Antibiotikaval vid luftvägsinfektioner Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 1 januari 2013 Gäller: t.o.m. 31 december 2015
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation Strama Värmland 2 17 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Strama Värmland Läkemedelskommittén 13-01-01 15-12-31 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING AV TERAPIRIKTLINJER... 2 KLINISKA RIKTLINJER FÖR ANTIBIOTIKAVAL VID LUFTVÄGSINFEKTIONER... 3 5. OSPECIFIK ÖVRE LUFTVÄGSINFEKTION (ÖLI)... 4 6. RINOSINUIT... 4 6.1 Etiologi... 4 6.2 Algoritm för handläggning av rinosinuit... 4... 5 6.3 Terapisvikt... 5 6.4 Uppföljning... 6 6.5 Specialistremiss... 6 7. AKUT MEDIAOTIT... 7 7.1 Etiologi... 7 7.2 Handläggning... 8 7.3 Komplicerande faktorer vid säker akut mediaotit 1-12 år... 8 7.4 Recidivotit... 8 7.5 Terapisvikt... 8 7.6 Uppföljning... 8 7.7 Plaströrsotit... 8 7.8 Specialistremiss... 9 8. SEKRETORISK OTITIS MEDIA (OTOSALPINGIT)... 10 9. FARYNGOTONSILLIT... 10 9.1 Etiologi... 10 9.2 Diagnostik... 10 9.3 Behandling... 11 9.4 Telefonrådgivning... 11 9.5 Tecken på allvarlig infektion som bör föranleda akut handläggning... 11 9.6 Åtgärder vid försämring eller utebliven förbättring... 11 9.7 Tonsillitrecidiv... 12 9.8 Symtomatisk behandling... 12 11. PSEUDOKRUPP... 12 12. LARYNGIT... 12 13. INFLUENSA... 12 14. AKUT BRONKIT... 13 15. BRONKIOLIT... 13 16. KIKHOSTA... 14 17. AKUT PLEURIT... 14 18. SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD PNEUMONI... 14 18.1 Etiologi... 14 18.2 Symtom och fynd... 15 18.3 Specialistremiss... 15 18.4 Uppföljning... 15 19. GRAVIDA... 16 20. REFERENSER... 17 1 (17)
Sammanfattning av terapiriktlinjer Diagnos Förstahandsval Beh.tid Rinosinuit Symtomlindring. Nasala steroider. Vuxna: Nasonex 50 µg/spray, 2 sprayningar i varje näsborre x 2 Ev. Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 7-14 dagar 7 dagar Barn: 25 mg/kg och dos, se texten, x 3 Vuxna: tabl 800 mg, 2 x 3 Akut mediaotit, ej perforerad Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 5 dagar Barn < 1 år: 25 mg/kg och dos x 3 Barn > 1-12 år: ev. expektans 2-3 dygn Ungdomar och vuxna 12 år: tabl 800 mg, 2 x 3 Akut mediaotit, perforerad Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 25 mg/kg och dos x 3 5 dagar Recidivotit Som ovan 10 dagar Plaströrotit Terracortril m. polymyxin B om ej feber eller smärta, annars 3-5 dagar se texten Faryngotonsillit Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 10 dagar Barn: tabl 12,5 mg/kg och dos x 3 Vuxna: tabl 1g, 1 x 3 Influensa Vuxna: Oseltamivir (Tamiflu) kapsel 75 mg 1 x 2 till riskgrupper 5 dagar med < 48 tim symtomduration eller zanamivir (Relenza) 2 inhalationer x 2 Kikhosta Barn: I utvalda fall Erytromycin (Ery-Max) 20 mg/kg och dos x 2 Vuxna: Erytromycin (Ery-Max) kapsel 250 mg, 2 x 2, se texten 10 dagar Samhällsförvärvad pneumoni Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) Barn: tabl 12,5 mg/kg och dos x 3 Vuxna: tabl 1g, 1 x 3 7 dagar Mykoplasmapneumoni Barn 8 år: Doxycyklin (Doxyferm) tabl 100 mg 1 x 2 dag 7 dagar 1-3, 1x 1 dag 4-7 eller Erytromycin (Ery-Max) 20 mg/kg och dos x 2. Vuxna: Doxycyklin (Doxyferm) tabl 100 mg 1 x 2 dag 1-3, 1x 1 dag 4-7 eller Erytromycin (Ery-Max) kapsel 250 mg 2 x 2 Dosering: Betalaktamantibiotika bör doseras tre gånger dagligen (undantag; vissa cefalosporiner med lång halveringstid). Obs! Barn över 2-3 år kan mycket väl ta tabletter och de dyrare mixturerna kan skada tänderna och bör därför inte skrivas ut rutinmässigt. 2 (17)
Kliniska riktlinjer för antibiotikaval vid luftvägsinfektioner 1. Syfte med och behov av riktlinjer Luftvägsinfektioner är vanliga och står för en stor del av antibiotikaförbrukningen i öppenvård. Syftet med dessa terapiriktlinjer är att förenkla terapivalet och att ge ett underlag till en rationell antibiotikaanvändning. 2. Omfattning av riktlinjerna Peroral terapi mot behandlingskrävande luftvägsinfektioner. Intravenös behandling omfattas inte. 2.1 Population och medicinskt problem Riktlinjerna omfattar i öppenvården vanligt förekommande bakteriella övre och nedre luftvägsinfektioner hos barn och vuxna, inklusive gravida. Virusorsakade luftvägsinfektioner berörs endast kortfattat. Patienter med akut epiglottit eller med allvarliga pneumonier skall initialt behandlas i slutenvård och omfattas inte av riktlinjerna. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) avhandlas i andra riktlinjer, och ingår därför inte. 2.2 Vårdnivå Riktlinjerna gäller framförallt öppenvården inom allmänmedicin, för patienter i kommunala boenden och för öppenvårdspatienter på diverse sjukhusmottagningar. 3. Utarbetandet av riktlinjerna 3.1 Framtagningsprocess Riktlinjerna har tagits fram av terapigruppen för infektionssjukdomar. Terapigruppen består av medlemmar i den regionala STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) -kommittén. Bakgrundsdokumentationen bygger i huvudsak på information från Referensgruppen för antibiotikafrågor RAF, nationella STRAMA, läkemedelsboken, läkemedelsverkets riktlinjer, konsensusdokument, Cochrane database of systemic reviews se referenslista, och har anpassats till resistenssituationen i Värmland. Framtagna rekommendationer har granskats av läkemedelskommittén enligt vedertagna rutiner. 4. Ansvar och kontaktpersoner Claes Jörgen Wadsten, Olle Wik, Thomas Ahlqvist. 3 (17)
Rekommendationer 5. Ospecifik övre luftvägsinfektion (ÖLI) Ospecifik övre luftvägsinfektion (ÖLI) är den vanligaste diagnosen i öppenvård. Liktydig med vanlig förkylning och orsakas av olika virus. Börjar vanligen med snuva, varierande grad av feber för att efter någon/några dagar även kunna ge symtom från de nedre luftvägarna i form av hosta. Snuvan är till en början vattning, för att efter några dagar bli gulfärgad, ibland gulgrön. I efterförloppet till ÖLI förekommer ofta 2-4 veckor med hosta, och är i sig hos en opåverkad patient inte indikation för antibiotikabehandling. Ensidig snuva hos små barn misstänk främmande kropp. 6. Rinosinuit Bihålesymtom är ofta ett delfenomen i en vanlig förkylning. Generell huvudvärk, tryck bakom ögonen, perkussionsömhet, värk vid framåtböjning etc. är ospecifika symtom som vid frånvaro av färgad snuva/ vargata saknar diagnostiskt värde. Vuxna patienter med förkylningssymtom i mindre än tio dagar och lätt eller måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas enbart symtomlindrande behandling. Nasala steroider har en plats Klinik talande för bakteriell sinuit: - Vargata mellersta näsgången/epifarynx - Färgat sekret i näshåla - Ensidighet - Uttalad smärta - Dubbelinsjuknande som första behandling av akut okomplicerad bakteriell rinosinuit med medelsvår smärta. Överförskrivning av antibiotika är vanligt och även en lindrig bakteriell rinosinuit har en hög grad av spontanläkning (>90 %). Maxillarsinuit är ovanligt före 5-7 års ålder. Ultraljud och/eller sinusröntgen kan påvisa vätska eller förtätning, men detta förekommer även vid virusorsakad rinosinuit. En normal undersökning utesluter dock rinosinuit och kan minska onödig antibiotikaförskrivning. Odling bör tas i samband med terapisvikt och kan göras i samband med spolning eller från mellersta näsgången med 70 % överensstämmelse. 6.1 Etiologi I punktionsodling påvisas pneumokocker och/eller hemofilus i ca 60 %. Moraxella catarrhalis påvisas särskilt ofta hos barn, och alfastreptokocker ses ibland hos vuxna. Anaerober ses framförallt vid dental genes. 6.2 Algoritm för handläggning av rinosinuit Handläggning av rinosinuit hos vuxna och äldre barn beskrivs i nedanstående algoritm. Sannolik bakteriell rinosinuit med medelsvår värk (VAS 3-6) bör i första hand behandlas med nasala steroider i dubbel dos och till patienter med svår värk ges även antibiotika. 4 (17)
Två eller fler akut insättande symtom, varav ett är antingen nästäppa/obstruktion eller snuva ±smärta/tryck över ansiktet ±nedsatt eller förlorat luktsinne Undersökning: främre rinoskopi med vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx. Alltid AKUT remiss vid Periorbitala ödem Förskjuten ögonglob Dubbelseende Påverkad ögonmuskulatur Påverkat visus Svår unilateral huvudvärk Svullnad över pannan Tecken på meningit eller andra neurologiska tecken Symtom < 5 dagar eller om ultraljud ej påvisar vätska i maxillarsinus Symtom kvarstår eller ökar efter 5 dagar Ultraljud påvisar vätska i maxillarsinus Förkylning - Symtomatisk beh. Medelsvår Nasala steroider Svår (feber >38⁰C, svår smärta = VAS 7-10) Antibiotika Nasala steroider Ingen effekt efter 7 dagars behandling överväg antibiotika Effekt inom 2-3 dygn Ingen effekt inom 2-3 dygn: Överväg byte av antibiotika Ingen effekt: Överväg remiss till ÖNH-specialist Fortsätt behandling med antibiotika (7 dagar) och nasala steroider (14 dagar) Ingen effekt: Överväg remiss till ÖNH-specialist 5 (17)
