Uppföljning av gastric bypassopererade patienter inom primärvården

Uppföljning av gastric bypassopererade patienter inom primärvården En kartläggning på Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg Författare: Sara Orrsjö, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2014:2 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Per Hjerpe, distriktsläkare, med.dr Närhälsan Norrmalm vårdcentral och FoU-centrum, Skövde

SAMMANFATTNING Bakgrund I stora delar av världen utgör övervikt och fetma ett betydande hälsoproblem och prevalensen ökar stadigt. Fetma är en etablerad riskfaktor för flera kroniska sjukdomar och samhällets kostnader och individens risk att utveckla sjukdom ökar med stigande BMI (body mass index). Behandling av fetma på kirurgisk väg har blivit allt mer vanligt förekommande och antalet patienter som genomgått operation ökar därmed ständigt. Gastric bypass betraktas som referensmetod då det är den typ av ingrepp som är mest väldokumenterat och som har visats ge bäst resultat i relation till biverkningar. Den kirurgiska behandlingen är dock behäftad med flertalet risker och komplikationer. Till mer akuta problem hör magsår och tarmvred. På lång sikt riskerar patienten att drabbas av malnutrition, neurologiska problem och vitaminbristtillstånd. För att undvika långsiktiga komplikationer är en fortsatt regelbunden, livslång behandling och uppföljning nödvändig. Det är dock oklart hur väl detta fungerar i klinisk praxis varför vi i detta projekt studerar uppföljningen av dessa patienter vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral. Metod Via Scandinavian Obesity Surgery Register (SOREG), identifierades gastric bypassopererade patienter listade på Närhälsan Norrmalm vårdcentral. I en retrospektiv journalstudie studerades om dessa patienters operation var känd på vårdcentralen. Dessutom gjordes en jämförelse mellan faktisk respektive önskvärd uppföljning av läkemedelsbehandling och provtagning enligt rekommendationerna i ett regionalt PM för primärvårdsuppföljning från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Resultatet beskrivs med hjälp av deskriptiv statistik. Resultat Sammantaget identifierades 48 patienter som genomgått gastric bypass-operation. För fyra av dessa hade remiss för uppföljning skickats från opererande enhet. I 12 av fallen hade en epikriskopia skickats i samband med utskrivning från avdelningen vid operationstillfället. Sju patienter hade själva tagit initiativ till uppföljning. I 25 fall fanns operationen endast nämnd i en bisats och i tre av fallen fanns ingen uppgift alls. Hos cirka 44 % av patienterna hade man registrerat aktuell kroppsvikt efter operationen. Knappt 67 % av patienterna hade fått recept på vitamin B12 och 60 % på kalk och D-vitamintillskott, antingen från vårdcentralen eller annan vårdenhet. Följsamheten till rekommenderad provtagning, uppvisade stor variation mellan olika labprover. Konklusion Sammantaget kan konstateras att både kännedomen om, och uppföljningen och behandlingen av gastric bypass-opererade patienter enligt rekommendationer är låg. Det finns således utrymme för förbättring. Med hjälp av en förbättrad kommunikation mellan inblandade vårdgivare och patienten samt ett väl förankrat vårdprogram finns dock goda möjligheter till handläggning av hög kvalitet. Nyckelord Obesity, gastric bypass, long-term, follow up, primary care

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 ÖVERVIKT OCH FETMA... 1 BEHANDLING AV ÖVERVIKT OCH FETMA... 1 FETMAKIRURGI... 1 UPPFÖLJNING... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD... 3 STUDIEDESIGN... 3 URVAL... 3 DATAINSAMLING/PROCEDUR... 3 STATISTISK ANALYS... 4 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 4 RESULTAT... 5 DISKUSSION... 8 SLUTSATS... 10 REFERENSLISTA... 11 BILAGA 1: Intyg journalgranskning

