Energiintag hos patienter - UAS

Varför ska vi nutritionsbehandla? Tommy Cederholm Klinisk nutrition och och metabolism, Uppsala Universitet Geriatriska kliniken, Akademiska Universitetssjukhuset Undervikt värre än övervikt hos äldre ~9 7-75 år 1 års uppföljning BMI 5-3 optimalt för överlevnad BMI< större risk att dö än BMI>35 BMI 5-3 13% lägre risk att dö, jmf med BMI -5. Oberoende av sjukdom Flicker et al. JAGS 1;58:34-41 BMI och handikapp/död ~13 >65 år 7 års uppföljning Funktion: BMI~5 Överlevnad: BMI ~5-3 No disability Survival 1 miljon amerikaner >55 år Uppföljning 15 år ~5 dog BMI och mortalitet Al Snih S et al. Arch Intern Med 7;167:774-8 Årlig kostnad (UK) för övervikt/obesitas och sjukdomsrelaterad undernäring/kakexi Välfärdssamhällets paradox Miljarder pund 8 7 6 5 4 3 1 Obesitas Folkhälsa Kakexi Sjukvård BAPEN 4 Svält Kakexi Sarkopeni Frailty Ny utmaning pga - globalt förändrad demografi och - förbättrad behandling av kroniska sjukdomar Protein-energi malnutrition 1

Förekomst av undernäring i i svenska riskpopulationer Var finns de undernärda individerna? % 1 9 8 7 6 5 4 3 1 Undernäring + risk Hem >7 åå Hemtjänst Akutsjh Äldreboende ~3% av alla svenskar >7 åå (~3) riskerar undernäring 1 9 8 7 6 % 5 4 3 1 Akutsjh Äldreboenden Hemma % Var finns de undernärda individerna? 1 9 8 7 6 5 4 3 1 Använd sjukhusen för att identifiera undernäring och påbörja behandling Akutsjh Äldreboenden Hemma Energiintag hos patienter - UAS 575 patienter, OTM/Kir/AR-div, ~64±17 år år Kostregistrering 4 tim Energibehov: 3 kcal/kg/d (>7: 5 kcal/kg/d) Medianintag 5-75 % av behovet ½ fick <75% av sitt energibehov % <5% av sitt behov Wegener S et al 6 Okunskap och otillräckliga rutiner Enkätus, ~16 läkare, sjsk, dietister Svenska Dagbladet 11 maj 9 Undernäring hotar svårt sjuka Stort gap mellan önskvärd och fungerande rutin Okunskap största hindret U Johansson. LT 6 Den ovärdiga måltiden

Orsaker två typer av undernäring A. A. Kakexi - värdberoende katabolism Sjukdoms- eller skaderelaterad inflammationsinducerad illamående illamående ökad ökad energiomsättning energiomsättning vävnadsnedbrytande vävnadsnedbrytande processer processer Åldrande B. B. Svält - för för lite lite mat/näring Omvårdnads/vård-relaterad Från Från tallrik tallrik till till mun mun pares, pares, kognition stroke, stroke, Mb Mb Parkinson Parkinson depression, depression, demens demens Från Från mun mun till till mage mage tänder, tänder, sväljning Dåliga Dåliga kostrutiner Se-Orosomucoid (g/l) 1,8 1,6 1,4 1, 1,8,6,4, Kakexi = sjukdomskatabolism kronisk låg-aktiv inflammation 9 9 9 9 PEM VN PEM PEM VN PEM VN VN 15 medicin-patienter i en 9-mån follow-up Cederholm et al. Am J Med 1995;98:67-74 Hypoxi Infektion Nukleära ag Endotoxiner Katekolaminer Tumör ag? Mφ Inflammation Tumor necrosis factor (TNF), Interleukin(IL)-1, IL-6 Cancerkakexi Pulmonell kakexi Kardiell kakexi Renal kakexi Reumatoid kakexi Cancersjukdom KOL - lungsjukdom CHF - hjärtsvikt CRF - njursvikt RA reumatoid artrit Multisjukdom Åldrande Neuropeptid Y Leptin Inflammation Insulinresistens Hormonkänsligt lipas Cathepsin Lipolipas Ubiquitin-proteasom Aptitlöshet Proteolys Lipolys (muskelnedbrytning) (nedbrytning) Kakexi = Sjukdomsrelaterad katabolism Underliggande sjukdom Viktförlust >5% >5% s. s. 1 1 mån mån eller eller BMI< + 3 3 av av Nedsatt aptit aptit Förlust av av muskel -- Sarkopeni Trötthet Muskelsvaghet CRP /albumin /anemi Evans Evans et et al. al. Clin Clin Nutr Nutr 8;7:793-9 8;7:793-9 KOL, inflammation och kakexi Pulmonell kakexi - prediktorer för död vid KOL S-TNF (pg/ml) 7 6 5 4 3 1 (16) p<.5 (14) KOL/PEM KOL Kontroller 1 8 6 4 Överlevnad (%) BMI>9 BMI 4-9 BMI -4 BMI < 1 4 36 48 Mån 4 KOL-patienter, 65 år, följda i 4 år BMI Ålder PaO PaCO,FEV1,kön Di Francia Am J Respir Crit Care Med 1994;15:1453-5 Schols et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791-7 3

