Copyright the33 KNÄNA SKADOR, DIAGNOS OCH BEHANDLING. George M Hardas & associates

Transkript

1 Copyright the33 KNÄNA SKADOR, DIAGNOS OCH BEHANDLING George M Hardas & associates

2 Innehållsförtäckning Knä och knäskador Definition Funktionell anatomi.. 3 Biomekanik. 4 Utredning. 5 Anamnes.. 5 Grad.. 5 Inspektion 5 Palpation.. 6 Prövning av rörelseomfånget... 6 Stabilitetsundersökning... 6 Punktion av knäleden (intro)... 8 Röntgen undersökning. 8 Artroskopi 8 Knäledspunktion... 9 Indikation 9 Att tänka på innan man utföra punktionen.. 9 Tillämpa basala hygienrutiner 9 Lokalbedövning ges enligt ordination.. 9 Material 9 Metod 9 Sannolika diagnoser utefter skademekanism 10 Kollateralligamentskador (MCL & LCL) 10 Skademekanism Symptom 10 Diagnos Behandling. 11 Främre korsbandsskada (ACL). 11 Skademekanism Symptom Diagnos Behandling. 11 Bakre korsband skador (PCL) Skademekanism Symptom Diagnos Behandling. 12 Patellaluxation.. 12 Skademekanism Symptom 13 Diagnos Behandling. 13 Meniskskador Skademekanism Symptom 13 Diagnos Behandling.. 13 Kombinationsskador i knäet. 14 Handläggning av en akutknäskada.. 15 Referenser.. 16

3 Knä och knäskador Definition Knäleden är den led som drabbas av flest skador inom idrotten. De flesta av dessa skador orsakas av extrem belastning vid vrid- och vändrörelser, t.ex. i samband med fotbollsspel. Skador på Lig. Collaterale tibiale (det inre sidoledbandet) samt meniskskador överväger, men bristningar i Lig. Cruciatum anterius (det främre korsbandet) är också vanliga (figur 1). Funktionell anatomi Knäleden förbinder Femur och Tibia (figur 1). Patella ligger i Lig. Patellae och glider vid knärörelser över Facies patellaris (en fåra på framsidan av Femur). Patellan underlättar för m. quadriceps femoris att sträcka knäleden. Stabiliteten i leden upprätthålls av fyra kraftiga ledband (figur 1): Det inre sidoledbandet (Lig. Collaterale tibiale) Det yttre sidoledbandet (Lig. Collaterale fibulare) Det främre korsbandet (Lig cruciatum anterius) Det bakre korsbandet (Lig cruciatum posterius) De inre och yttre ledbanden stabiliserar knäet i sidled, medan de främre och bakre korsbanden begränsar abnorma rörelser framåt och bakåt. Tillsammans förhindrar de översträckning och överböjning. Faktaruta 1. Vid vridskador orsakade av alltför starka krafter mot ledbanden kan dessa brista. Det inre sidoledbandet och det främre korsbandet skadas ofta tillsammans. I de flesta fallen vid denna typ av skador förbättras patienterna ständigt, vilket gör att idrottare ofta kan återgå till sina aktiviteter efter behandling. Skador på det bakre korsbandet och det yttre sidoledbandet är svårare att behandla, särskilt om de omfattar ledkapseln och andra strukturer på knäets bakre yttre delar. De mediala- och laterala meniskerna är två C- formade pluggar av trådbrosk som ligger mellan Famural- och Tibial kondylerna. Den mediala menisken är något mer avlångt C-formad än den laterala som är rundare, vilket beror på att den laterala meniskens bakre och främre horn är fästa vid den del av Tibialens platån som ligger utanför ledytan, medan den mediala meniskens främre och bakre delar ligger utanför platån (figur 2). Figur 1. Schematisk bild av höger knäled, framifrån [1].

