Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer

Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2013 2013 Skånelistan Rekommenderade läkemedel Läkemedelsrådet i Region Skåne www.skane.se/lakemedelsradet/skanelistan

Innehåll Förord...2 Nytt på Skånelistan 2013...4 Allergi...5 Astma och KOL...10 Endokrinologi...26 Fetma...52 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling...57 Gynekologi...62 Hjärt- och kärlsjukdomar...73 Hud...97 Infektionssjukdomar...110 Lipidrubbning...131 Matsmältningsorgan...136 Munhålan...149 Neurologi...158 Osteoporos...176 Psykiatri...190 Smärta...222 Tobaksberoende...237 Urologi...242 Äldre särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd...248 Ögon...272 Öron...274 Måltal för läkemedel i Region Skåne 2013...276 Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper...281 Sökordsregister...283 1

Förord Nu har Skånelistan genomgått sin årliga revision och uppdaterats för 2013 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. Målsättningen har som alltid varit att rekommendera de läkemedel som ska utgöra grunden för behandling av vanliga kliniska tillstånd. På senare år har en allt större del av de resurser som samhället satsar på läkemedel gått till dyra preparat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd. Läkemedelsrådets arbete har därmed också delvis förändrats och allt mer fokus har fått läggas på hantering av komplicerade behandlingar inom specialistsjukvården, behandlingar som inte kan omfattas av Skånelistan. Trots detta är det Skånelistan och dess bakgrundsmaterial som är själva ryggraden i Läkemedelsrådets arbete. Listan påverkar i en eller annan form nästan alla skånska läkares dagliga arbete och dess rekommendationer når vid något tillfälle ut till nästan alla skånska invånare. Preparatförteckningen domineras av basläkemedel vid folksjukdomar och syftet är att förskrivningen till ett stort antal patienter, oavsett var behandlingen startar, skall följa dessa rekommendationer. En av grundprinciperna för arbetet bakom Skånelistan är att skapa gemensamma stabila behandlingsstrategier för alla inblandade patienter, anhöriga och läkare i såväl sluten- som öppenvård. Det viktigaste urvalskriteriet för de läkemedel som har tagits upp på listan är den medicinska ändamålsenligheten i form av klinisk effekt. När värderingarna utmynnat i flera medicinskt likvärdiga alternativ, har kostnadsaspekten varit avgörande. I de fall där dokumentation gällande miljöpåverkan föreligger har även hänsyn tagits till denna. Bakgrundsmaterialet till Skånelistan kommer nu ut i sin fjortonde upplaga. Syftet med publikationen är både att motivera de ställningstaganden som lett fram till årets Skånelista och att ge allmänna synpunkter på läkemedlen och behandlingen av flera viktiga sjukdomstillstånd som ryms under respektive terapiavsnitt. Bakgrundsmaterialet ger också vägledning för hur man bör resonera när förskrivaren i vissa mer ovanliga kliniska situationer måste söka sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte kan göras fullständigt täckande. I bakgrundsmaterialet ingår också några kapitel för vilka specifika rekommendationer saknas på Skånelistan, t ex Fetma och Fysisk aktivitet samt ett separat avsnitt om Måltal för läkemedel. Det är viktigt med kontinuitet i rekommendationerna och stora delar av Skånelistans preparatval är oförändrade jämfört med förra året. Förändringarna 2013 har sammanfattats i bakgrundsmaterialets inledande avsnitt Nytt på Skånelistan. Ett av Läkemedelsrådets uppdrag är att skapa rekommendationer för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Detta gäller alla läkemedel, såväl bas- som klinikläkemedel. Skånelistan och dess bakgrundsmaterial omfattar bara en del, om än en stor och viktig sådan, av detta rekommendationsarbete. Terapiriktlinjer kring flera vanliga sjukdomstillstånd har publicerats och uppdateras regel- 2

bundet på nätet under http://www.skane.se/sv/webbplatser/lakemedelsradet/ Rekommendationer_riktlinjer/Terapiriktlinjer_vardprogram/. Fr o m 2013 kommer terapiriktlinjerna inte längre att ges ut i pappersform. De kommer enbart att finnas på nätet. En stor och ökande uppgift för Läkemedelsrådet är att ge ut riktlinjer för specifika klinikläkemedel och skapa förutsättningar för ett ordnat införande och en strukturerad uppföljning av nya läkemedelsterapier. Under 2012 har vi ytterligare strukturerat detta och skapat en tydlig process för arbetet, se http://www. skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/dokument/pdf/protokoll/2012/ Process%20ordn%20införande%20Region%20Skåne%20120424.pdf. För den som vill läsa mer om denna viktiga verksamhet kan jag rekommendera en artikel i Läkemedelsbulletinen http://www.skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/dokument/pdf/bulletinen/2012/l%c3%a4kemedelsbulletinen%20_ nr%208_webb.pdf. Läkemedelsrådets riktlinjer för klinikläkemedel publiceras löpande på http://www.skane.se/lakemedelsradet/lakemedelsriktlinjer. Alla referenser till rekommendationerna i Skånelistan och detta bakgrundsmaterial finns på vår hemsida www.skane.se/lakemedelsradet under fliken Läkemedelsrekommendationer och riktlinjer. Där hittar du även själva Skånelistan 2013 samt en sammanfattning av årets förändringar och budskap. Om alla förskrivare i Skåne följer Skånelistan och Läkemedelsrådets riktlinjer kan vi tillsammans skapa såväl ökad patientsäkerhet som utrymme för nya läkemedel med effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad! Bengt Ljungberg Ordförande i Läkemedelsrådet 3

