ANTIBIOTIKABEHANDLING Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ALLMÄNNA SYNPUNKTER...3 URINVÄGSINFEKTIONER...3 PNEUMONI...5 HUD OCH MJUKDELSINFEKTIONER...7 ERYSIPELAS:...7 ANTIBIOTIKABEHANDLING VID BETT:...7 BORRELIANFEKTIONER:...8 KIRURGISKA BUKINFEKTIONER....8 MENINGIT...9 SEPSIS...9 UVI...9 ENTERIT...10 CLOSTRIDIUM DIFFICILE....10 ENDOCARDIT...10 LED- OCH SKELETTINFEKTIONER...10 DOSERING VID NJURINSUFFICIENS...12 ANVÄNDBARA LÄNKAR...12 2
ALLMÄNNA SYNPUNKTER Odla från blod och andra relevanta lokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Minska användning av cefalosporiner och kinoloner p.g.a. risk för selektion av multiresistenta bakterier. Kåvepenin/ Bensyl-pc första val vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni. Smalna av behandlingen när odlingssvar erhållits och sträva efter att ge per oral behandling. Sätt ut antibiotika om diagnostiken pekar på icke infektiös orsak. Antibiotikaprofylax vid kirurgi ska ej överstiga 1 dygn. URINVÄGSINFEKTIONER Behandla inte asymtomatisk bakteriuri förutom hos gravida och inför urologisk kirurgi. Minska användningen av KAD p.g.a. ökad risk för infektion och ökad risk för spridning av bakterier. Kinoloner skall ej användas vid cystit hos kvinnor. Nedre urinvägsinfektioner Kvinnor: T Furadantin 50 mg x 3 5 dagar T Selexid 200 mg x 3 5 dagar Alt. 400 mg x 2 3 dagar Andrahandsval T Trimetoprim 160 mg x 2 3 dagar Män: (UVI utan feber) T Furadantin 50 mg x 3 7 dagar (ej evidensbaserat) T Selexid 200 mg x 3 7 dagar T Trimetoprim 160 mg x 2 7 dagar 3
Övre urinvägsinfektion Kvinnor, per oral behandling: T Ciprofloxacin 500 mg x 2 7-10 dagar T Cedax 400 mg x 1 14 dagar T Bactrim forte 1 x 2 14 dagar Män, per oral behandling: T Ciprofloxacin 500 mg x 2 14 dagar T Bactrim forte 1 x 2 14 dagar Övre uvi/ urosepsis i.v behandling Samhällsförvärvad: Inj Cefotaxim 1 g x 3 + ev inj Gensumycin (en dos, se bilaga) Komplicerad/ nosokomial infektion: Inj Cefotaxim 1 g x 3 + inj Gensumycin (se bilaga) eller Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 + inj Gensumycin (se bilaga) Urosepsis med septisk chock: Inf Meronem 1 g x 3 + inj Gensumycin (se bilaga) Vid betalaktamallergi: Inf Ciprofloxacin 400 mg x 2 + ev Gensumycin (se bilaga) Vid terapisvar: Byte till p.o. behandling med ledning av odlingssvar. Total behandlingstid 14 dagar. Vid fynd av ESBL, kontakta vårdhygien. 4
PNEUMONI För mer information se infektionsläkarföreningens vårdprogram på www. infektion.net. Principer: Pneumokocker skall alltid täckas Per oral antibiotika kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Adekvata odlingar från sputum, blod och ev NPH Till hjälp i bedömning av vårdnivå och behandling kan scoringsystem CRB-65 användas. OBS Ersätter självfallet ej klinisk bedömning! Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mm Hg eller diastoliskt 60 mm Hg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65-poäng 0 (Mortalitet 0-1 %) 1 (Mortalitet 0-14 %) 2 (Mortalitet 10-21 %) 3-4 (Mortalitet 23-55 %) Vårdnivå Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård. Överväg IVA-vård 5
Empirisk behandling vid icke allvarlig pneumoni (CRB-65 0-1): T Kåvepenin 1 g x 3 T Amoxicillin 500 mg x 3 vid misstanke om haemophilus infektion Vid behov i v inj Bensyl-pc, 1 g x 3 Vid betalaktamallergi/misstanke atypisk genes: K Ery-Max 250 mg 2 x 2, eller T Doxyferm 100 mg x 1 (200 mg första dagen) Empirisk behandling vid samhällsförvärvad pneumoni (CRB-65 2): Inj Bensyl-pc 3 g x 3 Inj Cefotaxim 1 g x 3, vid allvarlig bakomliggande sjukdom såsom svår KOL Inj Cefotaxim 1 g x 3, insjuknande i anslutning till influensa Misstanke om atypisk genes: Inj Doxyferm 200 