4 Den mediala menisken fäster längs sin hela omkrets i ledkapseln. I mitten är den stadigt förankrad i Femur och Tibia. Den mediala menisken har inget direkt fäste i någon muskel. Den laterala menisken är nästan helt rund och täcker en större del av ledytan på Tibia än den mediala menisken. Den laterala menisken är lika bred i hela sin längd. Dess framhorn övergår i det främre korsbandets infästning, medan bakhornet fäster strax bakom upphöjningen mellan Erninentia intercondylaris och ofta går in i den bakre delen av det främre korsbandet (figur 2). Figur 2. De yttre och inre meniskerna [1] Meniskernas kärlförsörjning utgår främst från knäets nedre och övre yttre och inre artärer. I meniskerna hos vuxna personer genomborrar blodkärl % av den mediala meniskens bredd och % av den laterala meniskens bredd. OBS! Ålder Meniskernas blodförsörjning. Cellerna i de centrala och laterala delarna av meniskerna är beroende av diffusionen av ledvätska för att näringsbehovet ska tillgodoses. Meniskhornen är betydligt mer innerverade än själva meniskkropparna. Den centrala tredjedelen saknar helt nervförsörjning. Nervändarna i meniskerna förmedla proprioceptiv information om det läge leden befinner sig i. Biomekanik Det främre korsbandet (knäledens näst starkaste ledband) förhindrar rörelse framåt i Tibia i förhållande till Femur. Ledbandet tar upp 75 % av den framåtriktade kraften vid full extension, 87 % vid 30 böjvinkel och 85 % då knäleden böjs i 90 vinkel. Det främre korsbandet håller strukturerna utanför leden på knäets insida emot framåtglidning (anterior translation) och utåtrotation i hela rörelseomfånget. Det yttre sidoledbandet och de bakre yttre strukturerna håller emot framåtglidning vid sträckt knäled. Den inre menisken håller också emot framåtglidning i hela rörelseomfånget. Det främre och det bakre korsbandet håller emot och begränsar översträckning (hyperextension), överböjning (hyperflexion) och inåtrotation.

5 OBS! Det är främst det främre korsbandet som svarar för stabiliteten vid framåtglidning av Tibia i förhållande till Femur. Menisken viktigaste roll i knäleden kan summeras i följade: Skyddar de viktbärande strukturerna Fördelar belastningen. Hjälper till att reducera den statiska belastningen på ledytorna. Öka anpassningen mellan ledytorna (genom att fylla utrymmet mellan Tibia och Femur där dessa ben inte ligger intill varandra). Stabiliserande funktion i knäleden (genom att reglerar det rätta förhållandet mellan Tibia och Femur). Förhindra att den främre laxiteten ökar vid utebliven korsbands funktion. Begränsning av extrem flexion och extension. Utredning Anamnes En analys av hur skadan har uppkommit exempelviss i samband med Trafikolycka eller fall under idrottsutövning så att man kan få en uppfattning om hur kraftigt våldet har varit i skadeögonblicket eftersom ju höga hastigheter desto större energiabsorption i vävnaden och resultat av det sista är ofta kombinationsskador flera ledband och/eller samtidig fraktur. Skador i knäets ledband brukar indelas efter skadans natur i tre svårighetsgrader: Grad Förklaring I: Bristning i ledbandets mikrostruktur utan uppenbar uttänjning II: Partiell bristning med uttänjning av ledbandet III: Total bristning som har skilt ledbandsändarna från varandra Tabell 1. Svårighetsgrad vid ledbands skador i knä [1] Inspektion Svullnad Svullnad inom minuter till timmar Hemartros En svullnad som kommer dygn traumatisk utlöst synovit, t.ex. vid en meniskskada Missfärgning av huden över ledbanden eller efter ledbandens förlopp talar för en blodutgjutning och en ledbandsskada. Asymmetrin, hälta, genu varum, genu valgum jämför alltid med den friska sidan Muskelhypotrofi Synliga felställningar fraktur eller luxation Sår och exkoriationer direktvåld och har hög infektionsrisk Patella luxationer (oftast spontan reponerats vid ankomst till sjukhuset)