BAKGRUND Övervikt och fetma I stora delar av världen utgör övervikt och fetma ett betydande hälsoproblem och prevalensen ökar stadigt. Uppgifter gör gällande att omkring en halv miljon av Sveriges vuxna befolkning är drabbade av fetma och att nära 2,5 miljoner kan anses överviktiga (1). Body mass index (BMI) är ett mått som används för att mäta mängden kroppsfett hos en individ och beräknas genom att dividera kroppsvikten (i kg) med kroppslängden (i m) i kvadrat. WHO definierar gränser för under-, normalrespektive övervikt och fetma enligt faktaruta 1 (1). Faktaruta 1. Definitioner av fetma enligt WHO (1). Undervikt <18,5 Normalvikt 18,5 24,9 Övervikt 25 29,9 BMI (body mass index) (kg/m 2 ) Fetma 30 Fetma är en etablerad riskfaktor för flera kroniska sjukdomar och samhällets kostnader och individens risk att utveckla sjukdom ökar med stigande BMI. Det finns starka samband mellan BMI och risk för högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes mellitus, kranskärlssjukdom och stroke (2). En bestående viktnedgång, även av måttlig storlek, hos personer med fetma ger vinster i form av minskad sjuklighet, ökad livslängd och minskade kostnader för samhället (3). Behandling av övervikt och fetma Det finns olika metoder för att förebygga och behandla fetma, däribland kostbehandling, beteendeterapi, ökad fysisk aktivitet, läkemedelsbehandling och kirurgi (1). Behandling av fetma på kirurgisk väg har blivit allt mer vanligt förekommande och antalet patienter som genomgått operation ökar därmed ständigt (4). År 2002 opererades cirka 700 patienter och år 2010 cirka 8000 i Sverige (5). Fetmakirurgi Kirurgisk behandling vid svår fetma har visats ge varaktig viktreduktion och minskad mortalitet (6). Det finns flera olika typer av ingrepp inom fetmakirurgin. Av dessa är gastric bypass den metod som är mest väldokumenterad och som har visats ge bäst resultat i relation till biverkningar, varför den nu används som referensmetod (1). Verkningsmekanismen är komplex och omfattar ökad 1

mättnadskänsla, minskad hunger, ändrad födoämnespreferens och bevarad energikonsumtion (7). Ingreppet utförs numera oftast genom laparoskopisk metod och innebär att man syr av en liten ficka i övre delen av ventrikeln, medan en större del av ventrikeln och duodenum frikopplas. Den lilla ventrikelfickan kopplas sedan direkt till jejunum medan duodenum kopplas till ett något mer distalt tunntarmssegment (8). Den kirurgiska behandlingen är dock behäftad med flertalet risker och komplikationer. Till mer akuta problem hör magsår och tarmvred. Det senare kan leda till behov av akut reoperation för att lösa den inklämda tarmslyngan (9). På lång sikt riskerar patienten att drabbas av malnutrition, neurologiska problem och vitaminbristtillstånd. Både de dietära restriktioner som ingreppet kräver och förlusten av gastrointestinala segment där näringsämnen tas upp, kan leda till näringsmässiga brister (10). Brist på vitamin B12 och folsyra kan leda till makrocytär anemi, medan järnbrist kan ge mikrocytär sådan. Folsyraunderskott hos en gravid kvinna riskerar även att ge neuralrörsdefekt hos fostret (11). Vitamin B12-brist kan dessutom orsaka skador på perifera nerver, koordinationssvårigheter, ataxi och kognitiv nedsättning (10). Underskott av D- vitamin och kalcium ökar risken för osteoporos och därmed frakturer (11). För att förebygga dessa brister rekommenderas ett livslångt tillskott av B12, kalcium och D-vitamin samt en komplett multivitamintablett till alla opererade. Järntillskott rekommenderas till kvinnor i fertil ålder eller efter påvisad brist. Folsyra ges vid graviditet och amning eller efter behov (1). Andra långsiktiga problem kan vara eksem, svamp eller sår i hudveck, till följd av hudöverskott hos den som minskat kraftigt i vikt (9). Uppföljning När man studerat långtidsresultat efter gastric bypass-operation har det visat sig att många patienter behåller en lägre kroppsvikt och att reoperation är ovanligt. Däremot är följsamheten till årliga kontroller och rekommenderade kosttillskott bristande (12). Det första året efter genomgången gastric bypass-operation följs patienten vanligen av läkare, sjuksköterska och dietist på den opererande enheten, men därefter betraktas vederbörande i allmänhet som kirurgiskt färdigbehandlad och denna uppföljning avslutas (10). För att undvika långsiktiga komplikationer är en fortsatt regelbunden, livslång uppföljning nödvändig (9, 11). Det saknas i nuläget nationella riktlinjer för denna uppföljning, men ett exempel på uppföljning finns i ett PM från Sahlgrenska Universitetssjukhuset (10). Denna uppföljning kan lämpligen ske inom primärvården och för detta ändamål bör allmänläkarens roll lyftas fram (9, 11). Eftersom gastric bypass-opererade personer är en relativt ny patientgrupp på vårdcentralerna saknas dock ofta lokala rutiner för hur de ska handläggas. Det är också ofta oklart hur många opererade individer varje vårdcentral har bland sina listade personer. 2