6.3 Terapisvikt Läkningsförloppet tar tid - det tar upp till fem dagar innan symtomlindring. Vid terapisvikt bör diagnosen omvärderas. Vid fynd av vätska i käkhålan (heltät eller vätskenivå och påverkad patient) överväg kontakt med ÖNH-mottagning för ev. käkspolning. Vid annat röntgenfynd förenligt med sinuit ta om möjligt odling från mellersta näsgången efter två dagars antibiotikafritt intervall. 6.4 Uppföljning Ej aktuellt om symtomen avklingar. 6.5 Specialistremiss - alla barn med akut ethmoidit pga. risk att infektionen sprider sig till ögonhålan; - alla med röntgenverifierad isolerad frontalsinuit; - vid akut svår smärta i sinusområdet, svullnad eller ödem i ansiktet och feber; - vid terapisvikt med heltät bihåla samt påverkade patienter med påvisade vätskenivåer för käkspolning; - vid täta recidiv (3-4/år) av bakteriell rinosinuit eller vid långdragna ensidiga besvär för vidare utredning av bakomliggande sjukdom, såsom dental genes, främmande kropp i näsan hos barn, malignitet; - Se även handläggningsalgoritm ovan. Terapiriktlinjer Rinosinuit Patienter med medelsvår värk behandlas i första hand med nasala steroider i 1-2 veckor. Vuxna: Nasonex 50 µg/spray, 2 sprayningar i varje näsborre x 2 Förstahandsval av eventuellt antibiotikum Vid pc-allergi (anafylaxi) Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) Barn: 25 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 800 mg 2 x 3 i 7 dagar Rinosinuit med terapisvikt Amoxicillin Barn: 20 mg/kg och dos x 3 i 10 dagar Vuxna: tabl 750 mg 1 x 3 i 10 dagar Vid β-laktamasprod. Hemofilus influensae Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) Barn: 20 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 875 mg 1 x 3 i 10 dagar Doxycyklin (Doxyferm) ( 8 år) < 40 kg tabl 100 mg 0,5 x 2 dag 1; 0,5 x 1 dag 2-9 > 40 kg tabl 100 mg 1 x 2 dag 1; 1x 1 dag 2-9 Käkspolning och/eller Trimetoprim + Sulfametoxazol (Bactrim) Barn 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2, i 10 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 10 dagar 6 (17)
7. Akut mediaotit En betydande överdiagnostik av öroninflammation förekommer. Det går inte att sätta likhetstecken mellan öronsmärta och akut mediaotit. Barn som blir besvärsfria inom ett dygn behöver ej läkarundersökas och det finns sällan medicinska skäl att undersöka barn med öronvärk under kvälls- eller jourtid. I symtombilden igår oftast värk och ofta även feber och hörselnedsättning. Trumhinnan ska bedömas avseende utseende och rörlighet med otoskop eller med öronmikroskop. Är trumhinnan lätt rodnad men normalställd, genomskinlig, och med normal rörlighet (s.k. simplexotit) rekommenderas enbart analgetika. Fynd Bedömning Purulent sekretion Perforerad trumhinna JA Säker akut öroninflammation NEJ Buktande trumhinna JA Säker akut öroninflammation NEJ nej Rodnad och trögrörlig trumhinna JA Sannolik akut öroninflammation NEJ Ej akut öroninflammation Nasofarynxodling tas vid upprepade recidiv eller vid terapisvikt. 7.1 Etiologi Pneumokocker är vanligast, följt av Hemofilus influensae, Moraxella catharralis och Betahemolytiska streptokocker gr A. Även virus kan orsaka akut mediaotit. 7 (17)
7.2 Handläggning Barn under 1 års ålder behandlas alltid med antibiotika liksom alla barn med allmänpåverkan eller trumhinneperforation. Dessutom skall antibiotika ges till alla barn som haft fler än tre säkerställda otiter inom sex månader, liksom till barn med andra komplicerande sjukdomar. För övriga barn bör läkaren välja att avvakta med antibiotika och instruera föräldrarna att ta ny kontakt 2 dygn efter symtomdebut om besvären kvarstår, eventuellt per telefon. Vid denna kontakt kan antibiotika förskrivas utan ny undersökning eller om situationen känns trygg avvakta ytterligare ett dygn och då undersöka barnet igen. Verifieras då diagnosen förskrivs antibiotika. Föräldrarna ska även instrueras att ta kontakt med sjukvården tidigare vid försämring med hög feber, ökad värk, öronflytning eller på annat sätt påverkat allmäntillstånd. Vuxna och barn över 12 år behandlas med antibiotika. 