Alveolär proteinos: en fallbeskrivning. Lennart Persson Lungkliniken, Linköping

Transkript

1 Alveolär proteinos: en fallbeskrivning Lennart Persson Lungkliniken, Linköping

2 HL Persson and KL Vainikka: Lysosomal iron in pulmonary alveolar proteinosis: a case report. Eur Resp J, 2009; 33:

3 Alveolär proteinos - en sällsynt lungsjukdom som först beskrevs av Rosen och medarbetare utmärks av en ansamling av surfactant-likt material i alveoler och bronchioli. ALVEOL Alveolar makrofager - en del patienter utvecklar lung fibros (vi vet inte varför eller vilka som får fibros).

4 Tre former av alveolär proteinos Primär 1. Mer än 90% är primär Alveolar makrofagerna har en reducerad förmåga att processa surfactant orsakad av en relativ minskning av GM-CSF aktivitet, i sin tur ett resultat av neutraliserande antikroppar av IgG-typ mot granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM- CSF). 2. Sekundär form orsakad av ett minskat antal alveolar makrofafer eller funktionellt försämrade makrofager. Denna form är ofta associerad med blod maligniteter eller exponering för silika- och aluminium damm. Medfödd 3. Uppträder hos nyfödda.

5 FALLBESKRIVNING - Patienten var en 22-årig, icke-rökande man utan symptom som utreddes pga en avvikande lungröntgen, som utfördes rutinmässigt pga medicinska studier. - Lungröntgen visade diskreta infiltrat i bägge lungor som huvudsakligen var lokaliserade perihilärt. Röntgenbilden var i övrigt utan tecken på lymfkörtelförstoring, pleuravätska och hjärtförstoring. - Patienten var tidigare helt frisk. - Status var utan anmärkning. - Rutinlab var normalt förutom ett något förhöjt laktat dehydrogenas (LDH) värde. - Lungfunktionstester var utan anmärkning.

6 FALLBESKRIVNING - Hög-upplösande datortomografi (HRCT) visade lunginfiltrat med ground glass utseende inom båda lungorna.

7 FALLBESKRIVNING - Patienten presterade utmärkt vid ansträngning (350 W; 160% of predicted), men uppvisade en signifikant ökning av P(A-a)O 2 differensen vid maximal belastning som tecken på ett diffusionshinder.

8 FALLBESKRIVNING Bronkoskopi: - Bronchoalveolärt lavage (BAL): odlingar var negativa inga tecken på inflammation eller neoplasi - Transbronchiella biopsier: möjligen en antydan till begynnande lindrig interstitiell fibros och en ospecifik inflammation. Video-assisted thoracic surgery (VATS): - Öppen lungbiopsi: en bild som vid alveolär proteinos. Anti-GM-CSF-antikroppar i serum: utföll positiv. DIAGNOS: Alveolär proteinos.

9 Under en uppföljningsperiod av 18 månader - patienten upplevde antytt ökad andfåddhet vid maximal ansträngning - lung funktion och maximal prestationsförmåga var dock välbevarad

10 En andra HRCT visade en tydlig progress av lunginfiltraten Första HRCT Andra HRCT 18 månader senare Crazy pawing pattern

11 Standard behandling vid alveolär proteinos är lunglavage Erfarenheter av sådan behandling på lungkliniken, Linköping: Sedan början av 80-talet har dr Sederholm tillsammans med ett team på THIVA (anestesiolog, sköterska och sjukgymnast) utfört ca 30 lunglavage på tillsammans ett drygt 10-tal patienter. En av dessa patienter har prövat lunglavage kombinerat med 6-månaders behandling med subcutana injektioner med GM-CSF med god effekt.

12 När kan lunglavage vara lämpligt att utföra i detta fall? Inga klart etablerade kriterier fanns som vägledning. En del menar att lavage kan övervägas om P(A-a)O 2 under ansträngning > 5.3 kpa och samtidig radiologisk försämring.

13 Därför tog vi beslutet att det var dags att utföra lung-lavage # Efter anestesi och muskelparalys intubering med en vänster-vinklad dubbellumen-tub. Läckage kontroll; visuellt med ultratunna bronkoskopet via högra tuben, med bubbeltest via högra tuben under singel-lungventilation vänster. # Kväve vädras ut med 100% syrgas och höger lunga töms på gas genom att bara ventilera vänster lunga. Den gas-tomma lungan fylls med 37º koksaltlösning, volym knappt 50% av TLC. # Volymen per tvättningscykel 1 liter. Noggrann monitering av given vätska och returvätska. Perkussion över lungan av sjukgymnast under varje cykel. Höger lunga # Höger lunga tvättades med 23 liter tills returvätskan var klar. Patienten extuberades samma dag och skrevs hem dagen efter. Fyra veckor senare tvättades vänster lunga med 26 liter koksaltlösning. Vänster lunga

14 Vid bägge lung-lavage noterades stora mängder av surfactant-likt material HRCT före lavage HRCT efter lavage Motsvarande en nästan normal röntgenbild förbättrades patientens syresättning vid maximal ansträngning och patienten hade också en subjektiv upplevelse av förbättrad kondition.

15 Våra studier på alveolar makrofager skördade från denna patient

16 Stora makrofager som innehöll en ökad mängd hemosiderin-bundet järn, deponerat huvudsakligen i cellernas lysosomer Alveolar makrofager (Prussian blå) Musmakrofager (annan järnfärgning) 50 µm Lysosomen är cellens återvinningsstation där skadliga ämnen (ex. silika partiklar och tuberkelbakterier) förvaras och där stora proteiner och mitokondrier bryts ned för återanvändning.

17 En tanke som dessa fynd väckte Kanske mängden hemosiderin-fyllda alveolar makrofager beror på en ansamling av icke nedbruten surfactant i makrofagernas lysosomer? I så fall kanske mängden hemosiderin-bundet järn ökar i takt med att sjukdomen progredierar?

18 Scoring av hemosiderin-järn i alveolar makrofager LUNGLAVAGE I detta fall tycks mängden hemosiderin-bundet järn öka med sjukdomsprogress

19 Järn i cellernas lysosomer gör att de brister när celler exponeras för oxidanter och förorsakar på så vis celldöd Hela lysosomer fluorescerar i rött/orange A Döende celler med skadade lysosomer B Apoptotisk cell med typisk blebbing ( blåsbildning ) Vid exponering för oxidanter uppvisade alveolar makrofagerna särskilt stor lysosomskada och en uttalad celldöd (musmakrofager, utan och med järn-fyllda lysosomer, som jämförelse)

20 Hur gick det sedan med patienten? Tre år har förflutit sedan lungorna blev tvättade Patienten är nu klar med sina studier till läkare Än så länge inga hållpunkter för försämring.

21 Tack för uppmärksamheten!