Tandvård för patienter med särskilda behov. TSB. Termin 7 Examination: delmoment 2. Case examination t 7. Case lämnas ut till studenterna 5 6 veckor innan examinationen. Examinationen sker gruppvis där examinationsunderlaget är samma totalantal fall som antalet studenter i gruppen. Den enskilda studenten får samtliga case tillhanda. Samtliga case lämnas in skriftligen med de specifika frågorna besvarade av varje enskild student inför den muntliga diskussionen och examinationen. Vid den muntliga case examinationen får samtliga studenter i gruppen ett antal frågor att besvara med hjälp av den kunskap som inhämtats i samband med att frågorna besvarades skriftligen kan diskussionen om de olika fallen hållas på ett stringent sätt. För att bli godkänd i denna examination (delmoment 2 termin 7) krävs att samtliga i gruppen utlämnade case är redovisade med avseende på de följdfrågor som ingår i varje enskilt case. Dessutom att kunna följa diskussionen runt case vid den muntliga examinationen och att kunna bidra till att konsensus bildas i hur omhändertagandet av dessa patienter skall ske. Exempel 1. Patienten är en 87 årig kvinna som uteblivit två ggr från mottagningsbesök senaste månaderna. Hon har tackat nej till två tider tidigare då hon dels varit inlagd på sjukhus och dels känt sig för krasslig för att orka gå till tandläkaren. Nu berättar hon att för drygt 1 månad sen var hon inlagd för en hjärtinfarkt. Hon har nu också fått ett skov av sin reumatiska sjukdom och har nu ständiga ledbesvär. Hulda stod redan tidigare på ett tjogotal mediciner för sin struma, astma, ledvärk, depressiva besvär, högt blodtryck och höga blodfetter. Aktuella mediciner mot dessa tillstånd är: T. Levaxin 0,1 mg, 1x1 T. Trombyl 75 mg, 1x1 T. Furix 20 mg, 1x1 T. Flunitrazepam 0,5 mg, 1x1 T. Alvedon 500 mg, 1x3 T. Propavan 25 mg, 1x1/dag T. Oestriol 1mg, 1x1 T. Cipramil 20 mg, 1x1 T. Salures 2,5 mg, 1x1 T. Pronaxen 250 mg, 1x2 T. Oxascand 5 mg, vid behov T. Stilnoct 10 mg, vid behov Pulmicort Turbuhaler 400 mg, 1x2 Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg, vid behov Laxoberal 10 15 droppar vid behov Efter den genomgångna infarkten har hon dessutom fått utskrivet T. Seloken ZOK 50 mg, 1x1 och T. Simvastatin 20 mg, 1x1. Hon tycker att hon blivit mer muntorr under senaste månaden. Patienten kommer till din mottagning hon har flera cariesangrepp varav två på tandhalsarna i underkäksfronten. Hur vill du planera hennes behandling? Huldas medicinering känns oöverskådlig hur borde man förbättra hennes läkemedelsbehandling
Exempel 2. Patienten är en 76 årig kvinna med multiinfarktdemens som bor på ett gruppboende för dementa. Hon har haft en mångårig hypertoni men sedan hon drabbades av ett förmaksflimmer för 3 år sedan har blodtrycket varit relativt välreglerat med enbart diuretika som blodtrycksbehandling. Hon har en kostbehandlad diabetes. Trots behandling med Trombyl drabbades hon av upprepade TIA/minor stroke och har därför behandlats med Waran sedan snart 3 år. Sista året har hennes demenssjukdom komplicerats av allt mera förvirring, ångest men framförallt aggressivitet mot medboende och personal. Patienten är ofta verbalt aggressiv men verkar ha svårt att förstå vad man säger till henne. Olika medicineringsförsök har i stort sett inte förbättrat situationen med hennes ångest och aggressivitet. Det har varit nästan omöjligt att få hjälpa henne med munhygien och hon har nu en mycket grav parodontit där nästan samtliga 26 tänder hon har håller på att lossna. Hon har dessutom utbredda svampbeläggningar på munslemhinnan och på tungan. Hon har sista månaderna behandlats tre perioder med antibiotika pga. urinvägsinfektioner. Sista året har hon gått ner 6 kr i vikt. Patienten medicinerar nu med T. Waran enligt särskild ordination, T. Risperdal 1mgx2, T. Lasix Retard 60mgx1, T. Sobril 10mgx3, T. Citalopram 30 mgx1, T. Tradolan 100mgx3 och T. Alvedon 500 mg 2x4 efter att hon fick en kotfraktur då hon föll för två veckor sedan. Patienten har en omfattande läkemedelsbehandling med potentiella risker. Vilka läkemedel och doser är särskilt olämpliga för kvinnan? Hur vill du utreda patienten? Vilka behandlingsalternativ överväger du? Vad kan man i övrigt göra åt hennes munhygienproblem?