Nytt på Skånelistan 2013 Avsnitt Ut från 2012 års lista Nytt på 2013 års lista Astma-KOL Gynekologi Hjärta & Kärl Infektion Matsmältningsorgan Munhålan Neurologi Osteoporos Psykiatri Smärta Urologi Ögon Rigevidon Trionetta 28 Suscard Diklofenak T Diklofenak T Inderal/Inderal Retard Ropinirol Alvedon oral lösning Brufen oral lösning Diklofenak T Lederspan Depo-Medrol Tryptizol Suprefact Depot Toviaz Vesicare Formatris Novolizer Novopulmon Novolizer Ventilastin Novolizer Orthonett Novum Cedax Budenofalk Aclasta Olanzapin (Psykotiska symtom/schizofreni) Saroten Leuprorelin Sandoz Tolterodin depotkapslar Azyter Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna på vår hemsida! www.skane.se/lakemedelsradet/skanelistan Teckenförklaring till Skånelistan Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1). För regler kring utbyte av läkemedel vid öppen vårds apotek hänvisas till www.tlv.se. * ) Rekommendationen avser i första hand produkter med generiskt namn. Riskläkemedel för äldre markeras med 75+. 4

Allergi Allergi l Generell behandling Antihistaminer cetirizin 1) Cetirizin* ) loratadin 1) Loratadin* ) Glukokortikoider betametason Betapred prednisolon 1) Prednisolon* ) Adrenalin adrenalin Jext l Organspecifik behandling Allergisk levokabastin Livostin konjunktivit natriumkromoglikat 1) Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit budesonid Desonix mometason Nasonex Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan. Atopiskt eksem Se avsnitt Hud. 1) * ) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, urtikaria och angioödem, orala och gastrointestinala besvär sekundärt till födoämnesöverkänslighet samt reaktioner inklusive systemreaktioner vid insekts-, födoämnes- och läkemedelsallergi. Allergi kan betecknas som en systemsjukdom och patienten har inte sällan symtom från flera organ. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjukdomar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primärvården. Samverkan mellan primärvård och specialistmottagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning är viktig. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjukdomsutveckling och symtom, varför patientinformation och instruktion, miljöåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, sida vid sida med läkemedelsbehandlingen. Vid luftvägsallergi med rinokonjunktivit och/eller astma, där symtomkontroll inte uppnås med dessa åtgärder, bör allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) övervägas, liksom efter allvarliga systemreaktioner vid bi- och getingallergi. Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokalbehandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin, var 5

för sig eller i kombination, allt efter besvärsgrad och patientpreferens. Såväl antihistamintabletter som ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i mindre förpackningar. Dessa kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Intramuskulär steroidbehandling (metylprednisolon) rekommenderas ej för behandling av rinokonjunktivit på grund av bland annat risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten, se även nedan under terapisvikt. För utförligare information rekommenderas Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling vid allergisk rinit 2003 (www.lakemedelsverket.se). Det finns ett samband mellan övre och nedre luftvägarna. Många patienter med allergisk rinit har även besvär, mer eller mindre väl diagnostiserat, från nedre luftvägarna och vice versa. Det är viktigt att behandla både övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under avsnittet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Behov av perorala steroider föreligger i regel endast vid behandling av akuta reaktioner. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafylaktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Framför allt i barnaåren kan födoämnesallergi vara en viktig bidragande faktor till atopiskt eksem. Grunden i behandlingen utgörs av eliminationskost som skall föregås av adekvat utredning. Denna kan komma att omfatta såväl sedvanliga hudtester och blodprover som öppna och blinda födoämnesprovokationer. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner, som vid bi-/getingallergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, med allvarlig allmänreaktion i sjukhistorien, skall patienten förses med akutläkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, samt peroralt kortison och antihistamin. Generell behandling Antihistamin Cetirizin och loratadin är båda väl beprövade substanser, har stor användning, är godkända från 2 års ålder, har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Priset är betydligt lägre än för övriga perorala antihistaminer. Munsönderfallande tabletter är väsentligt dyrare. Vid behov av flytande beredning rekommenderas Aerius med indikation/godkänt från 1 år. Äldre sederande antihistamin (t ex klemastin, Tavegyl) är andrahandsmedel, som bör användas endast i de fall där sedering är önskvärd eller intravenös tillförsel indicerad. Bland övriga preparat utanför/som vi valt att ej ta upp på listan kan nämnas fexofenadin, Telfast (som endast är godkänt från 6 år, tvådosförfarande) och ebastin, Kestine (som endast är godkänt från 12 år). Desloratadin (t ex Aerius) saknar dokumenterade fördelar i jämförande studier med rekommenderade läkemedel och är ungefär dubbelt så dyrt. 6