7.3 Komplicerande faktorer vid säker akut mediaotit 1-12 år Komplicerande faktorer som motiverar antibiotikabehandling vid säker akut mediaotit i åldern 1-12 år: - Perforerad otit. - Bilateral otit hos barn under 2 år. - Svår smärta trots adekvat analgetikabehandling. - Påverkat allmäntillstånd. - Hotande komplikation. - Infektionskänslighet pga. annan sjukdom eller behandling. - Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra. - Status post skall- eller ansiktsfraktur. - Cochlearimplantat. - Känd sjukdom i mellanörat eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr). - Känd sensorineural hörselnedsättning. 7.4 Recidivotit Definieras som ny otit inom en månad efter symptomfritt intervall. Behandlas med samma antibiotika och dosering som vid första otiten, men i 10 dagar. 7.5 Terapisvikt Vid utebliven förbättring trots 3 dygns behandling bör diagnosen ifrågasättas/omvärderas. Nasopharynxodling bör tas, men odlingssvaret kan vara svårtolkat hos små barn som ofta är koloniserade med luftvägspatogener. Vid utebliven effekt på ny behandling kan ÖNH-specialist konsulteras. 7.6 Uppföljning Förskolebarn kontrolleras tre månader efter otitdiagnos och avslutad behandling avseende trumhinneutseende (reflex, rörlighet) och hörsel. Vuxna behöver ej kontrolleras om de blivit besvärsfria. Skolbarn med okomplicerad akut mediaotit behöver i allmänhet endast kontrolleras om subjektiv hörselnedsättning kvarstår mer än tre månader. 7.7 Plaströrsotit Purulent sekretion, eventuellt med initial smärta. Ibland feber. 8 (17)
Patienten uppmanas i första hand kontakta ÖNH-mottagningen, men kan om omständig-heterna inte tillåter detta handläggas i primärvården (som skickar journalkopia till ÖNH-klin för senare kontroll). Opåverkade med purulent sekretion, men utan smärta eller feber rekommenderas behandling med Terracortril polymyxin B i 3-5 dagar. Om örat fortfarande rinner efter detta skall patienten läkarbedömas. Försök till rengöring ska ske och antibiotika som täcker beta-laktamasproducerande bakterier ska sättas in. Ta odling. Journalkopia skickas till ÖNH-kliniken för senare kontroll. Plaströrsotiter med smärta och/eller feber behandlas alltid med antibiotika samt örondroppar enligt faktaruta nedan. 7.8 Specialistremiss - alltid vid hotande eller manifest komplikation; - gärna vid svårigheter i bedömning av trumhinneutseende eller diagnos; - om status ger misstanke om kronisk otit, exempelvis med perforation, fistlar eller polyper i trumhinnan eller dess närhet; - vid upprepade recidivotiter, 3-4 per halvår. Terapiriktlinjer Akut mediaotit Förstahandsval Vid pc-allergi (anafylaxi) Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) Erytromycin (Ery-Max) Barn: 25 mg/kg och dos x 3 i 5 dagar Barn: 20 mg/kg och dos x 2 i 7 dagar Vuxna: tabl 800 mg 2 x 3 i 5 dagar Vuxna: kapsel 250 mg 2 x 2 i 7 dagar Vid recidivotit upprepas samma behandling i tio dagar Akut mediaotit med terapisvikt Vid terapisvikt styrs om möjligt terapival efter odlingssvar Förstahandsval Vid pc-allergi (anafylaxi) Amoxicillin (Amoxicillin) Barn: 20 mg/kg och dos x 3 i 10 dagar Vuxna: tabl 750 mg 1 x 3 i 10 dagar Vid β-laktamasprod. Hemofilus influensae Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) Barn: 20 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 875 mg 1 x 3 i 7 dagar Trimetoprim + Sulfametoxazol (Bactrim) 6 v-5 mån: 2 ½ ml x 2 i 10 dagar 6 mån-5 år: 5 ml x 2 i 10 dagar 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2 i 10 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 10 dagar 9 (17)
Plaströrotit Förstahandsval Terracortril m. polymyxin B om patienten inte har feber eller smärta med uppföljning enligt ovan. Vuxna och barn: 2-3 droppar i örat 2 gånger dagligen i 3-5 dagar Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) Barn: 20 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 875 mg 1 x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Trimetoprim + Sulfametoxazol (Bactrim) 6 v-5 mån: 2 ½ ml x 2 i 10 dagar 6 mån-5 år: 5 ml x 2 i 10 dagar 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2 i 10 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 10 dagar 8. Sekretorisk otitis media (otosalpingit) Utgör ingen indikation för antibiotikabehandling, och berörs därför inte mer i dessa terapiriktlinjer. 9. Faryngotonsillit 9.1 Etiologi Grupp A streptokocker (GAS), ibland Betahemolytiska streptokocker grupp C och G, Epstein-Barr virus (mononukleos) och adenovirus. Ovanliga orsaker förekommer, se avsnittet terapisvikt. 