Leder förhöjt fasteblodsocker till diabetes? En uppföljning på Älvsjö VC

VESTA Leder förhöjt fasteblodsocker till diabetes? En uppföljning på Älvsjö VC Sinnika Annell, ST-läkare, Älvsjö Vårdcentral vår 2013 Klinisk handledare Eva Ygge, spec. i Allmänmedicin på Älvsjö VC Vetenskaplig handledare: Rune Lindquist 1

Sammanfattning Bakgrund Förhöjt fasteblodsocker(ifg), på engelska Impaired Fasting Glucose, innebär ett förhöjt fasteblodsocker utan att diagnosen diabetes har kunnat ställas, dvs. fp-glukos 6,1-6,9 mmol/l. En stor andel av diabetespatienterna har gått en längre tid med ett förhöjt fasteblodsocker(ifg) innan de fått diagnosen diabetes (Unwin N, 2002). Prevention med hjälp av viktminskning och ökad motion och/eller medicinering minskar risken för att utveckla diabetes hos patienter med förhöjt fasteblodsocker (Knowler et al, 2002; Perreault, 2012). Det saknas idag riktlinjer för hur patienter med IFG skall följas upp. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur många som uppmätt förhöjt blodsocker på Älvsjö Vårdcentral 2006 utan att ha fått diagnosen diabetes och i hur stor utsträckning de har utvecklat diabetes. Syftet är också att undersöka hur patienterna har följts upp. Material och metod En kvantitativ retrospektiv journalbaserad tvärsnittsstudie. Inklusionskriterierna är patienter i alla åldrar som sökt Älvsjö VC under år 2006, där man har mätt fp-glukos och där resultatet varit 6,1-6,9mmol/L. Patienter med förhöjt fp-glukos under år 2006 tas fram med hjälp av programmet RAVE och journalerna granskades manuellt. Resultat Under år 2006 befanns 206 ha uppmätt ett förhöjt fasteblodsocker utan diabetesdiagnos. Under de följande 5 åren hade 46 (22 %) av dessa patienter insjuknat i diabetes. HbA1c uppmättes på 144 (70 %) av patienterna vid något tillfälle under åren 2006-2011. Glukosbelastning har utförts vid ett tillfälle på en av patienterna. Fasteblodsocker kontrollerades i genomsnitt 3 gånger per patient/5år. 2

Tjugofem av 124 kvinnor (20 %) och 21 av 82 män (26 %) insjuknade i diabetes inom 5år. Skillnaden var icke signifikant. Sannolikheten att insjukna i diabetes ökade beroende på graden av förhöjt fasteblodsocker (korrelationskoefficient 0,82). Slutsats Studien kommer fram till liknande fynd som andra studier med ca 20 % insjuknande i diabetes inom 5 år för patienter med IFG. Detta får ses som en allvarlig hälsorisk. MeSH-termer Diabetes mellitus, prediabetisk fas, glukosintolerans, incidens, riktlinjer som ämne, patientjournaler. 3

Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Bakgrund 5 Syfte 8 Frågeställning 8 Material 8 Metod 9 Etiska överväganden 11 Resultat 12 Diskussion 14 Referenser 18 4