6 Palpation (se även faktaruta 2) Ömhet (lokalisation och även lokalisation av det ömmaste punk) Hydrops Faktaruta 2. Avsaknad av palpabel hydrops/hemartros är ingen garanti för att större skador inte föreligger. Korsbanden är definitionsmässigt extraartikulärt belägna, eftersom de är täckta av synovial vävnad. Även en totalruptur kan vara subsynovial, dvs. utan blödning in i leden. Mjukdelssvullnad talar för kapsulär skada, inkluderande sidoledbanden. Palpabla defekter över extensorapparaten och smärta vid palpation över kollateralligamentens fästen på Femur, Tibia eller Fibula indikerar sen- eller ledbandsskada. Vid patellaluxation finns ofta en diffus ömhet över mediala patellaretinaklet men ännu oftare en distinkt ömhet över mediala Femurepikondylen. En inslagen menisk ger ofta distinkt palpationsömhet över främre delen av ledspringan. Prövning av rörelseomfånget Finns det någon begränsning i extension och flexion (ca 140 ). Patientens rörelseomfång skall testas aktivt som passivt så att smärtan kan kontrolleras. Smärta eller minskat rörelseomfång vid extension och flexion av knäleden kan vara ett tecken på en samtidig meniskskada. Figur 3. Prövning av rörelseomfång i knäet. A. Extension B. Flexion [3] Stabilitetsundersökning Olika undersökningar som i första hand används för att kunna avgöra om en eventuell ledbandsskada är av en svårighetsgrad som kan orsaka instabiliteten (se tabell 1). Det är viktigt att musklerna är avslappnade. Om patienten har alltför svåra smärtor för att kunna medverka i undersökningen får hon vila i något dygn eller utföra undersökningen under narkos. Tester som ingår i stabilitetsundersökning är:

7 Knäledslokalisation Främre korsbandet Undersökningsmetod Lachmans test: där underbenet dras framåt hastigt. Främre draglådeprövning: [3] [3] Bakre korsbandet Bakre draglådeprövning: [3] Lig. Collaterale tibiale Varus stress-test och bakre draglådeprövning [3] Lig. Collaterale fibulare Valgus stress-test [3] Meniskerna McMurray U-rotation i underbenet där hälen pekar mot den menisk som testas. Apley Bukläge, där underbenet roteras med axiell kompression respektive distraktion, så att vid smärta pekar hälen mot den menisk som är skadad. [3] [3] Tabell 2. Tester som ingår i stabilitetsundersökning [1],[3].

8 Punktion av knäleden (se sida 9) Röntgen undersökning Metod Slätröntgen Fynd/indikation Oftast normal vid akuta knäskador. Viktig vid bekräftad eller misstänkt hemartros för att upptäcka frakturer eller avlösning av benfragment från ledbandens fästen mm. Artros förändringar En s.k. Segondfraktur är ett skalformat benfragment indikerande en avulsion av den främre delen av laterala ledkapseln från Tibia och möjligen också de främre delarna av tractus iliotibialis som är starkt associerat med främre korsbandsruptur. En avulsionsfraktur av processus styloideus fibulae, där bicepssena och kollateralligament fäster, kallas för the arcuate sign, och är oftast associerat med bakre eller främre korsbandsskada och skador på posterolaterala ligamentkomplexet. CT MRT Ledytefraktur, vars omfattning måste kartläggas för att välja konservativ eller kirurgisk terapi, Preoperativ bedömning Ej vid ledbandsskador Används vid akuta knäskador Sensitivitet och specificitet ligger nära 100 % för att påvisa korsbandsskador % för att påvisa meniskskador % för att påvisa broskskador Jämfört med artroskopi. Ger viktiga information för att kunna planera inför kirurgiska åtgärder. MR är också ett värdefullt hjälpmedel i utredningen av sträckdefekt. Förekomst av benmärgsödem eller blödning i metafyserna i knäleden [4]. Tabell 3. Röntgen möjligheter vid knäledsskador [1],[4]. Artroskopi Är ingen prioriterat test då diagnosen vanligen framgår genom läkarundersökningen och icke-invasiva radiologiska undersökningsmetoder som MRT. I fall den kliniska undersökningen sviktar och andra prov inte är övertygande kn man erbjuda artroskopi för att granska knäledens inre strukturer. Metoden används inte för bedömning av skador utanför leden (hud, nerver, muskler, senor). Artroskopi utförs under lokalbedövning, ryggbedövning eller narkos [1].

