Hoppfullt för morgondagens

måndag 12 maj 2003 Hasse Olofsson visar prov på minimentaltestet (MMT) som kan mäta demenspatientens kognition. Hoppfullt för morgondagens dementa Hasse Olofsson, överläkare på Minnesmottagningen/avd 70, tycker man ska se positivt på framtiden för behandling av demenssjukdomar. Forskningen satsar stort på att vidareutveckla bättre och mera»skarpa«farmakologiska modeller. Ökad kunskap om CNS och demens är en jättelik utmaning för vetenskapen, vilket kan leda till mycket gott. D et exklusivt ökande antalet dementa är ett internationellt problem och definitivt inte ett välfärdsproblem. Länder som t ex Kina, Mexico och Indien kommer också att drabbas. Antalet ökar med allmänt stigande ålder men inte av Idag beräknas att ca 200 000 svenskar lider av någon form av demenssjukdom, varav ca 8000 i vårt område. Hög ålder och olika ärftliga faktorer är kända riskfaktorer till demens av Alzheimertyp som också är den enskilt vanligaste andra skäl. demensformen (ca 50 procent). p redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedelskommittén), Maj-Britt Elmvik (Apoteket Svanen, Thn), Christina Edward, Lisbeth Leandersson (Apoteket Björnen, NÄL) samt Hans Klaive som extern producent. grafisk form och produktion: Klaive Kommunikation AB. prepress och tryck: Cela Grafiska AB, Vänersborg. upplaga: 2 300 ex. Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. Telefon 0520-766 10, fax 0520-168 63, e-post: thomas.ericson@vgregion.se. 05 Nu har det hänt! Vårt mest sålda läkemedel, ur kostnadssynpunkt, Zocord (simvastatin) faller i pris efter utgånget patent med upp till 70 procent på de billigaste generiska alternativen. Detta är en välkommen nyhet vid de ökande problemen att få läkemedelsbudgeten att gå ihop. Kostnadsfallets storlek är unikt och antyder den fallhöjd som finns, liksom hur väl konkurrens kan fungera på en fri marknad. Nu sker en ny stor läkemedelsintroduktion på svenska marknaden. Astra- Zeneca introducerar sitt nya lipidsänkande läkemedel Crestor, som i förhandsdiskussionen omtalats med tillägget»superstatin«. Bara detta borde få oss att bli misstänksamma! Med denna benämning skall man förstås få positiva associationer till andra superlativer som till exempel Superman Läkemedelskommitténs råd är att inta en mycket avvaktande attityd till detta läkemedel liksom till alla nya läkemedel. Det har visat sig vara en bra strategi till exempel med Bayers statin Lipobay och de problem som uppkom innan det drogs in. Simvastatin har mycket omfattande dokumentation och har fungerat bra. Färska stora studier har givit ytterligare stöd för denna terapi. Hittills har enbart så kallade»sänkarstudier«av kolesterol gjorts, då Crestor jämförts med Simvastatin. Påverkan på sådana värden brukar kallas»surrogatvariabel«. Det dröjer flera år innan några effektstudier kan redovisas (endpointstudier), vilka krävs för att kunna bedöma den verkliga nyttan av Crestor. Det tar lång tid innan vi samlat den erfarenhet som är nödvändig för att man skall känna säkerhet vid långtidsanvändning. I detta nummer av Läkebladet finns en bilaga om Allhat-studien. På bilagans baksida redovisar vi jämförelser mellan läkemedel av stor betydelse för våra kostnader. thomas ericson ordförande läkemedelskommittén thomas.ericson@vgregion.se

p Men det finns ett 70-tal andra tillstånd som också kan leda till demens, till exempel cerebrovaskulära sjukdomar, andra neurologiska sjukdomar, bristtillstånd etc. Diagnos/utredning Det är inte så svårt för sjukvården att ställa diagnosen när patienten är måttligt läkemedel mot lätt till medelsvår demens av Alzheimertyp. De verkar symptomatiskt. Preparaten påverkar acetylkolinsystemet, som är särskilt svagt för Alzheimerspatienter. Man märker inte några större skillnader vad gäller klinisk effekt med avseende på kognitiva funktioner för de tre preparaten. Den kliniska erfarenheten hypertoni, är