Klyftig kvot: Andel loratadin och cetirizin av alla antihistaminer bör vara minst 75% (volym). Antihistamin vid graviditet och amning Både cetirizin och loratadin är säkra att ge under graviditet (www.lakemedelsverket.se/behandlingsrekommendationer, astma 2007 samt www.astmaoallergi forbundet.se-astma och allergi, handbok vid graviditet och amning 2009). Vid amning rekommenderas i första hand loratadin. För cetirizin saknas det tillräcklig information angående passage över i modersmjölken. Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred) har likvärdig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin, som har en omedelbar effekt, kompletteras med perorala steroider (t ex 10 tabletter Betapred à 0,5 mg) och peroralt antihistamin (t ex 2 tabletter cetirizin eller loratadin) vars effekter kommer först efter ca 30 minuter. Jext, en förfylld injektionspenna för intramuskulär injektion av adrenalin, som finns i två storlekar, 150 µg respektive 300 µg adrenalin. Den mindre mängden, vars penna har en något kortare nål, rekommenderas till barn 15 30 kg. Jext har längre hållbarhet samt är mindre temperatur- och ljuskänslig än äldre adrenalinpennor. Detta, i kombination med gynnsam prisbild, motiverar bytet från tidigare injektionspennor på marknaden. Vid förskrivande av adrenalinpenna krävs en detaljerad användarinstruktion, och kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. För ytterligare information se Anafylaxi rekommendationer för omhändertagande och behandling 2009 via www.sffa.nu. Organspecifik behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Svårighetsgraden varierar och behandlingsbehovet likaså. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mastcellsstabiliserare. Livostin är billigast av antihistaminögondroppar, men finns endast på flaska. Övriga antihistaminögondroppar i flaska, t ex azelastin (Lastin) och emedastin (Emadine), är nästan dubbelt så dyra. Lecrolyn/Lomudal finns både i flaska och i endospipetter. Endospipetter utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara prisvärda vid intermittent behandling. Olopatadin (Opatanol) är ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier är likvärdigt eller bättre än övriga antihistaminer både avseende effekt och biverkningar (sveda). Det högre priset kan dock 7

inte motiveras av de dokumenterade fördelarna. Preparatet kan trots allt övervägas när annan behandling har varit otillräcklig. Alla nämnda preparat är godkända för behandling av barn; levokabastin (Livostin), natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) är utan åldersgräns, emedastin (Emadine), ketotifen (Zaditen) och olopatadin (Opatanol) från 3 års ålder, azelastin (Lastin) från 4 år. Organspecifik behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Vanligast biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Därför är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Det finns ingen klinisk relevant skillnad i effekt eller biverkningsprofil mellan de olika nasala steroiderna budesonid (Desonix, Rhinocort Aqua), mometason (Nasonex), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys) vid behandling av allergisk rinit. Mometason, flutikason och flutikasonfuroat har högre fettlöslighet, lägre systemupptag och potentiellt mindre biverkningsrisk. Desonix har ett lägre pris än övriga nasala steroider, och rekommen deras därför vid behandling av allergisk rinit. Nasonex är den nasala steroid som har flest registrerade indikationer allergisk och vasomo torisk rinit, rinosinuit samt behandling av näspolyper och prevention av recidiv av näspolyper efter funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS). Triamcinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Prisbilden och de övriga godkända indikationerna, utöver allergisk rinit, är anledningen till att det finns två nasala steroider, Desonix och Nasonex, på Skånelistan. Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider men effekt jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Budesonid (Desonix samt Rhinocort) samt mometason (Nasonex) är båda godkända från 6 års ålder. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns medan azelastin (Lastin) är godkänt från 12 år. Budesonid (Desonix och Rhinocort) är godkänt vid graviditet (kategori A i FASS). Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida men dokumenterad klinisk erfarenhet av behandling till gravida finns inte. Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida och samma behandling kan fortsätta som före graviditet. (Astma och allergi, handbok vid graviditet och amning 2009 via www.astmaoallergiforbundet.se) 8

Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling (obs compliance) bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid uttalade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3 5 dagar. Ett alternativt är att ge 1 3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Peroral kortisontillförsel ger en högre flexibilitet än intramuskulär, lång verkande steroidbehandling med metylprednisolon (inj Depo-Medrol). Steroidinjektion bör undvikas och skall inte ges på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE-förmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behandling skall ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas, som bör pågå i minst 3 år. Mot gräsallergi kan hyposensibilisering även ges som sublingual tillförsel av en frystorkad tablett, Grazax, som innehåller timotejallergen. Denna administ rationsform kan ges till vuxna och barn över 5 år. Tabletten läggs under tungan dagligen med rekommenderad behandlingstid på 3 år. Indikationen är som för subkutan behandling, alltså säkerställd IgE-förmedlad allergi med betydande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi, provad ihärdigt under minst en säsong. Grazax är ett specialistpreparat och första tabletten skall intas på mottagning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög, drygt 10 000 kronor per år. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet sjukhusbesök minskar (kostnader + patienttid), men kan endast komma ifråga vid en dominant gräsallergi. (Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor via www.sffa.nu). Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser: Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/allergi 9

