnämnden, Kollektivtrafiknämnden och den Regionala utvecklingsnämnden. Nettokostnaderna för sektorn har den senaste tioårsperioden 2007-2016 ökat med 1,9 miljarder kronor eller med 142 procent. För trafiken är motsvarande ökning 1,6 miljarder kronor eller 206 procent. De senaste två åren har nettokostnadsökningen dämpats och legat på 9 procent för RU och 10 procent för trafiken totalt 2015-2016. Beräkningsförutsättningar Nettokostnaderna har räknats upp med LPIK-övriga, se diagram ovan, årligen. Dessutom är det utlagt ett generellt effektiviseringskrav på en procent årligen. Någon volymutveckling är ej kalkylerad för Kulturnämnden och Regionala utvecklingsnämnden. För kollektivtrafiken har vi även räknat med en volymutveckling kommande 10 år, som baseras på planeringsunderlag från Skånetrafiken. Kostnadsökningen framgår av nedanstående tabell. 20
Summering resursbehov progn Regional utveckling 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Nettokostnad år -1 2 793 2 936 3 279 3 760 4 371 4 642 4 939 5 187 5 404 5 795 LPIK 77 98 113 113 130 134 155 151 159 170 Volymökning 94 274 400 535 185 209 142 118 286 200 Effektivisering 1% -28-29 -33-38 -44-46 -49-52 -54-58 SUMMA KOSTNADER 2 936 3 279 3 760 4 371 4 642 4 939 5 187 5 404 5 795 6 107 Ökn jfr föreg år % 6,8% 11,7% 14,7% 16,3% 6,2% 6,4% 5,0% 4,2% 7,2% 5,4% Ökning Mkr 188 343 481 611 271 297 248 217 391 312 Verksamhetsstöd/Övriga Under verksamhetsstöd/övriga ingår Regionservice, Personalnämnden, Regionstyrelsen (Koncernkontoret och Förtroendemannaorganisationen), Patientnämnden och Revisionen. För dessa nämnder ingår uppräkning för löne- och prisförändringar enligt LPIK övriga se diagram ovan. Dessutom är det utlagt ett generellt effektiviseringskrav på en procent årligen. Någon volymutveckling är ej kalkylerad. Resultatprognos I nedanstående tabell redovisas, för kommande tioårsperiod, en sammanfattning av finansieringen och de olika verksamhetsområdenas beräknade resursbehov. Kalkylerna utgår från årets prognos, vilket innebär att redan utgångsläget innebär negativa resultat. Skillnaden mellan intäkter och kostnader accelererar successivt under de kommande åren. Men det är framför allt den kommande planperioden 2018-2020 som finansieringen visar svagare ökning. Detta beror inte på en försiktig budgetering då såväl generella som specialdestinerade statsbidrag är uppräknade utöver inflationen utan snarare på att pensionskostnaderna dessa år ökar med tvåsiffriga procenttal. Prognosen visar att Region Skåne går från ett överskott på 103 miljoner kronor 2016 till ett befarat underskott på drygt 8 miljarder kronor 2026. Sammanfattning bokslut budget progn Finansiering-Resursbehov 2016 2017 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Finansiering 35 794 36 609 37 221 38 563 39 702 40 852 42 431 44 740 46 447 48 250 50 084 51 925 Hälso- och sjukvård -31 429-31 851-33 002-34 593-36 261-37 864-39 553-41 610-44 152-46 611-49 220-52 094 Regional utveckling -2 748-2 863-2 936-3 279-3 760-4 371-4 642-4 939-5 187-5 404-5 795-6 107 Verksamhetsstöd/Övriga -1 513-1 520-1 587-1 624-1 664-1 698-1 731-1 764-1 802-1 836-1 872-1 908 Resultat 103 375-304 -933-1 983-3 080-3 495-3 573-4 693-5 601-6 802-8 185 Intäktsökn jfr föreg år % 6,2% 2,3% 4,0% 3,6% 3,0% 2,9% 3,9% 5,4% 3,8% 3,9% 3,8% 3,7% Kostnadsökn jfr föreg år % 6,0% 1,5% 5,1% 5,3% 5,5% 5,4% 4,5% 5,2% 5,9% 5,3% 5,6% 5,7% Scenarier/känslighetsanalys Av resultatprognosen ovan framgår att ett ökat skatteunderlag