1, 1,,8,8 Andel Andel överlevande överlevande,6,6,4,4 Geriatrisk kakexi - 1-årsöverlevnad i relation till BMI, BMI<=, BMI<= BMI 1-5 BMI 1-5 BMI>5 BMI>5 4 4 ger. ger. pat pat (81 (81 år) år) Ober. riskfaktorer för för död död inom 1 år år BMI BMI Kön Kön Katz Katz ADL ADL Ålder, Diagnos MAIDS malnutritionsassocierat immunbristsyndrom Cell-medierad immunitet T-lymphocytopeni CD4/CD8 ratio Humoral immunitet Vaccination Granulocyt dysfunktion Kemotaxis Syreradikalproduktion,, 4 4 6 6 8 8 1 1 1 1 Månader efter efter intagning Infektioner Flodin et al. Clin Nutr ;19:11-5 Mentala effekter av svält Inflammaging Sjukdom 34 unga män, 15 kcal/dag 6 mån, förlorade 5% av kv 1 Inflammation Depression Apati Irritabilitet Social tillbakadragenhet Depressionsskala 5 Svält -6 Refeeding 6-15 6 9 15 Mån Keys A. The Biology of Human Starvation 195 Neuropeptid Y Leptin Insulinresistens Hormonkänsligt lipas Cathepsin Lipolipas Ubiquitin-proteasom Aptitlöshet Proteolys Lipolys Cytokindriven muskelnedbrytning ubiquitin-proteasom aktivering TNFα IL-1β + - + ubiquitine proteasome insulin nucleus Insulin resistance Sarkopeni ett "nytt" koncept! Brist på muskel I I Rosenberg 1989 "Muskelförlust stjäl den äldres frihet Jmf med osteopeni: 41 vs vs5 träffar på påpubmed Amino acids - alanine - glutamine gluconeogenesis gut immune system Oliff 1987 Roubenoff R, J Gerontol Med Sci 3; 58: 11-117 4

Sarcopenia is is a syndrome characterized by progressive loss of muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes CT-tvärsnitt lårmuskel 5-y old male 65-y old male (Eur (Eur WG WG on on Sarcopenia Sarcopenia Definition, Definition, in in progress) progress) startar vid 3 3 åå åå muskelmassan minskar med ~5% från från till till 9 9 åå åå --1-%/år efter 5 5 åå åå selektiv typ II II fiberatrofi muskelstyrka minskar med --15% 15% // 1 1 år år mellan 5 5 och och 7 7 åå åå --3% 3% // 1år 1år därefter Marzetti. Exp Gerontol 6;41:134-8 Kroppssammansättning och ålder hos män 75 75 män -8 år år 4K/γ-neutron BMI oförändrat Muskel/-kvoten vänds från till till 8 8 åå åå sarkopeni Kg 5 15 1 5 Muscle Fat -9 4-49 6-69 7-79 Age (years) Cohn. Am J Phys 198 Åldrandet och sarkopeni Apoptos i i muskelceller, Kaspasaktivering, mitokondrie-dna mutationer Inflammation proteolys Interleukin-6, CRP pga. pga. ålder och/eller kronisk sjukdom proteasomaktivering Inaktivitet/sängläge ( sarkopeni inaktivitet) Hormonopaus testosteron, östrogen, DHEA,, GH, IGF-I Insulinresistens relativ fetma, inflammation Nutritionella brister anorexia of of aging, RDI RDI.8.8 g/d/kg? Motor-unitförlust (~5% mellan 5 5 och och 75 75 år) år) Åldrandet och sarkopeni Apoptos, Kaspasaktivering, mitokondrie-dna mutationer Inflammation åldersrelaterad, kronisk sjukdom proteasomaktivering Inaktivitet/sängläge ( sarkopeni inaktivitet) Hormonopaus testosteron, östrogen, DHEA, GH, IGF-I Insulinresistens relativ fetma, inflammation Nutritionella brister anorexia of of aging, RDI.8 g/d/kg? Motor-unitförlust (~5% mellan 5 5 och 75 75 år) år) Partiellt reversibelt tillstånd Förlust av fri massa Stroke och nutrition - fallbeskrivning 1% Muskelsvaghet Immundysfunktion Nedsatt sårläkning Organdysfunktion Kvävedöd 7% Muskelförlust (g)/dag -5-5 -75-1 -15 Alla Kir Med Inf Onk 8-årig ensamboende präst, medicinerat mot hypertoni, aktiv i i församlingslivet fram till till insjuknandet i i en en stroke med vä-sidig hemipares och övergående dysfagi för för 3 månader sedan. Initialt vårdad på pågeriatrisk klinik 3 veckor, förbättrades och blev hemskriven. Sköter sig själv med hemhjälp, går med rullator. Hostar ofta. Vägde vid insjuknandet 75 75 kg, 1,76 m lång, BMI 4,. Har nu nu ramlat och slagit i i höften. Ingen fraktur. Väger 66 66 kg, BMI 1,3. Larsson J. 1994 5

