Evidens finns för god effekt av strokerehabilitering Litteraturöversikt utifrån WHOs klassifikationssystem ICF

Katharina Stibrant Sunnerhagen, docent, överläkare, rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, institutionen för klinisk neurovetenskap, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, medlem i Strokeförbundets vetenskapliga råd (ks.sunnerhagen@neuro.gu.se) Evidens finns för god effekt av strokerehabilitering Litteraturöversikt utifrån WHOs klassifikationssystem ICF Rehabilitering betyder att åter göra någon duglig, tjänlig, dvs aktiviteter som syftar till att återställa något. I det följande åsyftas de multidisciplinära samordnade aktiviteter som bedrivs inom strokekedjan. Inte alltid kan en person få alla funktioner återställda utan kan ha kvarstående hjälpbehov som riskerar att försämras om inte rehabiliterande insatser görs. När en person har drabbats av stroke och kommit in till sjukhus för vård bör även rehabiliteringen starta. Detta betyder redan på akutintaget såväl för de traditionella medicinska utredningarna och åtgärderna som för rehabiliteringen. Det rör sig om två parallella processer som har olika dignitet beroende på var i kedjan man befinner sig, men ingendera utesluter den andra. Strokeenhetens värde för att minska dödlighet och kvarstående funktionshinder är i dag bevisat [1]. I en jämförelse mellan strokeenhet och vanlig vårdavdelning sänks dödligheten med 18 procent, dödlighet eller institutionsvård med 20 procent och dödlighet eller beroende av andra med 22 procent vid vård på strokeenhet. Trots detta tycks det vara svårt att genomföra dessa organisatoriska förändringar. De viktigaste områdena för att planera service för strokepatienter är: organisation av sjukhusvården, utskrivningssystem och rehabilitering i anslutning till utskrivning, fortsatt rehabilitering och uppföljning. I Sverige innebär det att såväl sjukhus som primärvård och kommunal vård samt socialtjänst blir involverade i olika delar av kedjan. De traditionella organspecialiteterna intresserar sig framför allt för sjukdom/skada: uppkomst (inkluderande primär prevention), lokalisation, åtgärd mot denna och sekundär prevention. Inom rehabilitering ligger intresset på konsekvenserna av sjukdom/skada för den enskilda individen och vad som kan göras för att minska dessa. Strokerehabilitering är en patientcentrerad process med många professioner involverade för att arbeta med den enskilda individen. I processen är målsättning tillsammans med patient och närstående en viktig princip. Detta anses vara så viktigt att metoder för att utvärdera om man uppnår målet har börjat utvecklas, exempelvis Goal attainment SAMMANFATTAT Det finns idag bevis för att strokerehabilitering har effekt för patienten. Det finns ett stort kvarstående behov av att ägna mer tid åt forskning inom detta område, vilket är mycket omfattande. Det finns brister inom utvärderingsmetodiken som gör att det är svårt att veta vilken typ av rehabiliterande åtgärder som är bäst och mest kostnadseffektiv. Finansiering för denna typ av forskning är svår då det krävs stora patientmaterial och det är svårt att visa på direkta vinster för finansiären. Serie slaganfall/stroke Gästredaktör: Per Wester Se tidigare artiklar i serien i nr 44, 45, 46, 47, 48, och 49/2003. scale [2] och Canadian occupational performance measure [3-5]. WHO utkom nyligen med en ny klassificeringsstruktur, ICF (International classification of functioning, disability and health) [6]. I denna kan man utifrån en indelning med underrubriker och bokstavs- och sifferkoder klassificera den individuella patientens situation. Syftet med klassificeringen är flerfaldigt. Ett syfte är att tjäna som underlag för begreppsbildningen och verktyg för forskning, ett annat är att vara ett verktyg inom socialpolitik och epidemiologi. Försäkringskassorna är intresserade av detta sätt att se på sjukdom/skada. I kliniken 4196 Läkartidningen Nr 50 2003 Volym 100