mg x 1, eller Inf Abboticin 1 g x 3 Empirisk beh. allvarlig samhällsförvärvad pneumoni (CRB-65 3-4): Inj Bensyl-pc 3 g x 3 och Inf Avelox 400 mg x 1, eller Inf Tavanic 750 mg x 1 (500 mg x 2) eller Inj Cefotaxim 1 g x 3 + Inf Abboticin 1 g x 3 Vid betalaktamallergi: Inf Dalacin Behandlingstid: Icke allvarlig pneumoni Legionellapenumoni Staph aureus el gramneg VAP 600 mg x 3 + inf Avelox 400mgx1 7 dagar 10 dagar 14-21 dagar 8 dagar KOL-exacerbation: Behandlingstid 5-7 dagar T Amoxicillin 500 mg x 3 eller T Doxyferm 100 mg x 1 (dag 1-3, 200 mg) eller T Bactrim Forte 1 x 2 6
HUD OCH MJUKDELSINFEKTIONER Alla sår är koloniserade med bakterier. Antibiotikabehandla bara om tecken till infektion. Sårodla före. Erysipelas: T Kåvepenin 1 g x 3 10 dagar 2 g x 3 vid vikt 90-120 kg 3 g x 3 vid vikt >120 kg Vid misstanke om staph aureus: T Heracillin 750-1 000 mg x 3 Vid betalaktamallergi: K Dalacin 300 mg x 3 Parenteral behandling: Inj Bensyl-pc 1-3 g x 3 eller Inj Ekvacillin 1 g x 3 eller Inj Dalacin 600 mg x 3 Sårinfektion, cellulit, hudabscess: I väntan på odlingssvar: T Heracillin 750-1 000 mg x 3 Vid betalaktamallergi: K Dalacin 300 mg x 3 Antibiotikabehandling vid bett: Kattbett T Kåvepenin 1 g x 3 10 dagar Kattbett, sent debuterande >2 dagar T Spektramox 500 mg x 3 10 dagar Hund/människobett T Spektramox 500 mg x 3 10 dagar 7
Nekrotiserande fasciit: akut inläggning Inf Meronem/Tienam 1 g x 3 + Inf Dalacin 600 mg x 3 + IVIG 0,5-1 g/kg dag1, halverad dos dag 2-3 + akut kirurgisk revision Borrelianfektioner: Erythema migrans, solitära T Kåvepenin 1 g x 3 10 dagar Erythema migrans, multipla och/eller feber T Doxyferm 100 mg x 2 10 dagar Neuroborrelios T Doxyferm 200 mg x 1 14 dagar eller Inj Rocephalin 2 g x 1 14 dagar KIRURGISKA BUKINFEKTIONER. Bukfokus, samhällsförvärvad: I vissa svårare fall vid appendicit, divertikulit, cholecystit Övre buk: Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 Nedre buk: Inj Cefotaxim 1 g x 3 + Inf Metronidazol 1,5 g x 1 dag 1, därefter 1 g x 1 Bukfokus, nosokomial infektion: Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3 + inj Gensumycin (se bilaga) Vid betalaktamallergi: Inf Ciprofloxacin 400 x mg x 2 + inj Dalacin 600 mg x 3 eller Inf Dalacin 600 mg x 3 + inj Gensumycin (se bilaga) 8
Per oral uppföljning: Bactrim Forte 1 x 2 + T Metronidazol 400 mg x 3 eller Spektramox 500 mg x 3 + T Metronidazol 400 mg x 3 eller Ciprofloxacin 500 mg x 2 + T Metronidazol 400 mg x 3 MENINGIT Kontakta infektionsjouren Se vårdprogram www.infektion.net Initialbehandling efter odlingar: Inj Betapred 0,12 mg/kg x 4 i 4 dagar, max 8 mg per dos Inj Meronem 2 g x 3 eller Inj Cefotaxim 3 g x 4 + inj Doktacillin 3 g x 4 Behandlingstid: 7-21 dagar beroende på odlingssvar. SEPSIS Kräver snabb handläggning. Adekvata odlingar och insatt behandling inom 1 tim från ankomst. Antibiotikaval styrs av misstänkt utgångspunkt för sepsis, svårighetsgrad och övriga sjukdomar. Se vårdprogram http://www.infektion.net/ Vid svår sepsis bör en dos aminoglykosid ges som tillägg till övriga antibiotika. Empirisk antibiotikabehandling samhällsförvärvad sepsis utan kända riskfaktorer: Sepsis Svår sepsis/septisk chock Pneumoni Bensylpenicillin Cefotaxim + Abboticin UVI Cefotaxim Cefotaxim + Gensumycin Cefotaxim + Metronidazol Bukfokus + Gensumycin Alt Pip/Taz/Mernem Bensylpenicillin + Piperacillin/tazobactam Oklart fokus Gensumycin Alt Meronem + Gensumycin 9
