KODNUMMER.. MEQ C 20 p 1
KODNUMMER.. Det är söndag eftermiddag på akuten där du vikarierar som underläkare i väntan på AT. Denna eftermiddag har du jour. En 20-årig man inkommer med ambulans efter att ha spelat amerikansk fotboll och råkat ut för en mycket kraftig tackling från höger sida. Han ligger på en ryggbräda och nacken är fixerad med halskrage. Han är vaken och klagar på värk i nacke, höger axel och höger knä. Du försäkrar dig först om att ABC, dvs luftvägar, andning och cirkulation är stabila. Du prioriterar sedan den misstänkta halsryggsskadan högst. Din första fråga till patienten är om han har känsel i händer och fötter och om han kan röra dessa. En läkarstudent, som tar igen ett tidigare missat jourpass, följer intresserat ditt arbete. Du förklarar att neurologiska symtom och bortfall kan tala för skada på kotpelaren och att du därför nu ska gå vidare med neurologstatus. De nervrötter som försörjer arm och hand utgår från C5 C8. 1:1. Berätta hur du undersöker de aktuella nivåerna motoriskt, sensoriskt och med avseende på reflexer? (2p) 2
KODNUMMER. Du har tagit emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Han inkommer med ambulans liggande på ryggbräda och är försedd med halskrage. Han klagar på värk i nacke, höger axel och höger knä. Andning och cirkulation är stabil. Du har prioriterat en misstänkt halsryggsskada högst. Du har en läkarstudent med dig och berättar hur man utför ett neurologstatus avseende nivå C5- C8. Du berättar att man ska undersöka känseln i de övre extremiteterna och notera eventuell känselnedsättning för nivå C5 ventralt på överarmen och lateralt över axeln, C6 radialt på underarm och ut på dig 1 och 2, C7 dorsalt på underarmen och ut på dig 3. C8:s dermatom ligger ulnart på underarmen och ut på dig 4 och 5. Motoriken för de motsvarande nivåerna undersöks genom att testa patientens kraft vid flexion i armbågen (C5), extension i handleden (C6) och extension i armbågen (C7). Motoriken för C8 kan testas genom att undersöka kraften vid abduktion och adduktion av fingrarna. (C8 på handen har nästan identisk utbredning som n ulnaris.) Man ska förstås även testa bicepsreflexen (C5), brachioradialisreflexen (C6) och tricepsreflexen (C7). Du kunde inte testa motoriken fullt ut i den högra armen på grund av patientens smärta i axeln. Du hittar dock inga säkra neurologiska bortfall inom C5-C8 och han är inte öm vid palpation över nackens spinalutskott dorsalt. Du bedömer därför att halsryggsskadan är mindre allvarlig, men låter kragen sitta kvar tills efter den röntgen som du planerar. Du går vidare i din undersökning av patienten. Du noterar ett hak i axelns kontur. Det gör mycket ont vid rörelser i axeln och du finner inskränkt rotationsförmåga. Patienten undrar vad det kan vara för fel med axeln. 2:1 Ange tre tänkbara skador. Ange också vilken du anser vara mest sannolik i detta fall. Motivera! (2p) 3
KODNUMMER. Du har tagit emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Han är liggande på ryggbräda och är försedd med halskrage. Han klagar på värk i nacke, höger axel och höger knä. Du har prioriterat en misstänkt halsryggsskada högst. Du har påbörjat din undersökning av patienten med neurologstatus, som var normalt. Halskragen får sitta kvar i avvaktan på röntgen. Den fortsatta undersökningen har talat för skada på höger axel. Du misstänker i första hand axelluxation, pga den inskränkta rotationsförmågan. Andra möjliga diagnoser är luxation i acromioclavikularleden eller clavikelfraktur, som är vanliga idrottsskador. Proximal humerusfraktur är en annan tänkbar skada, men är inte så sannolik i detta fall, eftersom den inte ger ett hak i konturen. Vid proximal humerusfraktur är rotation smärtsam men egentligen inte inskränkt. Du tänker förstås på att även undersöka perifera pulsar (känsel och motorik har du ju redan kontrollerat), som var utan anmärkning och adderar hö skuldra till röntgenremissen. Du går vidare med din undersökning av patienten. Medföljande tränare berättar att patienten blivit tacklad från höger och att det såg ut som att knät vek sig inåt i skadeögonblicket. Höger knä är rejält svullet och hålls lätt böjt. Patienten ömmar generellt kring leden, men framför allt lateralt. Försök till rörelser utlöser smärta och det går inte att göra ett riktigt stabilitetstest. Du bifogar röntgen av knät till dina begärda röntgenundersökningar. Tränaren undrar oroligt över vilka skador som du tror är sannolika. Han är angelägen om att din patient ska kunna delta i en viktig match om ett par månader. 3:1 Vilka skador överväger du? Motivera varför! (2p) 3:2. Du behöver före röntgen komplettera status med avseende på knäskadan. Vad gör du, motivera! (1p) 4