Utredning/behandling Utredning/behandling Stroke Stroke och och nutrition nutrition -- fallbeskrivning fallbeskrivning 8-årig 8-årigensamboende ensamboendepräst, präst,medicinerat medicineratmot mothypertoni, hypertoni, aktiv aktiv iiförsamlingslivet församlingslivetfram framtill tillinsjuknandet insjuknandet iien en stroke stroke med medvä-sidig vä-sidighemipares hemiparesoch ochövergående övergåendedysfagi dysfagiför för33 månader månadersedan. sedan. Initialt Initialtvårdad vårdadpå pågeriatrisk geriatriskklinik klinik 33veckor, veckor, förbättrades förbättrades och ochblev blevhemskriven. hemskriven.sköter Skötersig sig själv självmed medhemhjälp, hemhjälp,går går med rullator. Hostar ofta. med rullator. Hostar ofta. Vägde Vägdevid vidinsjuknandet insjuknandet75 75kg, kg,1,76 1,76m m lång, lång,bmi BMI4,. 4,. Har Harnu nu ramlat ramlatoch och slagit slagitiihöften. höften.ingen Ingenfraktur. fraktur.väger Väger66 66 kg, kg,bmi BMI1,3. 1,3. Undernäring Undernäring --sarkopeni sarkopeni Handläggning? Handläggning? Nutritionsstatus Nutritionsstatus Kostregistrering Kostregistrering Energibalansberäkning Energibalansberäkning Måltidsobservation Måltidsobservation (Westergren (Westergren3) 3) Logopedbedömning Logopedbedömning FUS FUS alt. alt. radiologisk radiologisk undersökning undersökning Energität mat/förtjockning? Energität mat/förtjockning? PEG/Parenteral PEG/Parenteral nutrition? nutrition? Styrketräning Styrketräning Diagnostiska formulär Hur Hur identifiera identifiera riskindivider? riskindivider? Subjective Global Assessment MNA MNA (Mini (MiniNutritional NutritionalAssessment) Assessment) NRS (Nutrition NRS (NutritionRisk Risk Screening) Screening) MUST MUST (Malnutrition (MalnutritionUniversal Universal Screening ScreeningTool) Tool) SGA SGA (Subjective (SubjectiveGlobal GlobalAssessment) Assessment) Gemensamma Gemensamma riskindikatorer riskindikatorer Viktförlust Viktförlust >½kg/år >½kg/år Ätsvårigheter Ätsvårigheter dysfagi, dysfagi, tuggproblem, tuggproblem, pares, pares, aptitlöshet aptitlöshet Lågt Lågt BMI BMI <7 <7år, år,< <kg/m kg/m >7 >7år, år,< <kg/m kg/m (SGA) Anamnes: Anamnes: Viktförlust, födointags- förändringar, GI-symtom, funktion Status: Status: Underhuds, muskulatur och ödem Mini Nutritional Assessment (MNA) (MNA) 77 frågor: frågor: Antropometri (BMI, viktförlust) Global bedömning Kostintag Subjektiv skattning Nutritional Risk Screening MUST (BAPEN) (BAPEN) Viktförlust >5% >5% (-3 (-3 mån) mån) Reducerat matintag (, (, 5, 5, 5, 5, 75%) 75%) (-3 (-3 p) p) Sjukdomens svårighetsgrad (-3 (-3 p) p) 1. BMI (- (- p) p). Viktförlust (- (- p) p) 3. Akut sjukdom + Inget näringsintag ( ( p) p) (ESPEN) (ESPEN) BMI: <,5, <,5, <18,5 <18,5 55 steg: steg: 4. 4. 5. 5. Summera Summera Värdera Värdera Mat Mat och och näring näring för för sjuka sjuka (SLV/ESS) (SLV/ESS) A-kost A-kost 35-4 35-4E% E% 15-15-E% E% E-kost E-kost 4-5 4-5E% E% E% E% SNR-kost SNR-kost 3 3E% E% 15 15E% E% Näringsrekommendationer för sjuka/bräckliga äldre 3-35 3-35kcal/kg kcal/kgkv kv 1-1,5 1-1,5 ggprot/kg prot/kgkv kv Vitamintillskott Vitamintillskott Mellanmål Mellanmål Näringsdryck Näringsdryck 6