9.2 Diagnostik Undvik streptokockdiagnostik (t.ex. snabbtest vid misstanke om virusinfektion). Klinisk undersökning skall alltid föregå snabbtest för svalgstreptokocker. Snabbtest bör utföras om minst tre Centorkriterier är uppfyllda samtigt (gäller vuxna och barn 3 år). Man bör alltid överväga alternativ diagnos än GAS hos barn < 3 år gamla. För streptokockgenes talar de fyra Centorkriterierna: feber 38,5 grader, ömmande käkvinkel-adeniter, beläggning på tonsillerna och frånvaro av hosta. Diagnosen stöds ytterligare av symtom som smultrontunga, impetigo, paronykier, petekier i gommen, röd och svullen uvula, scarlatiniformt utslag liksom uppgifter om streptokockinfektion i närmiljö (epidemiologi). Observera att odling är referensmetodik för GAS. Snabbtest är bra men fångar även symtomlösa bärare (framför allt förskolebarn). CRP och LPK är opålitliga parametrar i diagnostiken av okomplicerad faryngotonsillit. LPK, diff och leverprover kan däremot vara till hjälpt i diagnostiken av mononukleos. Snabbtest för mononukleos har låg sensibilitet, blir positivt först 5-7 dagar efter symtomdebut. Diagnostik för andra virus (exempelvis adenovirus) saknas ofta i rutinverksamheten. 10 (17)
9.3 Behandling Antibiotikabehandling rekommenderas endast om positivt snabbtest och tre uppfyllda Centorkriterier. Vid negativ snabbtest för GAS: ge symtomatisk behandling vid behov. - Om patienten är kraftigt allmänpåverkad: utfärda akutremiss till sjukhus oberoende av snabbtestresultat. - Penicillin V är förstahandsalternativ vid antibiotikabehandling. - Vid penicillinallergi: ge klindamycin, framför allt om det finns risk för typ I-reaktion. - Vid recidivinfektion: använd klindamycin alternativt cefadroxil. - Om patienten haft tre tonsilliter per år: överväg tonsillektomi efter utvärdering av antibiotikabehandling. 9.4 Telefonrådgivning Alla patienter bör få bedömning av sjukdomstillståndet och information om förväntat förlopp och symtomlindring. I telefonrådgivningen bör också inkluderas en upplysning om när patienten eller patientens anhöriga skall ta ny sjukvårdskontakt. Patienter med akuta symtom på halsont, dvs. smärta vid varje sväljning men ej tecken på virusinfektion, bör bedömas av läkare inom 1-2 dygn. Patienter med kraftig allmänpåverkan (uttalad smärta, svårigheter att svälja, andas, gapa och/eller diarré och kräkningar) bör undersökas akut. 9.5 Tecken på allvarlig infektion som bör föranleda akut handläggning - Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom). - Andningssvårigheter och/eller svårighet att svälja saliven (epiglottit). - Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess). - Svår halssmärta med normalt svalgstatus (retro/parafaryngeal abscess, epiglottit). - Svårt att gapa (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess). - Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (fasciit). - Buksymtom, diarré och kräkningar (toxinpåverkan av GAS). - Membraner på och utanför tonsiller (difteri). Vid difterimisstanke bör självfallet den epidemiologiska anamnesen vara mycket noggrann. 9.6 Åtgärder vid försämring eller utebliven förbättring Om ingen förbättring sker inom tre dagar bör patienten eller patientens anhöriga ta ny vård-kontakt. Om patienten redan har använt antibiotika bör man värdera patientens behandlings-följsamhet. Observera att GAS alltid är känsligt för betalaktamer (pc, cefalosporiner). Resistens förekommer inte. Om peritonsillit utvecklas bör remiss till ÖNH-klinik utfärdas. Överväg alltid möjligheten av virusinfektion (adenovirus, mononukleos m.fl.). Om man vill göra diagnostik för mer ovanlig etiologi bör det finnas en specifik frågeställning på remissen och man måste ibland ha speciellt provtagningsmaterial. Obs! Gonokockinfektion, syfilis, primär hiv-infektion, malignitet och blodsjukdom kan debutera med faryngotonsillitliknande bild. 11 (17)
