Totalprotes knä. Per Wretenberg

Transkript

1 Totalprotes knä Per Wretenberg

2 Indikationer, diagnoser Artros Artrit Post traumatiska skador Tumör nästan alltid specialproteser

3 Indikationer, symptom Smärta Instabilitet

4 Antal

5 De vanligaste proteserna

6 Fixeringsmetod

7 Ersättning av patella

8 OPERATIONSTEKNIK

9 Snittföring Rak incision. Om gamla ärr, utnyttja dessa eller lägg snittet minst 5 cm därifrån. Tvära ärr ofarliga. Skär runt patella med mjukdelar kvar. Identifiera patellarsenan noga och öppna medialt därom. Gå upp i mediala tredjedelen av quadricepssenan.

10

11 Friläggning 1 Lös kapseln noga över mediala tibiakondylen och gå in under mediala collateraligamentet med rund rasp. Lös kapseln även från laterala tibiakondylen. Evertera patella lateralt Om stramt: 1. Lossa patellarsenan något skarpt 2. Mejsla bort osteofyter på patella lat. femurkondylen 3. Gör ett snett snitt i patellarsenan sällan på primära! 4. Om fet patient gör en ficka subcutant Skär av det patellofemorala ligamentet

12 Friläggning 2 Skär bort främre korsbandet och meniskerna Skär bort svullen synovia Raspa rent distala femur anteriort Var alltid försiktig med patellarsenefästet och kollateralligamenten

13

14 Operationsteknik Tibia Proximala tibia sågas alltid vinkelrät mot längsaxeln Proximala tibia sågas med 0-7 graders bakåtlutning i sagittalplanet

15

16 Operationsteknik Tibia 4-7 graders bakåtlutning Fördel: Bättre flexion, liknar normala anatomin Nackdel: Risk för posterior instabilitet Risk för posterolateral eller posteromedial lutning av sågningen ( För att undvika detta mycket viktigt med rätt applicering av tibiaguiden som skall sättas mitt över talus )

17 Detta händer om du gör tibiasågningen med posterior lutning och inte roterar guiden rätt!!

18 Operationsteknik Tibia Extramedullär guide Går alltid att använda Finns i alla protessystem Viss risk att hamna i varussågning av tibia Kan var något svårt att kontrollera om patienten är väldigt överviktig

19

20

21

22 Operationsteknik Tibia Intramedullär guide Lätt vid normal anatomi då lättare än EM-guide Kräver helbild av tibia Går ej vid onormal anatomi

23

24 Operationsteknik Tibia Hur mycket ska tas bort Normalt lägger man sågningen just under den mest slitna kondylen. Vid varus knä: Lägg sågningen just under den mest slitna mediala kondylen Vid valgus knä: Lägg sågningen just under den mest slitna mediala kondylen. Såga inte mer än vad som anges ovan då risk att knäet blir glappt efter ligamentsbalansering

25 Operationsteknik Femur Transepykonyl linjen är den räta linjen mellan epikondylerna. Det är den som bestämmer rotationen av femurkomponenten Whiteside s linje är den vinkelräta linje mot transepikondyllinjen som ligger djupast i patellarfåran Kan ses som en hjälplinje till transepikondyl linjen

26

27 Operationsteknik Femur Distala femur skall sågas vinkelrät mot mekaniska axeln Den syns inte i såret!! Femurs längsaxel kan då användas som referens Vanligen är vinkeln mellan mekaniska axeln och femurs längsaxel Man ska då såga distala femur i valgus mot femurs längsaxel.

28 Mekaniska axeln

29 Operationsteknik Femur Var introducera IM-guiden Mynningen på femurmärghålan ligger 7mm medialt om mitten på knäet. Gå in i höjd med notchens framkant. Borra upp ingångshålet stort så att guiden styr i istmus, inte distalt. Använd lång IM guide.

30

31 Operationsteknik Femur Distala sågblocket Apliceras i valgus mot IM guiden. Detta ställer man in på guiden. Roteras vinkelrät mot Whiteside s linje Kontrollera sedan med vinge eller liknade att du inte sågar bort för mycket ben på distala femur.