1 Mat Mat och och näring näring för för sjuka sjuka (SLV/ESS) (SLV/ESS) 1 A-kost A-kost en s el r ty 3-35 kcal/kg kv 35-4 35-4E% E% 15-15-E% E% ls a i 4-5 c E% E% o4-5 E% E% S SNR-kost E-kost E-kost R o n SNR-kost 3 E% i E% is 15315E% E% v e Näringsrekommendationer för sjuka/bräckliga äldre 3-35 kcal/kg kv 1-1,5 1-1,5 ggprot/kg prot/kgkv kv Vitamintillskott Vitamintillskott Mellanmål Mellanmål Näringsdryck Näringsdryck Behandling Behandling - Nutrition - Reducera katabolism - Stimulera anabolism Nutrition Nutrition Oral Oral Farmakoterapi Farmakoterapi Anti-inflammatorisk Anti-inflammatorisk Anabola Anabola hormoner hormoner Näringsdrycker Näringsdrycker n-3 n-3syror syror Enteral Enteral Naso-gastrisk Naso-gastrisktub tub PEG PEG Parenteral Parenteral Fysisk Fysisk träning träning Hem-TPN Hem-TPN Kostbehandling till äldre en metaanalys Protein- och energisupplementering bör främst ges till äldre med nedsatt nutritionsstatus 55 studier 9187 patienter - Minskar risken för död (RR,66 (95%CI,49-,9)) - Färre komplikationer (RR,7 (95%CI,53-,97)) Meta-analys - 35 rapporter - 31 randomiserade personer Milne A et a. Ann Intern Med 6 Välnärda Undernärda Konklusion: 8% minskning av mortalitet när bara undernärda individer inkluderades Milne, AC et al. Ann Intern Med. 6;144:37-48. Effekter Effekter av av nutritionsbehandling nutritionsbehandling till till utskrivna utskrivna geriatriska geriatriska patienter patienter Ökat Ökat intag intag Flytande Flytandekosttillägg kosttillägg Vitamintillskott Vitamintillskott 5-mån 5-månuppföljning uppföljning Viktstabilitet Viktstabilitetvs. vs.-minskning -minskning Förbättrad FörbättradADL-funktion ADL-funktion Höggradigt beroende % 3 54 54patienter patienter (86±5 (86±5y) y) Start 5 mån p<.5 Behandling Behandling - Nutrition - Minska nedbrytning - Stimulera tillväxt Nutrition Oral Näringsdrycker n-3 syror 1 Enteral Kontroll Intervention Persson M et al. Clin Nutr 7;6:16 Naso-gastrisk tub PEG Parenteral Hem-TPN Farmakoterapi Anti-inflammatorisk megestrolacetat megestrolacetat steroider steroider proteasominhibitorer proteasominhibitorer ACEi, ACEi, statiner statiner Anabola hormoner Fysisk träning 7