Bakgrund Vad är diabetes? Diabetes Mellitus (i detta arbete används uttrycket diabetes) är en sjukdom som innebär att glukosnivåerna i blodet är för höga. Sjukdomen leder till en förhöjd risk för följdsjukdomar som t ex hjärt-kärlsjukdom, neuropatier och nedsatt njurfunktion. Man skiljer på typ 1 och typ 2, där diabetes typ 2 är associerad med högre ålder och livsstilsfaktorer (kost och motion) men också ärftlighet. (Läkemedelsboken 2011-2012) Diabetes ökar i världen och prevalensen i Sverige är mellan 4-5%. Diabetes typ 2 utgör ca 85-90% (Läkemedelsboken 2011-2012). I USA är prevalensen av typ 2 diabetes dubbelt så hög, dvs. 8 % (Knowler et al, 2002). Diagnosen diabetes ställs då fastande plasmaglukosvärde (fp-glukos) är mer än eller lika med 7.0 mmol/l vid två på varandra följande tillfällen eller vid ett venöst glukosvärde (ej fastevärde) 11,1 alternativt kapillärt 12,2 mmol/l och med symtom på hyperglykemi. Diagnosen IGT (nedsatt glukostolerans) ställs med hjälp av ett oralt glucostoleranstest (OGTT) och innebär ett normalt fastevärde och 2-timmarsvärde kapillärt plasmaglukos 8,9-12,1 mmol/l (WHO, 2006). Vad är förhöjd fasteglukos (IFG) och varför är det viktigt att följa upp? Förhöjt fasteblodsocker(ifg), på engelska Impaired Fasting Glucose, innebär ett förhöjt fasteblodsocker utan att diagnosen diabetes har kunnat ställas, dvs. fp-glukos 6,1-6,9 mmol/l. År 2003 sänkte American Diabetes Association det nedre gränsvärdet för IFG till 5,6mmol/L, medan WHO har kvar sin gräns på 6,1mmol/L. En stor andel av diabetespatienterna har gått en längre tid med ett förhöjt fasteblodsocker(ifg) innan de fått diagnosen diabetes. Ungefär hälften av patienter med IFG har IGT, och 20-30% av personer med IGT har IFG. Sambandet mellan IGT och IFG är således begränsat. Detta har sin grund i att IFG karaktäriseras av ökad utsöndring av glukos från levern och en defekt insulinsekretion medan IGT associeras med insulinresistens. Prevalensen för IFG är högst i medelåldern medan IGT ökar med åldern (Unwin N, 2002). 5

Medan OGTT ofta används i kliniska studier är det inte så vanligt förekommande i klinisk vardag (Dekker, Balkau, 2006). Fasteblodsocker är däremot en av de vanligaste proverna som tas inom primärvården. Gerstein et al (2007) visade i en metaanalys att personer med IFG har en årlig relativ risk på 4,66 att insjukna i manifest diabetes jämfört med normoglukemiska personer. Enligt Gerstein var den årliga absoluta incidensen för diabetes hos personer med IFG eller IGT 5-10%. Andra studier (Sazanov (2013), Lecomtes (2007), Shaw (1999)) har visat att mellan ca 15-25% av personer med IFG utvecklar diabetes inom en 5-årsperiod. Noda et al (2010) fann en 5årsrisk på 5% för personer med fbg 6,1 mmol/l och 11,5% hos de med fbg 6,9 mmol/l. I the Hoorn study (Rijkelijkhuizen et al 2007) följde man upp patienter med IFG efter 6år och kunde då med hjälp av oralt glukostoleranstest (OGTT) ställa diagnosen diabetes hos 42 %. Prevention med hjälp av viktminskning och ökad motion och/eller medicinering minskar risken för att utveckla diabetes hos patienter med förhöjt fasteblodsocker eller med nedsatt glukostolerans (IGT) (Knowler et al, 2002; Perreault, 2012). IFG är associerad med hjärt-kärlsjukdom och ökad mortalitet. Unwins studie från 2002 visade däremot att om man justerar för andra riskfaktorer kvarstod riskökningen endast vid fasteglukosnivåer över 7,0mmol/L. I the Hoorn study (2007) fann man en ökad mortalitet hos personer med fastblodsocker 6,1-6,9mmol/L. Hur skall förhöjt fasteglukos (IFG) följas upp? Det saknas idag riktlinjer för hur patienter med IFG skall följas upp. Viss.nu (medicinskt och administrativt stöd för primärvården i Stockholmsregionen) skriver i sina dokument att både IFG och IGT är riskfaktorer för senare diabetesdebut och att man skall överväga peroral glukosbelastning för att utreda om patienten har IGT, det vill säga nedsatt glukostolerans eller diabetes men man anger därutöver inga riktlinjer för hur dessa patienter sedan skall följas. Socialstyrelsen skriver i sina nationella riktlinjer för diabetes att det redan vid förstadier till diabetes (IFG, IGT) finns en ökad risk för diabeteskomplikationer (till exempel ögon- eller nervpåverkan samt hjärt-kärlsjukdom) vilket skulle kunna motivera tidig diagnos och behandling. Man rekommenderar dock ingen allmän screening bland personer som saknar riskfaktorer för diabetes, på grund av att underlaget är otillräckligt (Socialstyrelsen(2)). Socialstyrelsen skriver vidare att hälso- och sjukvården bör erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor till individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-6