9 Knäledspunktion Indikation Punktion av knäleden kan göras vid omfattande svullnad för att avgöra om en blodig utgjutning föreligger. Aspiration (vätska dras ut genom punktionsnålen) kan utföras. Att tänka på innan man utföra punktionen Tillämpa basala hygienrutiner Desinfektera huden, eventuellt med färgat desinfektionsmedel (om olika personer är inblandade i punktionen). Lokalbedövning ges enligt ordination Faktaruta 3. Vid en blodig utgjutning i knäleden måste en allvarig skada inne i leden misstänkas [1]. Material Sterila handskar och munskydd Sterila dukar att lägga runt leden Spruta och sterila kanyler för punktion OBS! Kanylernas storlek kan variera beroende på ingreppets syfte. Steril rondskål Sterila kompresser Om läkemedel ska injiceras behövs ytterligare en spruta och kanyl Figur 4. Knäledspunktion [4] Det är viktigt att ha provrör till hands vid all ledpunktion, även då syftet endast är att tömma leden på vätska/blod, utseendet på ledvätskan avgör om det ska tas något prov för vidare analys. Även provtagningsmaterial för blodprovtagning bör finnas till hands för provtagning i samband med exempelvis led- leukocyter och led-glukos [2]. Metod Patella dras lateralt med ena handen, varvid laterala kapseln och kvadricepssenan spänns och ledspringan mellan patella och femur vidgas. Nålen riktas horisontellt in under patella (figur 5). Lämpligaste stället identifieras med punktionshandens tumme som en mjuk försänkning under kanten av kvadricepssenan. Man kan med fördel använda ett vacutainer-system alternativt en 20 ml spruta och en rosa nål (figur 4). Att först bedöva i huden är att förlänga pinan och riskera att patienten spänner sig. Figur 5. Insticknings vinkel vid knäledspunktion

10 Det som gör mest ont är inte penetrationen av huden utan om man kommer åt ledslemhinnan, som inte är tillgänglig för bedövning, med nålspetsen. Den smärtlindrande effekten av att evakuera en utspänd led ska heller inte underskattas. En vanlig orsak till att skadan undervärderas initialt är underlåtelse att punktera leden, som ofta motiveras med avsaknad av säker hydrops. Om anamnesen är bestickande får man ofta blod som utbyte vid punktion trots att palpationsfyndet varit u.a. beroende på att ledhålan rymmer ganska många milliliter innan kapseln spänns ut. Fettpärlor i blodet misstanke om fraktur eller ledyteskada (figur 4). Figur 5. Fettpärlor på ytan av blodprovet som tecken till skelettskador [4]. Faktaruta 3. Mediala Sannolika diagnoser utefter skademekanism Kollateralligament skador (MCL & LCL) S83.4 Vanligaste knäskadorna, inre ligament skadan utgöt ca 40 % av alla knäskador. Skademekanism Skada på de inre eller yttre sidoledbanden förekommer huvudsakligen i samband med trauma från sidan med lätt flekterat knä; valgusbelastning Medial kollateral ligamentskada (MCL). OBS! Lateral kollateral ligamentskada (LCL) är sälsynt (extraartikulärt). kollaterala ligamentet har konnex med mediala menisken vilket är viktigt att observera vid undersökningen [6] (se figur 1). Skadan här oftast kombinerad med övriga knäskador, såsom främre eller bakre korsbandsskada samt meniskskada (se O Donoghues unhappy triad). Skadorna indelas efter instabilitetsgraden i tre grad: Grad I-skada lindrig instabilitet (upp till 5 mm) Grad II-skada måttlig instabilitet (5-10 mm) Grad III-skada uttalad instabilitet (> l0 mm) OBS! Jämförelsen görs alltid med den friska sidan [5]. Symptom Diagnos -Omedelbar smärta (över kollaterala ligamenten eller dess fästpunkter) -Instabilitet vid belastning -Svårighet att gå -Måttlig svullnaden, om däremot svullnaden är kraftig en allvarligare skada. Klinisk undersökning stabilitetsprövning med vacklingstest OBS! Sidovackling måste testas med knäet i flexion samt sträckt. Vid ökad instabilitet: Varusinstabilitet yttre sidoledbandet skadat Valgusinstabilitet inre sidoledbandet skadat