Kroppsfunktion och anatomisk struktur Omgivningsfaktorer Hälsobetingelse (störning/sjukdom) Aktivitet Delaktighet Personliga faktorer Figur 1. Aktuell tolkning av interaktioner mellan komponenterna i ICF (International classification of functioning, disability and health). kommer det nog mest att användas som begrepp och inte som registreringsverktyg. Inom WHO bedrivs nu arbete med att få ICF förankrat hos professionen, och nyligen hölls ett expertmöte i München. runt detta under ledning av professor G Stucki. http://www.lrz-muenchen.de/~ski-kle/scientific-board.html. Syftet där var att få fram kärnbegrepp för klinik och forskning. Rapport från mötet kommer att publiceras senare under året. I det följande kommer begreppen att användas för att belysa rehabiliteringsforskning inom några områden som hos många personer är påverkade efter stroke. Genomgången gör inte anspråk på att vara heltäckande, men bygger, när så är möjligt, på evidensbaserad medicin. Kroppsfunktion/kroppsstruktur Motorikträning. Olika behandlingsstrategier existerar för alla typer av terapeutiska interventioner. Inom sjukgymnastik finns en hel del publicerade artiklar där olika tillämpningar av metoder för behandling av patienter med stroke har jämförts. Bland annat har man undersökt Bobath-träning [7] (eller strävan mot normal rörelse), Motor relearning program [8], Brunnström [9] och proprioceptiv neuromuskulär facilitering (PNF) [10]. Det finns några få väl utförda randomiserade studier som jämför den relativa effekten av olika sjukgymnastiska behandlingar, och ingen kan visa att den ena behandlingsformen förbättrar motoriken mer än någon annan [11-14]. Det finns dock ett visst stöd för att uppgiftsorienterad träning tycks ge bättre slutresultat för den avsedda uppgiften, exempelvis att öka maximal räckvidd, att träna gång för att öka gånghastigheten och att styrketräna för att öka muskelstyrkan. Nyligen publicerades en studie från Norge [15] som visade att de patienter som tränades med Motor relearning program hade en kortare vårdtid i slutenvård än de som tränades enligt Bobath. Spasticitetsbehandling. Trots att spasticitet är ett stort problem i vården finns inte mycket forskning om detta. Att farmaka fungerar vet vi, exempelvis botulinumtoxin [16, 17]. De olika tekniker som används med träning, kyla,»splinting«, töjning eller med ortoser har inte utvärderats i randomiserade studier. Minnesträning. Det finns idag inga studier som gör att man kan tillstyrka eller förkasta resultaten av kognitiv träning av patienter med minnesproblem [18]. I kliniken vet vi att minnesproblem är ett hinder i rehabiliteringsprocessen både för patienten och för närstående i ett längre perspektiv. När minnesproblem misstänks är det viktigt att få detta fastlagt och kartlagt så att behandlingsstrategier och eventuella kompensatoriska strategier kan användas (exempelvis minnesdagbok, mobiltelefon som ringer eller liknande). Aktivitet Gångförmåga. Inom området gångträning på rullband finns en mindre mängd studier som tyder på att partiell kroppstyngdsavlastning [19-23] kan vara effektiv för att återinlära gångförmåga efter stroke. Dock tyder inget på att detta är effektivare än vanlig träning [24], men vid samtidig hjärt kärlsjukdom kan det vara ett bra alternativ då energiåtgången är mindre [25, 26]. Forced use eller CI(constraint-induced)-terapi. Det finns en neurobiologisk bakgrund hjärnans plasticitet som har givit näring åt träning av den förlamade handen/armen [27-29]. De studier som har gjorts på människor är små och inte helt invändningsfria; de har följts av intensiva diskussioner [30-35]. Det tycks dock som om CI-terapi kan ha effekt på patienter som tidigare har haft stroke. I USA pågår ett multicenterprojekt där utvärdering av CI-terapin även i den akuta fasen ska belysas (S L Wolf, Emory University, GA, USA, är samordnare av projektet). Kommunikationsträning. Afasi är en funktionsnedsättning av den kognitiva förmågan att förstå och formulera språk men som lämnar andra förmågor relativt intakta. Initialt rapporteras att ca 20 40 procent av strokepopulationen har afasi [36]. Logopedens roll inom afasirehabilitering omfattar diagnostik, råd och utbildning för fungerande kommunikation, tillhandahållande av alternativa kommunikationshjälpmedel samt direkt intervention. Enligt Cochrane [37] finns det inga evidens för effekt, men inte heller för icke-effekt, av afasiträning efter stroke. Nyligen har dock några randomiserade kontrollerade studier (RCT) visat på god effekt av afasiträning efter stroke omfattande 3 timmar per vecka under 6 månader [38] och 5 timmar per vecka under 4 månader [39]. Slutsatsen måste vara att patienter med afasi efter stroke har nytta av afasiträning. ADL-träning. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som visar nyttan av ADL-träning, men inte heller några som visar att den inte fungerar. Experter är dock samstämmiga om att alla personer som har problem med dagliga aktiviteter efter stroke bör få träffa en arbetsterapeut som har kunskap om detta. Att klara sin personliga vård är en viktig del för att kunna komma hem och minska sitt beroende av andra. Arbetsterapeutens träning med patienten bör grundas på en utvärdering av patientens problem. Delaktighet Arbetsrehabilitering. Det finns inga RCT om arbetsrehabilitering. Det finns en del senare studier som visar på att ADLförmåga vid utskrivning påverkar chansen för en person att komma åter i arbete [40, 41]. En översiktsartikel från Australien [42] visar på komplexiteten i rehabiliteringsarbetet i den senare delen och lyfter fram allmänläkarens viktiga roll. Vår erfarenhet från dagens sjukvård och arbetsmarknad i Sverige är att de strokepatienter som kommer tillbaka i arbete ofta Läkartidningen Nr 50 2003 Volym 100 4197

minskar sin arbetstid på grund av kvarstående trötthetssymtom. Sex och samlevnad. Sexualiteten kan påverkas negativt av insjuknande i stroke, framför allt genom de mediciner som sätts in, t ex betablockerande och antidepressiva preparat. Det är viktigt att diskutera med patienter om sexualitet, närhet och intimitet likaväl som om samlag. Det finns studier som tyder på att förändringar i sexuallivet efter en stroke hänger samman med dålig anpassningsförmåga hos personen, vilket kan vara sekundärt till bristande stöd och information från sjukvården [43]. Det är vanligt att patienten och hans/hennes partner är rädda för att återupptaget sexualliv ska leda till en ny stroke. Det finns dock evidens som visar att detta inte stämmer [44-46]. Det finns även nyligen publicerade konsensusdokument som går igenom riskfaktorer i hjärt kärlsjuka personers sexualliv [47, 48]. Strokeföreningar. Patientföreningarna (Strokeförbundet, Afasiföreningen, DHR) kan vara ett sätt för personen att aktivera sig efter stroke. Många av dessa erbjuder kursverksamhet, stöd och råd för den drabbade, sociala aktiviteter etc. Patientföreningarna kan dessutom vara en stark påtryckningsgrupp. Omgivning Anhörigsituation. I mitten av 1960-talet [49] kom de första studierna som visade på familjens roll i strokerehabiliteringen. Intresset har ökat för detta, så också antalet studier [50-54]. Svenska studier har visat att anhöriga många gånger känner sig belastade [55] men att det är viktigt för dem att följa närstående för att stötta dem [56-58]. En stor del av omvårdnad och sjukvård i hemmet ges idag av närstående, nästan alltid utan ekonomisk ersättning från samhället. Strokevårdsutbud i samhället. Tidig utskrivning från strokeenhet kräver utvärdering av behov och en planerad utskrivningsplan i samråd med patient och mottagare i nästa länk i strokekedjan. En Cochrane-översikt [59] gick igenom sju studier, och dessa visade att man kan förkorta vårdtiden för utvalda patienter. I dessa studier fanns ett multidisciplinärt team som utvärderade patienten, ordnade med utskrivning och gav rehabilitering efter hemgång. Det tycks som om det är viktigt även ett år efter stroke att få specialiserad rehabilitering för att bibehålla sin nivå och inte försämras [60-62]. Bevis finns för att strokerehabilitering har effekt Ovan har ett axplock av problem som kan uppstå efter ett strokeinsjuknande belysts, men själva strokeinsjuknandet får konsekvenser för många kroppsfunktioner, påverkar många aktiviteter och delaktigheten i livssituationen och samhället. Det har varit svårt att göra randomiserade kontrollerade studier inom strokerehabilitering då det inte finns placebo. I vissa fall kan det lösas genom att randomisera till»traditionell«träning och jämföra med den nya interventionen. För att komma längre behövs större studier, och de är kostsamma. Det har hittills varit lättare att få fram medel då nya läkemedel testas än då olika terapeutiska inslag eller organisatoriska förändringar ska utvärderas. Denna typ av klinisk forskning blir inte utförd om inte mer medel ges till tillämpad klinisk forskning, exempelvis från Vetenskapsrådet. I de studier som finns är dessutom utvärdering inte alltid gjord på önskvärt sätt. Modellen