Exempel 3. 80 årig dam som för 4 månader sedan drabbades av en stor högersidig hjärninfarkt och har rehabiliterats på NUS sedan dess. Första månaderna efter slaganfallet förbättrades patienten men har fortfarande en uttalad vänstersidig pares och perceptionsproblem. Då patienten snarast blivit något sämre har man bedömt att fortsatt rehabilitering är utsiktslös. Den sista månaden har patienten klagat mycket över värk, mest i den förlamade kroppshalvan men även svår värk i höger överarm och höger höftregion. Värken förefaller vara mest lokaliserad till musklerna. Vid inläggningen på sjukhemmet har man tagit följande prover: SR 98 (kraftigt förhöjt), HB 104 (anemi), leukocyter 11,2 (måttligt förhöjt), Trombocyter 775 (relativt kraftigt förhöjt), U odling u.a, Temp 37,8, I status inga andra infektionstecken. Vilken diagnos misstänker du? Du väljer att prova behandla patienten, vilken sorts läkemedel vill du då pröva? Vilken odontologisk undersökning bör man göra innan man inleder behandling? Vilka övriga komplikationer kan patienten drabbas av på grund av behandlingen? Vilka vanliga orala komplikationer kan patienten drabbas av på grund av behandlingen? Patienter med perceptionsproblem efter stroke drabbas av speciella problem i munnen, Vilka? Exempel 4. 80 årig klar och redig mycket bestämd kvinna med artros och grav osteoporos. Medicinerar sedan 1 månad medvoltaren för sin artrossmärta som hon tycker lindrat besvären bra. Medicinerar även med Flunitrazepam sedan flera år. Sista 2 veckorna blivit tröttare, frusen och alltmera andfådd. Sista dagarna även varit lite oklar. Hon är något blek, andfådd och har hög puls 110. Hon har dessutom svullna ben och hennes bltr är 115/75 vilket är något lägre än vad hon brukar ha. Sjuksköterskan på äldreboendet tror att hon kan ha hjärtsvikt och undra om hon ska spruta något vätskedrivande?
Exempel 5. 86 årig kvinna boende på servicehus sedan 4 år som har haft flera hjärtinfarkter. Hade efter den senaste hjärtinfarkten för 2 år sedan relativt uttalad hjärtsvikt vilken behandlades med både diuretika (T. Furix 40 mg, 2+2+0) samt ACE hämmare (T. Enalapril 2,5 mg x2). Delvis pga 10 kg viktnedgång har hennes hjärtsviktsbesvär minskat och hon har kunnat vara mera aktiv i servicehusets aktiviteter. Hon har sedan flera besvärats av ett par urinvägsinfektioner (UVI)/år men på sista tiden har dessa avlöst varandra. Varje UVI sätter ned hennes allmäntillstånd, men efter antibiotika behandling återhämtar hon sig fort. En gynekologisk undersökning och cystoskopi för ett år sedan visade ett måttligt framfall, sköra slemhinnor, ingen residualurin eller blåsstenar. Pga. hjärtsjukdom ansågs operation av framfallet olämpligt och hon har behandlats med östrogen i form av vaginal kräm. Trots östrogenbehandling har UVI:erna återkommit oftast inom ett par veckor efter avslutad antibiotikabehandling. Hon har utvecklat resistens mot flera antibiotika. Hur vill du fortsättningsvis handlägga patientens urinvägsbesvär? Vilka problem tror du att hon har i munnen? Exempel 6. 