Astma och KOL astma och kol l Astma vuxna Behandling av vuxna enligt Astmatrappan, se sid 14 i Bakgrundsmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler snabbverkande Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Formatris Novolizer långverkande Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Inhalationssteroider budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikason + salmeterol Seretide Diskus l Astma barn Behandling av barn och ungdomar enligt Astmatrappan, se sid 18 i Bakgrundsmaterialet: Steg 1: Bronkdilaterare, salbutamol Airomir Autohaler snabbverkande Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline Diskus terbutalin Bricanyl Turbuhaler med spacer salbutamol Airomir inhalationsspray Från steg 2: Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus med spacer flutikason Flutide Evohaler Leukotrienantagonist montelukast Singulair Från steg 3: Bronkdilaterare, formoterol Formatris Novolizer långverkande Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus med spacer salmeterol Serevent Evohaler Inhalationssteroider budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler med bronkdilaterare flutikason + salmeterol Seretide Diskus med spacer flutikason + salmeterol Seretide Evohaler 1) * ) Se sid 4. 10

l Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV 1 /VC<0,7(0,65 2 ) Rökstopp/rökavvänjning skall alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. Stadium 1 2 med symtom (FEV 1 50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, salbutamol v b Airomir Autohaler kortverkande Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Ventoline Diskus terbutalin v b Bricanyl Turbuhaler Bronkdilaterare, formoterol Formatris Novolizer långverkande Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus tiotropium Spiriva Stadium 3 4 med symtom (FEV 1 <50% av förväntat normalvärde) Bronkdilaterare, kortverkande och långverkande Se ovan Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler flutikason Flutide Diskus Kombinationspreparat Vid exacerbations- budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler benägenhet Symbicort forte Turbuhaler 2 ) Patienter äldre än 65 år, se Bakgrundsmaterialet. flutikason + salmeterol Seretide Diskus forte Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av luftvägsobstruktivitet som leder till nedsatt luftflöde i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till 10% hos vuxna, hos barn ännu högre. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdomsprocessen till varierande delar av bronkiolit och emfysem. KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolkningen som astma. Eftersom läkemedelsbehandling vid astma hos barn respektive vuxna skiljer sig åt beskriver vi dessa i två olika avsnitt. Val av inhalatorer Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi. Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läke medlet deponeras i målorganet och därigenom erhålls bättre effekt med lägre doser. Dessutom kan bieffekter som ses vid peroral tillförsel undvikas. För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens preferens för inhalations ut rustning är av största vikt för att få god compliance och därmed optimal 11

effekt. Med andra ord; det läkemedel som patienten verkligen inhalerar på ett korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upprepade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik. I första hand rekommenderas pulverinhalatorer. Pulverinhalator: Sedan många år har Turbuhaler och Diskus rekommenderats. Dock saknar t ex Turbuhaler (Bricanyl, Oxis och Pulmicort) räkneverk och är liksom Diskus förhållandevis dyra. Båda inhalatorerna finns i fullständigt sortiment, d v s med snabb/kortverkande och långverkande bronkdilaterare, kortison och inhalatorer med kombinationen kortison och långverkande bronkdilaterare. Det kan vara en fördel för att få god och enhetlig inhalationsteknik, ökad compliance och därmed god effekt av läkemedlet. Skall man endast använda en snabb/ kortverkande bronkdilaterare och en inhalationssteroid har vi har sedan två år rekommenderat Easyhaler. Den är en enkel och kompakt inhalator som innehåller 200 doser och som har ett tydligt räkneverk samt en klar prisfördel jämfört med Diskus och Turbuhaler. Vi har i år valt att även ta med Novolizer vilket är en inandningsstyrd pulverinhalator som har många av de fördelar som en ideal inhalator bör ha, d v s den aktiveras då adekvat inandningsflöde uppnås, anger om inhalation har skett och har räkneverk. Novolizer finns med snabb/kortverkande och långverkande bronkdilaterare samt med kortison. Varken Easyhaler eller Novolizer finns som kombinationsinhalator. Inhalatorn Twisthaler tillhandahålls endast med inhalationssteroid. Övriga inhalatorer, Breezhaler till Onbrez och Handihaler till Spiriva, måste laddas med en ny kapsel läkemedel vid varje användningstillfälle. Spray Sprayer (MDI) som är helt dominerande i stora delar av världen finns kvar även på den svenska marknaden. De används i begränsad utsträckning p g a svårigheter med synkronisering och hög deponering i svalget. Spray finns med snabb/ kort- och långverkande bronkdilaterare, kortison och även som kombi n a tions inhalator. Airomir som innehåller en snabb/kortverkande bronkdilaterare finns även som Airomir Autohaler för att underlätta koordinationen då den är inandnings aktiverad. Atrovent finns numera endast som spray då pulver inhalatorn försvann från marknaden under 2011. För KOL-patienter med låga inspiratoriska flöden finns antikolinergika i ny inhalationsform i form av en inhalationsvätska som inte är att betrakta som en traditionell spray (se under långverkande antikolinergika till KOL sid 22). Spacer/andningsbehållare Inhalationssprayer bör användas tillsammans med en spacer/andningsbehållare. Företrädelsevis används de till små barn, men kan användas vid alla åldrar, och gärna till de äldre. Optichamber och Vortex kallas universalspacers därför att de kan användas ihop med i stort sett alla inhalationssprayer. Undantaget är den inandningsaktiverade inhalatorn Autohaler som inte tekniskt passar i någon spacer alls. Spacern Nebunette är dyrare och passar endast till enstaka sprayer. 12