inte så stor. Men det är mycket lättare att mäta ett blodtryck än en minnesfunktion. Patientens kognition kan exempelvis mätas med minimentaltestetmmt. Funktionella aspekter kan mätas med instrumentella eller personligt adlskal. Det finns också metoder för att mäta beteendemässiga avvikelser för patienterna, till exempel Medicinintresserad publik. aggression. Läkemedel På rek-listan i vårt område finns ett preparat, Aricept (donepezil). Vi upplever ingen större klinisk skillnad mellan de tre preparaten, men en del farmakokinetiska skillnader finns. Minne Minnesförluster. eller gravt dement, men större krav ställs på oss för den lindrigt demente patienten. I början är symptomen mångfasetterade och vaga. Apati, försämrat episodiskt närminne kan vara tidiga symptom. Vid demens av Alzheimertyp har patienten alltid insikt i sin sjukdom. Inom nu-sjukvårdens upptagningsområde drivs det sedan flera år ett vårdkedjearbete - demens. Årsvisa revisioner av detta arbete görs i samarbete mellan primärvården, länssjukvården och primärkommunerna i området. På primärvårdsnivå är det viktigast med noggrann anamnes. Man bör få god tid på sig eftersom en del standardprover ska kontrolleras. Oftast behövs även en ct-hjärna för att diagnosen ska kunna ställas. På specialistnivå innefattar utredningen oftast yngre patienter eller atypiska fall, eller om man är osäker vad gäller diagnos och sjukdomsprogress. Här finns möjligheter för specialistfunktioner i form av arbetsterapeut, psykolog, kurator och en specialutbildad vårdpersonal som kan göra bedömning av patienten över dygnet. Provtagningen kompletteras från primärvårdsnivån, allt för att säkerställa diagnos och kunna ge bra prognoser och behandlingsförslag. Behandling/utvärdering Det finns i Sverige idag tre registrerade Funktion Funktionsförluster, till exempel att man inte kommer ihåg hur man brygger en kopp kaffe. Beteende Beteendeförändring, till exempel förföljelsetankar. av behandling med de här preparaten kan uppvisa en förbättrad initiativförmåga och en bättre social funktion för patienterna, men också att de blir piggare och mer uppmärksamma. Ibland kan även minnesfunktionen förbättras. Många patienter har genomgått kliniska prövningar innan registrering av preparaten. Men det är inte lika klart om resultatet går att appliceras på den kliniska vardagen på vårdcentraler och mottagningar. Grovt räknar vi med att två tredjedelar av patienterna som behandlas för sin lätta till medelsvåra demens av Alzheimertyp blir bättre eller att en förväntad försämring inte inträffar. Dock fortsätter en tredjedel av patienterna att försämras och då ska förstås preparaten utsättas. Patientens kognition Den farmakologiska behandlingen är bara ett supplement till de viktiga icke farmakologiska komponenterna i behandlingen av de dementa. När diagnosen är säkerställd och vid behandlingens början är det viktigt med ett utgångsläge från patientens kognitiva funktionella och beteendemässiga funktionsnivå. Detta kan sedan jämföras efter sex och tolv månader. Jämförelsematerialet behöver inte vara så märkvärdigt, det är viktigt att det sker. Skillnad mot all annan behandling, till exempel Rivastigmin (Exelon) R Bör tas med föda för att öka biotillgängligheten. R Bryts ned genom njurarna och halveringstiden är kort. R Administreras två gånger dagligen, man titrerar upp dosen med ett steg per månad till högsta dos patienten tål. R Man bör kontrollera patientens njurfunktion. Exelon. Donepezil (Aricept) R Bryts ned i levern genom cytokrom P450 systemet. R Har lång halveringstid som kan förlängas med stigande ålder. R Administreras en gång per dygn, dostitrering kan ske efter cirka en till två månader. R Interaktionsproblematik med andra läkemedel som bryts ned av samma enzymsystem, till exempel paroxetin och kinedein. Galantamin (Reminyl) R Bryts ned i levern via P450 enzymsystemet, som donepezil.

