Från frisk till sjuk

Master i Gestaltpsykoterapi Från frisk till sjuk - en fenomenologisk studie av de psykosomatiska symtomens uppkomst Av Britt Bragée Mastersuppsats September 2001 Handledare: fil. dr. Jennifer Bullington, Inst f psykosocial medicin, Karolinska Institutet 1

Abstract: SYFTE: Många människor blir långtidssjukskrivna pga överbelastningssituationer på arbetet. Uppenbarligen är den hjälp de erbjuds av vården otillräcklig. Denna studie har syftat till att förbättra kunskaperna om vad som sker när en frisk människa blir sjuk i en stressrelaterad, psykosomatisk sjukdom, för att på det sättet förbättra förståelsen av vilka behandlingsmetoder som kan vara effektiva. METOD: Med utgångspunkt från en fenomenologisk teori för psykosomatik, grundat på M. Merleau-Pontys begrepp den levda kroppen, samt gestaltterapeutisk teori, har intervjuer genomförts med fyra kvinnor och två män som upplevt den åsyftade övergångsprocessen från frisk till sjuk. Deras berättelser har analyserats med en fenomenologisk-hermeneutisk metod som via olika analyssteg har lett fram till en presentation av två olika typologier för hur övergångsprocessen kan se ut. RESULTAT: Den ena typologin beskriver hur människor med från början starka och positiva självbilder pga en omöjlig arbetssituation och bristande stöd förlorar sin starka självbild och hur istället en självbild med svaghet och oduglighet växer fram. Parallellt med detta växer också stressymtom och kroppsliga sjukdomssymtom fram. Trots svårigheterna fortsätter dessa personer att kämpa till dess att de kroppsliga symtomen så småningom blir övermäktiga, och till slut tvingar till totalt tillbakadragande från arbete och socialt liv. I den andra typologin sker en liknande utveckling, men människorna där saknar den initiala, starka självbilden. De kämpar istället för att uppnå en önskad, ideal självbild. Pga omständigheterna runt arbetsuppgifterna är detta omöjligt, den svaga självbilden får istället starkare fäste. Detta leder till visst sjukdomstillstånd, men inte till tillbakadragande från arbete och socialt liv. DISKUSSION: Självbilden tycks ha en väsentlig roll i övergångsprocessen från frisk till sjuk. Med hjälp av ovannämnda teorier, samt fältteori och affektteori, föreslås att självbilden tidigt genomgår tudelning, där den ena delen motsvarar den starka, av omvärlden uppskattade delen av personligheten, medan den andra står för den delen som genom skam- och isoleringskänslor hålls undan och göms bakom en rigid gräns. I kritiska överbelastningssituationer förmår inte denna gräns hålla tillbaka den svaga självbilden. Dess genombrott åtföljs av de kroppsliga symtomen som leder till sjukdom. KONKLUSIONER: Människor med stress- och utbändhetssjukdomar får oftast hjälp av vården som syftar till att återupprätta det gamla funktionssättet, med den starka självbilden som styrande. Vanliga sådana metoder kan vara att träna kroppen hos sjukgymnast eller att äta antidepressiv medicin. Denna studie visar emellertid att med tanke på den process patienterna gått igenom är deras behov snarare att få hjälp med att integrera sin svaga och starka självbild och att skapa insikter i de kroppsliga uttrycken som sammanhänger med den levda situationen. 2

Innehåll: Abstract:... 2 Introduktion... 4 Sjukdom och psykosomatik i teori och forskning...5 PSYKOSOMATIK OCH STRESSTEORI... 7 AKTUELL FORSKNING... 9 FENOMENOLOGI...10 MERLEAU-PONTY OCH DEN LEVDA KROPPEN... 11 BULLINGTONS TEORI OM PSYKOSOMATIK... 13 DET GESTALTTERAPEUTISKA PERSPEKTIVET... 16 Metod och material... 20 UNDERSÖKNINGENS SYFTE OCH UPPLÄGGNING... 20 DATAINSAMLING... 21 DATABEARBETNING OCH ANALYS: EPP-METODEN... 22 Resultat... 26 ANVÄNDA BEGREPP... 26 TVÅ TYPOLOGIER... 26 TYPOLOGI I:FULLSTÄNDIG ÖVERGÅNG (3 KVINNOR + 1 MAN)... 27 TYPOLOGI II: OFULLSTÄNDIG ÖVERGÅNG (1 KVINNA + 1 MAN)... 32 SAMMANFATTANDE JÄMFÖRELSE... 35 Diskussion... 38 RESULTATET... 38 METODEN... 45 Konklusioner... 49 Appendix A: Lewins fältteori... 51 Appendix B: Kontaktstilar... 56 Appendix C: Tomkins affektteori... 58 Bilaga 1: Analyssteg 3 exempel på transformering till meningsenheter (MU)... 60 Bilaga 2: Analyssteg 4 exempel på situerad struktur... 62 Bilaga 3: Kontaktstilar... 64 Referenser:... 65 3

Från frisk till sjuk En fenomenologisk studie av de psykosomatiska symtomens uppkomst Introduktion Personer med olika sjukdomstillstånd till följd av stress är mycket vanliga som patienter i kroppssjukvården. Kunskaperna om dessa tillstånd och deras behandling skulle därmed kunna antas vara goda, men sanningen är att vårdens kunskaper om hur besvär som t ex stressrelaterad smärta uppstår är dålig, eftersom också forskningen har svårt att förklara detta (Davidsson 1998). Under många år har jag som sjukgymnast och gestaltterapeut mött dessa patienter på deras vandring i vården, sökande efter hjälp och förklaring av vad som drabbat dem. Efterhand har min kliniska erfarenhet gett mig allt klarare stöd för att det inte räcker med vare sig biomedicinska eller psykologiska förklaringsmodeller för att ge dessa människor effektiv hjälp, hur förtjänstfulla de än må vara, var och en i sitt sammanhang. Patienternas behov ligger först och främst på en annan, mera livsövergripande nivå. För mig är det en viktig angelägenhet att vara med i arbetet på att skapa kunskaper om hur behoven ser ut och kan hanteras. Som ett första steg ser jag det som nödvändigt att förstå etiologin, dvs hur det går till när de stressrelaterade sjukdomarna uppstår, sett ur perspektivet av patientens totala livssituation. Min övergripande forskningsfråga blir därför: Vilka processer kan iakttas från ett patientperspektiv när man övergår från att vara frisk till att bli sjuk i en stressrelaterad, psykosomatisk sjukdom? Bakgrundsbeskrivningen syftar till att översiktligt beskriva relevanta teoribildningar vad gäller såväl sjukdomsbegreppet i allmänhet som begreppen psykosomatik och stress. Den aktuella forskningen kommer att illustreras med en del insatser inom området. En alternativ, fenomenolgisk teori kommer att presenteras, vilken jag tillsammans med gestaltterapeutisk teori i tillämpliga delar tar till utgångspunkt för den studie jag tänker genomföra. 4