SYFTE Det övergripande syftet med detta projekt är att kartlägga i vilken utsträckning personalen på Närhälsan Norrmalm vårdcentral i Skövde har kännedom om vilka av de listade patienterna som genomgått gastric bypass-operation och hur stor följsamheten är till befintliga riktlinjer för uppföljning av dessa patienter samt att identifiera ett eventuellt behov av förändrade/förbättrade rutiner. FRÅGESTÄLLNINGAR I vilken utsträckning har personalen på vårdcentralen kännedom om att patienten genomgått gastric bypass-operation och hur har denna information i så fall kommunicerats? Hur stor andel av gastric bypass-opererade patienter följs upp enligt befintliga riktlinjer på Närhälsan Norrmalm vårdcentral i Skövde? Skiljer sig uppföljningen åt mellan olika parametrar? Finns det ett behov av förändrade/förbättrade rutiner? METOD Studiedesign Detta projekt har genomförts enligt kvantitativ metod, i form av en retrospektiv journalstudie. En jämförelse har gjorts mellan faktisk respektive önskvärd uppföljning av gastric bypass-opererade patienter. Urval Via Scandinavian Obesity Surgery Register (SOREG), som registrerar alla patienter opererade med gastric bypass i Sverige, identifierades patienter, hemmahörande i Västra Götalandsregionen, som genomgått gastric bypassoperation mellan 2007-05-01 och 2011-10-14. Bland dessa selekterades de patienter som hör till Närhälsan Norrmalm genom en jämförelse med förteckningen över vårdcentralens listade patienter 2013-10-14. Grunden till tidsramen är att registret startades i maj 2007 och att det inte är dags för uppföljning inom primärvården förrän två år efter operationen, då patienten följs på opererande enhet första året och då första uppföljningen inom primärvården är aktuell först ett år därefter. Datainsamling/Procedur Relevant data rörande de aktuella patienterna samlades in genom manuell journalgenomgång i det elektroniska datajournalsystemet Profdoc på Norrmalm vårdcentral och registrerades i avidentifierad form med hjälp av programmet Excel. Patientjournalen genomsöktes efter uppgifter om att patienten genomgått gastric bypass-operation och hur denna information i så fall förmedlats. 3

Behandlings- och uppföljningsrekommendationerna i ett regionalt PM för primärvårdsuppföljning från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, användes som mall för de studerade parametrarna i studieprotokollet. De parametrar som undersöktes var: mätning av kroppsvikt recept på vitamin B12, kombinationstablett med kalk- och D-vitamin, folsyra och järn labprovtagning avseende kalcium, albumin, kreatinin, natrium, kalium, PTH, ferritin, Hb, pre-albumin + CRP, kobalamin, folat och 24-OH-Dvitamin Eftersom målsättningen är att uppföljning ska ske årligen, kontrollerades dessutom tidpunkten för senaste utfärdade receptet, senaste uppmätta kroppsvikten och senaste analyserade labprovet. Med hänsyn till att det kan finnas viss variation i tidpunkt för årskontroll registrerades också om den senaste åtgärden var utförd inom de senaste 15 månaderna eller om den låg längre tillbaka i tiden. Statistisk analys Resultatet redovisas med hjälp av deskriptiv statistik och beräkningar har gjorts med hjälp av statistikprogrammet SPSS version 19.0 (IBM corp., http://www.spss.com). Etiska överväganden Projektet utgör ett kvalitetsarbete inom ramen för vårdcentralens verksamhetsutveckling och studien kommer inte att publiceras i någon tidskrift. Vårdcentralens verksamhetschef har godkänt granskning av för projektet relevanta patientjournaler (bilaga 1). En etisk diskussion har förts med handledaren utan att några avgörande problem kunnat identifieras, då inga patienter kommer att kontaktas och då någon intervention inte är aktuell. Därför har bedömningen gjorts att etikansökan inte är nödvändig. 4

