9. Högt blodtryck (hypertoni, hypertension)

9. Högt blodtryck (hypertoni, hypertension) Bodil Lernfelt och Thomas Wallén Definition Enligt WHO-ISH [1]: Systoliskt BT Diastoliskt BT Grad 1 mild hypertoni 140 159 90 99 Grad 2 måttlig hypertoni 160 179 100 109 Grad 3 svår hypertoni 180 110 Isolerad systolisk hypertoni 140 <90 Bakgrund Prevalensen av hypertoni hos äldre beror på hur man definierar hypertoni i denna åldersgrupp. Data från Dalby och Göteborg har visat att i Sverige behandlas i dag cirka 25 procent av befolkningen över 70 år för högt blodtryck och hypertonibehandling är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Enligt definitionen Grad 1 mild hypertoni enligt ovan blir prevalensen av hypertoni bland 80-åringar cirka 75 procent [2]. Den blodtrycksnivå som de flesta i dag anser utgöra indikation för att initiera antihypertensiv behandling hos personer i 70 75-årsåldern är systoliskt blodtryck över 160 eller diastoliskt blodtryck över 95. Förekomsten av systolisk hypertoni ökar med stigande ålder. Systolisk hypertoni med systoliskt blodtryck över 160 förekommer hos 10 procent av 60-åringar och över 25 procent bland dem som är 80 år eller äldre [3]. Blodtrycket ökar med stigande ålder [2,4 6]. Hypertoni innebär att åldersförändringar i hjärta och kärl accentueras och utvecklas tidigare. Resultatet blir en ökad kärlstyvhet i de stora artärerna med ökning av systoliskt blodtryck, vilket medför en ökad belastning för hjärtat. Hypertoni och åldrande ger upphov till ökad vänsterkammarstyvhet och utveckling av vänsterkammarhypertrofi och den diastoliska vänsterkammarfunktionen försämras [7,8]. KAPITEL 9 HÖGT BLODTRYCK (HYPERTONI, HYPERTENSION) 141

I livets slutskede sjunker både systoliskt och diastoliskt blodtryck [4,5,9]. Denna blodtrycksreduktion pågår under flera år och förefaller kunna relateras till degenerativa förändringar i hjärta, hjärna och andra organsystem beroende på åldrande och sjukdom [7,10]. Förutom strukturella förändringar i hjärta och kärl orsakade av åldrandet och det höga blodtrycket förekommer komplicerande sjukdomar hos en majoritet av äldre personer med högt blodtryck. Cirka 70 procent av dem som har hypertoni och är över 65 år har någon komplicerande sjukdom. Andelen hypertoniker med allvarlig komplicerande sjukdom ökar med stigande ålder och hos män i högre grad än hos kvinnor. Skillnaden mellan äldre och medelålders hypertoniker är särskilt påtaglig vad gäller prevalensen av ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Förekomst av andra samtidiga riskfaktorer eller organskador är av avgörande betydelse för risken att drabbas av komplikationer [1]. Upp till 75 års ålder kan man påvisa ett samband mellan högt blodtryck och ökad morbiditet och mortalitet [11 15]. Sambandet mellan högt blodtryck och senare utveckling av demens har uppmärksammats under senare år [10,16,17]. Systoliskt blodtryck är en viktigare riskindikator hos äldre än diastoliskt blodtryck [3]. Hos personer med isolerad systolisk hypertoni har man påvisat en positiv korrelation mellan systoliskt blodtryck och mortalitet medan diastoliskt blodtryck i samma analys var negativt korrelerat till mortalitet [3]. I de högsta åldrarna ( 85 år) är sambandet mellan blodtryck och morbiditet och mortalitet omvänt [18 20]. En förklaring till detta kan vara den reduktion av såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck som kan ses efter 80 års ålder. Denna blodtryckssänkning förefaller mest uttalad hos de sjukaste personerna i en population. Under det senaste decenniet har vi fått anledning att ompröva behandlingsrutiner för äldre hypertoniker. Flera prospektiva, randomiserade, kontrollerade multicenterstudier har publicerats där enbart äldre patienter inkluderats och effekt av antihypertensiv behandling på morbiditet och mortalitet hos äldre visats. Trots dessa studier är fortfarande många frågor obesvarade vad gäller de äldsta hypertonikerna och fortfarande finns en tendens hos många läkare att acceptera höga blodtrycksnivåer hos äldre [21]. 142 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

