1 Infektioner orsakade av trådsvamp

1 Infektioner orsakade av trådsvamp 10 april 2007 1.1 Aspergillos Med aspergillos menas infektioner orsakade av Aspergillus-arter, vanligen Aspergillus fumigatus. Mindre vanliga är A. flavus, A. niger, A. nidulans och A. terreus. Personer med normalt infektionsförsvar drabbas sällan av Aspergillusinfektioner, med mindre än att de är allmänt nedsatta av t.ex alkoholism eller diabetes mellitus eller har en lokal defekt i något organ som gör dem mottagliga för lokala infektioner. Hos gravt immunsupprimerade personer är bilden en annan. Inhalation av Aspergillus-sporer kan ge livhotande infektioner i lungor eller bihålor. Spridning till andra organ förekommer ofta. Personer med kronisk granulomatös sjukdom, chronic granulomatous disease, (CGD) löper en mycket stor risk att få invasiv aspergillos. 1.1.1 Aspergillom Aspergillom är förmodligen den vanligaste manifestationen av Aspergillus-infektion. En boll av aspergillusmycel bildas i hålum i lungorna som bildats av t.ex. kaverner efter tuberkulos. När symtom förekommer har patienten kronisk, ofta blodtillbrandad hosta, allmänt illamående och viktsnedgång. Ibland kan kraftigare, livhotande blödningar förekomma. Vid nedsättning av immunförsvaret kan aspergillom övergå i kronisk nekrotiserande aspergillos. Diagnos: Röntgen visar rundad, rörlig förtätning med en luftskära apikalt i förändringen. 1.1.2 Kronisk nekrotiserande aspergillos Kronisk nekrotiserande aspergillos drabbar främst män med kronisk eller tidigare genomgången lungsjukdom. Patienterna har också ofta andra allmänt nedsättande sjukdomar som diabetes eller behandlas med steroider. Vanligtvis har patienterna produktiv, hosta, hemoptys, allmän sjukdomskänsla och viktsnedgång. Sjukdomen kan övergå i aspergillom om patientens infektionsförsvar stärks. Diagnos: Ofta apikala, dåligt avgränsade lunginfiltrat på lungröntgen. Ibland bildas kaviteter med förtjockade väggar. 1

1 Infektioner orsakade av trådsvamp 1.1.3 Akut invasiv aspergillos Invasiv generaliserad aspergillos förekommer särskilt vid leukemi och lymfom i samband med granulocytopeni. Prognosen är dålig. Lungorna är vanligen inkörsporten varefter spridning sker till hjärna, njurar, hud, endokard och klaffar m.fl. organ. Akut invasiv pulmonell aspergillos Akut invasiv pulmonell aspergillos uppträder hos gravt immunsupprimerade, främst vid leukemi och lymfom i samband med benmärgs- eller hematopoetisk stamcellstransplantation. Infektionen kan vara fokal, som har en något bättre prognos, eller diffus. Spridning till andra organ, f.f.a. hjärnan är en vanlig komplikation. Typiskt för infektionen är benägenheten för kärlinvasion, med trombos och infarkt av omgivande vävnad. Kärlinvasionen kan också leda till dödligt förlöpande blödningar. Diagnos: Den kliniska bilden är varierad och diagnosen är svår. Det är vanligt med feber som inte svarar på behandling med bredspektrum-antibiotika. Steroidbehandade patienter saknar dock ofta feber. Hosta, och bröstkorgssmärta är vanligt, ibland har patienten hemoptyser. En kombination av kliniska, radiologiska, mikrobiologiska och histopatologiska undersökningar är ofta nödvändigt för att komma till diagnos. Lungröntgen är initialt vanligtvis negativ, men ibland kan kilformade pleuranära förtätningar ses. Vid datortomografi, som är den viktigaste bildtekniken, kan små pleuranära förtätningar omgivna av s.k. halo ses. I senare skeden kan typiska air crescent ses nära kanten av förtätningarna. Vid diffus infektion är fynden ospecifika. Magnetresonanstomografi (MR) är ospecifik. Mikroskopi av vävnadsprov är det mest specifika vid invasiv aspergillos. Vanligtvis är odlingar negativa även när hyfer ses direktmikroskopi av vävnadsprov. Svampodling och mikroskopi utförs i första hand på bronkoalveolärt lavage (BAL). Ibland kan växt i odling från BAL-vätska tyda på infektion. Antigenpåvisning (galaktomannan) i serum med sandwich-elisa (Plateleia Aspergillus, Sanofi Diagnostics Pasteur) kan vara till hjälp. Metoden är känslig och nivåerna bör följas hos riskpatienter. Enstaka positiva resultat kan tyda på falskt positivt fynd. Falsk positivitet har sett efter bl.a. intag av livsmedel som kan vara kontaminerade med antigen (exemplevis pasta eller bifidobakterier) eller behandling med piperacillin med tazobactam. Påvisning av nukleinsyra med främst Polymerase chain reaction (PCR) har använts som stöd för diagnostiken. PCR har dock inte etablerats ännu, utan användningen är fortfarande mer experimentell och några kit finns inte på den svenska marknaden. 2