På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från i stort sett alla företag som säljer handhållna inhalatorer. Den riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal. Nebuliseringsterapi Läkemedel för nebulisering av inhalationsvätska finns tillgängliga för dels snabb/ kortverkande beta-2-stimulerare (vanligen salbutamol) och antikolinergika (ipratropium) samt kombinationsberedning av dessa. Patienter med låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha åtminstone teoretiska fördelar med nebuliserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administrationsform. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning och kostnaden för utrustningen är hög. Nebulisering bör inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov och då hos patienter med svår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göras utifrån symtomlindring då spirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna måste få instruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebuliseringsutrustning. Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtomlindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel. Det är därför viktigt att man före ordination av läkemedel för nebulisering försäkrat sig om att patienten erhållit noggranna instruktioner och utbildning gällande pulverinhalatorer och att denna behandling prövats och utvärderats. Fungerar inte terapi med inhalationspulver bör även spray med spacer testas före start av nebuliseringsterapi. Inhalerade bronkdilaterare tillslagstid och effektduration Verkningsmekanism Substans Tillslagstid Effektduration Beta-2-stimulerare Kortverkande salbutamol 1 5 min 4 6 tim terbutalin 1 5 min 4 6 tim Långverkande formoterol 1 5 min ca 12 tim salmeterol 10 20 min ca 12 tim Ultralångverkande indakaterol inom 5 min ca 24 tim Antikolinergika ipratropium ca 15 min ca 6 tim tiotropium ca 30 min ca 24 tim Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket Låg dos Medelhög dos Hög dos Budesonid (Turbuhaler, Easyhaler) 200 400 µg >400 800 µg >800 1600 µg Flutikasonpropionat (Diskus) 100 250µg >250 500 µg >500 1000 µg Måltal Medel vid obstruktiv luftvägssjukdom (astma och KOL) Inom denna läkemedelsgrupp finns skäl att anta att såväl under- som överbehandling föreligger. Läkemedelsrådet föreslår ökat fokus i uppföljningen på denna grupp inne fattande kvalitetsuppföljning och utvärdering av insatt terapi. Måltal för medel vid obstruktiv luftvägssjukdom (ATC-kod: R03) är bibehållen kostnad. 13

Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Vid astma är farmakoterapin väl etablerad och införandet av nya terapi principer (inhalationssteroider) har, trots ökning av läkemedelskostnaden, lett till hälsoekonomiska vinster. Detta genom minskad sjuklighet vilket bland annat medfört ett dokumenterat minskat behov av slutenvård. Målsättning vid astmabehandling: l Minimala eller inga symtom. l Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. l Normal eller nästan normal lungfunktion. l Inga eller minimala störande biverkningar. l Inget behov av symtomatisk behandling. För att uppnå dessa mål krävs optimering av behandlingen, vilket förutsätter fortlöpande monitorering av astmasjukdomen. Farmakoterapin ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som överbehandling med ökade kostnader och risk för biverkningar. I synnerhet under graviditet är det viktigt med optimal behandling och ordinarie behandling, inklusive inhalationssteroider, skall fortgå under hela graviditeten. Behandlingsrekommendationer för vuxna Behandlingstrappan för vuxna modifierad efter Läkemedelsverket 2007 s 5 Orala steroider och/eller omalizumab som tillägg 4 Inhalationssteroider i medelhög hög dos + tilläggsbehandling 2 3 Inhalationssteroider i låg medelhög dos + tilläggsbehandling Inhalationssteroider i låg dos + snabbverkande bronkdilaterare v b Tilläggsbehandling: I första hand långverkande bronkdilaterare, i andra hand antileukotrien s 1 Snabbverkande bronkdilaterare v b l Steg 1 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Dessa används som vid behovsmedicinering för att erhålla snabb bronk dilat erande effekt. Rekommenderade substanser är salbutamol (Buventol Easyhaler, Ventoline Diskus, Ventilastin Novolizer) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) 14