Sammanställning av publicerade behandlingsstudier Sökstrategi Sammanställning av studier har gjorts genom att söka i PubMed för perioden 1980 2001. Samtliga studier är multicenterstudier där resultat redovisats för patienter över 65 år (aged). Alla utom två är randomiserade [23,33]. I de icke randomiserade studierna valdes varannan patient till kontrollgruppen. Studier där patienter under 60 år inkluderats har ej tagits med. Kompletterande sökstrategi på behandlingsstudier inom omvårdnad Medline: 68 träffar varav 5 inkluderade. Cinahl: 12 träffar varav 0 inkluderade (dubbletter exkluderade). Sökväg: Hypertension, therapy (diet-therapy, drug-therapy, prevention and control, radio-therapy, surgery, therapy), nursing care/nursing, aged/old age. Exkluderade: Icke-engelska, översiktsartiklar, letters, artiklar med brett åldersspann där endast medelålder är angiven, artiklar med odefinierad ålder, pilotstudier, enstaka patientfall. För redovisning, se Tabell 9 Behandling av högt blodtryck hos äldre. Kommentarer Endast två studier har uteslutande inkluderat patienter över 70 år [27,34]. I övriga studier har den nedre åldersgränsen vid inklusion varit 60 eller 65 år. Medelåldern vid inklusion i de senare studierna har dock oftast varit över 70 år och de flesta studierna har haft lång uppföljningstid (2 5 år). De tidigaste studierna inkluderade patienter med diastolisk hypertoni. I senare studier har såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck använts för att definiera hypertoni. Tre studier behandlar enbart systolisk hypertoni [26,32,33]. Under senare år har ett stort antal studier publicerats där avsikten varit att jämföra olika läkemedels effekter på systoliskt respektive diastoliskt blodtryck, tolerans, mikroalbuminuri (förekomst av albumin i urinen), KAPITEL 9 HÖGT BLODTRYCK (HYPERTONI, HYPERTENSION) 143

vänsterkammarförstoring m m. Flera av dessa studier skulle kunna ingå i tabellen till detta kapitel, då en betydande andel äldre patienter ingått. Vi har valt att koncentrera vår redovisning till de studier som ligger till grund för aktuella behandlingsrekommendationer till äldre och där man särskilt studerat blodtrycksbehandlingens effekt på morbiditet och mortalitet hos äldre personer med hypertoni. Betydelsen av blodtrycksbehandling jämfört med placebo för morbiditet och mortalitet är väl dokumenterad vid blodtryck över 160/100 i åldrar upp till 80 års ålder. För personer över 80 år har man varit mer osäker beträffande nyttan av behandling. En metaanalys där man samlat in data avseende patienter över 80 år som ingått i randomiserade kontrollerade behandlingsstudier visade ingen skillnad i mortalitet mellan behandlade och obehandlade personer [40]. Antihypertensiv behandling medförde dock en signifikant reduktion av insjuknande i stroke och hjärtsvikt. Behandling av hypertoni, systolisk såväl som diastolisk, har en dokumenterad positiv effekt på morbiditet och mortalitet och är också lönsam ur hälsoekonomisk synpunkt. Med hänsyn till att risken att insjukna ökar med stigande ålder är behandlingsvinsterna större bland äldre än bland medelålders hypertoniker. Några av ovanstående studier jämför olika läkemedelsbehandlingar. I oselekterade material av äldre hypertoniker finns ännu inga data som talar för att en viss typ av läkemedel har fördelar framför andra. En studie som berör livskvalitet vid behandling med olika blodtrycksläkemedel hos äldre får illustrera att äldre personer med högt blodtryck i allmänhet har en god livskvalitet och att blodtrycksbehandling kan genomföras utan påverkan på livskvalitén [29]. Sammanfattningsvis finns en god dokumentation beträffande antihypertensiv behandling upp till 80 års ålder. I de högsta åldrarna är behandlingseffekterna svårare att värdera och antalet mycket gamla patienter som deltar i studier är begränsat. För framtiden behövs studier som också inkluderar de äldsta och sjukaste patienterna och där personer över 75 år analyseras särskilt. 144 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