KODNUMMER Du har tagit emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Du har undersökt nacke och axel, inklusive distalstatus. Du har gått vidare till att undersöka höger knä som är svullet och smärtande. Skademekanismen tyder på ett valgusriktat våld mot knät. Eftersom patienten ömmar framför allt lateralt är det första man tänker på en eventuell fraktur med nedpressning av laterala tibiacondylen. En annan tänkbar skada är luxation av patella, som luxerar lateralt och som oftast reponeras spontant. Du tänker också på att valgusriktat våld mot knäleden kan ge ruptur av mediala collateralligamentet (MCL), ruptur av främre korsbandet och/eller skada på mediala menisken. Du tänker på att knäskador, särskilt knäluxationer, kan ge upphov till kärlskada (intima-skada på a poplitea), som obehandlad kan leda till allvarlig ischemi i underben/fot och gör ett distalstatus med kontroll av perifera pulsar, som var u.a. och lika bilateralt. Patienten återkommer från röntgen som visar normal halsrygg och främre luxation av axeln. Röntgen av knäleden visade ingen skelettskada. Patienten har nu hämtat sig väl och du planerar för att reponera axelluxationen och ordinerar smärtlindring, exempelvis i form av Morfin i.v., eventuellt med tillägg av exempelvis Stesolid för att få en muskelavslappning. Du kompletterar inför detta din undersökning av axelskadan. 4:1 Nervskador vid axelluxation är relativt ovanligt, men vilken av tänkbara skador är vanligast och hur vill du testa denna nerv? (2p) 4:2 Vilka åtgärder vidtar du/ordinerar du efter att du har reponerat axelluxationen? Motivera! (2p) 5
KODNUMMER Du har tagit emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Dina undersökningar har visat en främre axelluxation i hö axel, som du reponerat på akutmottagningen. Röntgen av nacke och höger knä visade ingen skelettskada. Du tänker på att n axillarisskada är den vanligaste nervskadan vid axelluxation, men alla former av plexusskada kan naturligtvis uppstå. För att undersöka n axillaris funktion testar du känseln lateralt proximalt på överarmen och funktionen i deltoideus genom att be patienten abducera i axeln. Efter repositionen undersöker du på nytt distalstatus för att utesluta att du vid reponeringen gett upphov till perifer nervskada. Du beställer en kontrollröntgen, som visade gott läge. Du förser patienten med en slynga för axeln i smärtstillande syfte och ger rådet att behålla slyngan i ca 1 2 veckor. Patienten bör tillrådas försiktighet med utåtrotation under denna första tid. Sjukgymnastik är sällan nödvändigt för yngre patienter med en förstagångs luxation, men är oftast den första åtgärden vid recidiv. Patienten undrar om han själv kan träna axeln på något sätt. Han styrketränar på fritiden och har lite kunskap om musklerna kring axeln. 5:1 Berätta för patienten vilka muskler som är viktiga att träna för att stabilisera leden! Motivera! (2p) 6
KODNUMMER. Du har tagit emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Han har ådragit sig en axelluxation höger sida och en skada på höger knä. Du har åtgärdat axelskadan. Du berättar att axelleden är en av kroppens mest rörliga leder och att ledpannan är mindre än ledkulan. Stabiliteten är därför i hög grad beroende av den så kallade rotatorcuffen. De muskler som ingår i denna är ventralt: subscapularis, lateralt och dorsalt: supraspinatus, infraspinatus och teres minor. Vid recidivierande axelluxationer brukar den första åtgärden vara att specifikt träna dessa muskler. Det är nu dags att ta hand om knäskadan, där röntgen inte visade någon fraktur, men där det finns en rejäl svullnad. På grund av smärtan har du inte kunnat göra ett fullständigt status. 6:1 Vilka åtgärder vidtar du för knät? Motivera! (2p) 7
KODNUMMER Du har tagit emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Han har ådragit sig en axelluxation höger sida och en skada på höger knä. Du har åtgärdat axelskadan. Röntgen av höger knä visade ingen skelettskada. Du kunde inte göra en riktig klinisk bedömning av ledbanden i det högra knät vid det akuta besöket pga patientens smärta. En ligament- eller meniskskada kan inte uteslutas med vanlig röntgen. Det är vanligt att man kompletterar utredningen med en ledpunktion. En hämartros kan tala för ligamentskada vid blank röntgen. (Blod i leden efter trauma är i 70% av fallen är associerat med korsbandsskada, men kan även förekomma trots intakta ledband.) Det kan vara bra att minnas att fettdroppar vid knäpunktion indikerar en skelettskada. Tappning av leden är också ofta symtomlindrande och kan ibland möjliggöra ny bedömning av ligamentapparaten. Det är lämpligt att följa upp patienten kliniskt ett par, tre veckor efter skadan när svullnad och smärta lagt sig. På vissa sjukhus har man som rutin att alltid utföra artroskopisk undersökning subakut, alternativt MR efter knäskada med hämartros. I avvaktan på uppföljning kan patienten förses med elastisk linda och kryckkäppar. Punktionen gav ca 90 ml blod i utbyte. Du valde att ordna en klinisk kontroll några veckor senare på sjukhusets ortopedmottagning. Han hade vid uppföljningen inga större besvär av smärta eller värk och stabiliteten i leden var normal. Ingen ytterligare åtgärd vidtogs och patienten återgick till fullt arbete. Ett par år senare har du äntligen fått AT och tjänstgör på vårdcentral. Din patient som du förtjänstfullt omhändertog på akuten på regionsjukhuset söker nu då han sedan snart ett år tillbaka haft besvär i samma knä och undrar om han har en meniskskada trots allt. 7:1 Nämn fyra symtom som förekommer vid meniskskada! (1p) 8