diabetes och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom men här riktar man sig till personer med IGT och nämner inte personer med IFG (Socialstyrelsen(3)). Hur gör vi på Älvsjö Vårdcentral? Vi vet idag inte hur många patienter som haft IFG på Älvsjö vårdcentral och vi vet inte vad som händer med dessa patienter. Hur har de följts upp? Hur många har utvecklat manifest diabetes? Om man på ett tidigt stadium kan upptäcka dessa patienter har vi större chanser att hjälpa dem förändra sina levnadsvanor så att en eventuell manifest diabetes förhindras eller skjuts upp. Vi behöver också både nationella och lokala riktlinjer för hur vi på bästa sätt följer upp patienterna inom primärvården. Älvsjö stadsdel i Stockholms kommun hade år 2008 23500 invånare varav 85 % födda i Sverige (motsvarande siffra för hela riket var 86 %). Av invånarna var 81 % förvärvsarbetande år 2007(jmf med 78 % för hela riket), och 2 % öppet arbetslösa (jmf med 3 % i hela riket). Området närmast vårdcentralen i Älvsjö har en relativt ung befolkning. På Älvsjö Vårdcentral är drygt 15000 patienter listade. Det arbetar ca 5 distriktsläkare och ca 8 ST-läkare. Det finns en diabetesmottagning med sjuksköterska samt medicinsk fotvård som regelbundet kallar diabetespatienterna, minst en gång per år. I anslutning till vårdcentralen finns sjukgymnast och dietist som regelbundet brukar hålla kurser för patienter med nydebuterad diabetes tillsammans med bland annat läkare från vårdcentralen. 7

Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur många som haft förhöjt fasteblodsocker på Älvsjö Vårdcentral under studieperioden utan att ha fått diagnosen diabetes och i hur stor utsträckning de har utvecklat diabetes. Syftet är också att undersöka hur patienterna har följts upp. Frågeställning 1. Hur många av alla patienter som sökt Älvsjö Vårdcentral under år 2006 och där fpglukos mätts hade IFG? 2. Hur stor andel av patienter med fp-glukos 6.1-6.9 under år 2006 har fått diagnosen diabetes inom 5 år därefter? 3. Hur har dessa patienter följts upp avseende antal fasteglukosmätningar, HbA1c och oralt glukostoleranstest under åren 2006-2011. 4. Finns det någon skillnad i andel män respektive kvinnor med IFG som utvecklat diabetes? 5. Finns korrelation mellan graden av förhöjning av fasteblodsockret och risken att utveckla diabetes under observationstiden Material och metod Studiedesign En kvantitativ retrospektiv journalbaserad tvärsnittsstudie. Material 8

