Arbetsprov
Hörnsten i klinisk fysiologi och kardiologisk diagnostik Fysiologkliniker Kardiologkliniker Utförs på mindre enheter inom medicinkliniken
Varför? Bröstsmärta är mycket svårt att värdera Täta stenoser behöver inte synas på EKGt
Andra orsaker till bröstsmärta? Smärtutbredning hjärta esofagus Bennett JR, Lancet 1966:2:1123-7
Varför? Bröstsmärta är mycket svårt att värdera Täta stenoser behöver inte synas på EKGt
Värdet av arbetssprov Sensitivitet 78%, specificitet 70% (vid kränskärls-sjd) 1 av 5 hitter vi alltså inte Prognos kan bedömas. Kraftiga symtom vid låg belastning indikerar fara och färde
Indikationer Utvärdera angina, post-hjärtinfarkt Riskbedömning vid hypertrof kardiomyopati Utvärdering av ingrepp eller behandling Utvärdering av arbetsförmåga och hjärtfunktion Bedömning vid svikt Utvärdering av behandling vid arytmier Testning av högrisk-yrken (piloter, brandmän)
Ökning av arterio-venös O 2 - differens vid ökande syreupptag (bencykling). Syreinnehållet i blodet sjunker kraftigt pga ökande O 2 -extraktion i arbetande muskulatur.
Kontraindikationer Färsk infarkt / myokardit ej första dygnen efter infarkt / instabil angina Manifest hjärtsvikt Hypertoni med diastoliskt tryck > 115 mmhg Febersjukdom Obehandlat förmaksfladder Kontraindikationerna fastställs genom anamnes, blodtryck och vilo-ekg Relativa kontraindikationer: aortastenos, snabbt förmaksflimmer, arytmibenägenhet
UTFÖRANDE Anamnes, vilo-ekg, blodtryck kontraindikationer? Välj belastningsprofil / startbelastning Övervakning - EKG, blodtryck, andningsfrekvens, subjektiv skattning av bröstsmärta och ansträngningsgrad Alltid läkare i nära anslutning till provet samt DEFIBRILLATOR / AKUTVÄSKA
VAL AV BELASTNING FÖRSÖK FÅ CYKLINGEN ATT BLI CA 10 MIN LÅNG STARTBELASTNING MÄN KVINNOR 50 Watt 30 Watt BELASTNINGSÄNDRING MÄN KVINNOR 15-20 Watt/min 10-15 Watt/min
ARBETSFÖRMÅGA
Vad kollar vi under provet? EKG-reaktionen ST-sträckan, pulsökning, arytmier Blodtrycket Bara det systoliska kan mätas Smärta och ansträngning Borg-skalor Andningsfrekvens Lyssna gärna!
Om patienten inte kan cykla ARMARBETE når 50-70% av den max belastning man uppnår vid bencykling RULLANDE MATTA svårt att nå hög belastning, dålig EKG-kvalitet Bägge dessa är mindre bra alternativ överväg myokardscintigrafi med farmakologisk provokation
När ska cyklingen avbrytas? Vid subjektiv max.belastning Starkt påverkat allmäntillstånd exempelvis bröstsmärta, andningsbesvär mm Blodtrycksfall > 10 mmhg EKG-reaktion: ST-höjning, ventrikulära arytmier, uttalad ST-sänkning (> 3mm*) * Ingen absolut gräns, avgörs i det individuella fallet.
Försiktigt arbetsprov Görs tidigt efter infarkt eller instabil angina pektoris (> 4 dygn postinfarkt) I förväg bestämt avbrottskriterium Görs upp lokalt i samråd med ansvarig på kardiologiska kliniken Viktigt för prognos och riskbedömning
Risk vid arbetsprov efter infarkt? Enkätundersökning, perioden 1987-1991, gällande tidigt arbetsprov efter infarkt 38 allvarliga komplikationer och 11 dödsfall på ca 25.000 genomförda prov (mortalitet = 0.44 promille) Blandat arbetsprovsmaterial utan tidiga infarkter mortalitet ca 0.02 promille.