Reminyl. R Interaktionsproblematik som för donepezil. R Administreras två gånger dagligen, upptitreras i två till tre steg till högre dos. Biverkningar Biverkningsmönstret för alla tre kolinesterashämmarna härrör sig till perifera kolinerga effekter och då mest från mag-tarmkanalen. Den vanligaste biverkningen är illamående, kräkning eller buksmärta. Även kramper, insomniaproblematik och den del psykiska symptom som förvirring och hallucinos kan förekomma, men mycket sällsynt. Alla preparaten kan administreras i apodossystemet för att säkerställa medicindistributionen och compliance. Aricept. Vem kan påbörja behandling? Alla läkare med kännedom om preparaten och intresse och förståelse för demenssjukdomarna kan komma i fråga. Man måste dock ha säkerställt en diagnos, valt vilka instrument man ska följa behandlingseffekten med, ha bra samarbete med patient, anhöriga och i den mån det är aktuellt, vårdpersonal. Standardiserad utvärdering på bestämda tider ska göras både för dosjustering och kontroll av effekt eller ännu värre, utebliven effekt. Observera att de funktionella bortfallen upplevs viktigare för patient och anhörig än de rent kunskapsmässiga kognitiva delarna av demenssjukdomarna. Därför måste man också mäta dessa vid återbesöken. Man ska ta upp frågan om behandlingens längd när man påbörjar behandlingen. Vissa patienter blir inte hjälpta av behandlingen och det kan vi från början inte veta, utan att ha prövat det. Det är viktigt att patient och anhörig får veta detta initialt. Hur länge ska man behandla? Jag tycker man ska behandla så länge man har positiv effekt av preparatet. Initialt är patienten lätt till medelsvårt sjuk och då är det lättare att göra mätningar på patientens olika funktioner. Men frågan blir mer aktuell när sjukdomen progredierat åt det sämre och patientens tillstånd har försämrats. Blir patienten ännu sjukare om vi sätter ut preparatet? Indikationen gäller inte svår demens i nuläget. Kan man inte mäta om preparaten har en positiv effekt bör de inte heller användas. Studier pågår i denna målgrupp. Om preparaten har något berättigande medicinskt, hälsoekonomiskt eller etiskt för gruppen med svår demens av Alzheimertyp återstår att se. Nyhet Nyligen har man registrerat ett preparat mot svår demens, Memantin (Ebixa). Preparatet påverkar inte acetylkolinhalterna i cns utan istället glutamat, som är en så kallad excitatorisk aminosyra eller neurotransmittor. Indikationen är svår demens av Alzheimertyp. Preparatet är relativt oprövat i kliniska vardagssituationer och bör därför endast skrivas ut av specialistläkare till att börja med. Egna erfarenheter av kolinesterashämmare Minnesmottagningen/avd 70 har en stor erfarenhet av farmakologisk behandling med kolinesterashämmare mot demens av Alzheimertyp. Vi ser inte preparaten som oerhört potenta och kraftfulla. Men de preparat vi hittills haft har varit den första möjligheten att farmakologiskt interagera i sjukdomen på ett positivt sätt. Därför har valet varit lätt för oss att propagera för ökad behandling med kolinesterashämmare om de rätta förutsättningarna föreligger. Ekonomi Kostnad för preparaten per patient och år: 12 000-14 000 kr. Kostnad för en avlastningsplats under 14 dagar på sjukhem: 12 000-14 000 kr. Kostnad för ett gruppboende per patient och år: 300 000-500 000 kr. Vi vill poängtera att farmakologiska insatser betyder lite i det stora hela för dessa patienter. Bra omhändertagande, god utbildningsnivå på personal med mera, betyder mer för patienterna. Men om farmakologiska insatser kan fördröja omhändertagande och institutionsvård bara läkebladet några månader