RESULTAT Sammantaget identifierades 48 patienter som genomgått gastric bypass-operation inom det angivna tidsintervallet och som var listade hos Närhälsan Norrmalm vårdcentral 2013-10-14. Av dessa var 11 män och 37 kvinnor. Medelåldern vid operationstillfället var 41 år. Den yngsta patienten som opererades var 21 år, medan den äldsta var 62 år. Flertalet av patienterna, 32 stycken, opererades i Skövde, medan sju patienter opererades på Carlanderska i Göteborg. Resterande nio patienter genomgick operationen på något av sju andra centra i landet. I figur 1 redovisas vilket år patienterna opererades. Då SOREG-registret startade i maj månad 2007 och uthämtad data endast sträcker sig till 2011-10-14, representerar staplarna för 2007 och 2011 inte hela dessa årtal. 25 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 1. Antal opererade patienter per år. I figur 2 redovisas hur personalen på vårdcentralen fick kännedom om att patienterna opererats. I vissa fall hade remiss, med explicit önskemål om uppföljning, skickats från opererande enhet. I andra fall var det patienten själv som tagit kontakt, med önskemål om årskontroll. Hos en del av patienterna fanns epikrisen från operationstillfället inskannad i journalen. Vanligt förekommande var att operationen endast var omnämnd i en bisats, t ex en kort notis i samband med agrafftagning hos undersköterskan. I en mindre andel av fallen fanns ingen uppgift om genomgånget ingrepp att finna i journalen. 5

Antal 30 25 20 15 10 5 0 Remiss för uppföljning Patienten begärt uppföljning Epikriskopia Enbart omnämnt i journal Ej känd Figur 2. Hur fick vårdcentralen kännedom om operationen? I figur 3 redovisas hur stor andel av de 48 patienterna som blivit vägda på vårdcentralen eller där man vid besöket anamnestiskt tagit reda på aktuell kroppsvikt och noterat den i journalen. 56,3% 31,3% 12,5% Under de senaste 15 mån Efter op, men för mer än 15 mån sedan Okänt/ej uppmätt Figur 3. Andel av patienterna där uppgift om aktuell kroppsvikt fanns angiven i journalen. Andelen av de gastric bypass-opererade patienterna som fått rekommenderade recept utfärdade via vårdcentralen redovisas i figur 4 och 5. I samma figurer redovisas också den andel som enligt journaltexten tar de rekommenderade läkemedlen, men där recept utfärdats via annan vårdgivare. Av de som erhållit recept på vitamin B12-preparat via vårdcentralen, fick 82,4 % receptet inom de senaste 15 månaderna och för kalk- och D-vitamin-preparat var siffran 93,8 %. 6

33,3% 35,4% Från VåC Någon annanstans ifrån 31,3% Okänt/ej rec Figur 4. Andel av patienterna som fått recept utfärdade på vitamin B12-preparat. 39,6% 27,1% 33,3% Från VåC Någon annanstans ifrån Okänt/ej rec Figur 5. Andel av patienterna som fått recept utfärdade på kalk- och D-vitamin-preparat. Utöver dessa recept rekommenderas även förskrivning av preparat innehållande järn respektive folsyra till vissa patienter, i första hand kvinnor i fertil ålder samt övriga patienter utefter, genom provtagning, påvisad brist. Av patienterna hade 10,4 % fått recept på järnpreparat via vårdcentralen och ytterligare 6,3 % hade fått sådant recept någon annanstans ifrån. Recept på folsyrapreparat hade utfärdats till 2,1 % av patienterna. Följsamheten till rekommenderad provtagning, uppvisade relativt stor variation mellan olika labprover. Andelen utförda analyser redovisas i figur 6. 7