Inklusionskriterierna är patienter i alla åldrar som sökt Älvsjö VC under år 2006, där man har mätt fp-glukos och där resultatet varit 6,1-6,9mmol/L. Exklusionskriterier; Patienter med diabetesdiagnos vid provtagningstillfället, patienter som har avlidit, flyttat eller som följts upp av annan vårdgivare och patienter med graviditetsdiabetes (Fig. 1). Metod Tekniken för hur data insamlats och bearbetats Litteratursökning på pubmed med sökorden diabetes, prediabetes, impaired glucose tolerance och impaired fasting glucose görs för att få fram adekvata bakgrundsfakta. Sökning har gjorts för att få fram om riktlinjer för hur patienter med IFG skall följas upp finns: Söktermerna på pubmed har för det senare har varit guidelines, impaired fasting glucose varvid 129 artiklar hittades. Sökordet follow tillades och då hittades 26 artiklar som granskades med ingen av dessa var relevanta och gällde andra länder än Sverige. Sökning med termerna riktlinjer förhöjt fasteblodsocker IFG har även gjorts med sökmotorn google. Socialstyrelsens riktlinjer har granskats liksom viss.nu och läkemedelsboken. Patienter med förhöjt fp-glukos tas fram med hjälp av programmet RAVE. RAVE är ett rapportverktyg för att i detta fall få fram uppgifter om laboratorieresultat och diagnosen diabetes. Sökningen har gått till på följande sätt: I RAVE skapas en s.k. egen rapport som döps glucos 6.1 6.9. En sökning görs för att få fram alla tänkbara labdatatermer för fasteblodsocker. Ett flertal olika termer framkommer för att benämna samma analys. Ett filter skapas som innehåller parametrarna (OLD)fkP- Glukos(Hemocue), (OLD)fkP-Glukos(HemoCue), (OLD)fP-Glukos and/mott samt (OLD)P- Glukos faste. 9

OGTT Kön Pat nr Alla patienter med uppmätta fasteglukosvärden 2006 inkluderade Patienter utan diagnosen diabetes och som haft ett uppmätt värde på fasteglukos mellan 6.1-6.9 år 2006 Exkluderade Icke fastevärden (P-glukos) Patienter som redan fått diagnosen diabetes Patienter som avlidit eller flyttat Figur.1 Inklusion av patienter. Journalerna för de inkluderade patienterna granskas manuellt och data för kön, ålder, fpglukos (högsta värde för varje år) för år 2006-2011, ev. diabetesdiagnos, ev. glukosbelastning och ev. HbA1c förs in på ett excelark (se tabell 1) där patienten avidentifieras och där personnumret ersätts med löpnummer. Tabell 1: Matris för dataregistrering. Kön 1= kvinna 0 = man. Fastande plasmaglukos (fpg) samt HbA1c-värden för år 2006-2011. Eventuell diabetesdiagnos samt eventuellt oralt glukostoleranstest(ogtt). Patient nummer 1-9 redovisas. Faste glukos 2006 fpg 2007 fpg 2008 fpg 2009 fpg 2010 fpg 2011 HbA1c 2006 HbA1c 2007 HbA1c 2008 HbA1c 2009 HbA1c 2010 HbA1c 2011 Diab diag nos år 1 1 6,2 6,8 7,3 4,6 4,6 2 1 6,1 5,1 45 3 1 6,9 7,5 6,6 7,7 5,8 4 0 6,6 5,5 6,9 5,5 4,9 44 5 1 6,7 6,2 6 1 6,7 6,1 5,8 6,5 6,5 4,5 4,7 U UTGÅR EJ FASTE 7 8 0 6,5 5,5 6,5 5,8 4,8 41 9 0 6,5 7,1 6,3 6 6,9 6,6 5 5,3 5,3 5,5 41 2011 10

Statistik Andel patienter som insjuknat i diabetes redovisas deskriptivt i tabell och histogram för år 1-5. Kön är en variabel på nominal nivå varför icke-parametriska testet Chi-2 används för påvisande av eventuella skillnader i insjuknande i diabetes beroende på kön (signifikansnivå p<0,05). Andel patienter som följts upp med HbA1c, OGTT respektive fp-glukos beskrivs med deskriptiva mått. Samband mellan utgångsvärde av fp-glucos och sannolikheten att insjukna i diabetes beskrivs med sambandsmått med Spearmans korrelationskoefficient. Etiska överväganden Det fanns en risk för att studiedeltagarna skulle utsättas för integritetsintrång då journaler genomläses av studieledaren utan att det förelegat en patient-läkarrelation. Det fanns också risk för integritetsintrång gentemot läkarkollegor på vårdcentralen då deras uppföljning av patienterna studeras. På vårdcentralen finns anslag i väntrummet som lyder: På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Läkarkollegor meddelades muntligt om att studien pågick. Verksamhetschefen gav sitt godkännande till studien samt att studieledaren fick läsa journaler. Journaler genomlästes endast för att ta reda på hur patienter följts upp vad gäller blodsockret. Alla data kodades för att säkerställa anonymitet. Det kodade materialet hanterades endast av studieledaren. Material förvaras inlåst på vårdcentralen. Kodnyckeln förstörs efter avslutat projekt. Resultat redovisas enbart på gruppnivå. Riskerna för studiedeltagarna anses uppvägas av nyttan av att studera uppföljningen av dessa patientgrupper för att förbättra omhändertagandet och för att på sikt även kunna förhindra eller förlänga tiden till insjuknandet i diabetes. 11