informerar är mycket vunnet både mänskligt och ekonomiskt. Minimentaltestet (MMT) används vid diagnostiken av demens. Farmakologiska insatser förutsätter att man gör ordentliga utvärderingar av patienternas eventuella behandlingseffekter av preparaten och att utvärdering och kritiskt granskande ständigt sker. Inom ramen för vårdkedjeprojektet har vi valt ut läkemedelsanvändningen som en positiv indikator vad gäller vården av dementa. Därför är det glädjande att se att användningen av preparaten har ökat ordentligt inom vårt upptagningsområde. Vi är också glada att se att man har sådan följsamhet till listan. Det sker dock fortfarande en stor underanvändning av preparaten. hasse olofsson överläkare minnesmottagningen/avd 70 uddevalla sjukhus hasse.olofsson@vgregion.se

äldre och läkemedel: referat från den 10 april 2003 Bättre liv med eller utan läkemedel Landstingsöverläkare Christer Enkvist presenterade sina funderingar kring sina föräldrars långa liv. Frågeställningarna blev huruvida mor levde så länge på grund av sitt stora läkemedelsintag och att hon själv reglerade sina doser eller var det trots detta? Hade far uppnått sin höga ålder för att han konsekvent nekat all läkemedelsbehandling under åren eller trots detta? Dessa funderingar återkom senare under dagen huruvida man får ett bättre liv med eller utan läkemedel och hur de skall användas. Läkemedelsförsäljning till personer 70 år och äldre Margareta Andersson, geriatriker vid Kungälvs sjukhus, presenterade sin studie»läkemedelsförsäljning till personer 70 år och äldre i Västra Götaland under tidsperioden 1999.09 till 2000.09«. Studien är en kartläggning av läkemedelsförsäljningen för invånare 70 år och äldre bosatta i 10 kommuner och fem mindre sjukhus i regionen. Det fanns stora likheter i förskrivningsmönstret mellan enheterna. Antikoagulantia och loopdiuretika tillhör de mest förskrivna medlen. Bland de fem vanligaste medicinerna var sömnmedel/- lugnande, antidepressiva och B12/folsyrederivat. Såväl läkemedelsförskrivningen som läkemedelskostnaden hade ökat med 8,1 procent respektive 8,8 procent under perioden. Diskussion uppstod om erytropoietinanvändning för cancersjukas anemi, om detta är ekonomiskt försvarbart. Frågan utreds i en tillsatt grupp i regionen. Läkemedelsbehandling till äldre Gunnar Akner, med dr vid Karolinska Institutet, beskrev bland annat sbu-rapportens upplägg. Alldeles för lite forskning är gjort på behandling av äldre. I rapporten har man tittat på alla studier som gjorts från läkemedelsbehandling till annan form av behandling/insatser. Vikten av att titta speciellt på läkemedelsbehandling till äldre poängterades. Gunnar Akner lyfte framförallt fram att det är mer komplext att behandla äldre, kinetik och dynamik är annorlunda, de är oftare multipelsjuka, har svårigheter att beskriva sina problem och har ibland andra symptom, inte minst vid exempelvis smärta, feber hypertyreos. Vi fick följa»fru Johansson«som hade 19 olika symptom, vilket klart belyste problemen. Gunnar Akner återkom ofta till att äldrevården måste struktureras bättre exempelvis med bra behandlingsplaner och att man för problembaserade journaler. Åldersrealterade nnt och nnh borde finnas att tillgå, mer forskning behövs och bättre utvecklingsmöjligheter. Läkemedelsbehandling vid demenssjukdom Ingvar Karlsson, docent i neuropsykiatri vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, pratade om läkemedelsbehandling vid demenssjukdom. - Svårigheterna kring läkemedelsbehandling gäller främst att vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna och att ompröva behandling ex utsättning av