ω-3 behandling av cancerkakexi patienter med pancreascancer 6 kcal, 3 g prot,. g EPA/d vs. isokalorisk placebo i 8 veckor Viktförlust vid start: 3.3 kg/må ITT ingen effekt Post-hoc-analyser positiva Vikt och LBM hos de som tog ω-3 LBM korrelerade med pl-epa Fearon et al. Gut 3;5:1479-86 Behandling av sarkopeni - Nutrition - Reducera inflammation/katabolism - Stimulera anabolism Nutrition Protein AA leucin/hmb n-3 syror Styrketräning Farmakoterapi Anti-inflammation Megestrolacetat? Proteasominhibitorer? ACEi? Anabol behandling Nandrolon, testosteron? Myostatin inhibitorer? Selective Androgen Receptor Modulator (SARM)? The Japanese Centenarian Study 197 1-åringar, 1% 1% oberoende, dvs. dvs. bevarad ADL, bra bra kognition och och socialt status God syn Regelbunden träning Inga fall Ingen alkohol Proteinintag Tuggförmåga Regelbunden sömn Manligt kön Proteintillförsel? RDI rekommenderat dagligt intag,8g/kg/d Strikt kost med,8 g /kg/d hos 1 individer (63 år) i 14 v. Förlust av lårmuskelarea korrelerade med kväve-utsöndring i urin. Campbell et al. J Gerontol 1;56A:M373 Otillräckligt? Öka RDI till 1-1,5 g//kg/d för äldre? Ozaki JAGS 7 Styrketräning hos äldre 15 15 RCT i i syst review visar genomgående positiva effekter Styrka upp upp ~%, muskelmassa upp upp 1%, Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest Seguin&Nelson Am Am J Prev PrevMed 3;5:141 66 66 studier i i Cochrane meta-analys 3: REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT PRT appears to to be be an an effective intervention to to increase strength in in older people and and has has a positive effect on on some functional limitations. However, the the effect of of this this intervention on on more substantive outcomes such such as as measures of of disability or or HRQOL remains unclear. It It is is difficult to to determine the the balance of of risks risks and and benefits of of PRT PRT because adverse events have have generally been been poorly collected and and recorded. Latham Lathamet et al. al. Cochrane Database Syst SystRev 3 3 % förändring Muskelkraft efter träning och nutritionsbehandling 1 äldre på sjukhem, 87 år, träning±extra näring 1 veckor - Lårmuskelträning - 3 sessioner (45 min)/vecka - 36 kcal/dag - BMI ~5 - Gånghastighet - Trappgång Fiatarone et al. NEJM 1994;33:1769-75 8

Lean body mass och ADL hos 54 54 magra kvinnor med höftfraktur efter 6 mån nutritionsbehandling +/- +/-nandrolon ADL enl. Katz Lean body mass (DEXA, kg),5 -,5-1 -1,5 - -,5 Control Nutrition N+nandrolon Tidermark et al, Clin Nutr 4;3:587-96 Evidensbasen för klinisk nutrition förekommer undernäring? Ja, Ja, -5% av av äldre med med vårdbehov kan man bestämma nutritionsstatus? Ja, Ja, BMI/viktförlust/ätsvårigheter/sjukdom mat och personlig integritet? Svälten är är sjukdomsrelaterad, inte inte självvald vårdtiderna är är för för korta! PEM förlänger vårdtiden viktnedgång vid sjukdom kanske är är bra? Nej, Nej, förlust av av muskelmassa (sarkopeni) och och ess. ess. näringsbrist hjälper verkligen näringsbehandling? Ja, Ja, enl. enl. Cochranes metaanalyser reduceras dödlighet mm mm Kvalitetssäkrad nutritionsvård Riskbedömning 9% av alla patienter ska vara riskbedömda inom 4 tim Beräkna energibehov 9% av riskpatienterna ska ha energibehovet beräknat och dokumenterat i journalen Nutritionsstöd och näringsbehandling 9% av patienter med risk för undernäring ska få minst 75% av sitt beräknade energi- och näringsbehov tillgodosett Informationsöverföring 9% av riskpatienternas slutanteckning ska innehålla nutritionsinformation Senior Alert nationellt kvalitetsregister SeniorAlert Ett nationellt kvalitetsregister som öppnades 8 för individer >65 år som vårdas på sjukhus och inom kommunal äldreomsorg MNA-SF - undernäring Norton - trycksår Dowton - fall Riskbedömning vid intagning, registrering av åtgärder och bedömning vid utskrivning Ett instrument för regelbunden uppföljning Sammanfattning Klara fördelar av ONS på vikt, mortalitet och komplikationer särskilt när Undernärda och sjuka individer behandlas > 75 år Dvs särskilt inom geriatrisk verksamhet Intaget är > 4 Kcal/dag Behandlingen pågår > 35 dagar Kostnadseffektivt! Hur blir man gammal? Världens äldsta 1 år Olivolja, portvin och choklad Cyklade när hon var 1 Far 94 och mor 86 år. Jag har varit glad och modig, handlat moraliskt och utan ånger 9

Welcome to ESPEN Congress 11 Göteborg, Sweden Tack för uppmärksamheten 1