Qulturum Rapport problem. Läkemedel i hemsjukvården Kartläggning av läkemedelsanvändning och identifiering av läkemedelsrelaterade problem Christina Nielsen Jörn Frank Nielsen Kjell Lindström 2006:3
Författare: Christina Nielsen, Distriktssköterska, projektledare Nässjö vårdcentral Skansgatan 9 571 81 NÄSSJÖ Tfn 0380-553181 christina.nielsen@lj.se Jörn Frank Nielsen, Distriktsläkare, medicinskt ansvarig Nässjö Vårdcentral Skansgatan 9 571 81 NÄSSJÖ Tfn 0380-553475 jorn.frank-nielsen@lj.se Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare 551 85 JÖNKÖPING Tfn 036-325202 kjell.lindstrom@lj.se
Sammanfattning Socialstyrelsen och andra redovisar i ett antal rapporter att äldres konsumtion av läkemedel har ökat under 1990-talet. Det är vanligt att många mediciner utskrivits av flera olika läkare. Man har funnit att antalet förskrivande läkare per individ korrelerar signifikant såväl till antalet läkemedel som till brister i läkemedelsanvändningens kvalitet. En rad rapporter beskriver problem som uppstår när äldre använder många läkemedel. Jämfört med för 10 år sedan används idag mer än dubbelt så ofta läkemedel som medför risk för biverkningar som minnesstörning och förvirring. Socialstyrelsen har utarbetat indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Det finns ett antal läkemedelsstudier på patienter boende på institutioner men det saknas studier gjorda på hemsjukvårdspatienter i egna hemmet. Syftet med denna studie var 1. Att kartlägga den aktuella läkemedelsanvändningen hos alla hemsjukvårdspatienter i Nässjö PVO. 2. Att med hjälp av socialstyrelsens kvalitetsindikatorer identifiera grupper med brister i läkemedelsbehandlingen. 3. Att studera om läkemedelsanvändningen i dessa grupper kan förbättras. 4. Att utveckla och beskriva en effektiv metod för årlig översyn av hemsjukvårdspatienters läkemedelsanvändning. I denna rapport redovisas resultaten från kartläggningen av läkemedelsanvändningen och identifieringen av läkemedelsrelaterade problem. Studien omfattade 229 hemsjukvårdspatienter (varav 60 % kvinnor) med en medelålder på 80 år. Antalet läkemedel per person var 8,3 av vilka 6,8 togs regelbundet och 1,5 var vid-behovs-läkemedel. Stående medicinering med sömnmedel/lugnande resp. antidepressiva och lätta analgetika/antipyretika användes vardera av c:a 25 % av patienterna. Läkemedelsanvändningen i hemsjukvården uppvisade betydande olikheter jämfört med användningen på SÄBO. Hjärt-kärl-medel var vanligare i hemsjukvården medan psykofarmaka och analgetika var vanligare på SÄBO. Vid den kvalitetsanalys som gjordes enligt Socialstyrelsens indikatorer framkom att patienterna tillsammans hade 305 icke-antikolinerga läkemedel som kan orsaka förvirring och det fanns 195 C-interaktioner bland dessa. 21 patienter hade tre eller fler psykofarmaka. I vilken mån detta innebär praktiska konsekvenser för patienterna kommer att framgå i kommande delar av studien.