ENTERIT Clostridium difficile. Mild infektion - Sätt ut antibiotika, exspektans Medelsvår infektion - T. Metronidazol 400 mg x 3 10 dagar Allvarligt sjuk - K. Vancocin 125 mg x 4 10 dagar Fulminant kolit - Inf Metronidazol + Vancocin p.o. ENDOCARDIT Se vårdprogram på www.infektion.net LED- OCH SKELETTINFEKTIONER Se vårdprogram på http://www.infektion.net/ Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion Kreatinin-clerence >80 41-80 20-40 <20 (ml/min) Amoxicillin po 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2 Amoxicllin-endos profylax po 2 g 2 g 2 g 2 g Ampicillin iv 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2 Bensylpenicillin iv 1-3 g x 3 1-3 g x 3 1-3 g x 2 1-3 g x 2 Cefotaxim iv 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Ceftazidim iv 1 g x 3 1 g x 2 0,5 g x 2* 0,5 g x 1* Cefuroxim iv 0,75-1,5 g x 3 0,75-1,5 g x 3 0,75-1,5 g x 2 0,75 g x 1-2 Ciprofloxacin iv 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 400 mg x 1 Ciprofloxacin po 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1 Fenoxymetylpenicillin po 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 0,5-1 g x 3 Flukloxacillin po 750 mg-1 g x 3 750 mg-1 g x 3 750 mg-1 g x 3 500 mg-1 g x 3 Gentamicin iv 4-6 mg/kg** 4,5 mg/kg** 2,2 mg/kg** 1,5-2 mg/kg** Kloxacillin iv 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 Meropenem iv 0,5 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2 0,5 g x 2 Nitrofurantoin po 50 mg x 3 50 mg x 3 använd ej använd ej Piperacillin-tazobactam iv 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2 Trimetoprim po 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 1 *Första dosen 1 g **Engångsdos vid eventuell fortsatt behandling dosering enligt koncentrationsbestämning 10
Dosering av Gentamicin Preparat: Inj vätska Gentamicin 80 mg/ml, ges som intravenös injektion eller infusion 20-30 min. Dosering: Endokarditbehandling: Se vårdprogram för endokardit på http://www.infektion.net/ Gensumycin bör ges som en dos per dygn. Detta gäller även neutropena patienter med kombinationsterapi med betalaktam antibiotika. Normaldos vid en dos/dygn: 4,5-6 mg/kg/dygn. Kreatininclearence beräknas (kalkylator finns på www.internetmedicin.se) och dosen bestäms enligt följande: > 80 ml/min 6 mg/kg 40-79 4,5 mg/kg, normaldos för äldre ml/min 20-39 2,2 mg/kg ml/min < 20 ml/min 1,5 mg/kg, nästa dos efter koncentrationsbestämning, se nedan Fortsatt dosering: Dosen styrs av gentamicinkoncentrationen 8 tim efter injektion: Konc 8-tim, g/ml Dosering <1,5 Höj till nästa dosnivå. Om given dos är 6 mg/kg, överväg tvådos. 1,5-4 Fortsätt med given dos och intervall. 4-4,5 Vid dos 2,2 eller 4,5 mg/kg, fortsätt med 36 timmars intervall. Vid dosen 6 mg/kg, sänk till 4,5 mg/kg och ge var 24:e timme. > 5,5 Kontrollera P-Krea och beräkna kreatininclearence. Ge nästa dos först när dalvärdet är < 0,5 g/ml Provtagning för koncentrationsbestämning: Efter 1:a och 2:a dos tar man 8 tim värde. Vid 3:e dosen mäts såväl dalvärde som koncentrationen efter 8 tim. Dalvärdet skall vara <0.5 µg/ml. P/S-Krea kontrolleras 3 ggr/v. Fortsatta konc bestämningar 2 ggr/v. 11
Dosering vid njurinsufficiens: En dos (1,5 mg/kg) kan alltid ges. Följande dos ges först efter bestämning av serumkoncentrationen. Vid hemodialys: 1,5 mg/kg ges som engångsdos efter dialys. Dalvärdet efter 24 tim används för bestämning av dosintervall. Användbara länkar: http://www.infektion.net/ Kreakalkylator Nationella vårdprogram för pneumoni, uvi, sepsis, endocardit, meningit och led-skelettinfektioner. http://www.strama.se/ Bakgrundsdata om antibiotikaanvändning och resistensutveckling www.internetmedicin.se Aktuella sammanfattningar och rekommendationer inom många områden. http://www.lakemedelsverket.se/ Nationella behandlingsrekommendationer inom flera infektionsdiagnoser. http://www.medscinet.se/infpreg/ Information om antibiotikabehandling under graviditet och amning. 12