Sjukdom och psykosomatik i teori och forskning Hälsa och sjukdom Det är lättare att beskriva vad som inte är hälsa än vad som är det. Hälsa och sjukdom gränsar till varandra på sätt som skiljer sig mycket för människor inom skilda samhällsgrupper och samhällen. Det finns en oändlig mångfald av upplevelser av välbefinnande resp obehag, att fånga dem i en heltäckande definition är en omöjlighet. Världshälsoorganisationen WHO har dock gjort en definition som fått följande idealistiska lydelse: Hälsa är ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande, och inte bara frånvaro av sjukdom eller handikapp. Ett annat, mera praktiskt sätt att se på hälsa kan vara att människors egna målsättningar avgör vilken slags vitalitet som krävs för framgång i den egna världen. Individens förmåga att realisera sina vitala mål står i centrum för den definition som Nordenfelt gör av begreppet hälsa (Nordenfelt 1996). Med vitala mål avses tillstånd vars realiserande är ett nödvändigt villkor för A:s minimala lycka. Sjukdom blir med detta synsätt en process eller ett tillstånd i en människas kropp eller psyke som tenderar att reducera den sålunda definierade hälsan. Sjukdom suger som en svamp upp den personliga och sociala mening den sjuke ger sin värld och överför vital betydelse från människans liv till sjukdomsupplevelsen. Det är endast i den längre fallbeskrivningens detaljerade sammanhang vi fullt ut kan förstå sjukdomens personliga och sociala mening (Kleinman 1988). Sjukdom gör att enheten mellan kroppen och självet ersätts av en känsla av alienation, där kroppen objektifieras på olika sätt och upplevs som mystisk och annan-än-mig. Varsblivningen av detta bidrar direkt till den känsla av att det inte står rätt till som råder i den sjukes värld (Toombs 1988). Enligt Aaron Antonovsky, som skapat begreppet KASAM, en känsla av sammanhang, resulterar människans upplevelse av stress i hälsa eller sjukdom beroende på hur pass framgångsrik hon är att hantera spänning (Antonovsky 1987). Han presenterar arbetshypotesen att pengar, jagstyrka, kulturell stabilitet, socialt stöd och liknande, kallat generella motståndsresurser är det som ger kraft att bekämpa stressorer. Han menar också att det gemensamma för dem är att de bidrar till att göra stressorer begripliga, för att efterhand skapa KASAM. Detta begrepp uttrycker den tillit man har till sin yttre och inre värld, att den är förutsägbar, och att sannolikheten är stor för att allt kommer att gå så bra som man kan förvänta sig. Det svenska begreppet sjukdom täcker in flera olika betydelser: ett biomedicinskt, ett folkligt och ett personligt-populärt synsätt. Genom att använda engelska begrepp kan man få en åtskillnad på det personlig-subjektiva (illness) och det vetenskapligt-objektiva (disease) sjukdomsbegreppet. De 5

allmänt använda hälso- och sjukdomsbegreppen är, som framgår, starkt präglade av den dualistiska grundsyn som säger att människans kropp kan ses som ett objekt, jämförbart med andra objekt. Den som kan åtgärda fel när de uppstår i detta objekt är experten, läkaren, som har de nödvädiga kunskaperna som de fysiologiska processer som pågår på cellnivån, och vad som måste tillföras eller rättas till där. Alla övriga omständigheter i patientens liv är underordnade detta fokus på den biologiska strukturen, och dessa omständigheter har läkaren heller inga expertkunskaper om. I bästa fall remitterar läkaren patienten till specialister inom de områden han inte anser sig behärska, t ex psykolog eller kurator, men för patienten upprepas bara proceduren, nu med psyket eller familjelivet som objekt i stället för kroppen. Min kritik är alltså inte inriktad på att det sammantaget samlas in för lite data om patienten i sjukvården, utan på att det med den objektifiering av patienten som sker inte samlas in tillräckligt relevant data för att patienten ska bli hjälpt. Om man bortser från patientens levda erfarenheter menar jag att det ska till en hel del tur för att patienten med stressrelaterade sjukdomar ska återvinna sin hälsa. Utanför det traditionella medicinska paradigmet finns andra sätt att se på vad som är hälsa och vad som är sjukdom. Medicinhistorikern Georges Canguilhem har utförligt studerat begreppens historia och visat hur den varierande relationen mellan dem kan knytas till de växlande kraven från den institutionella makten (Canguilhem 1989). Långt från att vara vetenskapliga eller statistiskt bestämda, är begrepp som normalt och patologiskt snarare värdebegrepp, genomträngda av politiska, ekonomiska och teknologiska värderingar. Den mänskliga kroppens form och funktioner är uttryck inte bara för de villkor omgivningen lägger på livet, utan också för socialt anammade sätt att leva i denna omgivning, hävdar Canguilhem. Hälsan har ersatt frälsningen därför att den medicinska vetenskapen erbjuder den moderna människan att se sin dödlighet i ansiktet, obstinat och samtidigt lugnande, och i detta upprepas döden i oändlighet, men den fördrivs också (Foucault 1994). Och fastän den hela tiden påminner henne om den gräns som hon bär inom sig, talar den också till henne genom den tekniska värld som ger hennes slut en beväpnad, positiv och fulländad form. Foucault menar att den medicinska vetenskapen med sina speciella metoder har antagit en filosofisk kvalitet som tidigare endast det matematiska tänkandet ägde. Foucault beskriver också hur det, under den epok då den moderna medicinen föddes, 1700-talet, fanns behov att göra fattiga, utstötta och arbetslösa människor nyttiga för att lätta på bördan för resten av samhället. Sjukdom skiljdes då ut från andra former av fattigdom och misär vilket var en viktig anledning till sjukhusets medikalisering. Sjukdom ansågs vara samhällets uppgift och ledde senare fram till den kliniska rationalitet som följde på 1800- och 1900-talet. Uppgiften var att hålla landets arbetskraft vid god vigör för att tjäna produktionen och krigsmakten. De sjuka var berättigade att inte delta i produktionsprocessen, däremot ansågs andra arbetslösa inte ha sådan 6

