Medicinskt programarbete Fokusrapport Äldres läkemedel Stockholms läns landsting 2005
Fokusrapport Äldres läkemedel Rapportansvarig och författare Johan Fastbom ISBN 91-85209-41-26 FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarna har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 17 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga l ösningar. Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Förord Sedan slutet av åttiotalet har läkemedelsanvändning hos personer som är 80 år eller äldre (80+) ökat från tre till fem läkemedel per person. Denna utveckling beror till stor del på att nya läkemedel och nya behandlingsprinciper har gett oss möjlighet att ge en effektiv behandling vid allt fler diagnoser. Samtidigt kan en omfattande läkemedelsanvändning orsaka problem, särskilt i kombination med flera sjukdomar. Den mest omfattande användningen av läkemedel ses idag hos dem som kan betecknas som frail elderly d v s sköra äldre, som på grund av sjukdom, nedsatt organfunktion och nedsatt funktionsförmåga samtidigt är de mest känsliga för läkemedel. En viktig grupp är äldre i särskilt boende (SÄBO). Merparten av dem har en demenssjukdom. Andra har svår eller multipel somatisk sjuklighet eller invaliditet. I denna vårdform har läkemedelsanvändningen enligt färska studier ökat kraftigt, till i medeltal tio preparat per person. En annan växande, men inte lika uppmärksammad, grupp är multisjuka 1 och multisviktande 2 äldre som bor i eget boende. Undersökningar har visat att multisjuka äldre i eget boende använder lika mycket läkemedel som i SÄBO. Antalet läkemedel är den viktigaste riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar. Användning av många läkemedel ökar också risken för att läkemedel ska påverka varandra (läkemedelsinteraktioner) och minskar följsamheten till ordination. Flera undersökningar av såväl äldre i SÄBO som multisjuka i eget boende bekräftar att det finns kvalitetsbrister i deras läkemedelsanvändning, och att de tilltar med ökande antal läkemedel. Studier såväl i Sverige som internationellt har visat att en betydande andel av akuta inläggningar på sjukhus av äldre orsakas av läkemedelsproblem. Mellan 10 och 20 procent beror helt eller delvis på läkemedelsbiverkningar, och merparten av dem bedöms ha sin grund i faktorer som borde vara möjliga att påverka, såsom feldosering, läkemedelsinteraktioner och bristande följsamhet. 1 Personer 75 år eller äldre som har minst tre diagnoser från olika sjukdomsgrupper samt minst tre slutenvårdsepisoder senaste året. 2 Personer 75 år eller äldre som har en eller flera diagnoser samt problem med nedsatt rörlighet och ork och behov av rehabiliterings- och funktionsuppehållande insatser under lång tid. - 3 -
Bristande följsamhet till ordination är en av de orsaker till läkemedelsproblem, som kan vara möjliga att påverka. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA) har rapporterat att patienters följsamhet till ordination vid långtidsmedicinering är högst 50 %. För att kunna förbättra och upprätthålla en god kvalitet i läkemedelsanvändningen krävs flera olika insatser parallellt. Några av dem t ex läkemedelsgenomgångar i särskilda boendeformer pågår redan, medan andra behöver utvecklas. Syfte och målgrupp Syftet med denna rapport är att analysera orsakerna till bristerna i äldres läkemedelsanvändning och föreslå lämpliga åtgärder till förbättringar, såväl i ordinärt boende som särskilt boende. Syftet med de föreslagna åtgärderna är att tillskapa väl fungerande rutiner för ändamålsenlig förskrivning och regelbunden uppföljning av äldres läkemedel, dels på äldreboenden, dels för multisjuka och andra äldre med många läkemedel i ordinärt boende. Målgruppen för rapporten är politiker i landsting och kommun, beställare av vård och omsorg i särskilt boende (d v s läkarinsatser från landstinget och hälso- och sjukvård i övrigt från kommunerna), beställare av hälso- och sjukvård i ordinärt boende (landstingets primärvård), samt ansvariga chefer inom primärvård och på äldreboenden. Underlag Denna rapport baseras på uppgifter från: Studier av läkemedelsanvändning och läkemedelskostnader i Kungsholmsprojektet. Studier från Stockholms läns Äldrecentrum om multisjuka äldre och deras läkemedelsanvändning. Socialstyrelsens rapporter om läkemedelsanvändningen och dess kvalitet hos äldre. Studier av äldre med dosexpedition i SÄBO i Jönköping. Rapporter om läkemedelsgenomgångar i SÄBO från bl.a. Kungsholmen-Norrmalm och Norrbotten. Rapporter om läkemedelsgenomgångar i öppenvård och för patienter i ordinärt boende (Gislavedsprojektet). - 4 -
Rapporterna från ABLA (Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning), om följsamhet till ordination. Socialstyrelsens rapport med förslag till kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsanvändning. Arbetsgrupp Johan Fastbom, rapportansvarig och huvudförfattare, Docent, Universitetslektor, Aging Research Center (ARC), KI Ulla Gurner, Utredare, Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum Sven-Erik Wånell, Direktör, Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum Maria Samuelsson-Almén, Läkare, läkemedelsinformatör, Allmänmedicin Inger Rising, Chefsjuksköterska, FORUM Gunnar Ljunggren, Läkare, Medicinskt råd, geriatrik Ingvar Krakau, Läkare, Medicinskt råd, primärvård Övrigt förankringsarbete Rapporten har gjorts på uppdrag av de båda programområdena äldrevård och primärvård och har förankrats i dessa programområden samt i Läksaks expertgrupp för geriatriska sjukdomar. Värdefulla synpunkter framkom även vid presentationen för Stockholms medicinska råd. Stockholm september 2005 Kaj Lindvall Ordförande Stockholms medicinska råd Ingvar Krakau Medicinskt Råd, ordförande Programområde Primärvård Gunnar Ljunggren Medicinskt Råd, ordförande Programområde Äldrevård - 5 -