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING BAKGRUND... 1 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD OCH MATERIAL... 3 Inventering... 3 Kvalitetsanalys... 4 RESULTAT... 4 Vanliga läkemedel... 5 Kvalitetsanalys med Socialstyrelsens indikatorer... 6 DISKUSSION... 8 REFERENSER... 11 Bilaga: Projekt Läkemedel
Bakgrund Socialstyrelsen och andra redovisar i ett antal rapporter att äldres konsumtion av läkemedel har ökat under 1990-talet [1-5]. Ökningen har varit särskilt markant på institutioner. Det är vanligt med många mediciner utskrivna av flera olika läkare. Man har funnit att antalet förskrivande läkare per individ korrelerar signifikant till såväl antalet läkemedel som till brister i läkemedelsanvändningens kvalitet [2]. En rad rapporter beskriver problem som uppstår när äldre använder många läkemedel [6-10]. Jämfört med för 10 år sedan används idag mer än dubbelt så ofta läkemedel som medför risk för biverkningar som minnesstörning och förvirring. I 5-15 % av inläggningarna på landets medicinkliniker är orsaken felaktig läkemedelsanvändning eller läkemedelsbiverkningar. Socialstyrelsen har utarbetat indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi [11]. Dessa har använts för granskning av kvaliteten i läkemedelsanvändningen på alla SÄBO i Jönköpings län [2]. Läkemedelskommittén i Jönköpings län har tagit fram kriterier för god läkemedelsförskrivning men dessa är inte inriktade på äldre personer eller på multifarmaci [12]. Kriterierna för när en patient ska behandlas med ett visst läkemedel är mycket tydligare än kriterierna för när en behandling ska avslutas. Oklara indikationer leder t.ex. till att många äldre idag behandlas med antidepressiva läkemedel (speciellt SSRIpreparat) under lång tid. Om utsättning prövas lyckas denna hos en majoritet av patienterna [13-14]. När en patient använder många läkemedel är det svårare att få önskad effekt eftersom läkemedlen kan påverka varandra. De äldre patienternas ofta komplexa situation med generella åldersförändringar, nedsättningar av t.ex. njurfunktion, syn och hörsel samt multisjuklighet av olika svårighetsgrad gör att särskild aktsamhet måste iakttagas vid läkemedelsbehandling. Njurfunktionen avtar successivt med stigande ålder. Nedsatt njurfunktion är därför vanligt bland äldre. Läkemedel och deras metaboliter lämnar i många fall kroppen via njurarna. Läkemedel utsöndras via njurarna genom tre processer; glomerulär filtration, aktiv tubulär sekretion och passiv diffusion. Utsöndringshastigheten styrs av läkemedlets egenskaper såsom proteinbindningsgrad och jonisering. Interaktioner kan uppstå när olika läkemedel tävlar om samma transportsystem och detta kan förlänga effekten av läkemedlen. Generellt är läkemedel som utsöndras oförändrade till mer än 70 % via njurarna aktuella för dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Till denna grupp hör många vattenlösliga läkemedel, t.ex. penicilliner, cefalosporiner, aminoglykosider och digoxin. Socialstyrelsen drar i en aktuell rapport följande slutsatser [1]: Det finns ett betydande utrymme för att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten inom området läkemedelsbehandling inom äldrevården. För att kvalitet och säkerhet skall utvecklas inom detta område behövs bl.a. en kontinuitet i kontakten mellan patient och läkare och att de behandlingsansvariga läkarna har goda kunskaper, är tillgängliga och har tillräckligt med tid. 1
Regelbundna, systematiska läkemedelsgenomgångar är ett sätt att utveckla säkerhet och kvalitet i läkemedelsbehandlingen och bör därför användas i större utsträckning. Det finns ett antal läkemedelsstudier på patienter boende på institutioner men studier gjorda på hemsjukvårdspatienter i egna hemmet saknas nästan helt. Syftet med denna studie var 1. Att kartlägga den aktuella läkemedelsanvändningen hos alla hemsjukvårdspatienter i Nässjö PVO. 2. Att med hjälp av socialstyrelsens kvalitetsindikatorer identifiera grupper med brister i läkemedelsbehandlingen. 3. Att studera om läkemedelsanvändningen i dessa grupper kan förbättras. 