då litteraturen inte visar några avgörande skillnader mellan dessa preparat vad avser effekt/bieffekt. I år har vi även tagit med Ventilastin Novolizer p g a många fördelar hos denna inhalator (se ovan under pulverinhalatorer). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en välfungerande inandningsaktiverad spray och billigare än pulverinhalatorer. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. För patienter som behöver inhalationsspray för användning med spacer rekommenderas Airomir. OBS! Regelbunden underhållsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare flera gånger dagligen rekommenderas inte. l Steg 2 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Tidig insättning av inhalationssteroid vid astma är av största vikt för att dämpa inflammationen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbiditeten i astma under de senaste decennierna torde till stor del kunna tillskrivas denna behandlingsprincip. Det är viktigt att påpeka att man alltid skall eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Risken för eventuella bieffekter minskar givetvis också. Budesonid och flutikason har mycket liten risk för systemeffekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. På listan finns mot denna bakgrund budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbuhaler) och flutikason (Flutide Diskus). I år har vi även tagit med Novopulmon Novolizer. Mometason (Asmanex Twisthaler) är godkänt till astma från 12 års ålder och beviljades av TLV i oktober 2012 att åter ingå i läkemedelsförmånen. I dagsläget finns Twisthaler inte med andra substanser än mometason. Alvesco är en inhalationsspray som innehåller ciklesonid, och tas en gång per dygn. Den har funnit i några år, men erhöll subvention först år 2012. Då prisskillnaden är stor mellan olika preparat finns här i vissa lägen en betydande besparingspotential för både patient och samhälle. l Steg 3 Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Se ovan. Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. I Sverige finns två substanser för inhalation formoterol (t ex Formatris, Oxis) och salmeterol (Serevent). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Formatris Novolizer är ny på listan för i år. Den har en prisfördel jämfört med Oxis Turbuhaler men även en fördelaktig inhalator (se tidigare kommentarer). 15

Antileukotrien Montelukast (t ex Singulair) representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Viss antiinflammatorisk effekt har påvisats och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, d v s man bör skriva ut en provförpackning. Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma inklusive NSAIDintolerans. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter långverkande bronkdilaterare. Om symtomkontroll ej uppnås med kombinationen låg/ medelhög steroiddos tillsammans med långverkande bronkdilaterare kan tillägg av montelukast vara ett alternativ till att öka inhalationssteroiden till högdos. Generiskt montelukast förväntas finnas på den svenska marknaden, under första kvartalet 2013. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) Kombinationspreparat skall endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen steroid och bronkdilaterare kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen. Flutikason/salmeterol (Seretide) och budesonid/formoterol (Symbicort) finns i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Båda rekommenderas då de innehåller väldokumenterade substanser i välkända inhalationssystem (Diskus respektive Turbuhaler). Variabel grunddosering av kombinationspreparat är möjlig med Symbicort (ej för Seretide) liksom med ren inhalationssteroid. Med detta menas att dygnsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad. Patienter från 18 års ålder i behov av kontinuerlig behandling med Symbicort kan även, i utvalda fall, använda Symbicort som vid behovsbehandling, d v s ta extra doser Symbicort vid symtom. Denna behandlingsprincip kan vara av värde för exacerbationsbenägna patienter. Beklometason/formoterol (Innovair) är en kombinationsspray som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifer deponering och mindre orofaryngeala biverkningar och även en lägre total läkemedelsdos. Läkemedlet är godkänt för vuxna med astma men finns bara i en styrka, 100/6 µg. l Steg 4 Inhalationssteroider i högdos, för övrigt se steg 3. l Steg 5 Remiss till organspecialist. Övrig läkemedelsterapi Antikolinergika Ipratropium (Atrovent) är ett alternativ endast till de astmapatienter som får 16

oacceptabla biverkningar av beta-2-stimulerare, men finns numera endast som inhalationsspray som kräver noggrann inhalationsteknik för att fungera. Tiotropium (Spiriva) skall ej användas vid astma, då indikation saknas. Teofylliner Underhållsbehandling med teofylliner rekommenderas ej. Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns tillgänglig som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad perenn allergi, nedsatt lungfunktion (FEV 1 <80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-ige och ges som subkutana injektioner med två fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Läkemedelsbehandling vid astma hos barn och ungdomar Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2007 och uppdateringar från Barnläkarföreningens allergisektion (www.barnallergisektionen. se/stenciler) är underlaget för våra rekommendationer. Målsättning Målsättningen med underhållsbehandlingen är att barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma eller hosta på natten eller morgonen. Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål som lindriga besvär kan accepteras. Lungfunktionen ska bibehållas normal och medicineringen ska inte ge besvärande biverkningar. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser. l Steg 1 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Används vid behov för att erhålla snabb bronkdilaterande och symtomlindrande effekt. På listan rekommenderas salbutamol (Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer och Ventoline Diskus) och terbutalin (Bricanyl Turbuhaler). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en välfungerande inandningsaktiverad spray och är billigare än pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler, Ventoline Diskus och Bricanyl Turbuhaler. För användning av inhalationsspray med andningsbehållare/spacer rekommenderas Airomir. l Steg 1b 0 5 år med infektionsutlösta besvär Barn 0 5 år med svårare, eller återkommande, infektionsutlöst astma, behandlas med inhalationssteroid flutikason (Flutide Evohaler) i sprayform eller antileukotrien montelukast (t ex Singulair). Det finns inget enkelt sätt att på förhand avgöra vilket av preparaten som fungerar bäst. 17

l Steg 2 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Underhållsbehandling astma barn 0 5 år Steg 4. Steg 3. Steg 2. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär >1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling). Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist (till barn 4 år) + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß2-agonist (till barn 4 år) + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, leuko trien antagonist 4 mg/dag + inhalerad ß2-agonist vid symtom. s s s s s Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling). Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner. Periodisk behandling med inhalationssteroid flutikason spray 125 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller budesonid nebuliserad 250 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller leuko trien antagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad ß2-agonist vid symtom. ß2-agonist vid behov, helst i inhalation. s s s Underhållsbehandling astma barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid. Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2-agonist > 2ggr/vecka Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist + inhalerad ß2-agonist vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. Leuko trien antagonist är ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom. s s s s s Steg 1. Enbart sporadiska lindriga besvär. ß2-agonist vid behov, helst i inhalation. s 18