- 6 -
Innehåll Om det medicinska programarbetet i SLL...2 Förord...3 Innehåll...7 Sammanfattning...9 Äldre och läkemedel...11 Åldrandet leder till ökad känslighet för läkemedel...11 Polyfarmaci, en viktig riskfaktor...13 Läkemedelsbiverkningar hos äldre...15 Följsamhet till ordination...15 Kartläggning...17 Hur många omfattas...17 Beskrivning av vårdkedjan...18 Läkemedelsanvändningen hos äldre...20 Vad leder olämplig/felaktig läkemedelsanvändning hos äldre till...23 Vad kostar det grovt uppskattat...23 Analys...25 Dagslägesbeskrivning problembeskrivning...25 Strategiförslag...28 Ökad samordning...28 Utbildning...29 Kvalitetsindikatorer...30 Läkemedelsjournal...30 Datoriserade beslutstöd...32 Återföring av förskrivningsmönster...32 Läkemedelsöversyn...33 Kvalitetsmått...36 Framtida medicinska och tekniska möjligheter...37 Konsekvenser...37 Organisatoriska...37 Ekonomiska...37 Referenser...39-7 -
- 8 -
Sammanfattning Sedan slutet av åttiotalet har läkemedelsanvändningen hos äldre ökat med i genomsnitt två preparat per person. Mest påtaglig är ökningen hos dem som brukar betecknas som frail elderly, d v s äldre som är sköra på grund av sjukdom och funktionsnedsättning. I särskilda boendeformer (SÄBO) använder de boende idag i medeltal 10 preparat per person, men studier av multisjuka äldre visar att användningen kan vara väl så omfattande också i eget boende. Användning av många läkemedel är en viktig orsak till läkemedelsproblem av olika slag. Antalet läkemedel är den mest betydelsefulla riskfaktorn för biverkningar, liksom för att läkemedel ska påverka varandra (läkemedelsinteraktioner). Patientens följsamhet till läkemedelsordinationer minskar också kraftigt med antalet preparat. Samtidigt är äldre mer känsliga för läkemedel. Åldrandet medför olika kroppsliga förändringar som kan leda till förhöjda halter och förlängd verkan av läkemedel, liksom ökad känslighet för deras effekter i olika organ. De äldre som på grund av ålder och sjukdom är mest känsliga för läkemedel är, av naturliga skäl, också de som använder flest läkemedel. Man har också i många studier visat att läkemedelsanvändningen i dessa grupper inte bara är omfattande utan också på olika sätt olämplig eller felaktig. För detta fenomen brukar man använda uttrycket polyfarmaci. Det finns många orsaker till polyfarmaci hos äldre. En viktig faktor är den kontinuerliga tillkomsten av nya läkemedel som gör det möjligt att effektivt behandla allt fler av äldres sjukdomar och besvär. Andra faktorer har däremot i mångt och mycket att göra med brister av olika slag: Brister i planering och samordning av olika vårdinsatser för äldre med flera sjukdomar; otillräcklig läkartid och bristande läkarkontinuitet; bristande kunskap om äldrefarmakologi och alternativa behandlingsformer; brist på riktlinjer för hur äldre ska behandlas med läkemedel; avsaknad av gemensam läkemedelslista; brister i dokumentation och överföring av information om läkemedelsordinationer; samt brister i uppföljningen av läkemedelsanvändningen hos äldre. I denna fokusrapport diskuteras dessa problem och en rad åtgärder föreslås för att komma till rätta med dem. - 9 -
En grundläggande uppgift är att samordna vården av äldre, något som bl.a. kan ske genom inrättandet av mångprofessionella äldreteam. Andra åtgärder som diskuteras är: - behovet av ökad kunskap genom ut- och fortbildning i ämnet äldre och läkemedel, för såväl läkare som vårdpersonal; - tillämpning av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som vägledning vid läkemedelsbehandling av äldre; - förbättrad kommunikation mellan olika vårdgivare genom bland annat en gemensam läkemedelsjournal, samt datoriserade beslutstöd vid förskrivning och uppföljning av läkemedel; - behovet av regelbunden och strukturerad översyn av äldres läkemedelsanvändning. - behovet av att öka följsamheten till läkemedelsordinationer - 10 -
Äldre och läkemedel Åldrandet leder till ökad känslighet för läkemedel Många av de förändringar som sker i kroppen under åldrandet, påverkar läkemedlens omsättning, dvs. hur de tas upp, fördelas, bryts ned och utsöndras från kroppen (Tsujimoto et al., 1989a). Ofta resulterar det i att läkemedel dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra en förlängd verkan, men också att deras koncentration stiger till alltför höga nivåer (ackumulering) med risk för biverkningar. Några av de viktigaste förändringarna är: Mängden kroppsvatten minskar, vilket medför att andelen kroppsfett ökar. Fettlösliga läkemedel kan då fördela sig i en större del av kroppen, vilket får till följd att de lämnar kroppen (elimineras) långsammare. En viktig grupp fettlösliga läkemedel är psykofarmaka, bl.a. lugnande medel och sömnmedel, som därigenom kan få förlängd verkan. Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder. Några av de enzymer som bryter ned läkemedel (metabolism) fungerar också sämre. Fettlösliga läkemedel som måste omvandlas till vattenlösliga nedbrytningsprodukter innan de kan utsöndras via njurarna kan då elimineras långsammare från kroppen varvid en risk föreligger för förhöjda koncentrationer och biverkningar. Njurarna börjar åldras redan vid 30-40 års ålder, och funktionen sjunker därefter långsamt men stadigt. Vid 80 års ålder kan förmågan att filtrera blodet vara nästan halverad, även om man är frisk. Detta påverkar i första hand effekten av de vattenlösliga läkemedlen som utsöndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern t ex hjärtpreparatet digoxin, vissa diabetesmedel och många antibiotika. En minskad utsöndringstakt kan resultera i förhöjda koncentrationer av dessa läkemedel med risk för biverkningar. Nedsättningen av njurfunktionen är den åldersförändring som har störst betydelse för läkemedels effekter på kroppen. - 11 -