från ICF kan hjälpa till att identifiera var problemet ligger och på vilken nivå interventionen befinner sig. Det är inte självklart att en förändring i kroppsfunktion leder till ändringar i livskvalitet, något som Läkemedelsverket gärna vill se i de studier på läkemedel som görs i Sverige. Tyvärr används vissa formulär därför att de är kända och validerade (om än inte i Sverige för denna patientgrupp eller för den aktuella situationen) och inte därför att de kan ge svar på den frågeställning som finns, s k surrogatmått. Så länge utvärderingsmetodiken brister kommer det inte att göras bra studier som ger oss svar på vilken typ av rehabiliterande åtgärder som är bäst och mest kostnadseffektiv för den enskilda patienten. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Deltar i Socialstyrelsens omarbetande av de nationella riktlinjerna för slaganfallsvård Referenser 1. Stroke Unit Trialist s Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2001. 6. WHO. International classification of functioning, disability and health: ICF. Geneva: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data; 2001. 14. Dean CM, Shepherd RB. Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial. Stroke 1997;28:722-8. 15. Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2000;14:361-9. 18. Lincoln N, Majid M, Weyman N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2002. 21. Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke 1998;29:1122-8. 24. Nilsson L, Carlsson J, Danielsson A, Fugl-Meyer A, Hellstrom K, Kristensen L, et al. Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. Clin Rehabil 2001;15:515-27. 28. Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996;272:1791-4. 31. Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke: a replication. Stroke 1999;30:586-92. 33. van der Lee JH, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. Constraint-induced movement therapy. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1606-7. 36. Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Aphasia in acute stroke: incidence, determinants, and recovery. Ann Neurol 1995;38:659-66. 37. Greener J, Enderby P, Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software; 2002. 42. Wozniak MA, Kittner SJ. Return to work after ischemic stroke: a methodological review. Neuroepidemiology 2002;21:159-66. 43. Sjogren K, Fugl-Meyer AR. Adjustment to life after stroke with special reference to sexual intercourse and leisure. J Psychosom Res 1982;26:409-17. 47. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175-81. 49. Olsen JZ, May BJ. Family education: necessary adjunct to total stroke rehabilitation. Am J Occup Ther 1966;20:88-90. 56. Forsberg-Warleby G, Moller A, Blomstrand C. Spouses of first-ever stroke patients: psychological well-being in the first phase after stroke. Stroke 2001;32:1646-51. 59. Early Supported Discharge Trials. Services för reducing duration of hospital care for acute stroke patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2001. 60. Duncan P, Richards L, Wallace D, Stoker-Yates J, Pohl P, Luchies C, et al. A randomized, controlled pilot study of a home-based exer- 4198 Läkartidningen Nr 50 2003 Volym 100

cise program for individuals with mild and moderate stroke. Stroke 1998;29:2055-60. 61. Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268-74. I Läkartidningens elektroniska arkiv http://ltarkiv.lakartidningen.se är artikeln kompletterad med fullständig referenslista. = artikeln är referentgranskad SUMMARY There is evidence for good effect of rehabilitation after stroke. A literature review based on WHO s classification system ICF Katharina Stibrant Sunnerhagen Läkartidningen 2003;100:4196-4200 A literature review on the subject of rehabilitation of stroke patients is presented based on WHOs classification system ICF. Studies are presented regarding body function, activity, participation and environment, since the consequences of a stroke for the person effects different areas, indicating a need for rehabilitative efforts. Evidence based medicine has been used when available. Correspondence: Katharina Stibrant Sunnerhagen, Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Tunnlandsgatan 2A, byggnad 9, SE-400 43 Göteborg, Sweden (ks.sunnerhagen@neuro.gu.se) 4200 Läkartidningen Nr 50 2003 Volym 100