RättspsyK Grunddata och Nyregistrering av patientärende Formulär för manuell registrering Version 6.1 Formulär A Ringa in rätt alternativ om inget annat anges. Ifyllande enhet: Gäller from Revideras senast 130201 Ersätter version 6.0 140201
Inledning Formuläret består av två delar. Den första delen består av grunddata som är statiska och där inhämtad information inte förändras, om inte kompletteringar behöver göras. Kompletteringar kan exempelvis gälla personnummer, brott och datum för tingsrättsdom. Den andra delen består av dynamiska data som är utvalda för detta registreringstillfälle och som inhämtas och uppdateras inför varje registrering. Ringa in rätt alternativ om inget annat anges. Om frågeställningen inte är tillämplig på patienten så skall valet Ej tillämpligt anges. När det gäller svarsalternativet patienten vill ej delta avses att patienten uttalar att hon/han inte vill besvara frågan. När det gäller svarsalternativet patienten kan ej delta avses att patienten fysiskt inte finns på plats (företrädesvis i öppenvård) eller bedöms som alltför sjuk för att kunna besvara frågan. Registreringen avser tiden från att patienten kom till avdelningen tills registreringen görs. Syftet med kvalitetsregistret Syftet med kvalitetsregistret är att över tid kunna följa utvalda data över de vårdinsatser som ges inom rättspsykiatrisk vård, och med stöd av dessa skapa förutsättningar för utveckling av vårdens kvalitet och verksamheter. Möjlighet ges att jämföra den egna verksamheten över tid samt jämföra olika verksamheter med varandra. Patientinformation Dokumentation När patienten fått information om RättspsyK enligt styrgruppens förslag, ska detta journalföras. Förändringar gentemot version 6.0 Förändringar mot version 6.0 har markerats med ett streck i vänsterkanten på frågan. I fråga 9, Patientens skattning, har Hälsa delats upp i psykisk och fysisk hälsa. 1
Grunddata 1. Registreringsdatum Här fylls det datum i då informationen sammanställs. Datum: 2. Personnummer I händelse av att patienten saknar kontrollsiffror (individer som ännu inte fått uppehållstillstånd), eller har ett sådant sekretesskydd att personnumret inte finns i befolkningsregistret, tag kontakt med Hans Andersson, registerhållare, tel: 031 343 73 81, för att göra en manuell registrering. Om patienten får ett fullständigt personnummer skall ny kontakt tas med registerhållare för att ändra personnumret i registret. Personnummer: 3. Ursprung 1. Född i Sverige 3. Född i Europa 2. Född i Norden 4. Född i övriga världen Om utlandsfödd, vid vilken ålder kom patienten till Sverige? Ålder: 4. Kön 1. Kvinna 2. Man 5. Hemortslän och hemortskommun Om ej länsplacering eller kommunplacering föreligger anges valet Saknas, detta gäller endast patienter som inte har de fyra sista siffrorna i personnumret. Län: Kommun: 6. Indexbrott/brott Ifall patienten endast är dömd för ett brott är detta indexbrottet. Är patienten dömd för flera brott är indexbrottet det brott som enligt domen har högst straffvärde. Om flera brott finns i listan över brottsrubriceringar bör indexbrottet samt de två övriga brott som ger högst straffvärde anges nedan. Om individen överklagat en dom gäller den dom som kommer från högsta instans. Använd brottskodningslistan för att benämningen och kodningen av brottet skall bli korrekt. Indexbrott: 2
Brott 2: Brott 3: 7. Tidigare påföljder Uppgifter inhämtas från den rättspsykiatriska utredningen och domen. Flera alternativ kan väljas samtidigt. I de fall rättspsykiatrisk utredning inte är utförd eller fullständig dokumentation saknas kring individens historik skall Uppgift saknas fyllas i. 1. Inga tidigare domar 2. Uppgift saknas 3. Tidigare dom, ej våldsbrott 4. Tidigare dom, våldsbrott 5. Tidigare dom, LRV, ej våldsbrott 6. Tidigare dom, LRV, våldsbrott 8. Var patienten påverkad av någon drog/alkohol vid brottet/brotten? Uppgifter inhämtas från den rättspsykiatriska utredningen och domen. Flera alternativ kan väljas samtidigt. Om patienten dömts för flera olika brott som begåtts vid olika tidpunkter men som tas upp vid samma åtalstillfälle räcker det med att pat varit påverkad vid något av gärningstillfällena för att alternativet skall kryssas i. Var patienten påverkad av någon drog/alkohol vid brottet/brotten? Uppgift saknas Om ja, specificera: 1. Alkohol 3. Läkemedel 5. Anabola steroider 2. Narkotika 4. Lösningsmedel 6. Övrigt 9. Har patienten en dokumenterad historia av missbruk/beroende av droger/alkohol? Uppgifter inhämtas från den rättspsykiatriska utredningen och domen. Flera alternativ kan väljas samtidigt. I de fall fullständig dokumentation saknas kring patientens historik skall Uppgift saknas fyllas i. Har patienten en dokumenterad historia av missbruk/beroende av droger/alkohol? Uppgift saknas Om ja, specificera: 1. Alkohol 3. Läkemedel 5. Anabola steroider 2. Narkotika 4. Lösningsmedel 6. Övrigt 3
10. Tidigare psykiatrisk vård Uppgifter inhämtas från den rättspsykiatriska utredningen. Flera alternativ kan väljas samtidigt. I de fall fullständig dokumentation saknas kring individens historik skall Uppgift saknas fyllas i. Tidigare psykiatrisk vård? Uppgift saknas Om ja, var har vården erhållits? 1. Inom psykiatrisk/barnpsykiatrisk öppenvård 2. Inom psykiatrisk/barnpsykiatrisk heldygnsvård 3. Inom primärvård, motsvarande eller somatisk vårdgivare 4. Övrigt Hur gammal var patienten vid första vårdkontakt för psykiska problem? Ålder: 11. Datum för dom i brottsmålet Under denna punkt skall det datum fyllas i då dom om överlämning till rättspsykiatrisk vård vinner laga kraft. Datum för dom i brottsmålet: Datum för dom saknas Typ av domslut: 1. LRV med SUP 2. LRV utan SUP 4
Nyregistrering av patientärende 1. Registreringsdatum Här fylls det datum i då den faktiska registreringen utförs. Datum: 2. Inskrivningsdatum på kliniken Datum: 3. I vilken vårdform vårdas patienten? Om patienten sedan senaste skattningstillfället vårdats i både öppen och sluten vård avses där patienten vårdas för närvarande, vid skattningstillfället. 1. Sluten vård 2. Öppen vård 4. Återfall i brottslig gärning Med brottslig gärning avses sådan handling att polisanmälan gjorts eller grund för polisanmälan föreligger. Med slutenvård menas att patienten helt eller delvis vistas inom dygnsvård, antingen delar av dag eller delar av vecka. För att se exempel på vilka våldsbrott som avses, se bilaga 7 på denna länk: http://www.regeringen.se/content/1/c4/04/88/e5c50487.pdf Med annan brottslig gärning avses t ex narkotikabrott, tillgreppsbrott mm. Återfall i brottslig gärning under slutenvårdstiden? Ej tillämpligt 1. Återfall i brottslig gärning av typen våldsbrott, ej personal 2. Återfall i brottslig gärning av typen våldsbrott mot personal 3. Återfall i annan brottslig gärning Om ja, vilken: Återfall i brottslig gärning under öppen rättspsykiatrisk vård/ lång permission? Ej tillämpligt 1. Återfall i brottslig gärning av typen våldsbrott 2. Återfall i annan brottslig gärning 5
5. Tvångsåtgärder Med antal gånger menas vid hur många separata händelser/gånger en åtgärd har vidtagits. Om en patient exempelvis varit avskild i fyra dygn sammanhängande, registreras detta som en gång trots att åtgärden inneburit flera beslut. Har patienten varit föremål för tvångsåtgärder enligt LRV 8/LPT 19-20 (åtgärden rapporteras till socialstyrelsen)? Om, specificera tvångsåtgärderna som utförts: 1. Bältesläggning antal 2. Avskiljande antal 3. Medicinering utförd under fastspänning eller fasthållande antal 4. Inskränkande av elektronisk kommunikation vid tvångsvård antal 6. GAF-skattning Med aktuellt värde menas senast utförda skattning sedan föregående registrering. Antingen besvaras punkt 1 och 2 alternativt endast punkt 3 eller 4. 1. Symptom-GAF: 2. Funktions-GAF: 3. Samskattning: 4. Skattning saknas 7. Sjukdomsinsikt/behandlingsmotivation Under denna punkt skall kliniskt verksam personal bedöma patientens insikt och motivation. Detta kan göras både kliniskt och/eller med hjälp av ett instrument. Har patienten insikt i sin sjukdom och problematik? Delvis Har detta bekräftats med något instrument/skattning? Är patienten behandlingsmotiverad? Delvis Har detta bekräftats med något instrument/skattning? 6
8. Symtom Under denna punkt skall kliniskt verksam personal bedöma patientens symtombild och hur denna förändras över tid. Om Du väger in Din kliniska erfarenhet av denna diagnosgrupp, hur svåra symtom har patienten? 1. Inga 2. Mycket milda 3. Milda 4. Måttliga 5. Påtagliga 6. Svåra 7. Mycket svåra 9. Patientens skattning Individen skall under denna punkt skatta de tre faktorerna livskvalitet, risk för återfall och hälsa på en skala 0-100. Det numeriska värde som patienten anger för varje faktor förs in i registret. Förslagsvis ombeds patienten att i samtalsform gradera sig själv på skalorna. Därefter mäts värdet med en linjal längs linjen. Med risk för återfall menas risken att patienten skall återfalla i någon form av brottslig gärning. Frågan avser under nuvarande omständigheter. På skalan betyder 0 obefintlig risk och 100 mycket hög risk för återfall. Med hälsa menas en sammanvägd bedömning av den psykiska och fysiska hälsan. På skalorna för hälsa och livskvalitet betyder 0 mycket dålig och 100 mycket bra. Livskvalitet, ange värde: Patienten vill ej delta 0-----------------------------------------------------------------100 Patienten kan ej delta Risk för återfall, ange värde: Patienten vill ej delta 0-----------------------------------------------------------------100 Patienten kan ej delta Psykisk hälsa, ange värde: Patienten vill ej delta 0-----------------------------------------------------------------100 Patienten kan ej delta Fysisk hälsa, ange värde: Patienten vill ej delta 0-----------------------------------------------------------------100 Patienten kan ej delta 7
10. BMI Här skall senaste aktuella värde för vikt och längd ifyllas, dock ej äldre än 12 månader. Datorn räknar ut BMI om värde inte finns. Vikt: Längd: BMI: Patienten vill ej delta Patienten kan ej delta 11. Förvaltare/God man Om, specificera: 1. God man 2. Förvaltare 12. Ekonomi Frågan gäller om behov föreligger eller inte, oavsett om detta är tillgodosett. Är patienten i behov av hjälp med sin ekonomi? 13. Samverkan Med samverkan avses att personal i vården kring patienten uppbär kontakterna med aktörerna. Flera alternativ kan väljas samtidigt och samma alternativ kan väljas under bägge frågorna. Exempelvis kan fungerande samverkan finnas med en del av kommunens verksamhet, samtidigt som samverkansbehovet med en annan del av kommunens verksamhet ej behöver vara tillgodosett. Finns fungerande samverkan mellan någon/några av nedanstående aktörer? Om JA, specificera: 1. Kommunala vårdgivare/socialtjänst/lss-verksamhet 2. Vårdgivare inom sjukvård 3. Psykiatrisk hemortsklinik/annan rättspsykiatrisk enhet/rättspsykiatrisk öppenvård 4. Behandlingshem/Boende 5. Kriminalvård 6. Anhöriga 7. Socialt nätverk 8
8. Annan myndighet, specificera: Finns det samverkansbehov med någon/några av nedanstående aktörer som ej är tillgodosett? Om JA, specificera: 1. Kommunala vårdgivare/socialtjänst/lss-verksamhet 2. Vårdgivare inom sjukvård 3. Psykiatrisk hemortsklinik/annan rättspsykiatrisk enhet/rättspsykiatrisk öppenvård 4. Behandlingshem/Boende 5. Kriminalvård 6. Anhöriga 7. Socialt nätverk 8. Annan myndighet, specificera: 14. Bostad Med boende menas inte var patienten har vistats utan huruvida individen har tillgång till ett boende eller inte under pågående vård. Ange patientens huvudsakliga boende under det senaste året: 1. Ordinärt boende 2. Ordinärt boende med beviljade stödinsatser 3. Stödboende 4. Saknar bostad 5. Uppgift saknas Om stödboende, vilken typ: 1. Permanent boende (enligt SoL eller LSS) med personal hela dygnet 2. Permanent boende (enligt SoL) med personal del av dygnet 3. Korttidsboende (på behandlingshem, särskilt boende, HVB, SIS-institution, utslussningsboende, eller dylikt) Ange hushållets sammansättning: 1. Ensamboende 2. Bor med make/maka/sambo 3. Bor med förälder/föräldrar 4. Bor med andra vuxna 5. Uppgift saknas Har patienten barn under 18 år? 9
Frågan gäller barn där patienten har ett vårdansvar. Däremot tar frågan inte hänsyn till om barnen bor med patienten eller inte. Uppgift saknas 15. Nätverk Med nätverk avses att patienten själv uppbär kontakterna med aktörerna. Flera alternativ kan väljas samtidigt. Aktörer i nätverk: 1. Anhöriga 2. Vänner 3. Arbetsgivare 4. Kommunala 5. Landsting 6. Försäkringskassa 7. Frivilligorganisation 8. Annan, specificera: 9. Finns ej 16. Diagnoser Specificerad diagnos(er) enligt Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, ICD-10: Huvuddiagnos: Diagnos2: Diagnos3: 17. Stödperson Om patienten inte hunnit få frågan på grund av tidsbrist eller om patienten håller på att bestämma sig om han/hon vill ha stödperson skall alternativet Tillsättande av stödperson pågår användas. Alternativet Ej aktuellt skall användas exempelvis om patienten är för sjuk för att kunna ta ställning i frågan. Finns stödperson utsedd? Om nej, välj något av nedanstående alternativ: 1. Patienten har avböjt stödperson 2. Det finns inga stödpersoner att tillgå 3. Tillsättande av stödperson pågår 10
4. Ej aktuellt, ange orsak: 18. Läkemedel Här anges max 20 läkemedel utan inbördes rangordning. Notera om det är depot medicinering vid sidan av läkemedelsnamnet. De mediciner som skall registreras är dels de stående ordinationerna vid det tillfälle då registreringen sker samt eventuella vid behovs mediciner som senaste veckan givits vid mer än tre tillfällen. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 8. 11