Malrotation av femur- och tibiakomponenten som orsak till dåligt resultat efter TKA

Transkript

1 Patientfall 1 Malrotation av femur- och tibiakomponenten som orsak till dåligt resultat efter TKA 6 Kjell G Nilsson, MD, PhD, FRACS Ortopedkliniken Umeå Universitet Op nov 2011 Allt sedan op ventrala knäsmärtor som accentueras vid belastad knäflexion ROM 5-115, långsam och smärtsam Extension mot motstånd från flexion omöjlig pga smärta/svaghet Patella apprehension test och Cleveland test pos 1 2 Patientfall 2 Patientfall mån postop: stelt, svullet, ömt, belastningssmärtor, flex 40 4 mån postop: mobilisering i narkos mån postop: belastn smärta, värk, flex 70-80, patellasmärta??!! 14 mån postop: tilllägg med patellaknapp 3 3 mån postop: stelt, svullet, ömt, belastningssmärtor, flex 40 4 mån postop: mobilisering i narkos mån postop: belastn smärta, värk, flex 70-80, patellasmärta??!! 14 mån postop: tilllägg med patellaknapp 20 mån postop: inte ett dugg bättre 4 Smärta/värk och stelhet efter TKA 1. Infektion skall alltid vara första-hands misstanke Diagnostic Criteria for Chronic Infection (MSIS definition) At least one of the following: 2 or more positive cultures from joint showing the same organism Draining sinus Or four of the following six are abnormal: An elevated ESR / CRP rate Elevated WBC count on joint aspirate Elevated neutrophil % on joint aspirate (Purulence seen within the joint) One positive culture Histopathology consistent with infection > 5 neutrophils / HPF at 400xx magnification Beware: P Acnes may not show any of these CORR (2011);469:

2 Acute infection: SR > 30 mm/hr CRP > 100 Synovial fluid: WBC > /10 9 L Neutrophil > 89 % Values Chronic infection: SR > 30 mm/hr CRP > 10 Synovial fluid: WBC > 1.7/10 9 L Neutrophil > 65 % Leukocyte Esterase (LE) present in activated PMNs Leucocyte esterase strip test Urinary dip strips Parvizi, Della Valle 2010, 2011, Parvizi et al, JBJS A 94_14, Smärta/värk och stelhet efter TKA 1. Infektion skall alltid vara första-hands misstanke 2. Vid negativt utfall men kvarstående misstanke, upprepa provtagningen inkl. ledaspiration, ev biopsi - defensin CRP 9 10 Deirmengian et al, CORR 2014 Smärta/värk och stelhet efter TKA 1. Infektion skall alltid vara första-hands misstanke 2. Om infektion kan uteslutas, misstänk malrotation av femur- och/eller tibiakomponenterna Vilka är symptomen på malrotation?? 11 Kjell G Nilsson Umeå 2

3 När skall man misstänka malrotation? Anterior knee pain Snabb progress av patella artros Patella instabilitet / -sublux/ -luxation Mittflexions instabilitet Inskränkt knärörlighet Aktivitetssmärta och värk efter aktivitet Missnöjd patient normal röntgen(??) Redan tidigt postop Hur vanligt? Hur vanligt?? Dalury et al (J of Arthroplasty 2013) 820 rev TKA, 3 centers 17.3 % pain and/or stiffness within 5 years in pts considered for Rev TKA Schroer et al (J of Arthroplasty 2013) 844 rev TKA, 6 centers 20.9 % pain and/or stiffness 6.7 % patella disorders within 2 years in pts considered for rev TKA 15 Hur vanligt?? 39 av 740 NexGen TKA med oförklarlig smärta och/eller dålig rörlighet > 1 år postop. Jämförs med matchade pat utan smärta 50% av dem med oförklarlig smärta hade malrotation av tibia och/eller femur Malrotation vanligare i tibia än i femur Malrotation av tibia ofta större än av femur Ofta en kombination av malrotation av både femur och tibia Inåtrot > 9 av tibia hög sannolikhet för smärta Nicoll et al, JBJS Br 2010; Hur vanligt?? Hur vanligt?? 14 av 102 MillerGalante II TKA med oförklarlig främre knäsmärta > 5 år postop. Jämförs med matchade pat utan smärta Alla av dem med oförklarlig smärta hade malrotation av tibia och/eller femur Malrotation vanligare i tibia än i femur Malrotation av tibia ofta större än av femur Ofta en kombination av malrotation av både femur och tibia Barrack et al, CORR 2001;392:46 Component Rotation and Anterior Knee Pain After Total Knee Arthroplasty 34 TKA reop pga smärta och stelhet. 24/34 inåt rotation av femur (mean 3,1 ) 33/34 inåt rotation av tibia (mean 13,7 ) 34/34 inåt rotation av femur eller tibia (mean14,8 ) Bedard et al, CORR 2011;469:

4 Hur vanligt?? 56 NexGen LPS Flex med oförklarlig smärta och stelhet. 56 matchade kontroller utan smärta värk Mean 3,1 inåt rotation av femur Mean 5,8 inåt rotation av tibia Mean 8,7 kombinerad inåtrot femur och tibia Bell et al, The Knee, Mekanism: Inåtrotation Femur komponenten: Symmetriskt extension gap Asymmetriskt flexion gap Typ A Laxitet lateralt i flexion Normal tension i MCL Valgus instabilitet i flexion Mitt flexions instabilitet Smärta knäveck och lateralt i knät Svårighet med trappor, ojämnt underlag Ofta knäflexion > grader Hofmann et al Orthopäde 2003 Mekanism: Inåtrotation Femur komponenten: Symmetriskt extension gap Asymmetriskt flexion gap Typ B Stramhet medialt i flexion Mycket tight medialt vid flexion Smärtsam flexionsinskränkning Smärta medialt och anteriort i knät Svårighet med trappor, ojämnt underlag Hofmann et al Orthopäde 2003 Mekanism: Inåtrotation Tibia komponenten: Försämrad flexion Inåtrot. försämrar lateral roll back vid flexion Inåtrotation tibia komponenten Mekanism: Inåtrotation Femur + Tibia komponenten Patella mal tracking Snabbt progredierande patella artros Femur: Inåtrot. medialiserar PF leden Tibia: Inåtrot funktionell utåtrotation av tuberositas tibiae ökad Q vinkel 8 inåtrotation