9.7 Tonsillitrecidiv Ett recidiv definieras som ett återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling. Det är bättre att ta vanlig svalgodling vid recidiv eftersom ett snabbtest kan vara falskt positivt i 14 dagar efter det att behandlingen avslutats. Vid upprepade recidiv bör man överväga epi-demiologisk utredning för att kartlägga eventuella smittkällor i omgivningen. Penicillin V är olämpligt om patienten följt ordinationen vid primärinfektionen. Använd i stället klindamycin eller cefadroxil. Tänk också på att streptokocken kan finnas i hudförändringar. 9.8 Symtomatisk behandling Symtomlindring ges vid behov och man kan då exempelvis använda paracetamol, ibuprofen och alternativt acetylsalicylsyra. Kortikosteroider har ingen plats här. Terapiriktlinjer Faryngotonsillit Förstahandsval Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) Barn: tabl 12,5 mg/kg och dos x 3 i 10 dagar Vuxna: tabl 1g 1 x 3 i 10 dagar Recidiverande faryngotonsillit Förstahandsval Cefalexin (Keflex) Barn: 15 mg/kg och dos x 2 i 10 dagar Vuxna: tabl 500 mg 1 x 2 i 10 dagar Klindamycin (Dalacin) Barn: 5 mg/kg och dos x 3 i 10 dagar Vuxna: kapsel 300 mg 1 x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Klindamycin (Dalacin) Barn: 5 mg/kg och dos x 3 i 10 dagar Vuxna: kapsel 300 mg 1 x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Klindamycin (Dalacin) Barn: 5 mg/kg och dos x 3 i 10 dagar Vuxna: kapsel 300 mg 1 x 3 i 10 dagar 11. Pseudokrupp Pseudokrupp eller falsk krupp, i dagligt tal bara krupp, kan ses hos barn från tre månaders ålder men är vanligast i åldern 2-6 år. Sjukdomen orsakas av en virusinfektion, behandlingen är symtomatisk. Antibiotikabehandling är ej indicerad. 12. Laryngit Vanligt delsymtom i en förkylning med heshet, ibland total afoni. Antibiotikabehandling ej indicerad. 13. Influensa Detta avsnitt avser den årligen återkommande influensan. För terapiriktlinjer gällande den nya pandemiska influensan (A/H1N1) gäller delvis andra riktlinjer där även behandling av barn < 1års ålder och gravida kan vara aktuellt. 12 (17)
Influensa förekommer som tidsbegränsade utbrott vintertid och karakteriseras av plötsligt insjuknande med hög feber, frysningar, muskel- och huvudvärk. Efterhand tillstöter torrhosta med retrosternal smärta och ibland halsont och snuva. Feber och hosta har högst diagnostiskt värde. Små barn och åldringars symtombild är ofta mer ospecifik, ibland med diarré och kräkningar. Patienter med sjukdomar som förväntas få ett allvarligt sjukdomsförlopp och alla > 65 år bör erbjudas influensavaccination varje höst. Antiviral behandling bör ges till patienter med riskfaktorer för allvarligt förlopp under förutsättning att följande villkor är uppfyllda: - lokal influensaepidemi (virologiskt verifierad). - diagnos och behandlingsstart inom 48 tim efter symtomdebut. Antiviral terapi kan även övervägas till utvalda, i huvudsak sjukhusvårdade patienter, med mycket svåra symtom även om riskfaktorer i övrigt saknas. Profylaktisk behandling kan bli aktuell i utvalda fall. En viktig differentialdiagnos till influensa är meningokocksjukdom eller annan samhällsförvärvad septikemi. Terapiriktlinjer Influensa Förstahandsval (i de fall behandling är indicerad, se ovan) Oseltamivir (Tamiflu) Barn 1-12 år: 2 mg/kg och dos x 2 i 5 dagar Vuxna: kapsel 75 mg 1 x 2 i 5 dagar. Ej godkänt till gravida (utom vid pandemi). Zanamivir (Relenza Diskhaler) inhalationspulver 5 mg/dos. Barn > 5 år samt vuxna: 2 inhalationer x 2 i 5 dagar Ej godkänt till barn < 5 år eller till gravida (utom vid pandemi). Ej vid svår astma. Profylax Oseltamivir (Tamiflu) Barn 1-12 år: 2 mg/kg och dos x 1, Vuxna: kapsel 75 mg 1 x 1 i tio dagar. Ej till gravida (utom vid pandemi) 14. Akut bronkit Akut bronkit orsakas primärt vanligen av virus (90 %) och ger hosta som varar 2-4 veckor. Antibiotika har inte effekt vid akut bronkit och tillståndet skall inte behandlas med antibiotika. Barn med upprepade obstruktiva bronkiter bör remitteras till barnläkare för att utreda eventuell astmasjukdom. Akut bronkit kan i enstaka fall även orsakas av Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophilia pneumoniae. Gränsdragningen mellan bronkit och pneumoni kan vara svår att dra. Vid kvarstående feber och om någon/några inflammationsparametrar är förhöjda (CRP > 100 eller > 50 och mer än en veckas symtom, SR > 50) kan antibiotika övervägas. 15. Bronkiolit Bronkiolit är den vanligaste nedre luftvägsinfektionen hos barn < 1 år och förekommer framför allt under vinterhalvåret. Orsakas av olika luftvägsvirus, t.ex. RS-virus och humant metapneumovirus. 13 (17)
