DT- och MR-diagnostik av levermetastaser från kolorektal cancer 10 10 27 Mats Andersson Radiologiska avd SU/Sahlgrenska
Levermetastaser
Överlevnad vid levermetastaser från kolorektal cancer (CLM)
Spridning via v portae
Kirurgi potentiellt kurativ
Traditionell behandlingsstrategi Resektabla 10% Icke resektabla 90% Kirurgi Kemoterapi 30-40 % 5-års överlevnad 1-2 %
Remission vid kemoterapi
Onko-kirurgisk behandlingsstrategi Resektabla 10% Icke resektabla 90% ~30 % 5-års överlevnad 15-30 % 1-2 %
Onko-kirurgisk behandlingsstrategi Kemoterapi +kirurgi
RFA - radiofrekvensablation Ablatio = borttagande Värmedestruktion genom radiofrekvent energi ca 400-500 khz
Radiologi vid levermetastaser Diagnos Stadieindelning Planering av behandling (op RF) Utvärdering av behandling
Radiologi vid CRLM Ultraljud Datortomografi MR PET
Ultraljud vid CRLM Larsen LP et al. Eur J Radiol 2007;62:302
Intraoperativ ultraljudundersökning
Intraoperativ ultraljudundersökning I 10-12% av fallen så identifieras åtminstone en ytterligare metastas vid intraoperativt ultraljud (IOUS) Choti M, Kaloma F, de Oliveira M et al Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics of colorectal liver metastases. Arch Surg 2008; 143: 29-34
Metastas kolon-cancer Soyer P et al. Radiology 2004; 231: 413 Hypovaskulär. Perifer kontrastuppladdning
Levertumörer Benigna: ~ 5-10 % av befolkningen
Små, solitära fokala leverförändringar Hos patienter med känd koloncancer (n= 435) och mindre än cm-stora lesioner i levern var endast 14 % metastaser. Schwartz LH et al. Radiology 1999;210:71
Små, solitära fokala leverförändringar > 50 % av < 1,5 cm stora, singulära lesioner hos patienter med känd malignitet är benigna Jones EC et al. AJR 1992; 158: 535
DT- liten fokal förändring Robinson, PJ et al. Br J Radiol 2003; 76:866
Optimal snitt-tjocklek för påvisande av < 1,5 cm stora levermetastaser? Snitt-tjocklek 5 mm Antal detekterade förändringar 58 Antal detekterade metastaser 20 3,75 mm 61 20 2,5 mm 72 20 Haider MA et al Radiology 2002; 225: 137-142.
Ultraljud - cysta
MR - cysta
Benigna leverförändringar Cystor Hemangiom Regenerativa noduli Atypiska blodkärl Fokal fettinfiltration Sparat område i steatos Flödesrelaterade Diafragmainfästning
Ultraljudsledd biopsi Falskt negativt resultat Komplikationsrisk, ffa blödning Tumörcellsseeding ~ 5%
Biopsi bör som regel inte utföras Risk implantationsmetastaser~ 10 % Ohlsson B et al. Br J Surg 2002;89:757
Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation?
Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation?
Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation?
Kartläggning av lokal utbredning Poston G et al. J Clin Oncol 2005;23:7125
Kontraindikationer leverresektion Engagemang av > 6 segment Engagemang av alla tre levervenerna Engagemang av >70 % av levervolymen
Utvidgad högerlobs resektion Kvarvarande lever Man klarar sig på 30 % av levervolymen
Portaembolisering Embolisering av höger portagren portablodet styrs till vänster portagren
Kartläggning av lokal utbredning Storlek? Antal? Lokalisation? Couinaud s leversegment
http://www.ctisus.com Segmental Anatomy of the Liver: Lecture Segment 7 Segment 7 is displayed in orange. This segment is a superior part of the right posterior segment. It is usually drained by the right hepatic vein. Its portal supply is provided by a branch originating from the right main portal branch. Segment 7 is separated from Segment 8 by a vertical scissura containing the right hepatic vein, and from Segment 6 by the transverse scissura containing the right main portal branch. http://www.ctisus.com
Orsaker till onödiga laparotomier Underskattning av omfattningen av levermetastaseringen. Underskattning av extrahepatisk metastasering Benigna förändringar bedömda som maligna
Staging av levermetastaser
Staging av levermetastaser
Vilket är bäst DT eller MR?
Radiologi vid CRLM Floriani I, Torri V, Rulli E et al Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastaties from colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging 2010; 31 :19-31
Inklusionskriterier Endast studier på patienter med misstanke om levermetastaser från kolorektal cancer Endast studier jämförande två eller flera modaliteter
Resultat (parvis jämförelse) MR-CT (per patient) MR signifikant bättre sensitivitet jämfört med CT
Resultat (parvis jämförelse) MR-CT (per lesion) MR signifikant bättre sensitivitet jämfört med CT Leverspecifik kontrast bättre än extracellulär
Konklusion Evidensen talar för användningen av MR för att detektera levermetastaser hos patienter med kolorektal cancer
Levermeta eller?
Levermeta eller? Hemangiom
Scanning Primovist Kontrastinjektion T1 vikt T1 vikt dynamiskt T2 vikt T1 vikt hepatocytfas Leverspec fas (10-) 20 min
Primovist leverspecifik fas
Primovist leverspecifik fas
Primovist dynamisk fas 60 sekunders delay
Primovist dynamisk fas 60 sekunders delay
The Primovist Value study Multicenterstudie Europa Asien 660 pat med misstanke på CRLM Randomisering Multidetektor CT MR med extracellulär kontrast MR med leverspecifik kontrast
The Primovist Value study Primär målsättning Andel pat där kompletterande imaging krävs Sekundär målsättning Andel pat med intra-op ändrad kirurgisk plan Confidence i diagnostik - terapival Resursåtgång Diagnostisk förmåga jmf IOUS slutlig diagnos Val av modalitet efter initial imaging
The Primovist Value study Primär målsättning Andel pat där kompletterande imaging krävs Sekundär målsättning Andel pat med intra-op ändrad kirurgisk plan Confidence i diagnostik - terapival Resursåtgång Diagnostisk förmåga jmf IOUS slutlig diagnos Val av modalitet efter initial imaging
Diffusionsviktad MR T2 DWI Parikh T et al. Radiology 2008;246:812
Diffusionsviktad MR Begränsad diffusion Fri diffusion
Karakterisering av lesioner med DWI b0 Högt b ADC Benign (t.ex. cysta) Malign (t.ex. metastas) T2 shine through
Differentiering malign-benign T1 T2 Nekrotisk metastas DWI b=50 DWI b=1000
Diffusionsviktad MR DWI Teslascan Nasu K et al. Radiology 2006;239:122
DWI bättre än Primovist? Eur Radiol 2010; Oct 2: on line
DWI bättre än Primovist? Sensitivitet DWI + T1/T2 viktade sekvenser 0,99 Primovist 0,97 Specificitet 0,98 0,98 Az 0,98 0,98
Radiologi vid CRLM Korrekt stadieindelning Upptäcka ockulta levermetastaser Upptäcka extra-hepatiska metastaser
Metastasering vid kolorektal cancer Lever Lungor Lymfkörtlar Peritoneum Binjurar Skelett
CT thorax
PET-CT
Tack för uppmärksamheten!