EKG-reaktion under arbete Den normala EKGreaktionen ökad P-amplitud förkortad PQ ST-J-sänkning följt av en brant stigande ST förkortad QT-tid Normal EKG-reaktion Koronarinsufficiens Efter arbete sker en successiv återgång till vilo-ekg-utseende
Vila
1 min
2 min
3 min
4 min
5 min
6 min
7 min
7:13 max
Direkt efter arbete
2 min efter arbete
4 min efter arbete
6 min efter arbete
8 min efter arbete
EKG-reaktion: Koronarinsufficiens Vanligaste kriteriet: 1 mm ST-sänkning vid ST60 1,5 mm vid 150/min är OK Snabbt uppåtslutande Långsamt uppåtsluttande Horisontell
EKG-reaktion: Koronarinsufficiens Datoriserade arbetsprov ger trendkurvor under arbetet samt färdiga rapporter efter arbetet. Dessutom medelvärdesbildat EKG, varför? * Ger mindre störningar, bättre kvalitet, lättare tolkning
EKG-reaktion under arbete FALSKT POSITIV digitalis kvinnor vä kammarbelastning sympatikoton reaktion annan genes till EKGförändringar: skänkelblock preexcitation FALSKT NEGATIV för tidigt avbrutet prov för litet ischemiskt område? infarktförändringar som motverkar ST-sänkning
Bedömning EKG-reaktion (ST-sträckan) symtom arbetsförmåga arytmier blodtrycksreaktion andningsfrekvens EKG-reaktion Anamnes Övriga observationer/fynd
Symtom / EKG-reaktion ARBETSPROV Bröstsmärta + ST-sänkning + Bröstsmärta + ST-sänkning - Bröstsmärta - ST-sänkning + Bröstsmärta - ST-sänkning - Falskt negativt? Annan genes till smärta? Falskt positivt? Tyst ischemi? Värdera riskfaktorer (pretest likelihood of disease) Kompletterande undersökning? Myokardscintigrafi Stress-ekokardiografi
CIRKULATIONSSYSTEMETS DIMENSIONER OCH PRESTANDA
Ejektionsfraktion (=EF) Vanligaste måttet på hjärtats systoliska funktion - (dvs. pumpfunktion) slagvolym = enddiastolisk - endsystolisk volym EF anges i %, ligger normalt kring 60 70% Som nedre normalgräns används ofta 55 %. Stort hjärta med stor SV = Normal EF Stort hjärta med normal SV = Låg EF Ska normalt stiga ytterligare under arbete.
Metoder för att mäta/beräkna EF Ekokardiografi (=ultraljudsundersökning) kan beräkna EF eller uppskatta EF visuellt Myokardscintigrafi är en metod för att påvisa perfusionsrubbning, men kan även få funktionsmått Isotopangiografi (s.k MUGA) referensmetod, märker blodet med radioaktiv substans (eller märker Albuminet) och beräknar aktivitet i systole/diastole med gammakamera under ca 4 minuter Angiografi, invasiv metod används relativt sällan för det ändamålet MR, relativt ny metod, kommer få mer betydelse framledes
Myokardscintigrafi Högre sensitivitet och specificitet jmf med arbetsprov vid diagnostik av koronarsjukdom Använder isotop som tas upp i myokardiet och avspeglar således myokardgenomblödning Injicerar isotopen under provokation (arbete eller farmakologisk) samt i vila påföljande dag Med EKG-triggning kan information erhållas om kammarvolymer i systole/diastole (=EF)
Myokardscintigrafi Isotop? (Tc-99m-MIBI eller Tc-99m-tetrafosmin) Tc-99m kopplat till en bärarsubstans som tas upp i hjärtmuskeln i relation till aktuell genomblödning Provokation / stress injicerar isotopen under cykling eller under infusion med adenosin (eller ev. dobutamin om patienten har astmatisk lungsjukdom), samt i vila nästa dag Tolkning jämför isotopfördelning vid provokation och i vila, tittar efter perfusionsdefekter
Myokardscintigrafi: Vanliga indikationer I diagnostiskt syfte vid misstanke på ischemisk hjärtsjukdom och icke konklusivt arbetsprov Vid känd ischemisk hjärtsjukdom för att bedöma prognos, recidiv-angina efter ingrepp eller för att identifiera den mest betydelsefulla stenosen vid flera kranskärlsstenoser (s.k. culprit-lesion)
Åtta snitt på två håll i arbete resp vila Tolkning - defekt vid provokation enbart = ISCHEMI - defekt vid provokation + vila = INFARKT - ingen defekt = FRISK
3 snitt i arbete resp. vila Arbete Vila VILA
Alternativ bildpresentation Bulls eye, där alla tvärsnittsbilder läggs intill varandra med de apikala i mitten och de mest basala ytterst.
Alternativ bildpresentation aorta vänster huvudstam circumflexa septala grenar 1:a diagonal LAD marginalgrenar 2:a diagonal post lat. post desc. posterolaterala grenar
Bulls eye presentation
Myokardscintigrafi (EKG-triggad) Rörliga bilder av hjärtat kan erhållas för bedömning av kammarvolymer i systole/diastole och regional väggrörlighet