preparaten. Effektmåtten är dåliga, det finns ingen god helhetsbild, biverkningar utvärderas inte lika noggrant som effekten. Under diskussionerna konstaterade IK att kolinesterashämmare skall kunna prövas på alla med diagnos demens av Alzheimertyp, men skall utvärderas. Vid försämring, går man över till Ebixa eller kombinerar man? Det kan möjligen ha en additativ effekt men det finns begränsade erfarenheter kring detta idag. När utvärdering? Läkemedelsverket rekommenderar 6-12 månader, men försök kan göras efter 4-6 månader enligt Ingvar Karlsson. Zoloft eller Citalopram vad ska man välja? Ingen påtaglig skillnad finns, Citalopram ger lite mer trötthet och Zoloft mer magbiverkningar. Använd först Citalopram, om biverkningar ta Zoloft med tanke på prisskillnaden. Bensodiazepiner skall endast användas vid behov, då det ej finns dokumentation på långtidsbehandling. Hur avsluta behandling? När patienten bor hemma ska behandlingen fortsätta. Då patienten flyttas ska man efter ca en månad göra utsättningsförsök i 3-6 veckor. Sten Landahl, professor i geriatrik vid Sahlgrenska talade om»utvärdering av läkemedelsbehandling hos äldre och läkemedelsgenomgångar«. Ju äldre patient desto mer struktur krävs. Som exempel kan informationen mellan vårdgivare förbättras. Ansvarsfördelningen kan göras tydligare. Man ska ställa frågan om målet med behandlingen.vid receptförlängning ska man vid insättningen dokumentera hur länge behandlingen ska pågå. Förbättrad diagnos, hänsyn till åldersfysilogi och indikationsöversyn är andra exempel som ingår i en bättre struktur. Användning av coxiber Tomas Bremell, docent och verksamhetschef vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, diskuterade användningen av coxiber inom vården av äldre. Man tvistar om ulcusbiverkningarna. Dessa varierar inom gruppen medan effekten är likvärdig. Rekommenderad användning: coxiber är ej förstahandsmedel. Biverkningar: GI lägre, men totala biverkningar eventuellt högre. Vid hög ålder och riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom: överväg andra medel. Vid hög ålder och hjärt-njurfrisk: överväg coxiber. För att undvika blödningar: överväg coxiber. För att undvika tromboemboli: ej coxiber. Man bör se coxiber som en nsaid-grupp med olika egenskaper. lisbeth leandersson apotekare lisbeth.leandersson@apoteket.se

Gastroenterala biverkningar av coxiber C oxiberna Vioxx och Celebra introducerades på den svenska marknaden i slutet av 1999. Detta skedde med en intensiv marknadsföring från läkemedelsföretagen, som framförallt framhöll medlen som»säkra«alternativ när det gäller profylax mot magsår. Under hösten 2002 och våren 2003 har en intensiv debatt förekommit i bl a Läkartidningen om dessa medels eventuella fördelar. I december 2002 publicerade Socialstyrelsen sitt kunskapsunderlag för prioriteringar inom sjukvården i form av remissversionen av en utredning om coxiberna. I februari 2003 publicerade sbu Alert en värdering av coxiberna. Coxiberna räknas till nsaid:s med möjligen något annan biverkningsprofil när det gäller övre g-i- kanalen. Gastroenterala biverkningar av NSAID:s Dyspepsi, buksmärtor, illamående, kräkningar, diarré. Hög frekvens. Upp till ca 50 procent av alla behandlade råkar ut för detta. Möjligen lägre frekvens vid behandling med coxiber. Ulcus Asymtomatiska ulcerationer i magsäck-duodeum: Så kallade endoskopiska sår som yttrar sig som små erosioner i slemhinnan, ofta nära pylorus. Dessa sår är mindre förekommande vid behandling med coxiber. Erosionerna är symtomlösa. Förekommer t ex ofta hos patienter som tar Trombyl. Såren har ingen klinisk betydelse för