1.1 Aspergillos Trakeobronkiell aspergillos Trakeobronkiell aspergillos ses främst hos patienter med Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) och lungtransplanterade. Patienterna drabbas av andningssvårigheter, hosta och feber och tilltagande obstruktion av bronker eller trakea. Ibland kan infektionen sprida sig. Obstruktiv bronkiell aspergillos ses hos personer med AIDS. Patienterna har produktiv hosta, feber och wheezing. Patienterna hosta upp mucin-pluggar som innehåller Aspergillus-hyfer. Diagnos: Bronkoskopi visar ulcererande förändringar eller nekrotiska pseudomembraner. Odling och direktmikroskopi från BAL eller sputum är positiv. Akut invasiv sinuit Akut invasiv sinuit är en snabbt progredierande, livshotande sjukdom som orsakas främst av A. fumigatus och A. flavus. Patienterna får feber, ensidig svullnad av ansiktet, ensidig huvudvärk, Särskilt drabbade är neutropena cancerpatienter, särskilt stamcellstransplanterade. Sjukdomen har stora likheter med rhinocerebral zygomycos (se 1.2 Zygomykos på följande sida). Cerebral aspergillos Cerebral aspergillos är en fruktad och relativt vanlig komplikation till invasiv aspergillos främst hos benmärgs- och stamcellstransplanterade. Symtomen och preogression varierar och patienterna har sällan meningism. Diagnos: Datortomografi eller MR. Om punktion eller biopsi kan utföras kan svampen påvisas med mikroskopi eller odling. Patienterna har ofta förhöjt intrakraniellt tryck. Om liquorodling ändå utförs är den sällan positiv. 1.1.4 Allergisk alveolit Allergisk alveolit drabbar oftast personer med en läggning för atopisk överkänslighet, som under en längre tid exponeras för mögelsporer, vanligen A. fumigatus. Följden blir en kraftig sekretbildning i luftvägarna och eosinofili. Patienten får obstruktiva besvär och utvecklar så småningom bronkiektasier och även fibros. Vanliga symtom är feber, svårbehandlad astma, allmän sjukdomskänla och viktsnedgång. Diagnos: Sjukhistora, eosinofili, förhöjt serum IgE, positiv pricktest för Aspergillus-antigen och precipiterande antikroppar mot Aspergillus. Upprepade fynd av Aspergillus i odling och direktmikroskopi av sputum. 3