Åldrandet påverkar också läkemedlens verkan på kroppen (Tsujimoto et al., 1989b). Det kan bero på att cellernas känslighet ökar eller minskar, ofta genom receptorförändringar, eller på en nedsatt kapacitet i olika organ eller i kroppens reglerfunktioner. Några viktiga sådana åldersförändringar är: Centrala nervsystemets känslighet ökar för många läkemedel, bl.a. lugnande medel, sömnmedel och morfinbesläktade smärtstillande medel (opioider), något som ger större risk för biverkningar såsom trötthet, störningar av kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum, förmåga till abstrakt tänkande o.d.) och fall. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för s.k. antikolinerga läkemedel. Dessa preparat blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin, som finns i de nervbanor i hjärnan (kolinerga banor) som är viktiga för de kognitiva processerna. Antikolinerga läkemedel kan därigenom framkalla alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion). Risken är särskilt stor hos äldre med Alzheimers sjukdom, där det på grund av neurodegeneration (nervcellsdöd), föreligger en mer uttalad reduktion av de kolinerga systemen än vad som uppträder vid normalt åldrande. Antikoli-nerga läkemedel kan delas in i sådana, där den antikolinerga effekten utgör verkningsmekanismen för preparatet, t ex medel mot inkontinens, och såda-na där den utgör en biverkan, t ex neuroleptika av högdostyp och den äldre typen av medel mot depression ( tricykliska antidepressiva ). De vanligaste preparaten med antikolinerga effekter hos äldre är medel mot inkontinens, det lugnande och klådstillande medlet hydroxizin (Atarax ) och tricykliska antidepressiva. Den s.k. baroreflexen som bl.a. ser till att blodtrycket upprätthålls vid kroppslägesförändringar, blir med åren mer trög vilket kan leda till fallande blodtryck vid uppresning eller i stående (ortostatism). Symptomen är vanligen yrsel och/eller ostadighetskänsla, men också kognitiva störningar förekommer. Ibland kan ortostatism resultera i svimning. Denna åldersförändring innebär en ökad känslighet för preparat med blodtryckssänkande effekter. Det gäller inte bara blodtrycksmediciner såsom betablockerare och urindrivande medel, utan också hjärt- kärlmedel som verkar genom att vidga blodkärl och som används för att behandla kärlkramp, högt blodtryck, och hjärtsvikt. Andra preparat som kan ha blodtryckssänkande effekter är medel mot Parkinsons sjukdom, neuroleptika och den gamla typen av medel mot depression. Magsäckens slemhinna har normalt effektiva skyddsmekanismer för att inte skadas av yttre påverkan. Dessa försämras dock med åldern, vilket medför en ökad risk för att läkemedel som påverkar slemhinnan ska or- - 12 -
saka sår eller blödningar. Det gäller främst antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Njurarnas känslighet för påverkan ökar också med stigande ålder, i takt med att deras funktion avtar. Bland annat blir de mer känsliga för vissa typer av läkemedel. Det gäller främst NSAID, som kan störa regleringen av genomblödningen i njurarna. Resultatet kan bli att njurarna inte förmår utsöndra salt och vatten normalt, vilket kan förvärra eller t o m utlösa en hjärtsvikt. I svårare fall kan NSAID orsaka njursvikt, d v s att njurarnas funktion minskar kraftigt eller upphör. Polyfarmaci, en viktig riskfaktor Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av att de ofta använder många olika preparat. Detta är i många fall förenat med olämplig läkemedelsanvändning exempelvis att preparat används utan eller på felaktig indikation, eller att olämpliga läkemedel/ läkemedelskombinationer används (Stewart et al., 1994), och brukar då benämnas polyfarmaci. En viktig anledning till att polyfarmaci uppstår hos äldre är att de ofta har flera, i många fall kroniska, sjukdomar och symtom som kräver läkemedelsbehandling. En omfattande läkemedelsanvändning ökar risken för läkemedelsproblem genom att det: 1. Ökar risken för biverkningar. Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar, och risken ökar exponentiellt med antalet preparat. 2. Ökar risken (exponentiellt) för att olika läkemedel ska påverka varandra (interagera) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. 3. Minskar patientens följsamhet till ordination. Följsamheten sjunker drastiskt med antalet preparat. Förutom att öka risken för läkemedelsproblem, kan polyfarmacin komplicera vården av den äldre patienten. Effekterna av läkemedelsbehandlingen blir svåra att förutsäga och utvärdera. Eventuella biverkningar blir svåra att identifiera och kan t o m misstolkas som symptom och föranleda ytterligare läkemedelsordinationer. - 13 -
Utvecklingen av nya läkemedel leder till att allt fler tillstånd blir behandlingsbara. Det finns dock flera andra faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre: Bristande kunskap om alternativa behandlingsformer. Ett exempel är beteendesymtom hos demenspatienter som i första hand ska behandlas icke-farmakologiskt med olika omvårdnadsinsatser, och genom att åtgärda de kroppsliga tillstånd som ibland har framkallat symtomen, såsom smärta och förstoppning men tyvärr ofta blir föremål för enbart behandling med psykofarmaka. Att äldre ofta behandlas för symptom, istället för att få en behandling grundad på en omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Det kan bero på att sjukdomar hos äldre har en diffus eller annorlunda symtombild. Exempelvis har studier visat att äldre med depression oftare fick lugnande medel och sömnmedel än specifik