Figur 6. Andel av patienterna som tagit varje enskilt labprov. DISKUSSION Det primära resultatet av studien är att både kännedomen om, och uppföljningen och behandlingen av gastric bypass-opererade patienter enligt rekommendationer är låg även om resultatet ser något olika ut för de olika parametrarna. I litteraturen finns inga direkt jämförbara studier att relatera resultaten från denna undersökning till, men i en svensk enkätstudie från 2012 bland personer i Örebro och Uppsala som genomgått gastric bypass-operation mellan 1993 och 2003 fann man att 37 % deltagit i årliga uppföljande medicinska kontroller. Samma studie visade att 72 % av patienterna tog vitamin B12-tillskott och 24 % av dem tog multivitamintabletter regelbundet (12). I relation till dessa siffror är resultaten från vår studie inte särskilt överraskande. Man kan med relativt stor sannolikhet dra slutsatsen att bilden är liknande på andra vårdcentraler. Något förvånande är att en så liten andel som 8,3 % av patienterna, remitterats från opererande enhet till primärvården för fortsatt uppföljning. Detta faktum kan vara en indikator på att det fortfarande är en relativt ny patientgrupp där etablerade rutiner ännu saknas. Det skulle också kunna vara så att man på grund av komplikationer eller ett mer komplicerat postoperativt förlopp behållit patienten för en längre tids uppföljning på den opererande enheten. En annan möjlighet är att patienten tidigare varit listad på annan vårdcentral dit den ursprungliga remissen skickats. Med det vårdvalssystem som finns för primärvården, med ökad möjlighet för patienterna att byta vårdcentral, är detta inte ett helt osannolikt scenario. Betydligt färre än hälften av patienterna har i samband med besök på vårdcentralen efter operationen blivit vägda eller lämnat anamnestisk uppgift angående aktuell kroppsvikt. Orsaken till detta skulle kunna vara att man upplever att problemet med vikten nu är löst och inte behöver kontrolleras längre, eller att det är ett känsligt ämne att ta upp. 8

Drygt 66 % av patienterna har fått recept på vitamin B12 utfärdat via vårdcentralen eller angivit vid besöket att de fått detta förskrivet någon annanstans ifrån. Något färre, närmare bestämt cirka 60 % av patienterna, har fått recept på kalk + D-vitamin-preparat från vårdcentralen eller annan förskrivare. Skillnaden i förskrivning mellan dessa båda preparat kan möjligen ligga i att fler patienter får biverkningar av det senare preparatet och därmed har svårt att fullfölja behandlingen. Den låga förskrivningen av de rekommenderade läkemedlen kan på längre sikt innebära en ökad risk för komplikationer i form av anemi, skador på perifera nerver, koordinationssvårigheter, kognitiv nedsättning samt osteoporos och därmed frakturer. Förekomsten av labprover som analyserats uppvisar stor variation. Kreatinin, kalium och Hb är de analyser som har utförts på flest patienter, vilket skulle kunna förklaras av att de är prover som är vanliga i flera kliniska situationer och som distriktsläkarna är väl förtrogna med och ofta ordineras även av andra orsaker. Vid datainsamlingen togs ingen hänsyn till anledningen till provtagningen, utan varje labprov registrerades bara som taget eller inte taget inom den aktuella tidsramen. Den stora variationen kan tala för att proverna i första hand inte tagits som uppföljning efter gastric bypass-operation utan snarare på andra indikationer. Ett problem är också att indikationen för vissa av provtagningsrekommendationerna upplevs oklara. Ett exempel är rekommendationen om analys av pre-albumin, vilket är ett labprov som inte ingår i den provarsenal som finns tillgänglig på vårdcentralen. Därav har inga sådana analyser gjorts. En svaghet i utformningen av denna studie är att vårdcentralsjournalen, inklusive lablista och receptmodul, varit den enda källan för datainsamling. Detta medför att de patienter som här redovisas som att de inte fått ett visst recept utfärdat eller inte tagit ett visst labprov, mycket väl kan ha varit någon annanstans för detta ändamål utan att det framgår av vårdcentralsjournalen. Några av dessa patienter kanske fortfarande följs på opererande enhet, andra kanske har varit på någon annan vårdcentral. Sannolikt är dock en viss del av patienterna utan recept och provtagning. För att närmare avgöra detta skulle man kunna gå vidare med en enkätundersökning. En viktig fråga gällande uppföljningen av den gastric bypass-opererade patienten är: Vem äger ansvaret för den fortsatta uppföljningen? Man kan på olika grunder argumentera för kirurgens, distriktsläkarens respektive patientens eget ansvar för olika delar i denna. En förutsättning för att åstadkomma en högkvalitativ uppföljning av en patient som genomgått gastric bypass-operation, är en välfungerande kommunikation mellan den kirurgklinik där patienten opererats och den enhet som ska ta vid, när patienten anses färdigbehandlad. Minst utrymme för felaktigheter torde ges om en remiss med explicit begäran om fortsatt uppföljning skickas till den vårdcentral där patienten är listad. Detta tillvägagångssätt bidrar också med kunskap om hur operationen förlöpt och hur uppföljningen fungerat fram till överlämningen. Kirurgen bör således ha ansvaret att initiera primärvårdsuppföljningen och överlämna nödvändig information för denna. 9