4. Att utveckla och beskriva en effektiv metod för årlig översyn av hemsjukvårdspatienters läkemedelsanvändning. I denna rapport redovisas resultaten från kartläggningen av läkemedelsanvändningen och identifieringen av läkemedelsrelaterade problem med hjälp av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. I arbetet med läkemedelsgenomgångar använder apoteket i dag ett IT-stöd för registrering av patienternas läkemedelsanvändning vilket kan generera rapporter om bl.a. socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Studien kommer sedan att fortsätta med fas tre och fyra som redovisas i kommande rapport. I fas tre av projektet kommer alla patienter med mer än 6 läkemedel att bli föremål för en intervention i syfte att förbättra läkemedelsbehandlingen. Interventionen genomförs genom att patientens läkare och områdesansvarig distriktssköterska träffar patienten och eventuell anhörig och intervjuar patienten, har en genomgång av läkemedelslista och optimerar läkemedelbehandlingen efter patientens behov och önskemål och efter vad som är lämpligt av medicinska skäl. Följande planeras att genomföras med alla patienter som väljer att medverka Provtagning: (Hb, Homocystein, Cystatin C, P-glukos, TSH m.fl) om provet inte tagits senaste 3 månaderna. Undersökningar: Blodtryck (liggande och stående), EKG och BMI. Tester: Downton Fall Risk Index, EuroQol (hälso-livskvalitetsenkät) och MMT. Läkarbesök/teambesök: på mottagning eller som hembesök. Ordinarie DSK och ev. anhörig finns med. Vid besöket fokuseras på läkemedelsbehandlingen och hur denna skulle kunna förbättras. Andra aktuella hälsoproblem skall givetvis också avhandlas. Inför läkarbesök/teambesök har provtagning, undersökningar och tester genomförts av ordinarie DSK. Strukturerade protokoll och hjälpmedel har framtagits av projektgruppen. I fas fyra sammanfattas erfarenheterna av fas ett, två och tre och en praktisk modell för läkemedelsrevision av hemsjukvårdspatienter skall utformas av läkargrupp och distriktssköterskegrupp i samverkan. 2
Frågeställningar Hur ser läkemedelsanvändningen ut hos hemsjukvårdspatienter jämfört med patienter på SÄBO? Hur stor är andelen patienter med multifarmaci (>6 läkemedel), antal förskrivare, antal läkarkontakter m.m? Hur många av patienterna använder någon form av doseringsstöd? Hur stor andel av patienterna använder naturläkemedel och ej receptbelagda läkemedel? Vilka kvalitetsbrister finns vid analys med Socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi? Metod och material Inventering Hösten 2004 identifierades 330 hemsjukvårdspatienter i Nässjö primärvårdsområde. I första delen av studien inventerades alla aktuella patienter. Patient och anhöriga informerades skriftligt och muntligt varefter samtycke inhämtades. Bortfallet utgjordes av 101 patienter som fördelas enligt figur 1. 50 45 40 30 20 31 25 10 0 1 2 3 Avlidna Flyttade Exkluderade Figur 1. Fördelning av bortfallet vid inventeringen. Begreppet flyttade avser att personerna flyttat från eget hem till Särskilt boende och därmed övergått i kommunalt boende. Bland de exkluderade redovisas de patienter som var inlagda på sjukhus när studien genomfördes och de som valde att avstå från att deltaga. Hos 229 patienter genomfördes en inventering under våren 2005. En strukturerad kartläggning gjordes av ordinarie distriktssköterska vid hembesök med hjälp av journaluppgifter, medicinlista/apodos-system och intervju med patient och vårdare. Ett protokoll (bilaga 1) upprättades med namn, ålder, kön, civilstånd, hälsotillstånd, kognitiv skattning, fullständig läkemedelslista, antal läkemedel, antal förskrivare, intag av naturläkemedel/ej receptbelagda läkemedel, doseringsstöd, patientens uppfattning om läkemedelsbehandlingen, anhörigstöd, senaste läkarbesök och tillgång till PAL. Datainsamlingen gjordes av ordinarie distriktssköterska som i regel kände patienten väl. Kunskapen kan vara en tillgång men också ett hinder om distriktssköterskan har en förutfattad mening vid utfrågningen. Därför inbjöds Inger Torpenberg från ABLA (Arbetsgruppen för Bättre Läkemedels Användning) innan studien började för att ge råd hur en intervju om läkemedelsanvändning bör gå till utan att man påverkar med 3
