Jönköping 20121025

} Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvalitén för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.

} Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem

} Lindrar smärta och andra plågsamma symtom } Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process } Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden } Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård

} erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet } tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rödgivande samtal. } befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse.

} är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsamman med terapier som syftar till att förlänga livet, som cytostatika eller strålbehandling. Palliativ vård omfattar sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hans om plågsamma symtom och komplikationer.

} Patienten är informerad om sin situation } Närstående är informerade om patientens situation } Patienten är smärtlindrad, VAS används vid smärta } Patienten är lindrad från andra symtom

} Det finns läkemedel i injektionsform att ge vb för smärtgenombrott, oro, illamående eller andningsbesvär } Patienten behöver inte dö ensam } Patienten ges möjlighet att dö på den plats hon själv önskar } Närstående erbjuds samtal efter dödsfallet

} Det finns läkemedel i injektionsform att ge vb för smärtgenombrott, oro, illamående eller andningsbesvär } Patienten behöver inte dö ensam } Patienten ges möjlighet att dö på den plats hon själv önskar } Närstående erbjuds samtal efter dödsfallet

} Jag har rätt att bli behandlad som en levande människa fram till min död. } Jag har rätt att få behålla mitt hopp, oavsett om målet för det ändrar sig. } Jag har rätt att få ge uttryck för mina känslor om min förestående död på mitt eget sätt. } Jag har rätt att delta i beslut ang min vård. } Jag har rätt att få ärliga svar på mina frågor. } Jag har rätt att få dö i frid och med värdighet.

Smärta 30 70 % Andnöd 40 50 % Aptitlöshet 55 % Trötthet 90 % Fått livsförlängande 11 % åtgärder, fast de inte ville

} Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som orsakas av manifest eller hotande vävnadsskada eller som av patienten tolkas i dessa termer. IASP (International Association for the Study of Pain)

Smärtbeteende Lidande Smärta Nociception

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 18-44 45-64 65-84 Män Kvinnor

} Nociceptiv } Neuropatisk } Psykogen

} Fria nervändslut } I all somatisk vävnad olika mycket. I hornhinnan hög täthet } I vissa viscera få nociceptorer, lever, njure, hjärna men i stället hög koncentration i omgivande kapsel eller hinnor

} Smärta framkallad av vävnadsskada, som aktiverar nociceptorer } Kan drabba somatiska eller viscerala strukturer

} Mekaniska stimuli } Vissa kemiska ämnen } Värme, kyla } Tänjning } Ischemi } inflammation

} Smärttillstånd, som uppkommer på grund av skada i det perifera eller centrala nervsystemet } Diskbråck, postherpetisk neuralgi, direkt nervpåverkan av t ex tumörväxt, diabetisk neuropati

} ta reda på om patienten har ont och vilken betydelse smärtan har } Analysera smärtans innehåll och bakgrund } Ta hänsyn till patientens individuella behov vid val av läkemedel och doser, doseringsintervall eller annan behandling } Kontinuerligt följa upp behandlingen } Ge känslomässigt stöd till patienten och de närstående } Utnyttja kompletterande smärtexpertis vb

} Äldre kvinnor utan socialt nätverk } Människor med kognitiva nedsättningar } Pat med hjärtsvikt- långdraget sjukdomsförlopp utan någon tydlig brytpunkt } Pat med KOL stort vårdbehov } Pat med stroke - > 50 % smärta, otillräcklig information till närstående

} Lokalisation } Karaktär } Intensitet } Tidsmässiga förhållanden } Påverkan av familjemässiga, sociala och arbetsmässiga relationer

} VAS-skattning } Verbala kategoriskalor ingen smärta, lätt smärta, måttlig smärta, svår smärta } Bedömning av smärtans konsekvenser

} Undanröja orsaken } Farmakologisk } Radioterapi

} Oklar mekanism, möjligen central? } Biverkningar: svettningar, stora tabletter } Vid överdosering : allvarlig leverskada. Kan förekomma redan vid relativt låg dos, 8 12 g