Behandlingseffekten vid infektionsastma (viral wheeze) är sämre än vid äkta astma (multiple trigger wheeze). Används inhalationssteroidspray ges flutikason spray 125 ug x 4 via andningsbehållare eller vid nebulisering budesonid 250 µg x 4 i tre till fyra dygn. Behandlingen bör sedan fortsätta med 125 mg x 2 respektive 250 mg x 2 i ytterligare cirka sju dagar. NB! SIC! anges på receptet. Används antileukotrien ges 4 mg en gång dagligen under cirka 10 dagar. Preparatet finns som granulat för användning från sex månaders ålder. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter sju till tio dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Sammanfattningsvis är behandlingseffekten vid renodlad infektionsastma som regel måttlig och måste värderas mot läkemedelskostnaden och even tuella biverkningar. l Steg 2 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Förebyggande underhållsbehandling påbörjas om barnet behöver beta-2- stimulerare fler än två gångar per vecka. Indikationen för daglig behandling ökar om barnet visar tecken på atopi, annan allergisk sjukdom eller är sensibiliserad mot pälsdjur eller kvalster. Dessa barn har särskilt stor risk att utveckla kronisk astma och kan ha inflammerade luftrör även om symtom bara uppkommer vid förkylning. Såväl inhalationssteroid som antileukotrien kan användas, där antileukotrien är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Inhalationssteroider En lämplig startdos av inhalationssteroider är 100 200 µg två gånger dagligen. Den dosen bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen successivt reduceras till minsta effektiva dos. På listan finns budesonid (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer och Pulmicort Turbuhaler) och flutikason (Flutide Diskus), båda substanserna är utan risk för systemeffekter i rekommenderade doser på steg 2 och 3. Som alternativ till pulverinhala torer finns i inhalationssprayen Flutide Evohaler att använda ihop med en spacer. Antileukotriener På listan till barn finns även montelukast (t ex Singulair) som ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Väljs antileukotrien är dosen 4 mg dagligen för barn under 5 år och 5 mg dagligen om barnet är 6 14 år. l Steg 3 alla åldrar Snabbverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Alltid som vid behovsmedicinering. Inhalationssteroider Vid otillräcklig astmakontroll kombineras inhalationssteroid ( 400 µg/dag) med långverkande beta-2-stimulerare (från 4 års ålder) och/eller antileukotrien. 19

Långverkande bronkdilaterare (beta-2-stimulerare) Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av långverkande bronkdilaterare. Dokumentationen är dock begränsad vad gäller behandling av barn under tolv år. I Sverige finns två substanser för inhalation; salmeterol (Serevent Diskus, Serevent Evohaler) och formoterol (t ex Oxis Turbuhaler och Formatris Novolizer). Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering, dock till ett betydligt högre pris per dos än kortverkande. Kombinationspreparat (inhalationssteroid plus långverkande bronkdilaterare) På listan finns flutikason/salmeterol (Seretide Diskus, Seretide Evohaler) och budesonid/formoterol (Symbicort Turbuhaler) i olika styrkor både vad avser steroid och långverkande beta-2-stimulerare. Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare kan med fördel användas då kombinationsbehandling anses indicerad. De förenklar behandlingen vilket troligen förbättrar terapiföljsamheten. OBS! gå inte över rekommenderade dos i förhållande till ålder! OBS! Behandlingsmodellen med användning av kombi n a tionspreparat som fast dosering och därtill som vid behovsmedicinering är godkänt först från 18 år. l Steg 4 alla åldrar Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till 500 800 µg/ dag. Fortsatt tillägg av antileukotrien i kombination med långverkande beta-2- stimulerare enligt steg 3. Snabbverkande beta-2-stimulerare i inhalation ges vid symtom oavsett typ av underhållsbehandling. Läkemedelsbehandling vid KOL Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV 1 (forcerad exspiratorisk volym under en sekund) och VC (vitalkapacitet) är < 0,7 efter bronkdilatation. Detta är identiskt med tidigare beteckningen FEV% < 70 men man vill övergå till kvot för att lättare förstå begreppet. Då lungans elasticitet avtar med ålder har man valt att sätta kvoten vid 0,65 om man är äldre än 65 år (den s k 0,65/65-regeln). Stadieindelning av KOL Svårighetsgradering med stadieindelning och nomenklatur har varit föremål för många ändringar genom åren. I senaste GOLD-dokumentet (Global initiative for chronic obstructive Lung Disease) från december 2011 har man försökt skapa en mer individualiserad behandlingsstrategi baserad på utvärdering av lungfunktion, symtom, exacerbationer och sjukhusinläggningar. Dock har inga läkemedelsstudier genomförts baserade på dessa rekommendationer, varför det är mycket svårt att värdera konsekvenser av dessa. Vi har därför valt att basera våra rekommendationer på de befintliga behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket, dvs Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, Information från Läkemedelsverket 2:2009 sid 15. www.lakemedelsverket.se/upload/ halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/ KOL_rek_webb.pdf 20