Spädbarn med bronkiolit riskerar ett allvarligt förlopp och ska remitteras till barnkliniken för vidare handläggning. 16. Kikhosta Mellan åren 1978 och 1996 förekom ingen allmän barnvaccination mot kikhosta. Utbrott av kikhosta förekommer därför fortfarande i samhället. Vid klinisk misstanke tas nasofarynxprov med särskild frågeställning för odling och PCR. Sjukdomen är anmälningspliktig. Kikhosta är en allvarlig sjukdom för barn < 6 månaders ålder. Antibiotika har effekt på symtomen enbart om behandling inleds under den första sjukdomsveckan, dvs. innan typiska kikningsattacker börjat. Antibiotika påverkar dock smittspridningen. Barn < 6 månader, som utsatts för smitta, bör behandlas profylaktiskt med antibiotika, även om de inte utvecklat några symtom. Hos barn 6-12 månader avvaktar man eventuella kikhostesymtom innan behandling sätts in. Äldre barn med småsyskon under 1 år som får kikhosta bör likaså antibiotikabehandlas för att därigenom minska smittspridningen. Terapiriktlinjer Kikhosta Förstahandsval (i de fall behandling är indicerad, se ovan) Erytromycin (Ery-Max) Barn: 20 mg/kg och dos x 2 i 10 dagar Vuxna: kapsel 250 mg 2 x 2 i 10 dagar 17. Akut pleurit Inflammation i lungsäcken är oftast ensidig och orsakas hos yngre oftast av en virusinfektion. Bakteriell pleurit ses inte utan samtidig pneumoni. En viktig differentialdiagnos är lung-emboli. Pleurit förekommer även vid tbc, hiv, SLE, reumatoid artrit, malignitet. Pleurit ska inte behandlas med antibiotika. Antiflogistika, t.ex. diklofenak, kan ge god effekt mot akut pleurit. 18. Samhällsförvärvad pneumoni 18.1 Etiologi Vuxna pneumokocker. Mykoplasma och Chlamydophilia pneumoniae kan dock dominera vissa år hos yngre vuxna. Haemophilus influenzae orsakar pneumoni fr.a. hos patienter med luftvägssjukdom, såsom kronisk bronkit, KOL eller astma. Legionella pneumophila förekommer som orsak till allvarlig pneumoni, särskilt efter utlandsresa. Tuberkulos är en viktig differentialdiagnos, i synnerhet vid långvarig hosta om patienten växt upp i område med hög tuberkulosförekomst. Barn virus vanligare som pneumoniorsak hos barn än hos vuxna. Vanliga bakteriella orsaker är pneumokocker och H. influenzae. Mykoplasma är ovanlig etiologi före 5 års ålder, vanligare hos skolbarn. 14 (17)
18.2 Symtom och fynd Symtombild och undersökningsfynd är varierande. Tachypné är vanligt, hos barn ofta även näsvingespel och stånkandning. Krepitationer och rassel, nedsatt andningsljud noteras ofta, men kan saknas vid hastigt insjuknande eller vid mykoplasma och Chlamydophilia. Bedöm andningsfrekvens, blodtryck/puls och syresaturation. Andningsfrekvens >25 hos vuxna och > 40 på barn 1-5 år är ett tecken på allvarlig sjukdom. Eftersom anamnes och status i många fall är osäkra underlag för ställningstagande till terapi bör laboratoriefynd talande för bakteriell infektion föreligga innan antibiotika insätts: - Röntgenverifierad pneumoni eller - Anamnes + status talande för bakteriell pneumoni + CRP > 100 eller CRP > 50 och mer än en veckas symtom och/eller LPK > 12 eller - Anamnes talande för mykoplasma/chlamydophilia + CRP > 50 Observera dock att CRP har bristande tillförlitlighet om anamnes < 24 timmar. Ett CRP < 20 och mer än 24 timmars symtom talar dock starkt emot pneumoni. Vid misstanke om bakteriell pneumoni bör odling tas från nasofarynx eller upphostning, detta är särskilt viktigt vid misstanke om antibiotikaresistens såsom utlandsvistelse eller vid terapisvikt. Bärarskap av pneumokocker är relativt ovanligt hos vuxna. Vid misstanke om mykoplasma/chlamydophilia finns PCR-test från svalgprov (se mikrobiologens provtagningsanvisningar på intranätet). Standardbehandlingen före odlingssvar riktas mot pneumokocker, som är vanligast och farligast. Pneumokocker orsakar ibland ett urakut insjuknande med frossa, eventuellt hållsmärtor, hög feber och efter 1-2 dygn tilltagande hosta. Kräkningar, magsmärtor förekommer. Kommer ofta i efterförloppet till ÖLI. Hos små barn och åldringar kan symtom från luftvägarna saknas helt. CRP och LPK är ofta högt, medan SR oftast inte hunnit öka nämnvärt. Mykoplasma ger ofta ett långsammare insjuknande med huvudvärk, muskelsmärtor, trötthet och feber, varefter tilltagande torrhosta tillkommer. Diagnosen stödjs av flera fall i familjen, närmiljön. SR är ofta mycket hög, medan LPK är normalt. CRP kan variera, oftast måttligt förhöjt. 