} Verkningsmekanism : Blockerar cyklooxygenas 1 och 2 } Biverkningar : dyspepsi, blodtrycksstegring, vätskeretention, hjärtinsuff, obstruktiva lungbesvär, ökad blödningsrisk mm mm

} Innebär frisättning av algogener, som t ex prostaglandiner, substans P, serotonin, cytokiner, leukotriener mm mm

} Kodein omvandlas till liten del till morfin } Dextropropoxifen - syntetisk opioid. Överdosering ger hjärtarytmier och andningsdepression. } Tramadol hämmar serotonin och noradrenalinåterupptag

} Morfin } Hydromorfon } OxyCodon } Fentanyl } Ketobemidon } Metadon

} Biotillgänglighet po 35 %. Halvera den po dosen vid övergång till sk tillförsel } Ställs in med kortverkande preparat. Vid lagom dos övergång till långverkande preparat. } Bör ges po i första hand, i andra hand sk } Behandla alltid förstoppning, vb illamående

} Andningsdepression } Förstoppning } Illamående } Trötthet } Kognitiv dysfunktion

} Allmänt obehag } Rastlöshet } Inre oro } Tremor } Ångest } Muskelspänningar } Hjärtklappning } Svettningar } Diarre } Vadkramp } Gäspningar } Nysningar } Frossa

} En övergående försämring av smärta som sker mot bakgrund av i övrigt kontrollerad, ihållande smärta } Kommer snabbt, varar relativt kort tid } Spontan eller händelserelaterad, t ex procedursmärta } Stor inverkan på livskvalitet immobiliserande, psykosocial påverkan

} Smärtan sätter in mot slutet av behandlingsintervallet } Den lindras av den nya dosen } Här bör dosen ökas alternativt intervallet minskas

} Ofta sämre effekt av opioider } Pröva antidepressiva, tex tricyklika (tryptizol) eller SSRI, gärna med noradrenerg effekt } Antiepileptika (Tegretol) } Gabapentin, pregabapentin ketamin

Smärttyp Ursprung Kliniska karaktäristiska Somatisk -ytlig Hud, slemhinna Vällokaliserad, intensiv, palp.öm, sekundär hyperalgesi, rörelserelation -djup Muskler, fascior, senor skelett Rel. vällokal, intensiv, dov, palp.öm, radierande, ev refererad, aktivitetsrelation

Smärttyp Ursprung Kliniska karaktäristika Visceral -kontinuerlig -intermittent Viss visceral vävnad, organkapslar, mesenterium Intestinal/urogenital obstruktion eller spasm Djup, ofta svårlokaliserad, autonoma och somatiska reflexer, refererad smärta Spontant intervallmönster, hög intensitet, referead smärta

Smärttyp Ursprung Kliniska karaktäristika Neuropatisk -kontinuerlig Perifer nerv, plexus, nervrot, CNS -intermittent Perifer nerv, plexus, nervrot, CNS Utstrålande med neuroanatomiskt korrelerbar utbredning, känselförändringar, övriga neurologiska bortfall Paroxysmal lancinerande smärta, ibland relaterat till rörelse eller kroppsläge

} Minskar inflammation } Minskar ödem } Minskar spontan nervpolarisering

} Mot smärta } Mot illamående } Mot andfåddhet } Mot dålig aptit } Mot trötthet } Mot klåda } Mmmm

Ett ord som en människa fäster sig vid Kan verka i oberäknelig tid Det kan framkalla glädje vid livets slut Det kan väcka obehag livet ut Ja, det påverkar livet på jorden Så slarva inte med orden!