Resultat Frågeställning 1 och 2; Antal patienter med IFG 2006 och andel av dessa som utvecklat diabetes. Av de patienter som mätt fasteblodsocker på vårdcentralen under 2006 hade 214 stycken ett förhöjt fasteblodsocker (6,1-6,9 mmol/l) utan att de hade diagnosen diabetes. Av dessa exkluderades 8st varav 6st pga. att blodsockervärdet inte var fastevärde, en patient pga. att diabetesdiagnos redan fanns och en patient som hade graviditetsdiabetes. Kvar var således 206 pat. Patienternas journaler granskades avseende en femårsperiod från 2006. Under denna tid hade 46 (22 %) patienter insjuknat i diabetes (figur 2). Antal insjuknade i diabetes 14 12 10 8 Totalt antal 46 av 206st 6 4 2 0 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 År 2010 År 2011 Figur 2. Antal insjuknade i diabetes under 5 års uppföljning av patienter med förhöjt fasteblodsocker. N= 46. 12

Frågeställning 3; Hur följdes patienterna upp? Av 206 patienter med IFG år 2006 hade man på Älvsjö VC mätt HbA1c på 144 (70 %) av patienterna vid något tillfälle under åren 2006-2011. Glukosbelastning har utförts vid ett tillfälle på en av patienterna. Fasteblodsocker kontrollerades i genomsnitt 3 gånger per patient/5år. I gruppen som insjuknade i diabetes mättes fasteblodsocker i genomsnitt 4 (3,9) gånger/5 år medan det i gruppen som inte utvecklade diabetes mättes i genomsnitt 2,8 gånger/5år. Frågeställning 4; könsskillnader i andel insjuknade i diabetes? Tjugofem av 124 kvinnor (20 %) och 21 av 82 män (26 %) insjuknade i diabetes inom 5år. Skillnaden icke signifikant (Chi-2 test p=0,36, se figur 3). 140 120 25 100 80 60 40 20 21 61 99 diabetes ej diabetes N=206 0 män kvinnor Figur 3. Antal insjuknade i diabetes uppdelat på män respektive kvinnor. N = 206. 13

Andel insjuknade i diabetes (%) Frågeställning 5; korrelation mellan graden av förhöjning av fasteblodsockret och risken att utveckla diabetes? 46 patienter utvecklade diabetes inom 5 år från upptäckt av förhöjt fasteblodsocker. Det genomsnittliga fasteblodsockret för dem var vid upptäckten 6,55 mmol/l jämfört med 6,34mmol/L hos de patienter som inte insjuknade i diabetes. Det fanns en positiv korrelation mellan graden av förhöjt fasteblodsocker och sannolikheten att insjukna i diabetes (Spearmans korrelationskoefficient 0.82, se figur 4). 60 50 40 30 20 korr 0,82 10 0 6 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7 Fasteblodsocker mmol/l Figur 4. Andel insjuknade i diabetes inom 5 år från upptäckt av förhöjt fasteblodsocker, uppdelade efter fasteblodsocker uppmätt år 2006 och trendlinje. Korr = Spearmans korrelationskoefficient =0,82.(N = 206). 14