68 årig ensamboende man som är kraftigt överviktig och lider av kronisk bronkit. Rökare. Pga. sin kraftiga övervikt och måttliga artrosbesvär klarar mannen ej av hela sitt primära ADL själv utan har hjälp av hemsjukvård ffa. hjälp med hygienen. Det har varit svårt att få personal att vilja gå hem till mannen då han vid flera tillfällen varit aggressiv och förvirrad ffa. på morgonen. Han läggs in på sjukhemmet för avlastning av hemsjukvården. Prover tas som visar Hb 172 (förhöjt), normala leukocyter, v status u.a. transaminaser och gallstatus visar lätt stegrat gamma GT. Rtg.cor/pulm. Ett måttligt emfysem, antydd hjärtförstoring. Urinprov med sediment u.a. Även på sjukhemmet kvarstår patientens symtombild med speciellt aggressivitet och ibland lätt förvirring på morgonen som avklingar under dagen. Mannen har en relativt god munhälsa med 27 tänder kvar och endast lindrig parodontit i anslutning till tandsten i molarpartierna. Vad ska man göra för att komma tillrätta med patientens aggressivitet för att möjliggöra fortsatt boende i hemmet? Kan odontologisk behandling bidra till att förbättra patientens omvårdnadsproblem?
Svarsunderlag Exempel 1. belyser hur polyfarmaci hos en äldre autentisk patient kan se ut. Flera frågor är aktuella vilka läkemedel kan påverka patientens munhälsa? Vilka läkemedel kan anses särskilt olämpliga till gamla patienter? Hur planerar man tandbehandling hos en patients som nyligen vårdats för en hjärtinfarkt? Vilka övriga orala problem kan man förvänta sig att den aktuella patienten kan ha bl.a. med tanke på patientens medicinering; t.ex inhalationssteroider och läkemedel som ger muntorrhet. Har patienten någon medicinering som kan ge käkledsbesvär? Exempel 2. belyser komplexiteten att behandla en multisjuk gammal kvinna med demens. Dels bedöma vilka behandlingsalternativ som kan vara aktuella för en demenssjuk kvinna med grav tandlossning. Kunna diskutera sannolika orsaker till patientens dåliga munhälsa. Att adekvat kunna bedöma patientens immunförsvar. Att kunna bedöma risken för att patienten drabbas av stroke i samband med planerade orala ingrepp. Kunna diskutera eventuell typ och indikation för antibiotikaskydd/behandling. Kunna diskutera komplikationer med anledning av Waran behandling. Att föreslå lämplig premedicinering. Att bedöma varför behandling i anestesi inte är aktuell. Exempel 3. belyser alla aspekter på behandling med kortison i relativt höga doser. Dels risken för orala komplikationer i form av periapikala abscesser, munbotten flegmone och mediastinit. Även konsekvenser av kortison behandling när det gäller andra orala men även systemiska effekter. Profylaktisk behandling av osteoporos och risken med bifosfonater när det gäller orala komplikationer. Exempel 4. belyser dels risken med behandling med NSAID till gamla människor och dels den blivande tandläkarens förmåga att bedöma allvarliga, livshotande symtom hos en patient. Den aktuella patientens symtom kan bero på hotande lungödem eller en hotande blödningschock. Hur vill studenten handlägga patienten? Exempel 5. belyser skillnader och likheter med infektioner i munnen och urinvägarna. Risken med urinvägsinfektioner och orala infektioner. Orsaker till slemhinneatrofi i detta fall grav järnbrist. Patientens järnbrist är orsakad av nedsatt järnupptag och av ökade järnförluster. Hur ser patienten ut i munnen? Hur kan man behandla. Läkemedel som orsakar muntorrhet leder också ofta till nedsatt järnupptag som kan leda ökad risk för bla. stomatiter och urinvägsinfektioner. Likheten mellan hur tandsten respektive blåsstenar påverkar förutsättningen för behandling av infektioner i mun respektive urinblåsa. Exempel 6. är en patient med ett gravt sömnapnésyndrom. Diskussion av orala symtom och möjlig odontologisk behandling.