} Respektera människans autonomi och integritet } Känna till den andra människans föreställningar, förhoppningar, farhågor och egna ställningstagande

} Lyssna } Var lyhörd } Öppenhet bortse i möjligaste mån av egna attityder och värderingar } Finn problemets kärna } Erkänn och ge utrymme för känslor } Bygg på de positiva resurser patienten har } Informera om det vi som vårdare vet och har kunskaper om

} Förberedelse } Förmedlande av information } Bemötande av reaktioner

} Svårt sjuka oroas inte av samtal som de själva kan styra } Hur långt har jag kvar att leva? } Kommer jag att dö av det här?

}.att på ett meningsfullt och personligt sätt återberätta minnen från gamla tider i en öppen och tillåtande atmosfär, helt enkelt tänka högt om gamla tider. (Gynnerstedt och Schartau) } En berättelse som bygger på personens eget liv där den som berättar presentera som berättelsens subjekt och själv definierar vad som ska och inte ska tas med i berättelsen.

} Hur ska man kunna kommunicera med varandra om den närståendes förestående död? } Hur ger man omvårdnad och emotionellt stöd till en döende familjemedlem? } Hur hanterar man sina egna känslor av förlust och separation?

} Religiösa behov Gud, riter, dyrkan } Andliga behov mening, transcendens, högre makt } Existentiella behov frihet, ensamhet, mening, död } Stort behov hos döende att få samtala om självbestämmande, skuld och relationer till andra. Även hos närstående.

Hopp } God coping } Förbättrar livskvalitet Hopplöshet } Associerat till depression } Självmordstankar } Negativa förändringar av hälsan

} Att bli frisk } Att leva så normalt som möjligt } Bra relationer till sig själv (även som sjuk) och till andra viktiga människor } Att försonas genom att förbereda döden och genom att summera sitt liv (Eva Benzein)

} Verklighetsförankring } Trygghet kunskap, närhet, respekt } Obehagslindring } Känslornas tillåtelse } språk

} Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra } För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera.

} Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill beundras av den andra istället för att hjälpa henne } All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska utan att vilja tjäna Kan jag inte detta så kan jag inte heller hjälpa

} Människan är en meningssökande varelse } Människan vet om att hon skall dö men handskas med detta på olika sätt } Varje människa har ett värde, som är knutet till hennes person } Varje människa har rätt att tacka nej till behandling

} Vad ger livet mening? } Viktor Frankl: Upplevelsevärden, kreativa värden, inställelsevärden

} Människan vet om att hon skall dö men handskas med det på olika sätt

} Människor med positiv framtidstro och förankrad trosuppfattning trygghet inför döden } Särskilt trygga om de fann en mening både med livet och döden (Nilsson) } Accepterande av döden känsla av mening och sammanhang } Förnekande av döden känsla av sorg och förtvivlan (Ekman, Ehnfors, Norberg)

} 43 % av närstående kände inte till den dödes inställning till döden } En del mötte döden med bevarad integritet, döden sågs som en del av livet. } En del kämpade mot döden eftersom de ville leva } En del var nästan apatiska hade uttalat dödsönskningar eller såg döden som den enda möjligheten att slippa lidandet.

} Äldre kvinnor döden kommer för sent } Makar partnern hade gärna fått leva lite längre } Barn en tidigare död hade varit att föredra

} Patientens tro och traditioner } Föreställningar och tankar kring sin sjukdom } Språk och kommunikation } Familjerelationer och vem som ev bestämmer å patientens vägnar } Kulturella eller religiösa tabun som kan påverka behandling och omvårdnad } Kostföreskrifter

} Den största utmaningen i palliativ vård: att vara öppen och ärlig. } Rädslan att tala om döden kan påverka de sjukas möjligheter till optimal livskvalitet. } Samtal om 0 HLR

} De patienten som fått sina behov av information tillgodosedda är mer nöjda med de med. insatserna, anpassar sig bättre psykosocialt och har lägre nivåer av psykologiska problem.

} Tillgängliga behandlingsalternativ } Sidoeffekter av behandlingen } Sjukdomens utbredning } Sannolikheten för bot och prognosen } Egenvård och återgång till normalt liv

} Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt.