Marie Holmberg Clausen Överläkare Geriatriker Medicinkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna
Grunden Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av ickefarmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD. Rekommendationer efter workshop april 2008 2
Beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom (BPSD) Begreppet är ett samlingsnamn för ett antal vanliga, icke kognitiva symptom vid demenssjukdom och beskrivs dels som förändrade beteenden som är socialt oacceptabla och belastande för andra människor, dels som psykiska symptom av sådant slag som också kan uppträda hos personer utan demenssjukdom. BPSD definieras som symtom på störd perception, stört tankeinnehåll, förändrat stämningsläge och förändrat beteende. Beteendeförändringar omfattar dels beteenden som kan observeras av andra och dels psykiska symtom som personen med demenssjukdom själv upplever och rapporterar. Beteendesymtom visar sig som till exempel fysisk och verbal aggressivitet, rastlöshet, skrik, agitation, vandring, plockande och sexuellt agerande. De psykiska symtomen omfattar bland annat vanföreställningar, hallucinationer, förändringar i stämningsläge, tvångstankar och ångest [441, 444]. (Demenssjukdom Nationella riktlinjer 2010 Soc styr)
BPSD A. Affektiva symptom Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet B. Psykossymptom Hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering C. Hyperaktivitet Psykomotorisk agitation (både verbal och fysisk, aggressiv och nonaggressiv, vandringsbeteende, ropbeteende), sömnstörning D. Apati Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intressen
VANFÖRESTÄLLNINGAR Diagnos svår/besvärlig. Verkligen psykos? Eller demenssymptom omöjliga att medicinera? Antipsykosläkemedel sänker DA. Demenspatient har redan DA brist. Effekt endast hos ca 20%. Stora problem med biverkningar! Kognition och motorik försämras Underhållsbehandling ja, om effekt men inte för mycket biverkningar Krav på uppföljning! /protokoll ca var 3:e vecka ( BPSD reg) Efter ca 3 v uttrappning osv, upp ett steg om symptom återkommer. Oftast spontan symptomregress med tiden risperidon/ Risperdal 0,25 x 1 2 3 v dosutvärdering; trappas ut (prio 7) haloperidol/ Haldol (prio 8) quetiapin/ Seroquel 25 mg ½ 1 x 1 f a Lewybody ( inga studier) Olanzapin/ Zyprexa 2,5 tn (prio 9) Vanföreställning: felaktig och endast hos pat befintlig uppfattning som inte kan korrigeras Psykos: vanföreställningar, hallucinationer, bristande insikt ovh uppfattning av person och verklighet
Riskläkemedel och BPSD Nozinan (levomepromazin) Siqualone dek (flufenazin) Trilafon dek (perfenazin) Buronil (melperon) Dridol (droperidol) Serdolect (sertindol) Zeldox (ziprasidon) Fluanxol (flupentixol) Truxal (klorprotixen) Cisordinol (zuklopentixol) Haldol (haloperidol) Leponex (klozapin) Zyprexa (olanzapin) Seroquel (quetiapin) Abilify (aripiprazol) Invega (paliperidon) Risperdal (risperidon) Klometiazol sederande <------------------------------------------------------- > extrapyramidala biverkningar Klasseffekter : ökad mortalitet; hjärt-kärlhändelser/cvl, QT- tid, postural hypotension, fallrisk, hyperlipidemi, diabetes, somnolens/sedering, extrapyramidala biverkningar ( fa Haldol)
AKATISI Oförmåga att sitta stilla, inre tortyr DYSTONI Ofrivilliga ihållande muskelsammandragningar leder till upprepade rörelser/onormal kroppshållning TARDIV DYSKINESI Repetitivt ofrivilligt, meningslöst ; ansikte fingrar PARKINSONISM Rigiditet, tremor, förlångsamning
HALLUCINATIONER ibehandling om skrämmande eller hotfulla! Illusioner? Speglar, belysning, tapeter? Arb ter åtgärder Vid Lewydemens (LBD) till en början möjligt att hålla distansl n början möjligt att hålla distans. Biverkan? Sätt ut misstänkta läkemedel Demensläkemedel / kolinesterashämmare? Quetiapin/ Seroquel 25 mg ½x 1 (sic) f a vid misst LBD klozapin/leponex obs! agranulocytos
HÄMNINGSLÖST ssantar, stå ut /"gilla läget". Ofta frontal påverkan (nervceller eller bansystem) dvs vaskulärt, sent Alzheimer, alkohol. Personlighetsförändring, förlorad impulskontroll tal-känslor-handling, förlorad insikt-moral-gränser, stereotypa rörelser, div persevererande,hypersexualitet. Sällan effekt av läkemedel eller uppfostran Avled med något "intressantare", stå ut /"gilla läget". Memenatin/Ebixa? - försök dämpa bakgrundsbrus SSRI ( in? ut?) Demensläkemedel ( kolinesterashämmare)? - förslag BPSD reg)
APATI Apati- ett tillstånd av likgiltighet och håglöshet," känslomässig förlamning". Långt framskriden demens - kognitionen räcker inte till mer? tillstånd av likgiltighet och håglöshet," känslomässig förlafr Sätt ut ( bz m m) Lab (Hb, TSH, Na osv) Demensläkemedel (kolinesterashämmare) prova, men sällan effekt
FAST skalan Funktional Assessemant Staging Denna skala används för att gradera den funktionella nivån vid Alzheimers sjukdom. Den bygger på rapporterade uppgifter från t.ex. anhöriga och vårdare. Skalan är hierar kisk, vilket innebär att patienten under sjukdomsförloppet följer stegen från 1 7g. I den högra kolumnen kan man följa i vilken ålder ett barn förvärvar motsvarande funktion. Svensk översättning: Docent Sture Eriksson, Geriatriskt Centrum, NUS, Umeå. Steg Funktionell nivå Ålder då funktionen uppnås 1 Inga svårigheter varken subjektivt eller objektivt. 2 Klagar över att han glömmer var saker finns. Subjektiva svårigheter i arbetet. 3 Försämrad förmåga i arbetet uppenbart för medarbetarna. Svårigheter att resa till nya orter. Minskad förmåga att organisera. Tonåren 4 Minskad förmåga att genomföra komplexa uppgifter (t.ex. att planera en middag med gäster), handha den egna ekonomin (glömmer t.ex. att betala räkningar), svårigheter att handla i affärer osv. 8 12 år 5 Behöver tillsyn för att välja rätt kläder. 5 7 år 6 a Tar på sig kläder felaktigt (tar t.ex. på sig ytterkläderna över nattkläderna eller skorna på fel fot eller har svårigheter 5 år att knäppa knappar). 6 b Svårigheter att bada eller duscha adekvat (t.ex. svårigheter att justera vattentemperaturen korrekt). 4 år 6 c Oförmögen att tekniskt sköta toalettbesöken korrekt (glömmer t.ex. att spola, torkar sig inte ordentligt eller hanterar toalett-pappret felaktigt). 4 år 6 d Urininkontinens (tillfälligt eller mer frekvent). 3 4½ år 6 e Faecesinkontines 2 3 år 7 a Användningen av språket begränsad till ungefär ett halvt dus-sin ord eller färre under en vanlig dag. 15 mån 7 b Språket omfattar endast enstaka ord under en vanlig dag. 12 mån 7 c Förmågan att gå är förlorad (kan inte gå utan assistans). 12 mån 7 d Förmågan att sitta utan stöd är förlorad. 6 9 mån 7 e Förmågan att le är borta. 8 16 veckor 7 f Förmågan att hålla huvudet är borta 4 12 veckor 7 g Ihopdragen kroppsställning.
AGITATION HYPERAKTIVITET; PSYKOMOTORISK, VERBAL, AGGRESSIV/NON AGGRESSIV Konfusion; ofta plötslig agitation hos pat som mått bra. Kan bero på allt; från byta rum till UVI till livshotande tillstånd. Läkemedel vanligast. Klingar ibl av under veckor. Vandring? Rop? Kartlägg som vanligt. Praktiska åtgärder. Dålig effekt av läkemedel. Ofta konfusion! Sök orsak, åtgärda!o läkemedel. "Tortyrbiverkan akatisi"? Sätt ut Smärta? paracetamol oxycontin 5 mg x 2 Mo plåster Antipsykosmedel om allt testat; om riskabelt icke göra enl Soc.styr v v
SÖMNSTÖRNING Låt göra en sömnprofil.flera olika protokoll finns. Analys; Hungrig? Rädd? Letar? osv Försiktig med utsättning av fungerande läkemedel i ktig med utsättning av fungerande läkemedel zopiklon / Imovane vb ev oregelbundet klometiazol/ Heminevrin 1 2 tn inga studier, sällan hemmabruk melatonin/ Circadin inga studier, prova 2 v
ÅNGEST SSRI (SNRI) Bz ( oxascand) helst vb klometiazol/ Heminevrin 1 2 tn studier saknas Pregabalin/ Lyrica 25 mg x 1 ( 1 2) när allt är testat; biv vanligt
MANI / HYPOMANI UPPRYMDHET Ibland svårt att tolka. Ibland svårt att tolka. Upprymd utan orsak. Plumpa skämt. Skrattar åt olyckor Extra komplicerat vid bipolär sjukdom, personlighetsstörning E xtra komplicerat vid bipolär sjukdom, personlighetsstörning Sätt ut (SSRI) Antipsykosmedel kort period under landning
DEPRESSION Ofta kroppsliga symptom, oro, sömnproblem Ensamhet? Existentiell ångest? Kommunikationssvårigheter? Kommunalt hjälpbehov? Skrämmande medboende? Ny personal? SSRI Mirtazapin T.Sertralin max 50 100 mg. T Citalopram max 20 mg/d. Halv initialdos. Utvärdering efter 4 v. Vid otillfredställande effekt byte efter 8 v. T. Mirtazapin 15 mg tn i monoterapi eller tillägg. Ev öka till max 30 mg. T. Cipralex 5 mg ev ökning till max 10 mg/d. T Venlafaxin start 37,5 mg ev stegvis ökning till 150 mg/d. Viktigt med uppföljning. Psykosocialt omhändertagande + farmakologisk behandling kräver fungerande samarbete patient anhöriga primärvård kommun. Vid egfr < 30 ml överväg dossänkning venlafxin, mirtazapin.
IRRITABILITET - BLÖDIGHET -LABILITET Växlar ibland humör blixtsnabbt Blödighet ska medicineras Oftast vaskulärt SSRI SNRI
PARESTESI Stickning, pirrning, domning, sockerdrickskänsla, elektriska knölen ANTIKOLINERGA BIVERKNINGAR Konfusion Urinretention Obstipation