5 Kan man misstänka malrotation av komponenterna på vanlig rtg?? CT utredning av misstänkt malrotation Berger et al. Oper Tech Orthop 1998;8: Berger et al. Clin Orthop 1998;356: Hofmann et al. Orthopäde 2003;32: Nicoll et al. JBJS-Br 2010;92-B: Bedard et al. Clin Orthop 2011;469(8): Bell et al. The Knee 2014;21:272-7 Spiral CT Snitt tjocklek 0,5 1 mm Metallartefakt eliminering Benets mekaniska axel parallell med CT:n Scanna Från strax prox om femurkomponenten Till strax distalt om tibiakomponenten

6 4 separata snitt analyseras 2,5-3 cm ovan ledspringan I höjd med plasten Strax under protesen I höjd med tuberositas tibiae Surgical Trans Epicondylar Axis (TEA) Femurprotesens rotation Berger et al, CORR 286, Yoshioki et al, JBJS 69A, 1987 Anatomical TEA 5 Surgical TEA 5 inåtrotation av femurkomponenten

7 Tibiaprotesens rotation Varför sätter man femurprotesen i inåtrotation?

8 TEA TEA Bakre femur kondyl linjen 3 utåt rotation Newberry et al 44 Valgus knee Maltorsion av femur Ofta förenat med patellofemoral dysplasi och patella subluxation Varför sätter man tibiaprotesen i inåtrotation?

9 2 vanliga orsaker 1. Under op är det flekterade knät utåtroterat pga. att patella är luxerad lateralt. Om man då använder op bordets längs- och tväraxlar som rotationsreferens får man inåtrotation av tibiaprotesen vanliga orsaker 2. För att maximera ML storlek på tibiaprotesen får man ofta överhäng posterolateralt (spec. vid symmetrisk tibiaprotes) Eftersom proximala tibia är asymmetrisk (mediala kondylen större) tenderar man att inåtrotera tibiaprotesen för att få plats med den större protesen utan post-lat överhäng (Bakre kondylplanet på tibia är inåtroterat, och kan inte användas som rotationsreferens!!)

10 55 56 Oftare fel i symmetriska tibiakomponenter 57 Martin et al. Clin Orthop Blir man bättre efter revision av malrotation? 24 TKA rev pga malrotation av femur och/eller tibia Större förbättring i Knee Society score än kontrollgrupp reviderad pga. lossning

11 51 TKA rev pga malrotation av femur och/eller tibia Sekundär patellaprotes efter TKA -varför lyckas det inte så ofta? Lika stor förbättring i Knee Society score som kontrollgrupp reviderad pga. lossning knän, sekundär patellaprotes efter mean 47 månader pga Patella sublux och/eller progredierande patello-femoral artros Kontroll: 14 knän primär patellaprotes i samband med primär TKA 14 knän, sekundär patellaprotes efter mean 28 månader pga Anterior knee pain och/eller progredierande patello-femoral artros The success rate of secondary patellar resurfacing is poor..the outcome of secondary patella resurfacing is inferior.. Karneziz et al. J of Arthroplasty Mockford et al. J of Arthroplasty knän, sekundär patellaprotes efter mean 31 månader pga Anterior knee pain och/eller progredierande patello-femoral artros 8/20 viss förbättring 12/20 oförändrat eller försämring Secondary resurfacing of the patella due to anterior knee pain is not recommended Mouneke et al. J of Bone Joint Surg knän, sekundär patellaprotes pga Anterior knee pain och/eller progredierande patellofemoral artros 9/23 viss förbättring Ingen eller minimal inåtrot. av komponenterna 12/20 oförändrat eller försämring En eller båda komponenterna inåtroterade Femur mean 3 Tibia mean 6 Investigation for malrotation should be considered in pts with unresurfaced patellae and anterior knee pain after TKA 66 The Knee,

12 Another method J of Arthroplasty 2013 Proximala tibia rekonstrueras i 3D Analys sker i denna 3D bild (end 1 slice) Kräver protesmall i CT:n

13 73 74 Patientfall Op nov 2011 Allt sedan op ventrala knäsmärtor som accentueras vid belastad knäflexion ROM 5-115, långsam och smärtsam Extension mot motstånd från flexion omöjlig pga smärta/svaghet Patella apprehension test och Cleveland test pos 76 Patientfall 1 Patientfall inåtrotation av femurkomponenten = 16 inåtrotation 78 13

14 Patientfall 1 Patientfall Patientfall 2 Patientfall mån postop: stelt, svullet, ömt, belastningssmärtor, flex 40 4 mån postop: mobilisering i narkos mån postop: belastn smärta, värk, flex 70-80, patellasmärta??!! 14 mån postop: tilllägg med patellaknapp 20 mån postop: inte ett dugg bättre, remiss 81 5 inåtrotation av femurkomponenten 82 Patientfall Patientfall = 26 inåtrotation

15 Adekvat preop rtg Hur skall man göra för att undvika malrotation? Komplettera med CT/MRT Kännedom om de mekanismer som ökar risken för malrotation Vid utredning av TKA med smärta / dåligt ROM / instabilitet Glöm ej malrotation! TEA Newberry et 89al

16 91 16