Diskussion Studien visar att 22 % av de 206 patienter med IFG år 2006 utvecklade diabetes inom en 5- årsperiod. Det fanns i denna studie inga skillnader i incidens beroende på kön. Däremot sågs en ökad incidens vid högre utgångsvärde på fasteblodsocker. Incidensen insjuknade i diabetes bland personer med IFG stämmer väl överens med de siffror som ses i andra större studier. Det finns dock en stor variation mellan studier. Sazanov (2013), Lecomtes (2007) och Shaw (1999) har visat siffror på mellan 15 och 25 % medan man i the Hoorn study redovisade en siffra på 42 %. Variationen bedömes bero dels på urvalsgrupp men också att man i denna studie inte har följt personerna prospektivt och inte heller har använt sig av OGTT som man gjort i många andra studier. Denna och andra liknande studier belyser vikten av att vi erbjuder stöd för livsstilsförändringar till personer med IFG, för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom och minska mortaliteten. En möjlighet vore att erbjuda OGTT till patienter med konstaterat förhöjt fasteblodsocker samt att man följer upp patienterna och kontrollerar fasteblodsocker årligen. Möjligen borde dessa patienter även erbjudas kontakt med diabetessköterska för att få samma råd och stöd angående kost och motion som diabetespatienter. Styrkan i studien är att alla patienter som befunnits ha förhöjt fasteblodsocker har granskats och att granskningsperioden varit relativt lång. Alla patienter oavsett eventuella riskfaktorer har inkluderats liksom alla personer över 18år. Ytterligare styrka är att lab-data och diagnoser studerats och att detta får anses vara tillförlitliga data. Svagheter med studien är att studieantalet är litet och att vi inte vet vilka riskfaktorer studiedeltagare har och man kan därför inte dra slutsatsen att resultatet gäller för hela befolkningen. Vid granskning av journaler och lab-listor kunde endast en enda glukosbelastning hittas bland de 206 patienterna. Glukosbelastning (OGTT) förs in i journalen som två glukosvärden, ett faste-värde och ett P-glukosvärde. Det markeras också med en asterisk som hänvisar till en kommentar om att det rör sig om OGTT. Sannolikt har det utförts fler än en OGTT men dessa har i så fall inte gått att finna. 15

Diabetes står för 10-18 procent av hälso- och sjukvårdsutgifterna i EU och att förebygga utvecklingen av sjukdomen är därför även en politisk fråga. Europaparlamentet skriver i en resolution om åtgärder mot diabetesepidemin i EU: Komplikationerna i samband med typ 2- diabetes kan förebyggas genom tidig diagnos och främjande av en hälsosam livsstil, men sjukdomen diagnostiseras ofta för sent och så många som 50 procent av dem som i dag har diabetes vet inte om det (Europaparlamentet 2012). Socialstyrelsen menar i sina nationella riktlinjer att det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma nyttan av opportunistisk 1 screening bland individer med ökad risk för typ 2-diabetes och vidare att det saknas evidens för att tidigt insatt behandling på risktillstånd för diabetes som identifierats genom screening verkligen minskar framtida komplikationer. Man rekommenderar att Hälso- och sjukvården bör genomföra opportunistisk screening för diabetes hos individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att erbjuda livsstilsbehandling (Socialstyrelsen 1). Att en så stor andel av studiepersonerna med IFG utvecklar diabetes belyser vikten av att få fram riktlinjer för hur vi framförallt inom primärvården skall följa och behandla dessa. Så hur ska vi göra med patienterna med fasteblodsocker 6,1 6,9? Svaret är att inga klara riktlinjer finns. Socialstyrelsen skriver hälso- och sjukvården bör erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor till individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Med tanke på den höga risken att insjukna i diabetes för människor med IFG som påvisats i denna och andra studier behöver vi tydligare riktlinjer för t ex hur ofta de skall kontrolleras, vad som skall kontrolleras (blodtryck, blodfetter, levnadsvanor?) och om patienterna skall erbjudas samma program som diabetespatienterna. Skall t ex blodtrycksrekommendationerna vara desamma som för hela friska befolkningen eller densamma som för diabetespatienter? Ytterligare studier av tidig intervention vid IFG skulle ge bättre underlag för ett åtgärdsprogram. 1 Med opportunistisk screening menas screening som genomförs i en väl definierad högriskgrupp, till skillnad från allmän screening (Socialstyrelsen 1) 16

Slutsats Studien kommer fram till liknande fynd som andra studier med ca 20 % insjuknande i diabetes inom 5 år för patienter med IFG. Detta får ses som en allvarlig hälsorisk. 17

Referenser American Diabetes Association. (2012). Impaired fasting glucose (IFG). Diabetes Care vol. 35 no. Supplement 1 S64-S71. http://care.diabetesjournals.org/content/35/supplement_1/s64.full Berne, C & Fritz, T (2011). Diabetes Mellitus. I: Läkemedelsboken 2011-2012, sid 585. Läkemedelsverket. Euroaparlamentets resolution (2011/2911(RSP). http://www.europarl.europa.eu/sides/getdoc.do?type=ta&reference=p7-ta-2012-0082&language=sv&ring=b7-2012-0147 Gerstein HC et al. (2007). Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: a systematic overview and meta-analysis of prospective studies. Diabetes Res Clin Pract. 78(3): 305-12. Hopper I et al. (2011). Prevention of diabetes and reduction in major cardiovascular events in studies of subjects with prediabetes: meta-analysis of randomised controlled clinical trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 18(6):813-23. Knowler WC et al. (2002). Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 346(6):393-403. Lecomte P et al. (2007). Five-year predictive factors of type 2 diabetes in men with impaired fasting glucose. Diabetes Metab. (2):140-7. Noda M et al. (2010). Fasting plasma glucose and 5-year incidence of diabetes in the JPHC diabetes study - suggestion for the threshold for impaired fasting glucose among Japanese. Endocr J. 57(7):629-37. 18

Perreault L, et al (2012). Diabetes Prevention Program Research Group. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 379(9833):2243-51. Petersen JL, McGuire DK. (2005). Impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose - a review of diagnosis, clinical implications and management. Diab Vasc Dis Res. 2(1):9-15. Review. Resnick HE et al. (2000). American Diabetes Association diabetes diagnostic criteria, advancing age, and cardiovascular disease risk profiles: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care (2):176-80. Rijkelijkhuizen JM et al (2007). High risk of cardiovascular mortality in individuals with impaired fasting glucose is explained by conversion to diabetes: the Hoorn study. Diabetes Care. 30(2):332-6. Sazonov V, Maccubbin D, Sisk CM, Canner PL. (2013). Effects of niacin on the incidence of new onset diabetes and cardiovascular events in patients with normoglycaemia and impaired fasting glucose. Int J Clin Pract. 67(4):297-302. Shaw JE et al. (2013). Impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. What best predicts future diabetes in Mauritius? Diabetes Care. (3):399-402. Socialstyrelsen(1) Ökad risk för typ 2-diabetes, http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna/okadriskfo rtyp2-diabetes, hämtad 2013-04-02. Socialstyrelsen(2), Inga riskfaktorer för diabetes. Åtgärd: Screening för diabetes http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna/ingariskfa ktorerfordiabetes, hämtad 2013-04-02. 19

Socialstyrelsen(3); Nedsatt glukostolerans (IGT), http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna/nedsattglu kostoleransigt, hämtad 2013-04-02. Sulaiman RA, Labib MH. (2010). Is using WHO criteria for impaired fasting glycaemia appropriate as an indication for OGTT in patients at high risk of developing diabetes? Int J Clin Pract. 64(13): 1793-5. Unwin N et al. (2002). Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med. 19(9):708-23. Review. Viss, vårdprogram för diabetes. http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/diabetes/ Publicerat Februari 1997 Uppdaterat: Maj 2012. Hämtat 2013-04-02. Waugh N et al. (2007). Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess. 11(17):iii-iv, ix-xi, 1-125. Review. World Health Organisation(WHO) (2006). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia; Report of a WHO/IDF Consultation. http://www.who.int/diabetes/publications/definition%20and%20diagnosis%20of%20diabetes _new.pdf 20