Obs! Värden efter bronkdilatation. Stadium FEV 1 i % av förväntat Kvot; FEV 1 / VC 1 >80 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 2 50 79 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 3 30 49 < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) 4 < 30 eller < 0,70 ( 0,65 om äldre än 65 år) < 50 samt negativa prognosfaktorer* *Svår hypoxi (PO2 < 7,3 kpa), kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kpa), cirkulationspåverkan (perifera ödem, takykardi), lågt BMI (< 22), hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet. Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktions för sämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedelskonsumtionen är omfattande trots den begränsade effekten. Ickefarmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/ rehabilitering har stort värde. Rökavvänjningsarbetet har emellertid tidigare varit försummat p g a dålig kunskap om hur detta ska bedrivas. Sedan ett par år utbildas personal i Region Skåne och en kurs som leder till diplomering i tobaksavvänjning ges årligen. För mer information om vårdprogrammet Tobak se vidare kapitel Tobaksberoende. Man kan inte nog betona vikten av terapiutvärdering vid behandling av KOL. Vid utvärderingen har man dock tyvärr sällan glädje av lungfunktionsmätning. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtom om råden, t ex ökad infektionsbenägenhet. Man kan vid svår KOL använda andra parametrar som exacerbationer och inläggning på sjukhus. Behandlingsmålen vid KOL är att minska symtomen, förbättra livskvaliteteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fysiska prestationsförmågan samt att bibehålla lungfunktionen. Underhållsbehandling vid KOL som baseras på aktuellt FEV 1 i förhållande till förväntat värde enligt Läkemedelsverkets rekommendation 2009 Stadium 1 2 utan Stadium 1 2 med Stadium 3 Stadium 4 symtom FEV 1 50% symtom FEV 1 50% 30 FEV 1 <50% FEV 1 <30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkan de beta-2-stimulerare vid anamnes på upprepade exacerbationer. Oxygen vid kronisk andningssvikt. Observera att stadium 1 och 2 slås ihop och läkemedelsbehandling baseras på förekomst av symtom. 21

Kortverkande bronkdilaterare Här ingår såväl beta-2-stimulerare som antikolinergika. Många KOL-patienter har inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkdilaterare. Vissa patienter upplever subjektiv effekt utan någon ökning av FEV 1, sannolikt p g a sänkt medelandningsläge. KOL-patienter bör ha tillgång till bronkdilaterare för akut bruk. Kortverkande beta-2-stimulerare Aktuella substanser är salbutamol och terbutalin. Den vetenskapliga litteraturen visar inte någon skillnad mellan dessa två preparat vad avser effekt/bi effekt. På listan rekommenderas Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer och Ventoline Diskus (salbutamol) och Bricanyl Turbuhaler (terbutalin). Salbutamol finns på listan även som Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray med en prisfördel jämfört med Ventoline Diskus och Bricanyl Turbu haler. Då man använder spray med spacer rekommenderar vi Airomir inhalationsspray. Patienten bör få välja typ av inhalator efter egna preferenser (se ovan). OBS! Regelbunden underhållsbehandling med kortverkande beta-2-stimulerare flera gånger (d v s x 3 4) dagligen skall inte användas! Nebuliseringsterapi skall initieras av specialist efter utprovning av behandlingseffekt och skall inte sättas in enbart p g a svårigheter med inhalationsteknik. Det är av yttersta vikt att man mycket noggrant värderar indikationen för nebuliseringsterapi speciellt till äldre patienter (se ovan under nebuliseringsterapi). Kortverkande antikolinergika Den enda tillgängliga substansen är ipratropium, Atrovent, som visat effekt på symtom och livskvalitet. Preparatet har en mer långsamt insättande effekt än beta-2-stimulerare och är tämligen biverkningsfritt. Kapslar har dock slutat att tillverkas och då långverkande antikolinergika (Spiriva) kommer in tidigare i behandlingstrappan än tidigare, är Atrovent ett mindre tilltalande alternativ än kortverkande beta-2-stimulerare. Atrovent spray finns dock kvar och kan i vissa fall användas till exempel hos äldre patienter i kombination med spacer. Observera att Atrovent saknar tilläggseffekt hos patienter som använder Spiriva. Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika I den här gruppen har tiotropium (Spiriva) länge varit ensam substans. Fler är nu på väg att lanseras. Den aktiva substansen tiotropium, har betydligt mer långvarig effekt än Atrovent, och ges endast en gång per dygn. Tiotropium har effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga, förebygger exacerbationer och har även i UPLIFT-studien visat minskad mortalitet. Tiotropium har i studier visat bättre effekt än ipratropium. I vissa studier har man funnit fördelar för tiotropium jämfört med salmeterol, men motsvarande studie mot formoterol är inte gjord. Man har visat additiv effekt på lungfunktion av tiotropium och formoterol. Därför rekommenderar vi att man ger tiotropium som förstahandsmedel vid underhållsbehandling av KOLpatienter med symtom. 22