Tabell 9 Behandling av högt blodtryck hos äldre. Behandlings- Specifikation Antal studier Referensmetoder RCT CCT UCT nummer Läkemedel Diuretika Hydroklortiazid + triamteren vs 1 22 placebo (båda med ev. tillägg med metyldopa) Kalciumantagonister Nifedipin vs placebo 1 23 -blockerare + Atenolol + bendrofluazid 1 24 diuretika Metoprolol + hydroklortiazid 1 25 Klortalidon + atenolol vs placebo 1 26 Betablockerare (3 olika) + 1 27 diuretikum vs placebo Atenolol vs hydroklortiazid + 1 28 amilorid vs placebo Diuretika + Hydroklortiazid vs felodipin 1 29 Kalciumantagonister Angiotensin II- Valsartan vs lisinopril (båda med 1 30 antagonist vs ev tillägg med hydroklortiazid) ACE-hämmare Diuretika + Klortalidon vs nifedipin vs atenolol 1 31 Kalciumantagonister + klortalidon vs fri behandling + -blockerare Nitrendipin + enalapril + 1 32 hydroklortiazid vs placebo Nitrendipin + kaptopril 1 33 + hydroklortiazid vs placebo -blockerare vs Gamla: Atenolol, metoprolol, 1 34 diuretika resp pindolol vs hydroklortiazid Kalciumantagonister + amilorid vs ACE-hämmare Nya: Enalapril eller lisinopril eller felodipin eller isradipin Ospecificerat Jmf behandlade ej behandlade 1 35 via upprepade blodtryckskontroller under dagen Utsättning Diuretika 1 36 Tabellen fortsätter på nästa sida KAPITEL 9 HÖGT BLODTRYCK (HYPERTONI, HYPERTENSION) 145

Tabell 9 fortsättning Behandlings- Specifikation Antal studier Referensmetoder RCT CCT UCT nummer Nutrition Na-restriktion vs 1 37 viktreduktion vs kombination vs normal behandling Nutrition vs diuretika (Na <100 mmol/d, 1 38 K >75 mmol/d, BMI >25) vs klortalidon Undervisning Developing a culturally 1 39 sensitive community-based self management program Totalt 13 2 3 146 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

Antal diagnoser 600 500 Blodtryck, m Blodtryck, kv Blodtryck, alla 400 300 200 100 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Åldersintervall (år) 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 99+ Figur 9 Diagnosen högt blodtryck i 5-års åldersintervall enligt statistik från Socialstyrelsens slutenvårdsregister för 1999. Strecket markerar gränsen 65 år. Observera att statistiken baseras på huvuddiagnoser. Många kroniska sjukdomar blir därmed underrepresenterade. KAPITEL 9 HÖGT BLODTRYCK (HYPERTONI, HYPERTENSION) 147

Referenser 1. 1999 World Health Organisation International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83. 2. Burt V, Whelton P, Roccella E, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25: 305-13. 3. Staessen J, Gasowski J, Wang J, Thijs L, Den Hond E, Boissel J, et al. Risks of untreated and treated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865-72. 4. Landahl S, Bengtsson C, Sigurdsson JA, et al. Age-related changes in blood pressure. Hypertension 1986;8:1044-9. 5. Svanborg A. Blood pressure changes with aging: the search for normality. In: Cuervo CA, Robinson BE, Sheppard HL, editors. Geriatric hypertension. Tampa (FL): The International Exchange Center on Gerontology 1989:5-17. 6. Franklin S, Gustin W, Wong N, et al. Hemodynamic pattens of age-related changes in blood pressure. The Framingham heart study. Circulation 1997;96:308-15. 7. Folkow B, Svanborg A. Physiology of cardiovascular aging. Physiol Rev 1993;73: 725-64. 8. Shimada K, Miyashita H, Kawamoto A, et al. Pathophysiology and end-organ damage in elderly hypertensives. J Hypertens 1994; 12:7-12. 9. Hakala S, Tilvis R. Determinants and significance of declining blood pressure in old age; a prospective birth cohort study. Eur Heart J 1998;19:1872-8. 10. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et al. A 15-year longitudinal study on blood pressure and dementia. Lancet 1996;347:1141-45. 11. Kannel W, Wolf P, Nc Gee D, Dawber T, Mc Namara P, Castelli W. Systolic blood pressure, arterial rigidity and the risk of stroke. JAMA 1981;245:1225-29. 12. Landahl S, Lernfelt B, Sund V. Blood pressure and mortality in old age: A longitudinal study with special reference to sex differences and mortality. J Hypertension 1987;5:745-8. 13. Lidfeldt J, Lanke J, Sundquist J, Lindholm LH. Old patients with hypertension. A 25-year observational study of a geographically defined population (Dalby), aged 67 years at entry. J Intern Med 1988;244:469-78. 14. Kannel W, Dawber T, Mc Gee D. Perspectives on systolic hypertension. The Framingham study. Circulation 1980;61: 1179-82. 15. Staessen J, Amery A, Fagard R. Isolated systolic hypertension in the elderly. J Hypertens 1990;8:393-405. 16. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension is related to cognitive impairment: A 20-year followup of 999 men. Hypertension 1998;31:780-6. 17. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Lithell H. The association between low dia- 148 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD

stolic blood pressure in middle age and cognitive function in old age. A population based study. Age Ageing 2000;29.243-8. 18. Mattila K, Haavisto M, Rajala S, Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old. Br Med J 1988;296:887-9. 19. Hakala S, Tilvis R, Strandberg T. Blood pressure and mortality in an older population. A five year follow-up of the Helsinki Ageing Study. Eur Heart J 1997;18:1019-23. 20. Skoog I, Andreasson L-A, Landahl S, Lernfelt B. A population-based study on blood pressure and brain atrophy in 85- year-olds. Hypertension 1998;32:404-9. 21. Kilander L, Boberg m, Lithell H. How do we treat, or not treat, high blood pressure in the oldest old? A practice study in Swedish geriatricians. Blood Press 1997;6: 372-6. 22. Amery A, Birkenhäger W, Brixko P, et al. Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985; i:1349-54. 23. Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens 1996;14:1237-45. 24. Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment in the elderly in primary care. BMJ 1986;293:1145-51. 25. Wikstrand J, Westergren G, Berglumd G, et al. Metoprolol in Elderly Hypertension Patients study. JAMA 1986;255:1304-10. 26. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265: 3255-64. 27. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial of Old Patients with Hypertension (STOP Hypertension). Lancet 1991;338: 1281-5. 28. MRC Working Party. Medical Research Council trial on treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992;304:405-12. 29. Landahl S. God livskvalitet hos äldre hypertoniker. Likvärdig effekt med felodipin och hydroklortiazid. Läkartidningen 1995;17:1803-6. 30. Bremner AD, Baur M, Oddou-Stock P, Bodin F. Valsartan:Long term efficacy and tolerability compared to lisinopril in elderly patients with essential hypertension. Clin Exp Hypertens 1997;19:1263-85. 31. Casiglia E, Spolaore P, Mazza A, et al. Effect of two different therapeutic approaches on total and cardiovascular mortality in a Cardiovascular Study in the Elderly (CASTEL). Jpn Heart J 1994;35:589-600. 32. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64. 33. Liu L, Wang JG, Gong L, Staessen JA for the Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative group. Comparison of active treatment and placebo for older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998;16:1823-9. KAPITEL 9 HÖGT BLODTRYCK (HYPERTONI, HYPERTENSION) 149

34. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2. Lancet 1999;354:1751-6. 35. Auseon A, Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. Blood pressure behavior in the nursing home: implications for diagnosis and treatment of hypertension. J Am Geriatr Soc 1999;47:285-90. 36. van Kraaij DJ, Jansen RW, Bruijns E, Gribnau FW, Hoefnagels WH. Diuretic usage and withdrawal patterns in a Dutch geriatric patient population. J Am Geriatr Soc 1997;45:918-22. 37. Whelton P, Appel L, Espeland M, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. A randomised controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). JAMA 1998;279:839-46. 38. Koopman H, Deville W, van Eijk JT, Donker AJ, Spreeuwenberg C. Diet or diuretic? Treatment of newly diagnosed mild to moderate hypertension in the elderly. J Hum Hypertens 1997;11: 807-12. 39. Wang CY, Abbott LJ. Development of a community-based diabetes and hypertension preventive program. Public Health Nurs 1998;15:406-14. 40. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised trials. Lancet 1999;353:793-96 150 EVIDENSBASERAD ÄLDREVÅRD