rätt, såvida de inte kunde kategoriseras som galna. Detta ledde till att arbetslöshet analyserades och sammanföll med omformuleringen av galenskap till begreppet mental sjukdom vilket startade utvecklingen av den moderna psykiatrin (Greco 1998). När intresset för den hysteriska patienten senare kom att belysas särkilt, genom först Charcot s verksamhet och därefter Freuds, och ledde till den senares demaskering av kroppsliga symtom som simulering av verkliga kroppsliga skador, innebar detta starten för psykoanalysen som särskild vetenskap. Men det innebar också begynnelsen av psykosomatiken som modern vetenskap. De tidigaste insatserna gjordes av Freuds nära efterföljare, och gick ut på att utvidga modellen för hysteriska konversioner till alla kroppens patologiska manifestationer. Antagandet var att alla fysiska omständigheter kunde demaskeras för att avslöja en undangömd psykologisk sanning. Psykosomatikens problematik är historiskt sammanlänkad till frågan om att definiera och uttala föreställningar om sjukdom och simulering, om sjukdom kan produceras med viljans hjälp osv. Denna bakgrund ska sättas i samband med klangen i begrepp som individuell strategi, t ex coping strategi som ingår i teoribildningen runt stress. Psykosomatik och stressteori De stressrelaterade tillstånden hamnar ofta i kategorien psykosomatik. Detta är ett begrepp som har olika uttolkning, men det har bitit sig fast trots att många anser det olyckligt och hellre skulle ersätta det med t ex biopsykosocial eller holistisk (Lipowski et al., 1977). En beskrivning av begreppet är det integrativa förhållningssättet till sjukdom och hälsa och utgör därigenom en länk mellan medicin och psykologi (Sivik 1995). Det framhålls att man bör skilja mellan psykosomatiska symtom och psykosomatiska sjukdomar. Psykosomatiska symtom finns med när symtomen har en (omedveten) funktion utan att vävnadsskada uppkommit, s k funktionella tillstånd. Psykosomatiska sjukdomar anges vara sjukdomar som i sin etiologi har så mycket av obearbetade psykologiska och psykosociala konflikter att man inte kan vänta sig att patienten återfår hälsan om dessa faktorer negligeras. Även i frånvaro av fysiska sjukdomar måste kroppen lida pga människans emotionella utveckling, vanligen plågsam och avbruten av konflikter (Winnicott 1991). För att förstå psykosomatiska sjukdomar är den naturliga vägen att studera dem hos barn, vilket leder till förståelse av kroppssjukdomarnas inverkan på psyket. Winnicott drar slutsatsen att kroppsmedicinen naturligt flyter ihop med psykosomatiken, men att gränserna upprätthålls artificiellt för att begränsa läkarens åligganden. I centrum för den psykoanalytiska skolan står de omedvetna konflikterna och den därmed sammanbundna psykiska energin (katexis). Båda begreppen är konstruktioner som behövs för att förstå det mentala liv som kan observeras (Brenner 1986). I de modeller för motivation som Freud utvecklade, fungerar hjärnan som en tryckkokare som ständigt är under för högt tryck och behöver lätta på detta kontinuerligt genom tankar och handlingar. Hälsa utmärks av att denna 7

överskottsenergi får sitt kulturellt acceptabla utlopp, medan sjukdom utmärks av obehagen av uppdämd energi och kontraproduktiva handlingar (Basch 1988). Symtomformationerna är ytterst skapade av de fysiologiska processer som har att göra med antingen psykisk energi som sammanhänger med förträngda önskningar och fantasier, eller med förträngda känslor. Det finns ingen övertygande bevisning av hur förträngda önskningar kan åstadkomma fysiologiska förändringar, och därför har enda möjligheten att driva denna tes varit att knyta den till begreppet psykisk energi (Bullington 1999). Men den verkliga utvecklingens förlopp när en människa drabbas av en psykosomatisk sjukdom är ändå oklar och därmed blir den teoretiska konstruktionen svag och otillräcklig om forskningen ska fokusera på helheten i patientupplevelsen. Med den biomedicinska skolan delar den psykoanalytiska synsättet att patienten är ett objekt som av experten ska föras mot de insikter han saknar för att återfå hälsan. Patienten antas vara utan kunskaper om orsaken till besvären och det blir expertens förmåga att bedöma rätt omständigheter som avgör utgången, inte patientens subjektiva upplevelser. Under 70-talet vidgades intresset inom psykosomatisk medicin från psykodynamiska modeller till ett psyko-fysiologiskt angreppssätt, som fokuserade på s k medierande mekanismer mellan symboliska stimuli och deras fysiologiska respons. Detta synsätt började samtidigt få fotfäste inom den stressteori som nu utvecklades. Det som är typiskt för dagens psykosomatiska medicin är att den betonar samspelet mellan många olika faktorer, psykologiska, fysiologiska, sociala och kulturella, som tillsammans bidrar till utvecklandet av sjukdom. Det blir således nödvändigt att göra en mycket komplex utredning för att ge en täckande bild av en människas sjukdomssituation enligt denna ansats. Frågan är, om det överhuvudtaget är möjligt att åstadkomma en bild som tar med alla relevanta faktorer, dessutom rätt prioriterade. Modern stressteori ser stress som relationen mellan människan och omvärlden: den stressade bedömer att hennes förhållande till omvärlden överstiger hennes resurser och hotar hennes hälsa. Processerna är såväl kognitiva som fysiologiska, och kallas stimulus-respons (S R) eller stimulusorganism-respons (S O - R). Lazarus, som är en av de mera namnkunning forskarna inom området ställer sig däremot skeptisk till S R-modellen. Det finns inga rena stimuli, utan effekten av dessa beror på den betydelse de ges av personen i fråga. Sättet på vilket en människa gör sina bedömningar blir beroende av en mängd faktorer: tro, övertygelse, coping strategier och personlig disposition (Lazarus 1992). Coping som begrepp betecknar en process som har två huvudfunktioner: lösa problem och hantera känslor. Stress ses som ett medfött sätt att reagera på en hotsituation. Vissa biologiska förändringar inträffar i det akuta skedet, såsom förhöjd puls och blodtryck, ökning av stresshormon, frigöring 8

av energidepåer och förändrad metabolism. Om denna stressreaktion pågår under längre tid inträffar i stället motsatt effekt, man underkastar sig och passiviseras och energin minskar. Immunförsvaret påverkas, liksom blodsockernivån och beteendet karaktäriseras av spänning, ångest, utmattning och nedstämdhet (Burell 2000). Hoten i den västerländska civilisationen är inte av fysisk natur, utan det handlar istället om över- eller underkrav, extremt tempo, känslor av otillräcklighet och vantrivsel, konflikter, social isolering och social instabilitet, enligt Burell. Om man saknar adekvata coping strategier kan man hamna i inlärd hjälplöshet. Både psykosomatisk teori och stressteori tar in en mångfald variabler från olika delsystem, biofysiska, psykologiska, sociala och kulturella, och beaktar att människan påverkas på alla nivåer från den enskilda cellen till den socio-kulturella. Problemet är att det inte någonstans går att finna svar på frågan hur de kroppsliga symtomen uppstår, och därmed kan man inte med dessa teorier avgöra hur människors behov av hjälp från vården ser ut. Aktuell forskning Forskningen kring stressjukdomar med fokus på stressande livshändelser har pågått länge. Exempel på sådana händelser är konflikt med make, konflikt med vän eller släkting, makes sjukdom, make eller död, försämrad ekonomi, konflikt på arbetet, skilsmässa, ökat eller minskat ansvar på arbetet osv. (Holmes and Rahe 1967), (Theorell et al., 1999) (Speculand et al., 1984). Social isolering och svårigheter att frigöra känslor av vrede återspeglas i ett förändrat mönster för hjärtfunktionen. (Perski et al., 1999). De mest stressande händelserna hade att göra med exit (t ex att lämna ett socialt sammanhang) eller förlust av relation, som också verkar utlösande för depression (De Benedittis et al., 1990), (Speculand et al., 1984), (Brown 1993). Det finns vetenskapliga bevis bl a för att negativa psykosociala aspekter i arbetslivet, som låg arbetstillfredsställelse och dåliga relationer till andra, har ett samband med ökad rapportering av nack- och ryggbesvär (SBU:s Styrelse och Råd, 2000). Stressande livshändelser väcker hjälplöshet och drabbar personer som har svårt att hantera stress i allmänhet (Lampe et al., 1998), samt har betydelse för hur smärtan upplevs (Leavitt et al., 1979). Å andra sidan betyder förmågan att kunna hantera stressande livshändelser att individen kan utveckla en känsla av mening med livet (Debats et al., 1995).. De flesta studier om livshändelser måste ifrågasättas, hävdas i en vetenskaplig artikel (Paykel 1983). Ett stort problem som denna teknik medför, är att man inte kan täcka in alla tänkbara livshändelser, och att risken för att utesluta relevanta data därför blir uppenbar. Vidare anser Paykel att händelser som kan vara resultat av sjukdom måste uteslutas, något som måste vara svårt i frågeformulärformen. 9

När patienterna tillfrågas med öppna frågor om sin uppfattning om varför de blivit sjuka (Neerinckx et al., 1900), blir svaren både osäkrare och annorlunda. Vanligaste åsikterna var kemisk obalans i kroppen (61 %), virus (51 %), stress (61 %), emotionell förvirring (40 %), samband mellan sjukdom och signifikanta livshändelser påpekas, som det startade just efter jag fått mitt andra barn (Hellstrom et al., 1999). Eller också har de intervjuade sökt efter orsak till smärtan men inte funnit någon, och heller inte fått någon förklaring av de läkare de mött (Bowman 1994). Det är inte lätt att på grundval av existerande forskning bilda sig en heltäckande uppfattning om vad som händer när en människa övergår från att vara frisk till att bli sjuk. Den forskning som finns bygger i allmänhet på ett multifaktoriellt synsätt dvs fysiologi, psykologi, sociala omständigheter, stresshantering osv, anses samverka när sjukdom uppstår. Men antingen blir dessa samband alltför komplexa för att kunna överblickas, eller så måste vissa uteslutas och då blir evidensen för framlagda resultat genast försvagad. Den grundläggande svårigheten som möter forskningen är att inte ha en teori som beaktar den kritiska frågan hur mentala aktiviteter resulterar i fysiska händelser. Detta beskrivs på följande sätt i SBU:s stora kartläggning av ryggoch nackbesvär: Det finns för närvarande dock inga säkra identifierade biologiska mekanismer som kan förklara hur psykosociala faktorer skulle kunna orsaka ryggvärk och inte heller några bevis för ett direkt sådant samband. ( SBU:s Styrelse och Råd, 2000). Orsaken till dessa svårigheter står att finna i det inflytande den cartesianska dualismen fortfarande har på det vetenskapliga paradigmet. För att förstå vad som händer en människa som blir sjuk krävs en annan grundsyn, en som beaktar människan insatt i sin livssituation, utifrån hennes egen förståelse av den. Fenomenologi Fenomenologin är en inriktning inom den kontinentala filosofin som uppstod i Tyskland vid förra sekelskiftet med Edmund Husserl (1859-1938) som upphovsman. Även om den fenomenologiska rörelsen från början endast bestod av en liten grupp yngre filosofer, som mötte stort motstånd, kom den efterhand att vinna allt större inflytande. Man menade att filosofin hade systematiska uppgifter som inte kunde formuleras inom ramarna för en naturalistisk (positivistisk) syn på tillvaron, med dess tendens att reducera hela tillvaron till inget annat än det ena eller andra (Lübcke 1987). Uppgiften var att gå till sakerna själva och beskriva fenomenen, dvs det åskådligt, direkt givna. Fenomenologin påminde om att världen har ett stort antal dimensionen och menade att dessa 10