antidepressiv behandling (Skoog et al., 1993; Giron et al., 2002). Hos äldre kan också åldersfenomen misstolkas som sjukdomssymtom. Bland annat visade en undersökning av äldre med digoxinbehandling att var femte felaktigt fått diagnosen hjärtsvikt på grund av symtom som svullna ben och andfåddhet (Aronow, 1996). Slutligen kan en läkemedelsbiverkning misstolkas som sjukdomssymtom vilket kan föranleda behandling med ytterligare läkemedel den s.k. förskrivningskaskaden (Rochon et al., 1997). Att varje sjukdom/symtom behandlas var för sig istället för att behandlingen skräddarsys utifrån en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare ovetande om varandras ordinationer. Bristande överföring av information mellan olika vårdgivare och andra befattningshavare (läkare, sjuksköterska, undersköterska, apoteket m.fl.) om patienters läkemedelsordinationer samt effekter och bieffekter av läkemedelsbehandlingen. Att läkemedelsordinationer inte följs upp, något som kan medföra att patienter använder preparat som ger onödiga biverkningar, har otillräcklig effekt eller t o m är verkningslösa. Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. Läkemedelsgenomgångar har visat att det vanligaste läkemedelsproblemet är att indikationen för en ordination är oklar eller saknas (Kohl et al., 2002). - 14 -
Att förutsättningarna för utsättning av läkemedel inte fastställs när en behandling påbörjas. Läkemedelsbiverkningar hos äldre Ett flertal studier har visat att läkemedelsbiverkningar är vanligare hos äldre än hos yngre individer, något som främst förklaras av ökad sjuklighet och polyfarmaci. De flesta biverkningsstudier är gjorda på sjukhus och har visat en förekomst på upp till 35 procent (Walker et al., 1994). Bland de läkemedel som oftast orsakar biverkningar hos äldre återfinns hjärt-kärlmedel, psykofarmaka, NSAID, blodförtunnande medel och diabetesmedel. Följsamhet till ordination Studier av äldres följsamhet har givit mycket varierande resultat, från 10-20 procent till över 90 procent. I en rapport från ABLA sluter de sig till att följsamheten vid långtidsmedicinering i medeltal ligger på omkring 50 procent (ABLA, 1999). Äldre människor kan ha svårt att följa läkemedelsordinationer av flera orsaker. Den viktigaste är polyfarmaci. Det är väl känt att följsamheten minskar dramatiskt med antalet läkemedel. Resultat från H70 studien (omfattande studie av äldrebefolkningen i Göteborg) visar att vid ordination av tre eller flera läkemedel, med tre eller fler doseringstillfällen, är risken för medicineringsfel 60 70 procent. En brittisk studie visade att antalet doseringsfel ökade 15-falt när antalet förskrivna preparat ökade från ett till fyra (Parkin et al., 1976). En annan viktig orsak till bristande läkemedelsföljsamhet hos äldre är kognitiv störning. Äldre kan också ha svårt att uppfatta ordinationer och information om läkemedel i synnerhet om de dessutom har nedsatt hörsel eller syn. Vidare, kan bristande kunskap om ordinerade läkemedel medföra sämre följsamhet. Slutligen drabbas äldre oftare av läkemedelsbiverkningar, vilka kan leda till att de minskar dosen eller avstår från en behandling. Äldre kan också ha svårt att hantera läkemedelsförpackningar och inta mediciner. Ett flertal studier har undersökt olika metoder att förbättra följsamheten, ofta med nedslående resultat (ABLA, 1999). Praktiska lösningar såsom förenklad dosering och Dosett har visats ha en viss men begränsad effekt, och bör betraktas som grundläggande åtgärder. På senare år har patientens roll kommit mer i fokus, och betydelsen av att patienten involveras i besluten om sin - 15 -
medicinering (Hughes, 2004). Flera studier har visat betydelsen av en god patient-läkarrelation för följsamheten (ABLA, 1999; Hughes, 2004). Bristande följsamhet kan leda till både över- och underanvändning, och bidrar till den läkemedelsrelaterade sjuklighet som ibland leder till sjukhusvård (se nedan). - 16 -
Kartläggning Hur många omfattas Enligt data från socialtjänststatistiken (1 oktober 2002) bor i hela landet 115 522 personer 65 år eller äldre (65+) i äldreboende, vilket utgör 7,5% av alla 65+. Av dessa var 90 898 personer 80 år eller äldre (19,4% av alla 80+). I Stockholms län är motsvarande siffra för 65+ 20 446 personer (7,9% av 65+). Av alla som är 80 år och äldre bor 19,3% i äldreboende. I riket var antalet personer 65 år eller äldre med omfattande hemtjänst (50 eller mer beviljade/beräknade timmar för oktober 2002) 23 674 av totalt 125 175 personer (19%) med hemtjänst. Motsvarande siffra för Stockholms län var 4 793 av 21 934 personer (22%) med hemtjänst. De multisjuka äldre är en grupp som ofta glöms bort. De kännetecknas av minskad rörlighet och muskelstyrka, balanssvårigheter, nedsatt kognition, undernäring, försämrad uthållighet (känsla av trötthet) och fysisk inaktivitet. Bakom dessa tillstånd ligger både läkemedel och sjukdomar. De multisjuka är på grund av sjuklighet och nedsatt organfunktion särskilt känsliga för läkemedel. Deras diagnoser är främst lokaliserade till hjärta och kärl, men de har också odiagnostiserad kognitiv störning och andra funktionsstörningar. Över hälften av de multisjuka har rapporterat problem med värk av olika slag, och nästan lika många svindel, yrsel eller falltendens. En tredjedel har problem med förstoppning. Över en fjärdedel har problem med vikten, i de flesta fall undervikt. Det stora flertalet har problem med hörsel och syn. Multisjuka äldre utgör cirka 13 % av samtliga sjukhusvårdade som är 75 år och äldre, vilket motsvarar cirka 5 000 personer i Stockholms län, d v s 4 % av samtliga 75 år och äldre. Cirka 10 % av 75-79 åringar och 25 % i åldern 80 år och äldre, totalt cirka 25 000 personer i länet, kan bedömas som multisviktande och är därmed också i en riskzon för läkemedelsproblem, (Gurner och Thorslund, 2003). - 17 -