11 Röntgenundersökning bör utföras enbart för att utesluta fraktur. OBS! MR är inte nödvändig [5]. Behandling Good prognos med icke-operativ behandling oavsett grad av instabilitet Rehabilitering med sidostabiliserande ledad knäortos. Sjukgymnastik påbörjas efter 2-3 dygn Elastiskt bandage och/eller sidotejpning av knäet vid måttliga skador. OBS! gipsning eller operation av ett isolerat ligament skada är kontrainducerat eftersom den förlänger läkningstiden [6]. Främre korsbandsskada (ACL) S83.5, M23.5 Skademekanism Främre korsbandsskada är mycket vanlig vid fotbollsspel [5]. Skadan uppstår genom rotationsvåld särskilt med valgus- och utåtrotation [6]. Vridvåld utan tackling eller kroppskontakt är också en vanlig skadeorsak. Skadan kan förekomma isolerad eller i kombination med andra knäskador, t ex skada på sidoledband och/eller menisk (se O Donoghues unhappy triad) [5]. Symptom -Snabb svullnad genom Hemartros pga. total rupturen. OBS! en svullnad inom 30 min efter skadan är ACL tills motsatsen är bevisad. -Kraftig bilateral subpatellärt smärtreaktion [5] -Svårt att stödja på benet -Vikningstendens [6]. Faktaruta 4. Hemartros i knäleden orsakas i % av fallen av en främre korsbandsskada [5]. Diagnos Behandling Diagnosen ställs kliniskt via: Lachmans test som görs i 20 flexion positiv med > 90 % säkerhet. Främre draglåda i 90 flexion (kan vara falsk negativ och bör undvikas i det akuta skedet) [5]. Röntgenundersökning utförs för att utesluta fraktur Man kan även punktera knäleden i akuten för att styrka diagnosen (75 % av fallen med blod i ledvätskan vid punktion, har en ACL) Vid svullnad knäpunktion i det akuta skedet Operation (med artroskopi teknik) ofta nödvändig när knäet har återfått full rörlighet samt svullnad och inflammation har försvunnit, oftast cirka 3-6 veckor efter skadan. Rehabiliteringen kan påbörjas direkt efter operation med omedelbar rörelseträning, samt full belastning. OBS! Om operationen utförs tidigare riskeras ärrbildning i ledkapseln som ger upphov till stelhet och smärta [5].

12 Bakre korsband skador (PCL) S83.5 Relativt ovanlig skada, mest hos yngre och vanligigare hos män. Skademekanism -Kraftigt flexionsvåld eller det s.k. Dashboard injury (figur 6 nedan); som träffar proximalt på underbenet framifrån. -Hyperextensionsvåld. Symptom Diagnos Behandling -Kommer snabbt utan svullnad (kan komma efter hand). -Ofta kraftig smärta (lindrigare än vid främre korsbandsskada). -Okaraktäristisk ömhet djupt inne på knäledens baksida. Klinisk undersökning med stabilitetsundersökning (Bakre draglåda). Vid bakre draglåda faller underbenet bakåt i förhållande till lårbenet eller kan förskjutas bakåt då knäleden är böjd i 90. Den bakre instabiliteten delas i tre gradig skala I, II och III beroende på draglådans storlek. Röntgenundersökning görs för att utesluta fraktur. MRT är en känslig vid bakre korsbandsskada och kan i vissa fall vara nödvändig för att säkerställa diagnosen [5]. Rehabilitering med elastisk bandagering och quadricepsträning. Belastning till vad som tolereras. Ej aktuelt med operation [6]. Patellaluxation S83.0 Vanligast i årsåldern och drabbar kvinnliga fotbollspelare oftare än manliga. Skademekanism Relativt kraftigt direkt eller indirekt våld mot knä, ofta vridvåld. I princip alltid lateralt. Oftare hos predisponerade med ökad ledlaxitet eller stor Q-vinkel (>20 hos kvinnor och >15 hos män) se figur 8 [5],[6]. Figur 8. Vid förstorad Q- vinkel ökarrisken för luxation av patellan. Normal Q-vinkel: Kvinnor < 15 Män < 10