är tillgängliga som fenomen om vi förmår öppna ögonen för det som den filosofiska traditionen dittills blundat för. Fenomenologin pekade på att världen är djup och att vi kan lära känna den. Hussler utvecklade således en filosofi som innebar att man skulle inrikta sig på människans levda erfarenheter, och hävdade att varseblivningen inte kunde ses som en passiv process utan att den redan var försedd med tolkningar i form av avsikter, värderingar, mening o dyl. De franska fenomenologiska existentialisterna Sartre och Merleau-Ponty, vidareutvecklade Husserls idéer under tiden för andra världskriget. Från denna tid fram till 60-talet domineras fenomenologin av de båda temata kroppslighet och historia, främst sammanhållet av Merleau-Ponty. Merleau-Ponty och den levda kroppen Under 40-talet utvecklades fenomenologin särskilt i Frankrike, av bl a Jean-Paul Sartre som främst stod för den inriktning som kom att kallas den existentialistiska. Sartre introducerade sin vän och kollega Maurice Merleau-Ponty i Husserls filosofi. Merleau-Ponty kom främst att intressera sig för det kroppsliga subjektet, dvs människan som ett förkroppsligat subjekt som redan befinner sig världen, och som får tillgång till världen och till sig självt genom att vara en rörlig del av denna värld. Hans huvudverk har titeln Phénoménologie de la perception, ( Varseblivningens fenomenologi ). Det är varseblivningen som möjliggör det grundläggande mötet mellan människan och världen. Men varseblivningen är inte som i biomedicinsk eller psykodynamisk uppfattning (empirismen i Merleau-Pontys språkbruk) en passiv, kausal process i en objektiv värld, utan istället en dialog mellan det kroppsliga subjektet och världen. Människan och världen är givna, men först i det möte varseblivningen utgör får det mening. För människan är hennes erfarenheter av världen betingat av hennes särskilda, egna kropp, le corps propre, den levda kroppen. Det är genom den hon tar till sig världen, och det är genom den hon påverkar världen. Merleau-Ponty avvisar den dualistiska idén om att det kroppsliga jaget skulle vara en själssubstans förenat med en objektiv kropp. Istället är människan/det mänskliga subjektet en tvetydighet; på samma gång som hon har ett subjektivt perspektiv på världen är hon ett objekt i den. Det kan verka som motsatser men är i själva verket varandras förutsättningar; subjektet kan ha perspektiv på världen eftersom det är objekt iden, och som subjekt öppnar det sig mot världen och mot andra subjekt. Det kroppsliga subjektet har en generell, meningsgivande struktur, men människans konstitution är inte oföränderlig. Människan kan göra nya erövringar som hon kan återskapa i sitt väsen, på det sättet är inga erfarenheter tillfälliga i den bemärkelsen att de är utan mening. (Fredlund 1997). Merleau-Ponty har skapat nya förutsättningar att förstå helheten i en människas existens, vilket saknas i dualismen och till denna knutna vetenskapliga inriktningar. Jag ska här kort beskriva 11

dessa idéer och jag följer i första hand huvuddragen i uppläggningen av dessa idéer som återfinns Jennifer Bullingtons doktorsavhandling (Bullington 1999). Kropp och psyke är inte ett och detsamma som t ex reduktionism/materialism antar, men inte heller är de åtskilda från varandra som dualismen fått oss att tro. Merleau-Ponty föredrar att beskriva dem som olika betydelsenivåer: Kroppen och dess reflekterande nivå ( psyket ) tar del i världen genom sitt levande förhållande till den, och är förankrad i den genom varseblivning, kognition och social verklighet. Detta innebär att vår existens i en tillvaro, som är av viss specifik betydelse för oss, aldrig kan vara resultatet av en rent fysiologisk process. Vi är psykologiska, kulturella varelser, våra meningsskapande processer ligger ovanför den rena fysikaliteten. Bullington anför som exempel, att vi behöver våra ögon för att kunna se, men vi ser inte med ögonen utan men synen. Synen är den levda relationen mellan den levda kroppen och världen. Den levda kroppen är såsom varande-i-världen källan till all erfarenhet och kunskap, men tas in och behandlas olika på olika existensnivåer. Vid den mest fundamentala nivån (le moi naturel) handlar det om en anonym, förpersonlig kroppslig existens, även om den levda meningen saknar högre verbal artikulation på denna nivå. Den kroppsliga mening som skapas här ger oss ett stabilt, vanemässigt fungerande som skapar förutsättningarna för en personlig, psykologisk/kulturell existens. På denna nivå behöver man t ex inte tänka hur kroppen ska anpassas till rummet omkring, vilka rörelser som krävs för att man inte ska krocka med möblerna etc, det handlar här om kroppens intentionalitet. Vi lever emellertid aldrig helt på denna anonyma nivå eftersom vi också har erövrat en högre existensnivå där vårt personliga, psykosociala liv yttrar sig, och när den nivån en gång etablerats kan den aldrig helt elimineras. Men vi rör oss fram och tillbaka på detta kontinuum mellan den kroppsliga existensen och den högre, personliga. Det centrala i Merleau- Pontys resonemang är att det är kroppen som är instrumentet för att skapa förståelse, den bas från vilken all högre mening i form av kognition, språk, kultur utgår. Merleau-Ponty visar i sitt huvudverk (Merleau-Ponty 1945/1962) att den levda kroppen är upphovet till all skapad förståelse av världen, från enkel varseblivning till komplexa former av psykologisk och social existens. Upplevelser får mening genom den dialektik som råder mellan människan och världen; världen skapar en spänning i mig som jag måste förhålla mig till kroppsligt, psykologiskt, socialt för att kunna reducera denna spänning. Vi förhåller oss till världen, på alla nivåer, tar in erfarenheter, bearbetar och återsänder dem till världen, genom att använda det Merleau-Ponty kallar strukturer. Strukturer modifieras av världen och är ändå samtidigt det som gör att vi kan organisera och förstå världen. Tack vare strukturerna är vi hemma i världen, vi känner igen oss och kan använda våra vanliga förståelsemodeller. Vi behöver inte lära om vårt modersmål varje gång vi använder det, vi behöver inte heller undersöka 12

vår lägenhet var gång vi kommer dit. Men strukturerna är inte bara stabila, de kan också vara spontana och möjliga att transformera. De har en gång skapats i en konkret livssituation, men eftersom vi ständigt hamnar i nya omständigheter kan de inte passa allt som kan hända och då måste de kunna transformeras. Slutligen är det en viktig egenskap hos strukturer att de söker harmoni och spänningsreduktion. Om man t ex blir förvånad över något, försöker man omedelbart att få det nya att passa in i ett välkänt mönster och om det inte låter sig göras tvingas man att söka mening, dvs skapa en ny struktur. På det sättet utmanas man ständigt av världen att modifiera, artikulera och fördjupa sin förståelse av den. Människan är således redan från början utrustad för elementär förståelse av tillvaron, såsom förmågan till perception, affekt, motorik. Den kroppsliga mening som skapas på dessa nivåer ligger sedermera till grund för de högre nivåer för meningsskapande som utvecklas med åren, och är förutsättningen för en personlig existens i det sociala fältet. När mening utvecklas i ett dialektiskt utbyte mellan människan och hennes situation, innebär det att strukturerna för meningsskapande transformeras och att ett växande och mer komplicerat scenario kan hanteras. Men det kroppsliga meningsskapandet fortsätter även då dessa högre nivåer utvecklats och förblir själva fundamentet i det sätt vi förstår världen på. Kroppen är med Merleau-Pontys ord vårt sätt att besitta världen (Merleau-Ponty 1945/1962). Kroppen förstår den betydelse den ger en situation. Än kan kroppen t ex inskränka sig till de rörelser som är nödvändiga för överlevnaden, än kan samma rörelser ges en ny betydelse genom att övergå från deras egentliga till deras bildliga mening, som i t ex dans. Och i ett tredje fall räcker inte kroppens naturliga medel till den betydelse som eftersträvas, då måste kroppen bygga ett nytt redskap genom att skapa en kulturell värld omkring sig. När kroppen har låtit sig genomträngas av en ny betydelse, kan man säga att kroppen har förstått. Kroppen är alltså ursprunget till alla olika sätt att skapa såväl mening som uttryck för denna mening. Genom att kroppen förstår bildas överensstämmelse mellan avsikten och det givna, mellan intention och utförande. Kroppen är vår förankring i världen. Bullingtons teori om psykosomatik Grundat på Merleau-Pontys fenomenologi har Jennifer Bullington skapat en teori för psykosomatik, som genom sitt perspektiv på den levda kroppen utgör en sant holistisk utgångspunkt för att belysa de frågor som är viktiga för att förstå de psykosomatiska fenomenen. Hon definierar psykosomatisk patologi som symtom och sjukdom, med eller utan skador, som kommer från alla delar av kroppen och används på ett sådant sätt att de ersätter ett symboliskt, verbalt språk. 13

I snävare mening används psykosomatik som uttryck för den specifika etiologin, och patologin utlöses och vidmakthålls av meningen, dvs den psyko-sociala realiteten. Uttryckt på ett annat sätt: den patient som har något att säga med sin kropp har ett psykosomatiskt tillstånd. De i teorin ingående begreppen är den levda kroppen, strukturer, sedimentering, transcendens, self-becoming och dynamik: Den levda kroppen En person anses alltid befinna sig någonstans på kropp-psyke kontinuet. Det symtom eller besvär som yttras, är ett kroppsligt svar på en utmaning som har uppstått på en psyko-social nivå i en persons levda situation. Den levda kroppen är den kropp-psyke enhet (närvaro) som alltid befinner sig i en relation till världen, en konkret, levd situation. Meningen kan ses som det levda förhållandet mellan det förkroppsligade subjektet och den konkreta situationen och kan avläsas på lägre eller högre förståelsenivå, och yttra sig på många olika sätt, från biokemiska processer till effekter på högre funktionsnivå (psykologisk, social etc). Strukturer Det finns strukturer för att hantera kontakten med tillvaron på olika förståelsenivåer (kroppsliga strukturer, varseblivningsstruktur, psykologisk-kognitiv struktur, social struktur) ochdessa strukturer är personens sätt att försöka uppnå harmoni mellan det givna, dvs den aktuella situationen, och personens respons på detta. T ex kan en konflikt på en arbetsplats yttra sig som ryggont hos någon, en respons på kroppsnivå. Detta skapar en situation som liknar jämvikt, men den är dock inte tillfredsställande i längden, eftersom det inte kan lösa det problem som var orsaken, alltså den psyko-sociala realiteten. För att lösa detta problem krävs en psyko-social struktur. Transformation av strukturer och meningens dialektik. Mening utvecklas i det dialektiska förhållandet mellan människan och hennes situation. Om det inträffar något som vi inte känner till sedan tidigare söker vi omedelbart skapa en mening, dvs vi transformerar våra gamla strukturer och får på det sättet en ny förståelse och ett nytt perspektiv på frågan. Problemet för den psykosomatiska patienten är att hon av något skäl inte förmår transformera strukturerna för att möta utmaningen, och därför kan hon inte heller skapa ny mening i det som sker. Hon kan exempelvis sakna tillgång till trådar till det förflutna, vilket skapar hål och blinda fläckar i erfarenhetsfältet. I stället måste hon förhålla sig till den spänning situationen skapat genom att söka sig till kroppens erfarenheter. Kroppen är alltid inblandad i erfarenheterna och de lägre existensnivåerna (kropp, sensation, perception etc) är de fundament på 14

vilka den högre ordningens nivåer vilar. Kroppen träder fram som figur och den problematiska situationen blir bakgrund. För att åter rikta uppmärksamheten mot världen, bort från de kroppsliga erfarenheterna, måste förmågan att transformera de högre strukturerna återställas, så att ny mening kan skapas. Sedimentering Med sedimentering avses hur strukturer har en tendens att upprepa sig i favoritmönster. Därigenom behöver vi inte ägna uppmärksamhet åt välkända företeelser, utan vi får den stabilitet vi behöver för att göra nya erfarenheter i den enormt rika mänskliga världen. För den psykosomatiske patienten är den lägre nivåns kroppsliga responser det sätt som föredras att göra erfarenheter av världen, och sålunda sedimenteras de somatiska strukturerna på denna förståelsenivå. Transcendens Vår specifikt mänskliga förmåga att sträcka oss bortom det givna mot det möjliga är innebörden av begreppet transcendens. I denna teori är transcendens den dimension av mänskligt liv som bevarar upplevelsen av självet, som skapar en centrumpunkt i livshistorien och som motiverar den vuxnes ansvar. Den psykosomatiske patienten har förlorat kontakten med denna dimension av transcendens och befinner sig på kroppsnivån som kvasi- ting, vilket tillåter honom att undvika sin subjektivitet och frihet i den sartreska formen (mauvais foi) Self-becoming Detta begrepp knyter an till transcendens ovan. Självet, eller personlig existens, är en speciell persons levda subjektivitet i en konkret livssituation. Självet är där en komplex förening av mänsklig förkroppsling (vilket inkluderar nivåer av mänsklig högre ordning för den psyko-sociala verkligheten) engagerad i en konkret livsvärld. Vi förnyar kontinuerligt meningen med det vi finner i situationen och transformerar denna mening tillsamans med andra. Att självet becomes är liktydigt med insikten att vi inte är färdiga förrän vårt sista ögonblick. Det är den mening jag tillskriver mitt liv som är jag, skriver Bullington. Vi är möjligheter till dess vi dör, och då blir vi en gång för alla summan av det som har varit. Dynamiken Bullington beskriver dynamiken i den psykosomatiska processen på följande sätt: Det inträffar en situation i patientens aktuella liv som hon eller han inte kan bemöta med sina sedimenterade strukturer. Inte heller kan en transformation av aktuella strukturer ske så att en anpassning till situationen kan göras. I patientens liv förhindras nu att mening på högre förståelsenivå artikuleras. 15