Beskrivning av vårdkedjan I detta avsnitt beskrivs vårdkedjan för multisjuka/multisviktande äldre som bor i ordinärt boende. I SÄBO har man större kontroll över läkemedelsanvändningen och arbete pågår redan där för att förbättra den. Multisjuka/multisviktande äldre är väl kända inom sjukvården och inom den kommunala äldreomsorgen, men deras problem underskattas. De är högkonsumenter av både vård och omsorg. Ansvaret för dem är ytterligt splittrat både mellan olika vård- och omsorgsnivåer och mellan landstinget och kommunen (Akner, 2004; Gurner och Thorslund, 2003). Behoven för gruppen äldre multisjuka är så pass tvingande och uppstår så oplanerat att de ofta får vård på fel och för personen och samhället kostsam nivå. I brist på tillgängliga husläkare återstår ofta sjukhusens akutmottagningar. I det sköra tillstånd multisjuka/multisviktande befinner sig kan detta vara en stressande upplevelse. Lång väntan, kanske utan vare sig mat eller besked, och därefter en snabb bedömning av en läkare som ofta saknar medicinskt underlag med information om aktuella läkemedel, och vanligen inte har speciell kunskap om dessa patienter. Oftast får de en felaktigt eller ofullständigt ställd diagnos, samt en eller flera nya läkemedelsordinationer (Helldén et al., 2003), med ett nytt sjukhusbesök som följd efter kort tid i hemmet. I brist på fungerande läkarkontakt på hemmaplan och geriatrisk specialistbedömning kan det bli åtskilliga besök på sjukhusets akutmottagning. I sjukhusvården kolliderar den ansvarige läkarens behov av att snabbt få tillgång till vårdplatser för nya väntande patienter, med den multisjuka patientens behov av behandling av multifaktoriell problematik och långtidsplanering. Planering för fortsatta insatser för dem med omfattande eller nya behov av kommunens äldreomsorg, sker i de flesta fall på sjukhuset. Förutom läkare och sjuksköterska deltar biståndsbedömare. I de studier som genomförts i olika kommuner i Stockholms län framgår att vare sig husläkare eller distriktssköterska deltagit (Gurner; 2001; Gurner och Fastbom, 2002; Gurner et al., 2004; Gurner och Thorslund, 2003). För den äldre har dessa möten till största del skett över deras huvuden och uppfattats som ett sätt för sjukhus och kommunens äldreomsorg att komma överens om när, hur och till vad den äldre ska flyttas. Som en av de äldre uttryckte det, något av en lösning på ett logistikproblem (Gurner och Thorslund, 2003). - 18 -
Många äldre multisjuka och anhöriga uttrycker ett missnöje med husläkarmottagningarnas läkarinsatser. De som är missnöjda anser att läkarna avsätter för kort tid vid besöken, och att de i många fall inte fått träffa samma doktor från ett besök till ett annat. Exempelvis anges att när den multisjuke fått tid på mottagningen för genomgång av astmaproblemen, så har husläkarens tid avsatts för att diskutera astmamedicinerna men sällan för att lyssna på frågor kring andra sjukdomar och besvär (Gurner och Thorslund, 2003). Åtskilliga är de äldre multisjuka som, då de ringt till vårdcentralen för att få läkarkontakt och själva inte varit i stånd att ta sig till vårdcentralen/ husläkarmottagningen, blivit uppmanade att uppsöka sjukhusets akutmottagning. Sällan har detta skett på grund av problemets natur utan snarare därför att husläkaren inte haft tid att göra hembesök. Många äldre har förutom sin husläkare även kontakter med specialistläkare i öppenvård. Trots att de flesta är mycket nöjda med specialistvårdens insatser vid exempelvis hjärt- och tumörsjukdomar, så har de äldre och deras anhöriga ett stort behov av en sammanhållande kontakt med en läkare som har tid och intresse för frågor som rör helheten. Multisjuka har ju förutom dessa diagnoser, diverse andra sjukdomar och besvär som oroar dem och som påverkar deras livssituation. För att kunna möta dessa behov krävs geriatrisk kompetens. Stockholm har förmånen att ha en jämförelsevis väl utbyggd geriatrik som innefattar såväl sjukhuskliniker, varav en universitetsklinik, som läkarinsatser i SÄBO. Emellertid kan den idag inte omfatta alla multisjuka äldre. Läkemedlen väcker de multisjuka/multisviktandes och anhörigas funderingar och är en ständig källa till oro. De problem som beskrivs är främst kopplade till mängden preparat och att förskrivningar sker från så många olika håll. De multisjuka har fått recept på läkemedel från slutenvårdsvistelser, sjukhusens specialister och akutläkare samt från primärvårdens husläkare som även de, i många fall, varit flera till antalet. Sammanhållen värdering och läkemedelsdokumentation saknas alltför ofta. Patienterna beskriver hur de blivit utskrivna från sjukhuset med nya preparat som gjort dem alldeles snurriga när de kommit hem. De har i värsta fall kommit hem med tabletter i en bägare eller i en påse utan att riktigt veta vad de olika tabletterna ska vara bra för. I åtskilliga intervjuer beskrivs hur äldre, efter konsultation av tillgänglig expertis, i form av anhöriga, vänner eller massmedia, själva satt ut ett eller - 19 -