sina frågor. Distriktssköterskorna gjorde under första halvåret 2005 intervjuer med de 229 patienterna med ett strukturerat frågeformulär (Bilaga 1) vid ordinarie hembesök. Tidsåtgången vid hembesöket varierade mellan 30-45 minuter per patient, därtill kommer tid för journalgenomgång som i vissa fall fick genomföras för att verifiera läkarbesök på vårdcentralen och läkemedelslistor som patienterna inte själva kunde komma ihåg. Kvalitetsanalys I andra delen av studien analyserade en apotekare läkemedelsanvändningen med hjälp av socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. En närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna finns på www.sos.se. Ett samarbete med farmaceut vid Apoteket Lejonet Eksjö inleddes. Vid läkemedelsgenomgångar använder Apoteket ett IT-stöd för att registrera patienternas läkemedelsanvändning enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Underlaget som apoteket fick var kodat och innehöll uppgifter om patientens ålder, kön och medicinlista med läkemedlets namn, styrka och dosering. Apotekaren har registrerat alla data i dataprogrammet ApoDoc varifrån uppgifterna kunnat matchas mot Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer och en simulering för nedsatt njurfunktion har gjorts. Endast registrerade läkemedel ingår i läkemedelsdatabasen varför t.ex. interaktioner mellan läkemedel, naturläkemedel och hälsokostpreparat inte har kunnat beaktats. Resultaten finns redovisade i särskild rapport [15]. Ansökan om etisk prövning tillsändes Regionala etikprövningsnämnden i Linköping som bifalles. Resultat Studien omfattar 229 hemsjukvårdspatienter (varav 60 % kvinnor) med en medelålder på 80 år. Antalet läkemedel per person var 8,3 av vilka 6,8 togs regelbundet och 1,5 var vid behovs-läkemedel. 181 (79 %) av patienterna hade någon form av doseringsstöd (skriven medicinlista, dosett eller Apo-dos). Trettiofyra patienter (15 %) tog något läkemedel som inte var receptbelagt (bland annat värktabletter, vitaminer, hostmedicin, allergimedicin och tårersättningmedel). Tjugosex patienter (11 %) uppgav att de åt naturläkemedel bl.a. vitaminer, mineraler, Omega 3, vitlöksolja, jättenattljusolja, rosenrot. Patienternas funktionella och psykiska status bedömdes genom frågor om syn, hörsel, rörelseförmåga, psykiskt tillstånd och oklarhet (demens). Resultaten sammanfattas i tabell I nedan. Tabell I. Beskrivning av de 229 patienternas funktionella och psykiska status. Problem Nedsatt syn Nedsatt hörsel Nedsatt rörelseförmåga Psykiska besvär Oklarhet, demens Ja 17 16 34 13 24 Delvis 132 65 114 40 42 Nej 81 149 81 177 163 Nedsatt syn och rörlighetsproblem förekom hos flertalet av hemsjukvårdspatienterna. 4
Vanliga läkemedel I tabell II redovisas de mest använda läkemedelsgrupperna. Hjärt-kärl-läkemedel är de vanligaste grupperna. Stående medicinering med sömnmedel/lugnande resp. antidepressiva och lätta analgetika/antipyretika används vardera av c:a 25 % av patienterna. Som framgår i tabellen är läkemedelsanvändningen i hemsjukvården vanligare inom vissa grupper och mindre vanlig inom andra jämfört med användningen på SÄBO [2]. Hjärt-kärl-medel är vanligare och psykofarmaka och analgetika är mindre vanliga. Bara 27,5 %, 24,9 % och 6,6 % av hemsjukvårdspatienterna har regelbunden medicinering med sömnmedel/lugnande, antidepressiva respektive neuroleptika. Tabell II. De vanligaste läkemedelsgrupperna i studien. Antal personer (n=229) med minst ett regelbundet resp. regelbundet och/eller vid-behovsläkemedel ur respektive ATC-grupp. För jämförelse redovisas inom parantes frekvenssiffror från studien på SÄBO [2]. Typ av preparat ATC Regelbundet Regelb. + vb Antal % Antal % Antikoagulantia B01A 154 67,2 (50,7) 154 67,2 Loop-diuretika C03C 107 46,7 (49,6) 108 47,2 Betareceptorblockerande medel C07A 91 39,7 (23,6) 91 39,7 Medel vid megaloblastanemier B03B 65 28,4 (38,5) 65 28,4 Lätta analgetika och antipyretika N02B 63 27,5 (63,6) 133 58,1 Sömnmedel och lugnande medel N05C 63 27,5 (51,1) 86 37,6 Antidepressiva medel N06A 57 24,9 (43,8) 59 25,8 ACE-hämmare C09A 50 21,8 (9,7) 50 21,8 Kalcium A12A 41 17,9 41 17,9 Laxantia A06A 39 17,0 (65,8) 55 24,0 Giktmedel M04A 37 16,2 37 16,2 Opioider N02A 35 15,3 (31,8) 50 21,8 Insuliner och analoger A10A 33 14,4 33 14,4 Medel vid magsår och refluxsjukdom A02B 29 12,7 (18,0) 33 14,4 Kaliumsparande diuretika C03D 29 12,7 (12,1) 29 12,7 Medel vid glaukom samt miotika S01E 28 12,2 (12,3) 28 12,2 Perorala diabetesmedel A10B 26 11,4 26 11,4 Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar C01D 26 11,4 (24,0) 51 22,3 Kalciumantagonister C08C 26 11,4 26 11,4 Antiepileptika N03A 24 10,5 24 10,5 Neuroleptika N05b 6,6 (25,9) 40 17,5 5
Kvalitetsanalys med Socialstyrelsens indikatorer Patienterna hade tillsammans 305 icke-antikolinerga läkemedel som kan orsaka förvirring och det fanns 195 C-interaktioner bland dessa. 21 patienter hade tre eller fler psykofarmaka. 350 300 305 250 200 Antal 150 195 100 50 25 21 19 18 15 0 Läkem. som kan ge förvir. icke AK Pot. C-interaktioner Antikolinergika Tre eller fler Långverkande psykofarmaka bensod. Pot. D- interaktioner Dubbl. regelb. användn. Figur 2. Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 229 vårdtagare), stående och vid behov, som är riskfyllda enligt Socialstyrelsens kriterier. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många (21 st) av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är dubblering (av bl.a. laxermedel) och C-interaktioner. Ett annat exempel är indikatorn Långverkande bensodiazepiner där Stesolid klysma kan vara ordinerat vid behov mot kramper. I tabell III finns praktiska exempel på riskfyllda läkemedel och läkemedelskombinationer som identifierades vid analysen enligt socialstyrelsens kriterier. Interaktioner klassificeras som C och D enligt interaktionskapitlet i FASS: C-interaktioner Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet. Kombination kan kräva dosanpassning. C-interaktioner bör beaktas vid in och utsättning eller vid dosändring av endera preparatet, men behöver inte utgöra något problem när behandlingen är inställd. D-interaktioner Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas. [11]. 6
Tabell III. Exempel på vanligt förekommande läkemedel/kombinationer som bedöms riskfyllda enligt Socialstyrelsens kriterier och som identifierades vid analysen Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke-antikolinerga Långverkande bensodiazepiner Potentiella C-interaktioner Dubbleringar av vissa lm-grupper Antikolinerga läkemedel Oxascand, Atenolol, Dexofen, Timolol Stesolid, Fluscand Kombination av neuroleptika och SSRI/antidepressiva läkemedel, NSAID och diuretika Flera olika laxermedel, neuroleptika, NSAID etc. Cetiprin, Atarax, Disipal Nedsatt njurfunktion ställer krav på dosjustering av många läkemedel. I tabell IV nedan framgår de vanligaste läkemedlen som identifierades i studien där nedsatt njurfunktion har betydelse. Tabell IV. Vanliga läkemedel som identifierades i studien där teoretisk risk föreligger vid normal dosering om patienten skulle ha måttligt/gravt nedsatt njurfunktion. Läkemedel Antal patienter Citalopram/Cipramil 32 Atenolol/Tenormin 31 Allopurinol 31 Renitec/Enalapril 31 Tradolan 20 Simvastatin 17 Spironolakton 17 Lanacrist 16 Metformin/Glucophage 14 Neurontin 14 Amilorid 12 Mindiab 8 7
Diskussion Det övergripande syftet med studien är att utveckla och beskriva en effektiv metod för en årlig översyn av patienter som var inskrivna i hemsjukvård i Nässjö primärvårdsområde under hösten 2004. Vi tror att dessa patienter inte alltid får den regelbundna uppföljning och den strukturerade läkemedelsgenomgång som behövs. Efter den inledande inventeringen har vi också analyserat kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Det finns i dagsläget få publicerade studier om läkemedelsanvändningen gjorda på hemsjukvårdspatienter. Denna studie ger därför ny och värdefull kunskap om läkemedelsanvändningen hos denna patientgrupp. Antalet hemsjukvårdspatienter i Nässjö PVO uppgick till ca 330 personer. Under de senaste åren har Nässjö PVO haft vakanser bland distriktsläkarna. Det har både funnits obesatta läkartjänster och varit en hög omsättning bland de befintliga läkarna. Det har lett till att många patienter inte haft någon fast distriktsläkare och därmed har kontinuiteten inte kunnat upprätthållas. I vilken mån detta lett till kvalitetsbrister i läkemedelsbehandlingen av hemsjukvårdspatienterna är oklart. Under samma period har det funnits en stabil distriktssköterskekår som kunnat stå för trygghet och kontinuitet och distriktssköterskorna har fungerat som en länk mellan patienten och läkaren på vårdcentralen. Av den ursprungliga population på 330 patienter som fanns vid inventeringen hösten 2004 återstod 229 patienter, med en medelålder på 80 år, vid datainsamlingen första halvåret 2005. Det stora bortfallet beror på att studien genomfördes inom ramen för distriktssköterskans ordinarie arbete vilket medförde att den tog lång tid att genomföra. Eftersom de flesta patienterna är ålderstigna och sjuka leder tidsförskjutningen till ett bortfall. Trettioen patienter försämrades under studiens gång och blev förflyttade till särskilt boende, 45 patienter avled innan inventeringen hann göras. Studien är utförd av ordinarie distriktssköterskor som har byggt upp en god kunskap om patientens kroppsliga, psykologiska och sociala funktion genom kontinuerliga kontakter. Distriktssköterskan kan t.ex. upptäcka problem och biverkningar med medicinering och återrapportera till ansvarig läkare. Den områdesansvariga distriktssköterskan skapar också trygghet för patienten genom de täta kontakterna. I studien hade mer än hälften av patienterna hembesök av distriktssköterskan 1-4 gånger per vecka. Den personliga kunskapen kan vara en tillgång i studien men också ett hinder om distriktssköterskan har en förutfattad mening vid datainsamlingen. Vid intervjun användes ett strukturerat frågeformulär som först provades i en pilotstudie och därefter gjordes en manual till distriktssköterskorna hur formuläret skulle ifyllas. Av praktiska skäl hade vi inte med patienternas diagnoser i datainsamlingen. Dessa hade kunnat användas för att veta om patienten behandlades på någon annan vårdenhet än vårdcentralen och vi kunde ha kopplat diagnoser och specifika läkemedel med varandra via Apotekets databas. Det ingick heller inga blodprover i denna del av studien vilket också kunnat ge mer information om t.ex. patienternas njurfunktion i förhållande till aktuell läkemedelsbehandling. Patienter i särskilt boende (SÄBO) är något äldre (medelålder 85 år) än hemsjukvårdspatienter och har mer psykiska problem i form av oklarhet och demens. De har en mer regelbunden kontakt med sjuksköterska och läkare än patienter i eget boende. De äldre som ingår i denna studie har också hög sjuklighet och många symptom. 8
Deras vård- och omsorgsbehov kan i många fall vara fullt jämförbara med äldre som bor i särskilt boende. Många äldre, multisjuka patienter lämnar slutenvården med kvarstående behov av vård, omsorg och rehabilitering. Med en minskning av antalet vårdplatser och allt kortare vårdtider kan dessa utskrivningsklara patienter ofta vara i dåligt skick och behöva omfattande akuta insatser av vårdpersonal efter hemkomsten. Spridningen i ålder (24-99 år) är ansenlig och förklaras med det områdesansvar som distriktssköterskan har och att det inom områdena bor yngre handikappade och multisjuka som vid vissa tillfällen är i behov av hemsjukvård. 151 personer (66 %) var ensamstående och studien visar att över 100 hade behov av hjälp från kommunal hemtjänst mellan 5-14 gånger/vecka, och dessutom hemsjukvård av distriktssköterskan. 71 personer (31 %) var gifta eller sambo och man vet från andra studier att anhöriga, speciellt vid make/makars sjukdom, utför ett stort arbete trots egen bräcklighet. I denna studie var det 130 personer (57%) som hade hjälp av sin/sina närstående eller anhöriga mellan 1-14 gånger/vecka. Det finns rekommendationer för dosjusteringar i FASS och i Läkemedelsboken 2001/2002 (LB), under kapitlet Nedsatt njurfunktion och läkemedel. När GFR (glomulär filtrations-hastighet) sjunker under 30 ml/min sker så stora förändringar i farmakokinetik och farmakodynamik att vissa åtgärder bör övervägas: Sätt ut kaliumsparande diuretika. Sätt ut kaliumsubstitution. Byt tiaziddiuretika till loopdiuretika. Dosreducera/sätt ut ACE-hämmare. Reducera dosen av digoxin (och liknande läkemedel). Byt ut perorala antidiabetika till insulin. Undvik potentiellt nefrotoxiska medel t.ex. NSAID. I den aktuella studien identifierades en lång rad läkemedel (tabell IV) som behöver dosjusteras eller bytas ut om patienten har måttligt/gravt nedsatt njurfunktion. Eftersom patienternas njurfunktion inte var känd vid analysen är det oklart hur många patienter som hade olämplig dos. Denna del kommer att utredas vidare i nästa del i studien. Antalet dagliga, stående läkemedel per person var knappt sju vilket är färre än vad som beskrivits i andra studier, på SÄBO har man funnit över tio stående läkemedel per person [2]. Användningen av psykofarmaka var betydligt lägre än hos patienter i särskilt boende [2]. Blodförtunnande läkemedel var en av de vanligaste läkemedlen, vilket tyder på god kunskap om den preventiva effekten av acetylsalicylsyra i lågdosberedning för att förhindra stroke och hjärtinfarkt. Att användningen av betareceptorblockerande var nästan dubbelt så hög och att användningen av ACE-hämmare tre gånger högre jämfört med boende på SÄBO kan tolkas på två sätt, dels att de äldre i hemsjukvården i högre grad har den behandling som rekommenderas vid hjärtsvikt men också att det vårdas svårt sjuka patienter med hjärtsvikt i eget boende. 9
Endast ca 25 % av patienterna använde regelbundet någon form av sömnmedel/lugnande eller antidepressiva medel. Är det ett utslag av att patienterna i hemsjukvården är lugna och trygga eller beror det på en undermedicinering? Överlag hade patienterna i eget boende färre läkemedel än boende på SÄBO. Det kan också tyda på undermedicinering eller att dessa, ofta multisjuka, patienter trots en brist i läkarbemanningen, sköts tillfredställande genom täta kontakter med distriktssköterskan. Inventeringen och kvalitetsanalysen ger inte underlag för misstankar om stora kvalitetsbrister i läkemedelsbehandlingen trots att läkarmedverkan och läkarkontinuitet uppfattats bristfällig. Även om läkemedelsbehandlingen på gruppnivå tycks tillfredsställande finns troligen ett betydande utrymme för förbättringar på individnivå. Fortsättningen av studien, att på individnivå analysera och revidera läkemedelanvändningen, förväntas ge svar på dessa och andra frågor. Nästa del i studien kan också bidra till kunskaper om hur läkemedelsanvändningen kan förbättras för ett antal patientgrupper med många läkemedel. Det kan i sin tur leda en bättre livskvalitet, minska riskerna för fall, minska interaktioner och biverkningar. Sjukvårdsekonomiskt kan det bidra till minskade akutbesök, sjukhusinläggningar och minskade omvårdnadskostnader. Projektet kan utveckla praktiska lösningar för bättre läkemedelsbehandling av hemsjukvårdspatienter som också leder till en ökad samsyn mellan personalgrupper inom primärvården och slutenvården. 10
Referenser 1. Läkemedelsbehandling inom äldrevården. Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn. Socialstyrelsen, 2004. 2. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Källa-projektet. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Socialstyrelsen, 2004. 3. Claesson C et al. Diagnoser och förskrivning av läkemedel - en nationell kartläggning. Användning av läkemedel hos äldre. Socialstyrelsen, 1999. 4. Fastbom J et al. Läkemedel i användning - förändringar och tendenser. Läkemedelsanvändningen hos äldre över 80 år. Socialstyrelsen, kvartalsrapport, 2002. 5. Fastbom J. Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem. Läkartidningen 2001; 98:1674-9. 6. Gurner U, Thorslund M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och kultur, 2003. 7. Tänk om någon såg helheten. Revisionsrapport, Landstingsrevisorerna DNR, 1999. 8. Dirigent saknas. Fallstudier av multisjuka 75+. Rapport. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001. 9. Gurner U, Wånell S-E. Den geriatriska patienten i vårdkedjan. Rapport. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 1996. 10. Gurner U, Fastbom J. Vaxholm 1: an. Utvärdering av Turboprojektet. 22 fallstudier av multisjuka 75+. Rapport. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2002. 11. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsen, 2003. 12. Förskrivningskriterier för 2004. Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Förskrivaren nr 3, 2004. 13. Ulfvarson J, Adami J, Wredling R, Kjellman B, Reilly M, von Bahr C. Contolled withdrawal of selective serotonin reuptake inhibitor drugs in elderly patients in nursing homes with no indication of depression. Eur J Clin Pharmacol 2003;59(10):735-40. 14. Olsson S, Lindström K et al. "Det är inte farligt att pröva!" Om utsättning av långtidsbehandling av SSRI-preparat hos äldre i Habo och Huskvarna. Qulturumrapport 2003:4., Jönköping, 2003. 15. Rydell U, Strupat H. Läkemedelsstudie på 229 hemsjukvårdspatienter i Nässjö PVO. Rapport. Apoteket 2005. 11
12 BILAGA 1
13
Förteckning över Qulturum-rapporter 2006 2006: 1 Alkoholprevention på vårdcentral Är det möjligt? Resultat och erfarenheter från ett projekt på Hälsans vårdcentraler i Jönköping Författare: Lars-Göran Persson, Lars-Olof Johansson 2006: 2 Rökning och KOL i Reftele Författare: Elisabeth Ahlenhed, Anders Åhre, Kjell Lindström 2006: 3 Läkemedel i hemsjukvården Kartläggning av läkemedelsanvändning och identifiering av läkemedelsrelaterade problem Författare: Christina Nielsen, Jörn Frank Nielsen, Kjell Lindström 2005 2005: 1 Aneby vårdcentral Utvärdering av verksamheten 2004 Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Christina Lannering, Lisbeth Nyman 2005: 2 Hur mäter man njurfunktionen hos äldre? Vilken betydelse har nedsatt njurfunktion för läkemedelsbehandlingen? Författare: Linda Kindgren, Kjell Lindström, Tamara Zafirova, Carsten Frisenette-Fich 2005: 3 Utvärdering av Vårdplaneringsteam på Ryhov Ett samverkansprojekt mellan Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Anna-Britta Nilsson, Marie Kemi, Göran Runesson, Gerd Skogar, Kjell Lindström 2005: 4 Vanliga luftvägsinfektioner och antibiotikaförskrivning i primärvården En kartläggning med stöd av datorjournal i Jönköping år 2002-2004 Författare: Christina Lannering 2004 2004: 1 Sjukgymnast som primär instans Författare: Ulrika Eskilsson, Ingrid Fridh, Per Skarrie 2004: 2 Jourcentral på sjukhus eller på vårdcentral? Utvärdering av flyttningen av Jönköpings jourcentral från sjukhusets akutmottagning till vårdcentralen Hälsan i oktober 2002 Författare: Renée Ferm, Jan Mångs, Kjell Lindström, Gunnar Persson 2004: 3 AKO (Allmänläkarkonsult) Utvärdering av fem års AKO-verksamhet i Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Lars-Göran Persson, Staffan Ekedahl 2004: 4 Tidig diagnostik av KOL Kan spirometri användas i akutskedet vid infektionssymtom från nedre luftvägarna i vardagssjukvården? Författare: Susanne Ekedahl
2004: 5 Diabetes och integrerad mental träning En kvalitativ studie om hur människor med diabetes typ 1 uppfattar sin livssituation efter genomgången kurs i Integrerad Mental Träning, jämfört med före kursen. Författare: Christina Göth Qulturum 2003 2003: 1 Kvalitetsbarometern En intervjuundersökning om engagemang och systematik i förbättringsarbetet Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Wera Hjalmarson, Qulturum 2003: 2 Kvalitetsbarometern Validering och reliabilitetstestning Författare: Jan Mårtensson, Kjell Lindström 2003: 3 Läkemedelsförskrivning - ett patriarkalt eller demokratiskt beslut? Författare: Bengt Järhult, Kjell Lindström 2003: 4 Det är inte farligt att pröva! Om utsättning av långtidsbehandling av SSRI-preparat hos äldre i Habo och Huskvarna Författare: Sten Olsson, Kjell Lindström m fl 2003: 5 Fler öron i vården Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades Författare: Kjell Lindström, Gunnar Albinsson, Brita Aldrin, Linda Frank, Maria Lindgren 2002 2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings län Författare: Håkan Elmén, Ragnar Jonsell Barnhälsovårdsenheten 2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppen mottagning Författare: Birgitta Karlsved, Mona Mattson 2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät 2001 Författare: Kjell Lindström, Sofia Eriksson 2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Författare: Susanne Djurstedt 2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökning Vad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen? Författare: Gunvor Runesson Barnhälsovårdsenheten 2002: 6 Sjuksköterskebaserad InfektionsMottagning vid Norrahammars vårdcentral Författare: Mats D Karlsson
2002: 7 Balanserat styrkort En metod för målstyrning och uppföljning av läkemedelskommittéarbete Författare: Carin Svensson Apoteket AB 2001 2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Författare: Gerd Skogar 2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Karl-Henrik Lundell, Kjell Lindström GUID-gruppen 2001: 3 Fånga stunden Utvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster, Jönköpings kommun Författare: Gunnel Folke, Linda Frank