patienten. Symtomgivande sår med buksmärtor är en mindre grupp där det fn ej är helt klarlagt om dessa skiljer i frekvens från behandling med konventionella nsaid och coxiber. Ulcuskomplikationer: Perforation, obstruktion, blödning (POB). Dessa allvarliga komplikationer är förenade med mortalitet särskilt hos äldre patienter. Man har beräknat med utgångspunkt från siffror från USA att antalet dödsfall årligen i Sverige i denna kategori uppgår till ca 250-300. Sår i tunntarm och colon: Det finns ett särskilt tillstånd så kallad nsaid-inducerad enteropathi med blod, järn och albuminförlust som anses bero på förekomst av ett antal erosioner i tunntarmen vid kroniskt nsaid-bruk. Vidare finns rapporter om förekomst av sår i colon som kan uppträda som större eller mindre erosioner och även djupare sår i en i övrigt frisk slemhinna. Negativ inverkan på inflammatorisk tarmsjukdom, divertiklar, hemorroider, vasculära ectasier i tunntarm och colon är andra fenomen vid nsaid-terapi. Huruvida detta utgör någon skillnad mellan coxiber och konventionella coxiber är oklart. Risk för komplikationer Ur gastroenteral synvinkel vet vi att det finns ett antal faktorer som är förknippade med ökad risk att erhålla en svår komplikation från magsäcken som blödning, perforation eller obstruktion, något p p som i litteraturen benämns»pob«. Risken för dessa svåra biverkningar är ca 2 procent per år vid kontinuerligt intag av nsaid. Ungefär samma risk eller möjligen något högre vid asa-intag i terapeutisk dos vid kontinuerlig behandling med smärtdoser. Riskfaktorerna är: ålder (linjär riskökning) med en påtagligt ökad risk efter 70 år tidigare ulcus eller blödning (tyngsta riskfaktorn för ny blödning) hög dos nsaid eller flera olika nsaid (t ex asa) pågående kortison eller antikoagulantia terapi samtidig svår systemsjukdom (t ex svår ra). Mindre väl belagda riskfaktorer: rökning, stort alkoholintag, pågående Helicobacter pylori-infektion, pågående ssri-terapi. När det gäller pågående terapi med ssri har det kommit flera epidemiologiska studier som tar upp risken för trombocytpåverkan genom att ssri blockerar återupptaget av serotonin i trombocyten och därvid nedsätter aggregationsförmågan hos trombocyten. Man har funnit att ovanstående riskfaktorer till den del är tilllämpliga på ssri. Detta gäller t ex hög ålder, pågående terapi med nsaid och särskilt tidigare inträffad blödning. Kombinationsterapi med ssri och nsaid kan alltså vara ett framtida potentiellt problem som hittills inte uppmärksammats särskilt mycket. Vid behandling av patienter som redan haft en svår komplikation bör man vara mycket försiktig vid fortsatt terapi med nsaid (även coxiber). Patienterna bör följas mycket noggrant med frekvent Hb-bestämningar. Möjligen bör kombinationsterapi med coxiber och PPI eller med misoprostol prövas i dessa fall. Sammanfattning Coxiberna är otillräckligt utvärderade för långtidsbehandling. Det finns också frågetecken kring biverkningar av cardiovaskulär natur med ifrågasatt ökad risk för hjärtinfarkt. Coxiberna rekommenderas därför ej som förstahandspreparat. För behandling av patienter med en eller flera riskfaktorer kan dessa medel övervägas. Vid hög risk är behandling med coxiber ej riskfri. I sådana fall krävs mycket noggrann uppföljning av patienterna om medlen måste användas av kliniska skäl. thomas ericson ordförande läkemedelskommittén thomas.ericson@vgregion.se Kom ihåg 1 Terapigruppernas heldagskonferens torsdagen den 18 september i Göteborg. Lokal meddelas senare. Kom ihåg 2 SBU-konferens ang rapport om antidepressiva onsdagen den 15 oktober i Göteborg. Lokal meddelas senare.