1 Infektioner orsakade av trådsvamp 1.1.5 Andra aspergilloser Många olika sällsynta tillstånd kan orsakas av Aspergillus. Bland de mer allvarliga hör endoftalmit, som kan var sekundär till annan Aspergillus-infektion hos immunsupprimerade eller efter direkt inokulering. Endokardit drabbar ofta intravenösa missbrukare eller som vårdinfektion efter öppen hjärtkirirgi. Osteomyelit ses hos barn med kronisk granulomatös sjukdom och drabbar oftas revben eller ryggrad. 1.1.6 Behandling av aspergillos Invasiv aspergillos har ofta dålig prognos. Det är viktigt att snabbt inleda behandling med effektiva antimykotika. Vidare bör man försöka att förbättra patientens immunbrist och, när det är indicerat, behandla kirurgiskt. Behandlingsresultatet beror i stor utsträckning på orsaken till patientens immunbrist, grundsjukdom samt dess behandling. Amfotericin B, i lipidbaserad beredningsform eller inte, har hittills utgjort den basen i antiomykotikabehandlingen. Vorikonazol, dock har visat sig vara minst lika bra som amfotericin B för behandling av invasiv aspergillos. Itrakonazol har också effekt mot Aspergillus, men har besvärliga biverkningar och farmakokinetik, som reducerar användningen. Caspofungin är ett behandlingsalternativ vid intolerans eller terapisvikt vid behandling med Amfotericin B, itra- eller vorikonazol. Optimal behandlingstid vid invasiv aspergillos har inte fastställts. F.n anser man att identifierade förändringar ska ha läkt samtidigt som patientens neutropeni ska ha hävts. 1.2 Zygomykos Zygomykoser (mucormykoser) orsakar av mögel som tillhör klassen Zygomyceter, ordningen Mucorales. De viktigaste zygomyceterna är Rhizopus, Mucor, Cunninghamella bertholletiae, Apophysomyces elegans och Absidia. De är värmetoleranta och finns normalt i jord eller kompost och deltar i nedbrytningen av växter. Dessa zygomyceter orsakar likartade infektioner och de handläggs på likartat sätt. Typiskt för zygomykos ett snabbt förlopp med kärlincvasion och nekros. Individer som drabbas har ofta en grundsjukdom. Främst är det diabetes med ketoacidos. Det är en ökning av patienter med hematologisk malignitet, deferoxamin-behandlade och intravenösa missbrukare. Även för övrigt friska kan drabbas av zygomykos om de utsatts för penetrerande trauma, kirurgi eller brännskada. Zygomykos är ovanligt och har en hög dödlighet. 4

1.2 Zygomykos 1.2.1 Manifestation av zygomykos Rhinocerebral zygomykos Rhinocerebral zygomykos är den vanligaste formen av zygomykos och drabbar huvudsakligen diabetiker med ketoacidos. Sjukdomen börjar med smärta i ansiktet eller ögat, proptos och tilltagande påverkan av ögonhålas kärl, nerver och muskler. Vanliga sjukdomskomplikationer är trombos av sinus cavernosus eller Arteria carotis interna. Sjukdomen progredierar med destruktion av ansiktsskelett och spridning till hjärnan. Andra zygomykoser Pulmonell zygomykos drabbar huvudsakligen neutropena patienter och har stora likheter med invasiv pulmonell aspergillos (1.1.3 Akut invasiv pulmonell aspergillos på sidan 2). Patienten får feber och hosta, men sällan hemoptys. Zygomykoser hos immunsupprimerade har stor benägenhet till spridning till andra organ, främst hjärnan. 1.2.2 Diagnos av zygomykos Direktmikroskopi är den metod som är säkrast att ställa mikrobiologisk diagnos. Mikroskopi visar icke-septerade, grova hyfer med rätvinklade förgreningar. Det kan också kan ses vid histopatologisk undersökning. I det senare fallet kan även immunhistokemiska tekniker eller Fluorescent In Situ Hybridation (FISH) användas för närmare identifiering 1. Odling har ansetts vara av mindre betydelse. Möjligheten att påvisa zygomyceter har förbättrats och kan nu påvisas i upp till 70% av fallen. Det finns f.n.inga antikropps- eller antigenanalyser. 1.2.3 Behandling av zygomykos För att behandling av zygomykos ska kunna lyckas, måste den nekrotiska vävnade avlägsnas, patientens metabola rubbning behandlas, liksom övriga försvårande omständigheter åtgärdas och behandling med höga doser av amfotericin B ges. Övriga registrerade antimykotika saknar dokumenterad effekt, däremot anses posakonazol ha god effekt vid zygomykos. Dödligheten vid zygomykos har minskat amfotericin introducerades, men har legat kvar på c:a 40% sedan sedan 1970-talet. 1 Bägge utförs av Henning E. Jenssen; Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole (KVL); Bülowsvej 17; DK-1870 Frederiksberg C; Danmark 5

Litteraturförteckning [1] Hope WW, Walsh TJ, Denning DW. Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis. Lancet Infect Dis. 2005 Oct;5(10):609 22. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1473-3099(05)70238-3. [2] Bart-Delabesse E, Basile M, Jijakli AA, Souville D, Gay F, Philippe B, et al. Detection of Aspergillus galactomannan antigenemia to determine biological and clinical implications of beta-lactam treatments. J Clin Microbiol. 2005 Oct;43(10):5214 20. Available from: http://dx.doi.org/10.1128/jcm.43. 10.5214-5220.2005. [3] Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, et al. Epidemiology and Outcome of Zygomycosis: A Review of 929 Reported Cases. Clinical Infectious Diseases. 2005 Sept;41:634 53. 6