Men eftersom människan alltid består av både lägre och högre förståelsenivå, både kropp och själ, kommer denna situation att få ett uttryck på den lägre nivån, kroppsnivån. Den somatiska strukturen, dvs den kroppsliga erfarenheten och de kroppsliga symtomen, reagerar i de sådana situationer som hos andra personer skulle väckt tankar, känslor och kanske handling för att skapa mening. Symtomet/sjukdomen är ett försök att uppnå harmoni med den spänning situationen skapat, men den kroppsliga förståelsen förmår inte anpassa människan till den nya och utmanande situationen. En sådan anpassning kan endast ske genom den högre förståelsenivån. Sammanbrottet av den dialektiska meningen i patientens liv upplevs som en omvändning av figur/bakgrund, där den mot världen riktade intentionaliteten nu sker från kroppen och kroppsliga sensationer. Detta medför att den kroppsliga intentionaliteten riktas mot den omöjliga situation som inte kan uttryckas av de högre strukturerna. Bullington kallar omvändningen kognitivt uppmärksamhet (cognitive attentionality). Meningens dialektik mellan människa och situation försvinner, och så länge som denna situation består i patientens liv kommer disharmoni att bestå. På de lägre, kroppsliga nivåerna är hon inte i kontakt med sin personliga existens. Symtomet/sjukdomen, av Bullington också betecknat som retreat from self blir kvar till dess den högre ordningens stukturer kan transformeras. Bullington resonerar också omkring kroppsliga minnen. Kroppen lever meningen, precis som tankar och reflexioner också lever meningen, men den levs olika på olika nivåer. Det kroppsliga symtomet såsom frusen tid, är uttrycket för ett förflutet som inte har inlemmats i sedimenteringen, hävdar Bullington. Det är ett förflutet som är otillgängligt för människan, hon kan inte bara gripa efter det som efter ett minne. Kroppsliga minnen aktiveras av den innevarande situationen när den högre ordningens funktion saknas. Det gestaltterapeutiska perspektivet Helhet och awareness Det viktigaste teoretiska begreppet som genomsyrar all gestaltterapi är betoningen av helhet, vilket också är innebörden av gestalt. I detta ingår föreställningen att människan är en odelbar enhet av kroppsliga, emotionella och mentala erfarenheter: Goodman uttrycker detta i den bok som först presenterade gestaltterapi med att påpeka att uppdelningen i mentalt fysiskt eller psyke kropp är totalt konstlat, och att om man koncentrerar sig på endera termen kommer denna falska dikotomi att leda till att neurosen bevaras i stället för att botas (Perls 1951/1958). Men helheten avser också människans sammanhang i sin omgivning där hon utgör en interagerande del. Existentialismen som gestaltterapins metasyn kan avläsas i inflytandet av 16

Sartres "existens föregår essens", alltså en grundläggande föreställning att människan skapar sig själv genom sina fria val. Existens innebär att relatera till världen. Existentiellt finns det ingen absolut natur, det kan överhuvudtaget inte finnas några mänskliga drag utan en mänsklig existens och ett mänskligt medvetande och det kan inte finnas något medvetande utom som en relation mellan människa och omgivning. Det grundläggande villkoret för alla levande organismer är att etablera och upprätthålla en närande relation till sin omgivning. Detta centrala problem måste ständigt lösas på nytt, och lösningen innebär att kontakt måste ske mellan organism och omgivning vilket kräver anpassning men också leder till växt. Att vara i vaken kontakt med de viktigaste händelserna inom individ/fält, med full sensomotorisk, emotionell och kognitiv uppmärksamhet, är innebörden av fullständig awareness, ett begrepp som inte har någon exakt motsvarighet i svenskan. Awareness åtföljs definitionsmässigt av medvetna val och att ansvar tas för känslor och beteenden. Awareness är såväl kognitivt, sensoriskt som affektivt grundat och en person som agerar med awareness vet vad han gör, hur han gör det, att han har alternativ och att han väljer att vara den han är. En insikt, vilket är en form av awareness, kan beskrivas som en upplevelse av ett omedelbart grepp av helhet mellan disparata element i fältet. All kontakt med fältet är en form av problemlösning, och kontakt som präglas av awareness skapar nya, meningsfulla helheter, vilka således i sig själva fungerar som integration av de upplevda problemen. För full och effektiv awareness krävs inte bara självkännedom, utan även kunskap om den innevarande situationen och hur självet fungerar i denna. Varje förnekande av situationen och dess krav, eller de egna behoven och det valda förhållningssättet till dessa, kan betraktas som störningar i awareness, dvs. som någon form av repression av en del av fältet. En sådan störning i awareness-processen ses som en skapande anpassning (creative adjustment) till fältet där det finns repression. Dvs själva repressionen är med detta synsätt definitionsmässigt en över tiden pågående strukturering av bakgrunden, tvärs över många ögonblickliga figurers liv (Wheeler 1991). Den kontakt som skapas är således den bästa som subjektet kan åstadkomma under givna omständigheter. Organismisk självreglering och hälsa vs. sjukdom Gestaltterapin betraktar det som ett grundläggande faktum att alla levande organismer har en inneboende kraft till självreglering. För att överleva måste organismen tillgodose sina behov, vilket också sker spontant om inte processen störs. Om brist uppstår, försöker organismen hitta sätt att kompensera det uteblivna, och om överskott uppstår försöker organismen göra sig av med detta. Allt sker i ett evigt flöde där homeostatisk balans uppnås, förloras och återvinns. De ständiga störningarna i balansen sker därför att olika behov skapas, antingen inifrån organismen själv eller utifrån, från omgivningen. Människan organiserar sina upplevelser - sensationer, bilder, intressen och aktiviteter - runt behovet tills det har blivit tillfredsställt. När detta har skett förlorar behovet sin betydelse för henne och träder tillbaka. Därefter kan ett nytt behov träda fram och sätta igång 17