KODNUMMER För ett par år sedan tog du emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Han hade ådragit sig en främre axelluxation som du reponerat och en distorsionsskada i höger knä. Nu återkommer han till vårdcentralen pga besvär vid samma knä som han skadade vid fotbollsmatchen för ett par år sedan. De symtom som kan ge misstanke om meniskskada är smärta, upphakningsfenomen/låsningar och återkommande svullnad. Ibland förekommer också en diskret sträckdeffekt. Patienten beskriver smärta och värk som sträcker sig från låret ned mot knäledens insida. Besvären kommer vid belastning. Han har alltid varit idrottsintresserad, men har nu slutat att spela fotboll då besvären tilltagit i samband med träning. Ofta har han haft känningar av en molande värk efter träningspassen. Han har inte haft besvär av låsningar i knät, men kan ibland, mitt under promenad, få en huggsmärta vid ljumsken som gör att han momentant inte kan belasta benet. Du undersöker knäleden utan att finna något patologiskt i status. Däremot visar det sig att patienten inte har full inåtrotation i höften och maximal flexion ger smärta i ljumsken. Du tycker att symtomen påminner om artros. Han erinrar sig nu att han som barn haft besvär i höften, men är oklar över diagnosen. 8:1 Ange minst två tänkbara bakomliggande tillstånd, som ej har koppling till det tidigare traumat, men som hos denne unge man kan ha gett upphov till tidigt utvecklad höftartros. (1p) 8:2 Ange två separata och principiellt olika operationsmetoder som kan innebära smärtlindring för unga patienter med höftartros? (1p) 9
KODNUMMER För ett par år sedan tog du emot en 20-årig man som fått en mycket kraftig tackling vid en amerikansk fotbollsmatch. Han hade bl.a. ådragit sig en distorsionsskada i höger knä. Nu återkommer han till vårdcentralen pga besvär i hö lår ned mot höger knä. Din undersökning talar för att patienten har begynnande artros i den högra höften. Sjukdomar i höftleden är ofta lokaliserade till lår och knä. Okunskap om denna fortledda smärta (referred pain) kan, kanske framför allt hos unga, göra att orsaken till symtomen missas. Även om höftartros hos unga är ovanligt kan det förekomma sekundärt till höftledsdysplasi (DDH = developmental dysplasia of the hip), Perthes eller fysiolys. Med tanke på att vår patient är en ung man, är det första man tänker på Perthes (caputnekros hos barn), som är 4-5 ggr vanligare hos pojkar, eller fysiolys (glidning i tillväxtzonen mellan caput och collum), som också är vanligare hos pojkar än hos flickor. Numera förekommer proteskirurgi även hos relativt unga patienter, men med tanke på att långtidsresultaten efter 20 25 år inte är kända är osteotomi, antingen proximalt på femur (vanligen i varus) eller i bäckenet med omvinkling av acetabulum (bäckenosteotomi) något som ofta erbjuds. Unga patienter med symtomgivande höftartros bör därför remitteras till ortopedspecialist i tidigt skede för vidare utredning och handläggning, innan artrosen hunnit bli alltför uttalad och utesluter ledbevarande åtgärd. Patienten är förstås orolig över sina höftbesvär och undrar vad artros är för något. 9:1 Beskriv de patofysiologiska mekanismerna vid artros! (2p) 10
KODNUMMER. De exakta mekanismerna vid uppkomst av artros är oklar. Man brukar beskriva det som en ledsvikt, där det uppstått en obalans mellan syntes och nedbrytning av broskmatrix, som bildas av broskcellerna. Balansen mellan syntes och nedbrytning av matrix kan bland annat störas av såväl för låg som för hög belastning. När inte syntes och nedbrytning håller jämna steg försvagas matrix och broskets förmåga att stå emot belastning minskar. Det kollagena nätverket brister och brosket förstörs. Cytokiner som utsöndras av ledhinnan anses bidra till brosknedbrytning genom att de stimulerar broskcellerna till frisättning av proteolytiska enzymer som bryter ned matrix. En annan möjlig orsak till artrosutveckling som diskuteras, är bristande syntes av matrix pga apoptos hos broskcellerna. Det skulle kanske kunna förklara att primär artros till hög grad är relaterat till högre ålder och hereditet. 11