18.3 Specialistremiss Barn < 1 år liksom allmänpåverkade barn, barn med saturation < 92 %/cyanos eller med hög andningsfrekvens med misstanke om pneumoni remitteras alltid till barnläkare. Vuxna allmänpåverkade patienter (exempelvis andningsfrekvens > 25, saturation < 92 % eller nytillkommen konfusion) remitteras akut till sjukhus för bedömning. 18.4 Uppföljning Ny kontakt om ej förbättring inom tre dagar efter insatt behandling. Alla patienter som behandlas för pneumoni bör ha någon form av uppföljning. I okomplicerade fall av förstagångspneumonier oavsett ålder kan detta lämpligen ske med en telefonkontakt efter fyra veckor, och om patienten då är helt återställd och hostfri sker ingen ytterligare åtgärd. Klinisk kontroll, med eller utan röntgen, föreslås vid komplicerade/atypiska fall, komplicerande grundsjukdomar, riskmiljö för tbc, recidivpneumoni eller vid kvarstående symtom vid 4-veckorskontrollen enligt ovan. Kontrollbehovet är större hos rökare. Alla rökare bör dessutom ges råd om rökstopp. 15 (17)
Terapiriktlinjer Samhällsförvärvad pneumoni Förstahandsval Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) Barn: tabl 12,5 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 1g 1 x 3 i 7 dagar Vid stark misstanke om Hemofilus influensae Amoxicillin (Amoxicillin) Barn: 20 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 750 mg 1 x 3 i 7 dagar alternativt Doxycyklin (Doxyferm) tabl 100 mg 1 x 2 dag 1-3, 100 mg x 1 dag 4-7 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Barn: Klindamycin (Dalacin) 5 mg/kg o dos x 3 i 7 dagar alt. Erytromycin (Ery-Max) 20 mg/kg och dos x 2 i 7 dagar Vuxna: Klindamycin (Dalacin) kapsel 300 mg 1 x 3 i 7 dagar Trimetoprim + Sulfametoxazol (Bactrim) 6 v-5 mån: 2 ½ ml x 2 i 7 dagar 6 mån-5 år: 5 ml x 2 i 7 dagar 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2 i 7 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 7 dagar Om β-laktamasprod. Hemofilus influensae Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) Barn: 10 mg/kg och dos x 3 i 7 dagar Vuxna: tabl 875 mg 1 x 3 i 7 dagar Mykoplasma/Chlamydophilia pneumoni Förstahandsval Doxycyklin (Doxyferm) Vuxna och barn 8 år: tabl 100 mg 1 x 2 dag 1-3, 1 x 1 dag 4-7 Erytromycin (Ery-Max) Barn: 20 mg/kg och dos x 2 i 7 dagar Vuxna: kapsel 250 mg 2 x 2 i 7 dagar 19. Gravida Antibiotikaval vid anafylaktisk pencillinallergi är komplicerat. Konsultera infektionsspecialist. Vid rinosinuit kan käkspolning vara det bästa alternativet. Erytromycin bör undvikas under 1:a trimestern och doxycyklin under 2:a och 3:e trimestern. Antiviral behandling mot influensa är ej godkänd under graviditet (undantag pandemi A/H1N1). 16 (17)
20. Referenser 20.1 Cochrane Review Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients July 07. 2009 20.2 European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 20.3 Referensgruppen för Antibiotikafrågor(RAF)Dosering av antibiotika: farmakokinetik och farmakodynamik 2009 20.4 Internationella behandlingsriktlinjer för rinosinuit ger bra vägledning Läkartidningen nr 45 2008 20.5 Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Information från Läkemedelsverket 3:2008 20.6 Apoteket AB Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna Läkemedelsboken 2009 2010 20.7 Rekommendationer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta fall av den nya influensan A(H1N1) Socialstyrelsen 2009-10-15 20.8 Behandling av akut öroninflammation. Konsensuskonferens arrangerad av Landstingsförbundet, Medicinska forskningsrådet och Socialstyrelsen 10-12 maj 2000 20.9 Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. Svenska Infektionsläkarföreningen 2007 20.10 Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. Svenska Infektionsläkarföreningen 2011 20.11 Föräldrabroschyr otit. Strama. http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/foraldrabroschyr_otit.pdf 20.12 Läkemedelsverket Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) Ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2010;21 (5):13-59 20.13 Handläggning av faryngotonsilliter (halsfluss) i öppenvård: Ett konsensusdokument utarbetat av ett expertmöte anordnat på regeringens uppdrag av företrädare för Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet. Publiceringsdatum webb: 14 december 2012 17 (17)
Läkemedelskommitténs terapirekommendationer Postadress Läkemedelskommittén Landstingshuset 651 82 Karlstad Webbadress www.liv.se/lakemedel Telefon 054-61 40 22 E-post www.lakemedelskommitten@liv.se