flera läkemedel. I vissa fall har de inte hämtat ut sin medicin från apoteket därför att de bedömt den som för dyr. Det förekommer att patienter inte vågar berätta om nya problem för läkarna, av rädsla för ytterligare mediciner. Det är så in i helvete många mediciner och jag tror inte på dem. I anhörigintervjuer beskrivs hur mediciner inte tas p g a glömska eller därför att de tagit slut (Gurner och Thorslund, 2003). Läkemedelsanvändningen hos äldre De som är 75 år och äldre utgör ungefär 9% av befolkningen men konsumerar mer än en fjärdedel av alla mediciner i Sverige. Studier från Kungsholmsprojektet har visat att läkemedelsanvändningen i denna grupp, under 90-talet ökat från i medeltal 3 till 5 preparat per person. (Giron et al., 1999, 2001a). En orsak till denna ökning är att nya läkemedel introducerats och därmed nya behandlingsmöjligheter (Giron et al., 1999). Det finns dock andra, oönskade faktorer som bidrar till denna polyfarmaci, exempelvis bristande läkarkontinuitet, avsaknad av gemensam läkemedelslista, bristande dokumentation av läkemedelsordinationer samt brist på rutiner för uppföljning och omprövning. Tabell 1. Läkemedelsanvändningen och dess kvalitet mätt med några indikatorer, hos äldre med dosexpedition (ApoDos) i särskilt boende. Vanligt Sjukhem Demens boende Antal läkemedel 11 9 Psykofarmaka % 80 85 Långverkande bensodiazepiner % 16 12 Antikolinerga läkemedel % 21 18 Dubbelanvändning % 1 21 20 D-interaktioner % 2 9 6 Tre eller fler psykofarmaka % 26 35 Data från Olsson J et al., Socialstyrelsen 2004-131-24. 1 Samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel mot samma sjukdom/symtom, t ex två olika sömnmedel. 2 Läkemedelskombinationer som bör undvikas p.g.a. risk för allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar eller utebliven effekt. - 20 -
Den mest omfattande läkemedelsanvändningen ses i de grupper som brukar benämnas frail elderly d v s sköra äldre. De som är i störst behov av läkemedelsbehandling, är samtidigt på grund av sjukdom, funktionsstörning och nedsatt organfunktion de som är mest känsliga för läkemedlens effekter. I SÄBO, där äldre i slutet av åttiotalet hade i medeltal 3 läkemedel (Giron et al., 2001a) har läkemedelsanvändningen ökat kraftigt under 90-talet (Schmidt et al., 2000; Kohl et al., 2002; Wuolo et al., 2003). Idag använder äldre i SÄBO ca 10 preparat per person (tabell 1) (Kragh, 2004; Olsson et al., 2004). Sköra äldre med många läkemedel återfinns också i eget boende. Några nyligen gjorda undersökningar av hemmaboende multisjuka äldre) visade en användning på i genomsnitt 10 läkemedel per person (tabell 2). (Gurner; 2001; Gurner och Fastbom, 2002; Gurner et al., 2004 Äldres läkemedelsanvändning är emellertid inte bara omfattande utan uppvisar också kvalitetsbrister. En rad farmakoepidemiologiska studier av äldres läkemedelsanvändning har visat betydande brister, både avseende psykofarmaka och läkemedel mot somatiska sjukdomar, i såväl SÄBO (Giron et al., 1999, 2001a, 2001b; Schmidt et al., 2000; Socialstyrelsen, 2000; Olsson et al., 2004), som i eget boende (Gurner; 2001; Gurner och Fastbom, 2002; Gurner et al., 2004). Tabell 1 visar kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition (ApoDos) i en omfattande studie i Jönköpings län. Analysen som baserades på några av Socialstyrelsens föreslagna kvalitetsindikatorer (se nedan), visade en rad brister. Bland annat använde var femte boende, både på vanligt sjukhem och på demensboende, läkemedel med antikolinerga effekter som är benägna att framkalla förvirringstillstånd hos äldre, i synnerhet om demens föreligger. Studien visade att de boende hade i medeltal tre förskrivare per person. Det förelåg också ett statistiskt säkerställt samband mellan antalet förskrivare och de uppmätta kvalitetsbristerna (Olsson et al., 2004). Tabell 2 visar att klara kvalitetsbrister kan finnas också hos multisjuka äldre i eget boende. I denna studie var läkemedelsanvändningen hög. Liksom i SÄBO, använde drygt var femte äldre antikolinerga läkemedel, och så många som var fjärde hade läkemedelskombinationer som bör undvikas på grund av risken för allvarliga läkemedelsinteraktioner (Gurner, 2001). - 21 -
Tabell 2. Läkemedelsanvändningen och dess kvalitet mätt med några indikatorer, i en studie av multisjuka äldre i eget boende. Totalt Antal läkemedel 12 Psykofarmaka % 62 Långverkande bensodiazepiner % 12 Antikolinerga läkemedel % 23 Dubbelanvändning % 31 D-interaktioner % 27 Tre eller fler psykofarmaka % 15 Data från Gurner U. Dirigent saknas! Rapporter/Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2001:6. Sammanfattningsvis har äldres läkemedelsanvändning ökat kraftigt under senare år, i synnerhet i SÄBO. Moderna behandlingsrekommendationer får alltmer genomslag i äldrevården, med bland annat en ökad användning av läkemedel med förebyggande effekter, såsom blodfettsänkande medel (Socialstyrelsen, 2002). Med tanke på den framtida utvecklingen av nya läkemedel mot viktiga ålderssjukdomar såsom Alzheimers sjukdom, osteoporos mm, kan vi också räkna med att läkemedelsanvändningen hos äldre kommer att fortsätta öka. Detta kommer ställa allt större krav på klok förskrivning samt rutiner för uppföljning och omprövning av läkemedelsordinationer. Det bör dock i detta sammanhang framhållas att läkemedelsproblem hos äldre inte bara består i över- och felanvändning utan också underanvändning. Studier har visat förekomst av underbehandling vid flera tillstånd hos äldre. Bland annat har man rapporterat en låg användning av smärtstillande medel hos demenspatienter (Cook et al., 1999), underbehandling med ACE-hämmare vid hjärtsvikt (Socialstyrelsen, 2000; Boyles et al., 2004) och underanvändning av rekommenderade läkemedel vid astma (Hartert et al., 2000). Den ovan nämnda behandlingen av äldre patienter med depression, med lugnande medel och sömnmedel istället för specifik antidepressiv behandling är också ett exempel på underbehandling. (Skoog et al., 1993; Giron et al., 2002), - 22 -