och övriga intäktsökningar inte räcker till för att finansiera Region Skånes verksamheter de kommande åren. Utan anpassning av verksamhetsvolymer eller ytterligare intäktstillskott uppstår betydande obalanser. I tabellen nedan redovisas fyra känslighetsberäkningar för att visa på omfattningen av problematiken för åren 2018-2020. Utgångspunkten för beräkningarna är prognosen efter första tertialet 2017. I samtliga fyra känslighetsberäkningar ingår en procents effektiviseringskrav på samtliga verksamheter. Effektiviseringskravet uppgår till 375, 395 och 417 miljoner kronor åren 2018, 2019 och 2020. Uttryckt i utdebiteringsnivå motsvarar dessa knappt 14 öre årligen. 21
Redovisning av hur olika antaganden påverkar olika variabler 2018-2020 1. Resultat i % av skatter, utj o bidrag 2. Volymutveckling, % 3. Statsbidragsökning Mkr 4. Skattehöjning, öre 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 Oförändrad Oförändrad Oförändrad 63 37 35 Enligt beräkningarna Enligt beräkningarna 1 712 1 079 1 126 Enligt beräkningarna Enligt beräkningarna -4,17% -2,42% -2,40% Enligt beräkningarna Enligt beräkningarna -2,31% -4,74% -7,09% 2% 2% 2% 1. Vilket resultat blir det med oförändrad skattesats och statsbidrag och en kostnadsvolym som inkluderar ambitionshöjningar i enlighet med i rapporten redovisade verksamhetskostnader? Resultatet som enligt de finansiella målen ska uppgå till 2 procent av de samlade intäkterna är redan för 2018-2,3 procent (-933 Mkr) och 2020 uppgår underskottet till 7,1 procent vilket motsvarar ett resultat på -3,1 miljarder kronor. 2. Vilken volymutveckling är förenlig med oförändrad skatt och statsbidrag och ett resultat som motsvarar 2 procent av de samlade intäkterna? För att nå 2 procentsmålet krävs en volymminskning på drygt 4 procent 2018. Detta utöver det 1 procents effektiviseringskrav som ligger i beräkningarna. Även år 2019 och 2020 krävs ytterligare volymminskningar för att nå målet. Om volymminskningarna uttrycks i heltidsresurser innebär det personalneddragningar i storleksordningen 3 400 heltidsresurser 2018, ytterligare 2 150 resurser 2019 och ytterligare 2 250 resurser 2020. 3. Hur mycket ökade statsbidrag krävs för att Region Skåne ska klara ett resultat på 2 procent av de samlade intäkterna givet oförändrad skatt och en volymutveckling i enlighet med i rapporten redovisade verksamhetskostnader? 2018 skulle kräva ett tillskott på drygt 1,7 miljarder kronor och ytterligare 1,1 miljarder både 2019 och 2020. 1,7 miljarder för Region Skåne skulle innebära ett resurstillskott på nära 13 miljarder till landstingssektorn att jämföra med de så kallade 10 välfärdsmiljarderna som utgår från och med 2017 till hela kommunsektorn. 4. Hur mycket måste skatten höjas med för att Region Skåne ska klara ett resultat på 2 procent av de samlade intäkterna givet oförändrade statsbidrag och en volymutveckling i enlighet med i rapporten redovisade verksamhetskostnader? Redan år 2018 behöver skatten höjas med 63 öre och med ytterligare 37 öre 2019 samt ytterligare 35 öre 2020. En sammanlagd skattehöjning på 1,35 kronor, som skulle innebära en skattesats på 12,04 kronor 2020. Medelutdebiteringen i landsting/regioner 2017 är 11,42 kronor. Finansieringsstrategi Den del av investeringsverksamheten som inte kan egenfinansieras måste lånefinansieras. Som instrument för långfristig upplåning finns ett obligationsprogram etablerat om 5 miljarder kronor vilket för närvarande är utnyttjat med 2,3 