Distriktsläkaren är sannolikt den som är bäst lämpad att ansvara för den fortsatta uppföljningens innehåll. Med bred kunskapsbas och kännedom om patientens övriga medicinska situation kan distriktsläkaren ta ställning till hur den individuella uppföljningen bäst utformas. Varje vårdcentral har troligen patienter som genomgått gastric bypass-operation på olika kirurgiska kliniker och hitintills har observerats skillnader i hur rekommendationerna om uppföljning ser ut. En nationell konsensus gällande primärvårdsuppföljningens innehåll skulle sannolikt öka följsamheten till rekommendationerna och därmed förbättra uppföljningens kvalitet. En förutsättning för en fungerande uppföljning är dessutom att riktlinjerna är anpassade efter primärvårdens arbetssätt och tillgängliga utbud av laboratorieanalyser. I ett sjukvårdssystem med riktning mot ökat patientinflytande och möjlighet för patienter att, genom vårdval, aktivt besluta vem som ska sörja för deras vård, synes det mest rimligt att patienten själv tar ansvar för att den årliga uppföljningen kommer till stånd. Då patienter idag rör sig mellan olika primärvårdsenheter finns stora risker för uteblivna årskontroller om patienten förutsätter kallelse till läkarbesök istället för att ta eget ansvar för detta. Det bör följaktligen åligga patienten själv att ta kontakt med sin vårdcentral när det är tid för årskontroll. SLUTSATS Sammantaget kan konstateras att både kännedomen om, och uppföljningen och behandlingen av gastric bypass-opererade patienter enligt rekommendationer är låg. Det finns således utrymme för förbättring. Med hjälp av en förbättrad kommunikation mellan inblandade vårdgivare och patienten samt ett väl förankrat vårdprogram finns dock goda möjligheter till handläggning av hög kvalitet. 10

REFERENSLISTA 1. SBU. Fetma problem och åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport nr 160. ISBN 91-87890- 78-X. 2. Thompson D, Edelsberg J, Colditz GA, et al. Lifetime health and economic consequences of obesity. Arch Intern Med 1999;159(18):2177-83. 3. Oster G, Thompson D, Edelsberg J, et al. Lifetime health and economic benefits of weight loss among obese persons. Am J Public Health 1999;89(10):1536-42. 4. Leffler E, Gustavsson S, Karlson BM. Time trends in obesity surgery 1987 through 1996 in Sweden a populationbased study. Obes Surg 2000;10(6):543-8. 5. Näslund I. Accelererande utveckling av obesitaskirurgi i Sverige. Läkartidningen 2011 Dec 7-13;108(49):2574-7. 6. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52. 7. Olbers T. Obesitaskirurgi eller sagan om den fula ankungen. Läkartidningen 2011 Dec 7-13;108(49):2570-3. 8. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, et al. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003641. 9. PM Primärvårdsuppföljning efter Gastric Bypass, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 090724 10. Matrana MR, Davis WE. Vitamin deficiency after gastric bypass surgery: a review. South Med J. 2009 Oct;102(10):1025-31. 11. Ziegler O, Sirveaux MA, Brunaud L, et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues. General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies. Diabetes Metab. 2009 Dec;35(6 Pt 2):544-57. 12. Edholm D, Svensson F, Näslund I, et al. Long-term results 11 years after primary gastric bypass in 384 patients. Surg Obes Relat Dis. 2012 Mar 23. [Epub ahead of print] 11

Bilaga 1 Intyg Sara Sjögren, ST-läkare vid Vårdcentralen Norrmalm i Skövde, går under 2012 kursen i Grundläggande FoU- metodik inför ansökan om specialistbevis i Allmänmedicin. Hon genomför under denna kurs ett projektarbete i form av en studie om hur gastric bypass-opererade patienter följs upp inom primärvården. Per Hjerpe, distriktsläkare och med dr, Vårdcentralen Norrmalm och Primärvårdens FoU-centrum, Skövde, är handledare. För att kunna genomföra arbetet behöver Sara Sjögren studera journalerna från ett antal patienter. Resultaten kommer att registreras i avidentifierat skick för att sedan bearbetas statistiskt. Sara Sjögren beräknas genomföra sitt insamlingsarbete under perioden 2012 2014. Studien redovisas i en projektrapport som kommer att publiceras på FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborgs hemsida. Skövde 2012-04-13 Intygas i tjänsten Micael Elmersson Verksamhetschef Vårdcentralen Norrmalm, Skövde

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg