Infektioner under graviditet Karin Pettersson, överläkare obstetrik, patientflödeschef graviditet och förlossning Karolinska Universitetssjukhuset Effekter av infektion under graviditet Spontanabort, intrauterin fosterdöd Sepsis Prematurbörd Kongenitala missbildningar Akut sjukdom eller död i neonatalperioden Skador- uppenbara vid födelsen - uppträder senare Kongenital smitta Diagnostik Serologi inkl aviditet PCR (amnion, blod, urin, placenta mm) (Immunhistokemi, virusisolering) Odling Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen! Intrauterin Intrapartum Postpartum Transmissionsvägar - transplacentär - uppåtstigande infektion - kontakt med infekterat genitalt sekret, blod, faeces - amning - blodtransfusion - nosokomial Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B (chlamydia och TBC) 1
GBS Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda 20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt Transmission till barnet ffa vid partus Neonatal GBS-infektion Framför allt pneumoni o/e sepsis Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim Streptokocksepsis 1/1000 Pneumoni 0.5/1000 Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda Ökad risk för GBS-infektion vid Prematuritet (<37 gravveckor) Långvarig vattenavgång (>18 timmar) Maternell feber under partus (> 38 ) Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet Strategier för att minska neonatala GBSinfektioner Behandling vid UVI under graviditet PC intrapartalt till riskgrupper Screening 2
Sepsis under och efter graviditet Sepsis- definition SEPSIS = infektion med tecken på kraftig allmän inflammation Minst 2 av: - tackykardi (HF>90) - tackypné (AF >20) - onormalt antal vita blodkroppar (LPK >12 el. <4) - onormal temperatur (temp >38 el. <36 ) SVÅR SEPSIS = SEPSIS med: - hypotension (SBT<90) och/eller - hypoperfusion (laktat > 4 mmol/l) och/eller - sviktande organfunktioner SEPTISK CHOCK= -fortsatt hypotension (SBT<90) och endera -hypoperfusion eller -sviktande organfunktion trots vätskebolus Sepsis = farligt! Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling 3
Sepsis-varierande sjukdomsbild kräkningar och diarréer muskel- och ledvärk buksmärtor + IUFD (eller minskade fosterrörelser) nedsatt urinproduktion svår oförklarad smärta nekrotiserande fasciit hud: erytem/exantem, marmorerad, septiska embolier, petechier produktiv hosta medvetandesänkning septiska embolier som kan likna trombos Diabetes Sepsis- riskfaktorer gravida och postpartum Immunosupression Anemi, särskilt sickle cell Obesitas GAS-infektion i familjen Cerklage Långvarig vattenavgång Tidigare GBS i anamnesen Misstänkt svår sepsis- åtgärder Andning-Cirkulation-Antibiotika Syrgas 1000 ml Ringer-Acetat inom 30 min Iv antibiotika inom en timme (blododling x2 först) Lab-Diures Prover: blodgas, blod/el/leverstatus, CRP, APTT, PK, P-glukos, urinsticka KAD med timdiures Diagnostik-Multidisciplinärt Samråd med narkos, infektion etc!! Relevanta odlingar men får inte fördröja antibiotika Överväg radiologisk diagnostik för att finna fokus Vanliga fallgropar Otillräcklig anamnes Andningsfrekvens - viktig tidig indikator! Sepsis kan vara feberfri! Diarré och kräkningar - misstolkas lätt som gastroenterit Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga Nytillkommen konfusion/mental påverkan kan misstolkas 4
Sepsis- förlossning Förlossning kan övervägas om det gynnar kvinnan, barnet eller båda. Beslut om tidpunkt och förlossningssätt skall tas av senior obstetriker, om möjligt i samråd med kvinnan. Om kvinnan är instabil ökar förlossning både maternell och fetal mortalitet, såvida inte infektionsfokus är intrauterint. Att observera vid sepsis Antibiotikaval Piperacillin/Tazocin 4g/0.5g x 4 iv Gentamicin skott 3-6 mg/kg iv och dygn uppdelat på 2 administreringstillfällen Tänk på att sepsis innebär risk för Lungödem vid massiv vätsketillförsel Atonisk blödning post partum Multiorgansvikt akut njursvikt, leversvikt, DIC med tromboser/blödningar Svenska maternella dödsfall i infektioner 2007-2013 Tb-meningit v 37 Pyelit hos kvinna med BMI 38 och diabetes v 33 Pneumoni hos kvinna med i v missbruk v 36 Bukabscesser 2 v efter appendektomi hos kvinna med BMI 52 i v 28 Chorioamnionit med IUFD v 31 Genital sepsis 7 dagar post partum (Sinustrombos + endometrit 11 dagar post partum) Back to basics! 5
HIV under graviditet och förlossning HIV under graviditet och förlossning Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa abortmottagningar. 80% är kända, 20% upptäcks i screening Majoriteten är utlandsfödda Fullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år Information på MVC av barnmorska eller läkare Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+ infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker Centraliserad verksamhet (Huddinge) Alla har mediciner mot HIV Rond varannan vecka Alla har en förlossningsplanering i Obstetrix (görs i gravv 32) HIV under graviditet och förlossning Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 150 kopior/ml och inga obstetriska risker. Barnet ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inte Om planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka sista trimestern Om kvinnan har HIV RNA > 150 kopior/ml inför förlossningen görs sectio (Viramune och Retrovir till mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3 läkemedel HIV-RNA och CD 4 6
HIV- Mor-barn överföring Transmission intrauterint, under förlossning och via amning Transmissionsrisk utan profylax 15-30 % om inte amning 25-45 % om amning Ökad risk Hög virusmängd Lågt CD4-cellstal Långvarig vattenavgång Förtidsbörd Mor-barn överföring svarar för > 90 % av pediatrisk HIV globalt Hur stor är risken att barnet blir smittat om mamma är HIV-infekterad? Afrika (obehandlad) 25-40 % Sverige 1993 25 % Sverige 1994-1998 6 % Sverige 1999-2016 <0,5 % Herpes simplexinfektion Herpes genitalis Seroprevalens bland gravida (Stockholm 1989-90) HSV1 70% HSV2 15-30% Hög andel utan typiska symtom 7
Herpes simplex under graviditet Högre recidivrisk (?) Transmission;90% intrapartal Transmission under förlossningen; primär infektion 30-50% recidiv 1-2% Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1:5000-6000 Neonatal herpes: hur ska vi förebygga och behandla? Neonatal herpes Prevalens 1:2.500-1:30.000.Sverige 1:12.000 Symtom neonatalt: disseminerad form CNS encephalit/meningit hud CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2 42 behandlade barn ; 4 döda och 23 med svåra neurologiska handikapp 28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 svårt neurologiskt skadade 8
Ingen eller atypisk herpes-anamnes Vid misstanke på genital herpes 1. Är det herpes? Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR 2. Primär eller sekundär infektion? Serologi (jämför med inskrivningsprovet!) Förlossningssätt Indikation sectio: Prevention av neonatal herpes 1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen. 2. Primärinfektion efter v 35 Antiviral profylax/behandling 1. Vid primärinfektion 2. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista månader eller om primärinfektion under graviditet. 3. Sjuk mamma Uppföljning barnet Cytomegalovirus Ofta asymtomatisk Transmission med risk för skada hela graviditeten Primärinfektion- hög transmission (30-40 %) Sekundärinfektion- låg transmission 0,2-2% reinfektion med ny stam reaktivering av latent CMV-infektion Kongenital CMV 0,2-2,2 % av alla levande födda Mikrocephali, cerebral pares, mental retardation, sensorineural dövhet, pneumonit, hepatosplenomegali, icterus, trombocyotopen purpura, 9
Symptomatisk kongenital CMV 10-15 % symptomatiska vid födelsen Hög risk för sequelae Kongenital CMV - long-term sequelae Pass et al Birmingham, Alabama USA Sensorineural hörselnedsättning > 50 % bilateralt > 30 % Mikrocephali, kramper eller pares 50 % Chorioretinit 14 % Mortalitet 6 % Asymptomatisk kongenital CMV Diagnos Serologi PCR 5-15 % utvecklar sequelae Hörselnedsättning vanligast, upptäcks ofta under andra levnadsåret (även många år senare) 10
Profylax och behandling Zikavirusinfektion- obstetrisk handläggning Hygien Immunoglobulin Antivirala läkemedel Vad vet vi idag? mödrar till ett urval av barn med mikrocefali i Brasilien har haft zikavirusinfektion risken att föda ett barn med mikrocefali var ökad även under zikavirusutbrottet i Polynesien om modern haft zikavirusinfektion (risken skattades till cirka 1 %). zikavirus kan infektera och passera placenta, zikavirus RNA har påvisats i amnionväska samtidigt som hjärnmissbildningar och mikrocefali fanns hos fostret zikavirusgenom har påvisats i hjärnvävnad från foster och barn med mikrocefali, virusantigen har påvisats med immunofluorescens och viruspartiklar med elektronmikroskopi Men det finns många obesvarade frågor kvar Hur stor är överföringsrisken? Skiljer sig överföringsrisken mellan olika delar av graviditeten? Skiljer sig risken för fosterskada vid transmission mellan olika delar av graviditeten? 11
Råd till gravid kvinna Undvik att resa till områden med Zikautbrott Om man är gravid och måste resa; Iaktta strikta skyddsåtgärder mot myggstick: täckande klädsel (långa ärmar och långa byxor), sova under myggnät, helst välja boende med luftkonditionering, och använda myggrepellanter som är utprövat ofarliga för gravida. Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området. Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex - med kvinna som kan bli gravid under hela vistelsen i område med zikavirussmitta under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området - med kvinna som är gravid under hela graviditeten Zikaprevention på ett globalt plan Socioekonomiskt svaga områden, högst risk Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%) Olika tillgång till antikonception inkl dagen efter-piller/spiral Olika tillgång till abort Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor) Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras? Minskat BPD (-2SD? -3SD?) Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar Corpus callosumavvikelser 12
Vidare utredning hos gravid Handläggning på spec-mvc Mikrocephali Tillväxthämning Felställning i leder (arthrogryposis) Avvikande fostervattenmängd Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar Fetal död Carvalho et al. Associated ultrasonographic findings in fetuses with microcephaly because of suspected Zika virus (ZIKV) infection during pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016 Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar 13
Arthrogryposis Men. Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller ultraljud Frågor senaste halvåret Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd? Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver? Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien? Några andra infektioner med påverkan på graviditet/förlossning tex Parvovirus Toxoplasmos Enterovirus Varicellae TBC Hepatit 14
INFPREG www.infpreg.se Tack för uppmärksamheten! Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet Info till sjukvårdspersonal och patienter Frågor&svar Lista med experter Glömt lösenordet?? infpreg@karolinska.se 15