miljarder kronor. Därutöver finns lånelöften i Europeiska investeringsbanken (EIB) om 2,5 miljarder kronor, ett certifikatprogram för kortfristig upplåning på 2 miljarder kronor samt en checkräkningskredit i Swedbank om 1 miljarder kronor. Låneramen i EIB används i huvudsak för att upprätthålla en tillräcklig likviditetsreserv men kan utnyttjas för långfristig upplåning. Certifikatprogrammet som upplåningsform tryggar inte den långfristiga finansieringen utan ska ses som ett instrument för att bättre parera och överbrygga tillfälliga likviditetssvängningar och för 22
att ackumulera volym till större emissioner i obligationsprogrammet. För att trygga investerarnas köp av Region Skånes obligationer har också Region Skåne ett kreditvärderingsbetyg från Standard & Poor s som för närvarande är AA+, det näst högsta betyget. Med den prognostiserade utvecklingen av låneskulden kommer ramen i obligationsprogrammet om 5 miljarder kronor att vara tillräcklig under 2017 och 2018 men kommer att behöva utökas inför år 2019 för att skapa utrymme för fortsatt långfristig upplåning. Även ett nytt lånelöfte i EIB måste anskaffas under 2018 då nuvarande lånelöfte löper ut under 2019. Finansieringsbehov och låneskuld Investeringsutgifter och finansieringsbehov 2014-2026 (Mkr) Med högre investerings-nivåer ökar finansieringsbehovet utöver det som täcks av årets resultat och avskrivningar. Finansieringsbehovet kan täckas genom försäljning av tillgångar eller ökad upplåning Ovanstående diagram illustrerar hur stort finansieringsbehovet (röd-stapel) blir den kommande tioårs perioden givet planerad investeringsnivå och att resultatet uppgår till två procent av de samlade intäkterna från skatt, kommunalekonomisk utjämning och generella statliga bidrag. Om resultatet inte når två procentsnivån ökar givetvis finansieringsbehovet. I beräkningsförutsättningarna har vi antaget att investeringsutgifterna förutom resultat och avskrivningar även finansieras genom återlån av pensionsmedel (den del av pensionskostnaderna som inte medför någon likviditetsbelastning). De kraftigt ökande investeringsutgifterna innebär dock att även nyupplåning måste tillgripas för att tillgodose finansieringen. Region Skånes externa nettolåneskuld uppgick vid årsskiftet 2016/2017 till 3,3 miljarder kronor och beräknas att öka till 14,9 miljarder kronor vid utgången av 2026. Det totala upplåningsbehovet under perioden 2017-2026 beräknas till 16,2 miljarder kronor och amorteringarna under perioden uppgår till 5,6 miljarder kronor. Hur mycket låneskulden kommer att växa är i högsta grad beroende av vilka resultat som Region Skåne uppnår under de kommande åren. I nedanstående diagram visas den årliga ackumulerade nettolåneskulden vid tre olika resultatnivåer. Om enbart ett nollresultat årligen uppnås kommer nettolåneskulden att öka till 23 miljarder kronor 2026. Lånebehovet under perioden uppgår till 24 miljarder kronor, eller 8 miljarder kronor mer än i det gröna scenariot. I diagrammet är också inritat den maxnivå (svart linje) på nettolåneskulden som är tillåten enligt föreslaget finansiellt mål för finansieringen. Som framgår av diagrammet kommer nettolåneskulden att överskrida detta mål under år 2022 och ligga på en för hög nivå fram till 2026. Det innebär att det inte räcker med ett årligt resultat på två procent av de samlade intäkterna för att uppfylla finansieringsmålet. För att nettolåneskulden ska hålla sig under maxtaket krävs ett årligt resultat på 23