Vad leder olämplig/felaktig läkemedelsanvändning hos äldre till Studier både internationellt och i Sverige, har visat att upp till 20 procent av alla sjukhusinläggningar av äldre orsakas helt eller delvis av läkemedelsbiverkningar. Merparten av dem är av typ A, d v s beror på de farmakologiska effekterna av läkemedlen, och de flesta bedöms vara möjliga att förebygga. (Beard, 1992; Sarlöv et al., 2001; McDonnell et al., 2002; Mjörndal et al., 2002; Beijer et al., 2002). I flertalet fall är det hjärt-kärlmedel som är orsaken. Andra läkemedel som kan ligga bakom dessa biverkningar är blodförtunnande läkemedel, NSAID, diabetesmedel och psykofarmaka. Flertalet biverkningar får dock inte så allvarliga konsekvenser, men kan ändå vara nog så besvärliga. Vi vet dock mycket lite om förekomsten dessa biverkningar, som kanske inte ens uppmärksammas men ändå leder till sämre livskvalitet och ökad vårdtyngd. Vad kostar det grovt uppskattat Kostnader för olämplig/felaktig läkemedelsanvändning kan hänföras till: Direkta läkemedelskostnader. Kostnader för vård p.g.a. läkemedelsrelaterade problem (LRP). De förstnämnda betingas av kostnaderna för läkemedel som är olämpliga för äldre samt preparat som används på felaktiga grunder och/eller inte ger avsedd effekt. Studier från Kungsholmsprojektet har visat att läkemedelskostnaden för äldre endast utgör en liten del av den totala vårdkostnaden ca fyra procent för äldre som helhet och en procent för sjukhemsboende (Fastbom, 1998). De direkta läkemedelskostnaderna för olämplig/felaktig läkemedelsanvändning är därför relativt blygsamma. Läkemedelsgenomgångar har dock visats kunna leda till en viss besparing, främst på grund av att läkemedel utan eller med oklar aktuell indikation kan sättas ut. Två projekt med olika modell för läkemedelsöversyn har visat samma besparing, - 23 -
ca 1.200 kr per patient och år (Kohl et al., 2002) (Niels Andreasen, Geriatriska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, pers medd), vilket kan ställas i relation till en total läkemedelskostnad om cirka 8.000 kr per person och år. Som nämnts ovan är biverkningar en bakomliggande orsak till en betydande andel av akuta inläggningar av äldre på sjukhus. Biverkningar är dock bara en faktor. Underbehandling, ofta betingad av bristande följsamhet, är en annan väl så viktig orsak till läkemedelsrelaterad sjuklighet. I en studie på Socialstyrelsen, har man utifrån svenska data uppskattat att de direkta vårdkostnaderna för läkemedels relaterade problem (LRP), (baserat på det uppskattade antalet sjukhusvistelser på grund av LRP och antal slutenvårds dagar som de leder till) till omkring 2 miljarder per år. Även om denna siffra omfattar alla åldersgrupper, så utgörs den övervägande andelen av äldre. Det betonas också att detta sannolikt är en underskattning av den verkliga kostnaden (Ingrid Schmidt, Socialstyrelsen, opublicerade data). I ABLA-II-rapporten görs en betydligt högre uppskattning och bedöms att kostnaden för LRP i Sverige är 10-20 miljarder per år. Dessa siffror bygger dock på hälsoekonomiska studier i USA och antagandet att det råder liknande förhållanden i Sverige (ABLA, 1999). Även om vi idag inte har några mer exakta uppgifter om vad olämplig/ felaktig läkemedelsanvändning kostar samhället, så kan vi konstatera att det är vårdkostnaderna på grund av LRP som dominerar och att många av dessa bedöms vara möjliga att åtgärda/förhindra. - 24 -
Analys Dagslägesbeskrivning problembeskrivning En huvudorsak till omfattningen av, och bristerna i kvaliteten i, äldres läkemedelsanvändning är att denna grupp inte har fått tillräckligt hög prioritet i sjukvården. Till detta kan fogas ett antal mer specifika orsaker: Otillräckligt avsatt läkartid och brister i läkarkontinuitet. Socialstyrelsens sjukhemsstudie (Schmidt et al., 2000) visade att en läkare i SÄBO hade i medeltal cirka fyra minuter till sitt förfogande per patient och vecka. Detta innebär att läkaren måste förlita sig på att sjuksköterskan har överblick och kan prioritera det som behöver göras. Dessutom kan läkarna på många vårdinrättningar växla från tid till annan. Otillräcklig läkartid leder till bristande diagnostik liksom bristande uppföljning och omprövning av behandlingen. De två sistnämnda påverkas också av en bristande läkarkontinuitet. För multisjuka/multisviktande äldre i ordinärt boende är situationen särskilt svår. Samtidigt som de är högkonsumenter av vård och omsorg, är ansvaret för dem ytterligt splittrat både mellan olika vård- och omsorgsnivåer och mellan landstingets och kommunens ansvar. Äldre multisjuka/ multisviktande får ofta massiva insatser utan sammantagen planering. De riskerar att träffa ett stort antal olika läkare, inte minst vid akuta sjukhusbesök, som ordinerar nya läkemedel utan samordning och utan att förvissa sig om att behandlingen följs upp ordentligt. För att kunna möta dessa patienters behov krävs geriatrisk kompetens. Geriatriken i Stockholm kan dock, även om den är jämförelsevis väl utbyggd, idag inte omfatta alla multisjuka/multisviktande äldre. Bristande kunskap om alternativa behandlingsformer. Ett flertal tillstånd hos äldre kan med fördel behandlas icke-farmakologiskt, bl.a. förstoppning, sömnbesvär, och beteendesymtom hos demenspatienter. Den omfattande användningen av laxermedel, sömnmedel samt neuroleptika och andra psykofarmaka hos äldre (Kragh, 2004; Olsson et al., 2004), tyder dock på att detta sällan tillämpas. Bristande kunskap om läkemedel och deras inverkan på äldre. För att en läkare ska kunna ge äldre en god läkemedelsbehandling krävs ett in- - 25 -