samma process igen. Hos en frisk person är dessa processer självreglerande, dynamiska och cykliska. Om det finns konflikter mellan olika behov, kommer det dominerande behovet att träda i förgrunden. (Clarkson and Mackewn 1993). Organismisk självreglering är således en naturlig process av kontakt/tillbakadragande, och eftersom det berör hela fältet, kommer olika aspekter spontant i förgrunden när behov uppstår. Perceptionens element organiseras interaktivt av subjektet och de konfigurationer som då uppstår, med figur/bakgrund dynamiskt relaterade till varandra, rymmer en spänning som inte reduceras förrän en övergripande hierarki av gestalter har erhållits. Dvs hela fältet har organiserats och de olika angelägna behoven har rangordnats meningsfullt mellan varandra och fältet. Det gestaltterapeutiska synsättet på sjukdom handlar således om störningar i balansen mellan människan och hennes omgivning. Friska människor är organismiskt självreglerande, och kan ge sig själva nödvändigt stöd samtidigt som de accepterar ett ömsesidigt beroende till andra människor. Genom kontakt och assimilation av nya element i omgivningen kan människan växa. Störningar i denna växt inträffar när självets organisation av fältet vs. behoven av någon anledning inte får en meningsfull rangordning och denna process sker utanför medvetandets kontroll. Eftersom människor är holistiska organismer involveras hela människans vara i de störningar som uppstår, dvs hennes fysiska, emotionella, kognitiva och meningsskapande processer. En bristande sådan organisation åtföljs av en spänning som kan bli kronisk, och ge sjukdomssymtom. I synen på människans plats i sin omgivning utgår gestaltterapin ifrån Lewins fältteoretiska, holistiska synsätt (Lewin 1936), där det är fenomenen som är grunddata och allting betraktas som energi och rörelse i fältet: allt i processen är "becoming", dvs. i utveckling och förändring. Gestaltterapin baserar sig således på det som utvecklas snarare än på bestämda, statiska begrepp. Fältets väsentligaste egenskap är dess dynamik, i ett dynamiskt fält finns det interaktion mellan alla delar, så att, som Kurt Lewin påpekar tillståndet för varje del av detta fält beror på varje annan del i fältet. Lewins princip om samtidighet är också aktuell. Den säger att allt som har en effekt är närvarande här och nu, m a o endast närvarande fakta kan producera närvarande erfarenhet och beteende. En utförligare beskrivning av Lewins fältteori finns i appendix A. Självets organiserande funktion Självet i gestaltterapeutisk teori ses som en organiserande process som ständigt förändras. Det är självet som spelar den viktiga rollen att finna och skapa mening i det vi lever och växer av, dvs självets funktioner är att formera och destruera gestalter. Självet är således det övergripande systemet för en människas kontakter och responser, vilka styr anpassningen till fältet (Perls et al., 1975). När en människa kontaktar fältet, söker hon förening samtidigt som hon upprätthåller sin autonomi, sin separata existens. När två människor kontaktar varandra förenar de sig med varandra under det att de upprätthåller sina separata identiteter. Fullt utvecklade mänskliga 18

kontakter är ömsesidiga processer där två separata individer rör sig i en rytm av förening och separation, motstånd och sammansmältning. Självet rör sig på en bestämd förståelsenivå i det aktuella ögonblicket runt olika dynamiska teman som föreställning, tolkning, känsla, värdering och erfarenhet. Dessa delprocesser är i stor utsträckning intersubjektiva, dvs. de äger rum i ett yttre fält som är gemensamt med andra själv. Varje själv inom ett relevant fält är en integrerande process inom detta fält. Även de andra självens inre fält kommer med andra ord att ingå som område för denna integration, i den mån de är tillgängliga. Lewin kallade hela detta individens psykologiska fält för livsutrymme (life space), och inom sig inkluderar det alla de individer, faktorer och händelser som kan påverka människan (Lewin 1936). För min del föredrar jag att benämna livsutrymmet det existentiella fältet, eftersom det är den mera exakta innebörden av begreppet 1. Fältet är indelat i regioner med ständigt föränderliga gränser och hinder. Inom det existentiella fältet verkar olika händelser med olika kraft mot eller från olika specifika mål eller uppgifter, och meningsskapande och beteende är alltid resultatet av balansen mellan dessa krafter i ett givet ögonblick. Kontakt Som framgår av ovanstående är kontakten mellan människan och de olika elementen i hennes existentiella fält inte minst med andra människor själva kärnan i hennes strävanden att överleva och tillgodose sina behov. Inom gestaltterapin har det sålunda utvecklats ett särskilt fokus på de olika problem och störningar som kan finnas för en människa i hennes kontaktfunktion. En kortfattad och systematiserad sammanfattning av det gestaltterapeutiska förhållningssättet till kontakt och bristande kontakt finns i appendix B. 1 ett tack till Seán Gaffney för denna precision 19

Metod och material Undersökningens syfte och uppläggning Denna studie syftar till 1. Att förutsättningslöst undersöka patienternas upplevelse av övergången från frisk till sjuk, utifrån en fenomenologisk öppenhet för hur fenomenet visar sig. 2. Att utifrån insamlade beskrivningar undersöka en fenomenologisk teori för psykosomatik (Bullington), den del som avser symtomens uppkomst (oförmåga att transformera strukturer, de somatiska symtomen som figur med levnadsomständigheterna som bakgrund, mm) 3. Att i insamlade patientbeskrivningar söka spåra eventuella kontaktavbrott i gestaltterapeutisk bemärkelse 4. Att med ovanstående som underlag formulera en sammanhängande hypotes för hur stressrelaterade besvär leder till psykosomatiska tillstånd som skulle kunna prövas på ett större underlag Det finns inte en på förhand given forskningsmetod som garanterar vetenskapligheten hos en viss undersökning, det är sättet att samla in och hantera kunskap som avgör detta. Vilken forskningsansats man bör välja kommer an på vilken problemställning man valt och vilken typ av frågeställningar undersökningen ska belysa eller besvara. Inom medicinsk forskning är det i allmänhet optimalt att välja en kvalitativ metod om man ska utveckla en hypotes och en kvantitativ metod om man ska testa en hypotes (Malterud 1996). I denna studie är jag intresserad av att utveckla förståelsen av vissa skeenden som hittills är bristfälligt undersökta och jag söker sålunda svar på hur detta skeende upplevs av dem som berörs. Däremot är mitt fokus inte att kartlägga det studerade skeendets omfattning, fördelning, samvariation med andra faktorer eller göra prediktioner i så fall skulle jag ha valt en kvantitativ ansats. Bakgrunden till att jag valt ett fenomenologiskt perspektiv är att det betraktar människors subjektiva erfarenheter som relevant kunskap och baseras på en forskningstradition som diskuterar förutsättningarna för detta. Syftet är att undersöka medvetandets struktur och förstå essensen, dvs. den väsentliga, oföränderliga struktur som finns i upplevelsen av ett fenomen. Betoningen ligger på medvetandets intentionalitet där erfarenheter rymmer både en yttre skepnad och en inre upplevelse som baseras på minne, bilder och mening (Creswell 1998). Fenomenologin intresserar sig alltså för att klargöra både det som framträder och det sätt på vilket det framträder. 20