32 Operationsteknik Femur Olikheter mellan protessystem METOD 1 Thriatlon, PFC 1. Sågar distala femur 2. Bestämmer protesstorlek 3. Bestämmer femurprotesens rotation 4. Bestämmer femurprotesens AP läge 5. Gör resterande sågningar

33 Operationsteknik Femur Olikheter mellan protessystem METOD 2 NexGen 1. Bestämmer femurprotesens storlek 2. Bestämmer femurprotesens rotation 3. Bestämmer femurprotesens AP läge 4. Gör alla sågningar med distala femur sist

34 Operationsteknik Femur Femurprotesens rotation Blocket ska sitta parallellt med transepikondyl axeln Blocket ska sitta vinkelrät mot Whiteside s linje Många system använder femurkondylernas bakkant som referens. En linje parallell med femurkondylernas bakkanter är dock inte parallell med transepikondyl axeln. Den är lite inåt roterad. Systemen har därför ofta inbyggt 3 0 utåtrotation.

35 Transepikondyllinjen Linje parallell med femurkondylernas bakkant Linjen du ska såga efter

36 Operationsteknik Femur Femurprotesens rotation Det viktigaste är att inte sätta femurkomponenten i inåtrotation detta kan leda till att patella luxerar ut lateralt om femurdelen

37 Operationsteknik Femur Hur göra när femur är mitt emellan två storlekar? Oftast går det bra med den mindre storleken! Risk för notchning av femur anteriort om man har posterior referens teknik. På många system har man dock möjlighet att flytta fram protesen något och därmed såga mer på bakre kondylerna. Är man osäker välj den större storleken! Man kan alltid gå över till ett mindre block!

38 Operationsteknik Femur - Tibia Sågningarna Skydda kollateraligament och bakre strukturer. a. poplitea går c:a 7 mm från kanten på bakre tibiaplatån Var noga med att få sågningarna plana särskilt vid sklerotiskt ben. Använd bara nya sågblad.

39 Operationsteknik Ligamentbalansering Sågningarna görs alltid enligt ovan instabiliteter korrigeras sedan via mjukdelsbalansering. Vid en generell artros mindre problem. Ligamenten ungefär lika uttänjda/strama medialt som lateralt.

40 Ligamentbalansering Ett valgusknä har uttänjda ligament medialt och strama lateralt. Ett varusknä har uttänjda ligament lateralt och strama medialt. Dessutom kan i båda fallen bakre kapseln och bakre korsbandet vara strama.

41 Varus knä

42 Valgus knä

43 Utgångsläge Mål

44 Ligamentbalansering Använd provprotesen för att analysera om knäet är balanserat eller ej. Nyp bort osteofyter som adderar till stramheten. Vid varusknä, lös mediala kollateralligamentet trubbigt ned mot fästet på tibia Vid valgusknä, skära av tractus iliotibialis. Ovanligt att man sedan behöver lösa själva ligamentet. Skär aldrig av ett ligament

45 Osteofyter adderar strarmhet

46 Operationsteknik - Såga om? Detta kan bli aktuellt om: 1. Knäet är väldigt stramt i flexion såga bort lite mer på proximala tibia (eventuellt måste femurkomponenten då distaliseras med cement). 2. Knäet väldigt stramt i extension såga bort mer på diatala femur

47 Stram i extension, normal i flexion. => Såga bort lite på femur Extensionsgapet mindre än flexionsgapet

48 Flexion stram, extension normal => Såga ned tibia, distalisera femurkomponenten Extensionsgapet större än flexionsgapet

49 Protesdesign Ledens utformning Platt => Större punktbelastning => Mindre vridkrafter på tibiaplatån => Inte lika viktigt att rotera platån rätt

50 Protesdesign Ledens utformning Mer kongruent => Mindre punktbelastning => Mindre slitage => Viktigt rotera platån helt rätt

51 Protesdesign Roterande plattform + Bättre kinematik Förlåtande Mindre lossning? - Slitage? Svårare op? Fast plattform + Välbeprövat Välfungerade Billigare - Mer slitage? Lossning?

52 Protesdesign Spara bakre korsbandet + Bensparande Proprioception - Svårare balansering Sämre ROM Offra bakre korsbandet + Mindre slitage Bättre ROM - Peg fraktur Tar mer ben

53 Protesdesign Spara bakre korsbandet + Bensparande Proprioception - Svårare balansering Sämre ROM Offra bakre korsbandet + Mindre slitage Bättre ROM - Peg fraktur Tar mer ben

54 Protesdesign Om man vid successiv balansering av PCL till slut skär av det helt, behöver man i inte byta till ett system med bakre stabilisering. Man kan använda CR (cruciate retaining) protesen Utan risk!

55 Tack!

56

57