13 Symptom Patellan är i de flesta fallen reponerad innan ankomsten till akuten. Ofta kvarstående hemartros och medial patellarandömhet. Diagnos Kliniskundersökning ökad sidorörlighet i patella speciellt mot utsida. Röntgen undersökning av stor betydelse här och kan visa benfragment eller även stora brosk fragment. MRT kan vara av stor värde i de akuta fallen. Behandling 1. Smärtlindring 2. Försiktig knäextension och tryck mot lateral patella (figur 9) Figur 9. Tryck mot patella för reponering av luxationen [5]. 3. Punktion (vid hemartros) 4. Quadricepsträning 5. Vid röntgen bild med benfragment Operation med artroskopi teknik för extraktion och refixation Meniskskador S83.2, M23.2 Skademekanism Rotationstrauma mot knäet ofta i kombination med flexion och vid kombination med utåtrotation en del i unhappy trad. Symptom -Smärta -Upphakning -Låsning och sträckdefekten (patienten kan inte sträcka knäet fullt ut) -Svullnad (kommer sent i jämförelse med främre korsbandskada) OBS! symptomen olika beroende på vilken typ av skada och i vilken menisk (se figur 7 nedan). Diagnos Faktaruta 5. Notera dock att även ett friskt knä har viss ömhet i mediala men inte lateral menisken [5]. Klinisk undersökning med: McMurray test: (se sida 6) positiv McMurray är ett klart tecken till meniskskada. Apleys test: (se sida 6) är mer pålitligt än McMurray eftersom man belasta på knäet med patienten på bukläge så att även en mindre skada upptäcks. Behandling Mycket beroende på typ av meniskskada (figur 7 nedan), men generellt kan man börja med: Knäpunktion (vid svullnad)

14 Meniskskadorkan ser olika ut [5] : Quadricepsträning Elastiskt bandage Sjukgymnastik Ev. kryckkäppar Vid kvarstående extensionsdefekter Operation med artroskopi teknik som möjliggör framgångsrik sutur/fixation av meniskrupturen eller också partiell resektion. Mest smärta Mer smärta än låsning Låsning Upphackningar av knäet Kombinationsskador i knäet Definition O Donoghues unhappy triad eller den klassiska olyckliga triaden som är den vanligaste kombinationsskada i knäleden och förekommer mer hos unga idrottare och är en vanlig fotbollskada. Tiaden innefattas det följande i tur och ordning: 1. MCL-skada 2. Mediala meniskskada 3. Främre korsbandsskada Skademekanism Diagnos och behandling Valgusvåld i kombination med utåtrotation av underbenet exempelvis fotbollspelaren som fastnar med dobbarna i underlaget och attackeras. Se de separata avsnitten

15 Handläggning av en akutknäskada Figur 10. Den akuta handläggningen av knäskador [4]. ACL = främre korsbandet, PCL = bakre korsbandet MCL = mediala kollateralligamentet.

16 Referenser 1. Peterson L. et al. Skador inom idrotten, 3:e upplagan; Kap. 11: Vårdhandboken sökord knäpunktion den 22 oktober Uppsala universitet status undersöknings kompendiet T7, HT Good L. Akut knäskador, läkartidningen nr volym 104: Ekstrand J. et al. Fotbollmedicin, 1998; Kap 7: Sölveborn S.A. Ortopedi på akuten 2007; Knäskador:64-75