tegrerat synsätt på läkemedelsordinationer i relation till kroppsliga funktioner såsom njurfunktionen, sjuklighet och annan medicinering, en ökad vaksamhet på effekter och biverkningar samt ett strategiskt tänkande där uppföljning och omprövning är naturliga och självklara delar. Detta kräver kunskaper om bl.a. äldrefarmakologi, polyfarmaci, läkemedelsöversyn och utsättning av läkemedel. Läkarutbildningen vid Karolinska Institutet innehåller idag totalt högst fem undervisningstimmar om äldre och läkemedel. För vidareutbildning finns f.n. två SK-kurser i ämnet i Stockholm. En nyligen genomförd nationell verksamhetstillsyn visar att nära hälften av de tillfrågade läkarna inte hade genomgått någon utbildning rörande sjukdomar hos äldre och/eller läkemedelsbehandling av äldre de senaste två åren (Socialstyrelsen, 2004). Också övrig vårdpersonal behöver utbildning. Detta gäller inte minst vård- och omsorgspersonal inom kommunens äldreomsorg. För att kunna vårda äldre med demenssjukdom krävs exempelvis kunskaper om hur man kan behandla och förebygga beteendesymtom på icke-farmakologisk väg. Med kunskap om äldres läkemedel har den patientnära personalen också större möjlighet att upptäcka och rapportera läkemedelsproblem. Avsaknad av riktlinjer för hur äldre ska behandlas med läkemedel. I USA finns sedan början av nittiotalet OBRA-87 (Omnibus Budget Reconciliation Act), som reglerar hur psykofarmaka får användas på sjukhem. Dessa bestämmelser har lett till en minskad psykofarmakaanvändning (Furniss et al., 1998). Någon motsvarighet finns dock inte i Sverige. Förutom ett par rapporter från Läkemedelsverket (1995) och SBU (1997), har det heller inte funnits några riktlinjer för vad som är god och olämplig läkemedelsanvändning hos äldre. Olika vårdgivare saknar tillgång till en gemensam läkemedelslista. Äldre kan gå till flera olika läkare för sina sjukdomar och besvär, träffa ytterligare andra läkare vid akutbesök på sjukhus, och därtill själva köpa receptfria läkemedel och naturpreparat. Idag saknas ett system som gör det möjligt för varje vårdgivare att se en patients hela läkemedelslista, något som bl.a. medför en risk för samtidig ordination av likartade preparat eller läkemedel som kan interagera med varandra. Tillgång till en fullständig läkemedelslista är också en förutsättning för att en läkemedelsöversyn ska kunna genomföras. Brister i dokumentation och överföring av information om läkemedel i vården. Nyckeln till en god läkemedelsbehandling är att nya ordinationer dokumenteras väl. Förutsättningen för att effekten av en läkemedelsbehandling ska kunna följas upp är att ordinatören har dokumenterat vilken effekt som förväntas och när och hur den ska utvärderas. Förut- - 26 -
sättningen för omprövning av en behandling är att orsaken till den (indikationen) är känd och dokumenterad. Brister i uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsanvändning, liksom avsaknad av strategier för utsättning av läkemedel. Läkarnas förskrivning till äldre bäddar i allmänhet inte för en god utvärdering och omprövning av behandlingen. Flera studier visar att indikationen ofta är otydlig eller inte alls dokumenterad. Bland annat visar en nyligen publicerad studie på elva sjukhem i Stockholm, att bland 350 personer med antidepressiv medicin hade endast 95 diagnosen depression eller ångestsyndrom inskriven i journalen (Ulfvarson et al., 2003). En annan undersökning av antidepressivaanvändningen på sjukhem i Stockholm visade också att ordinerande läkare mycket sällan dokumenterade en plan för utvärdering och omprövning av behandlingen (Fastbom och Schmidt, 2003, 2004). Kunskaperna om hur utsättning av läkemedel ska gå till har också varit mycket begränsad, och har börjat uppmärksammas först på senare tid. Brister i äldre patienters följsamhet till ordination och bristen på strategier i vården för att uppmärksamma och förbättra den. I ABLA-IIrapporten (ABLA, 1999) konstateras det att det saknas både kunskap om och engagemang för följsamhetsproblem i vården. - 27 -
Strategiförslag För att förbättra och upprätthålla kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning krävs flera parallella insatser: Ökad samordning Äldre borde kunna erbjudas bättre förutsättningar för en god vård enligt gällande prioriteringar. En nyckeluppgift är att komma till rätta med bristen på samordning och kontinuitet i vården. En åtgärd som har föreslagits är inrättandet av multiprofessionella "äldreteam" med ansvar för multisjuka/ multisviktande äldre som bor inom ett geografiskt hanterbart område (Gurner och Thorslund, 2003). Teamet bör i sin grundbemanning bestå av distriktssköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Till teamet kopplas specialister (läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, psykolog, logoped, dietist, tandläkare, apotekare m.fl). Det är inom geriatriken eller inom primärvården som en av hörnstenarna i detta äldreteam äldreläkaren - skulle plockas fram. Särskilda läkartjänster knyts till dessa "äldreteam". Läkaren ska kunna arbeta i den äldres hem tillsammans med övrig personal från primärvård och kommunens äldreomsorg. Om äldreläkaren inte själv är geriatriker, ska det finnas nära tillgång till geriatrisk expertis. En bas i äldreteamet är hemtjänstpersonalen - till den multisviktande äldre personligt knutna vårdbiträden. Istället för de i dag regelstyrda äldreomsorgsinsatserna behöver insatserna skräddarsys efter den multisjukas behov, och ett av vårdbiträdena ska ha det samlade ansvaret för hemtjänstinsatserna. En modell för ett sådant multiprofessionellt arbete är att samla de olika kompetenserna i en äldrevårdcentral (Akner, 2004), En närvårdcentral för äldre drivs sedan sommaren 2004 som projekt i Hökarängen i Stockholm. En utvärdering av projektet pågår och kommer att presenteras i slutet av 2006. Ett liknande projekt kommer att starta 2006 i Solna och ett annat planeras i Hässelby. - 28 -
En ytterligare möjlighet är att inrätta ett kompetenscentrum med kontakter mot primärvården, som kan erbjuda utbildning och konsultation mm. Utbildning Utbildningsinsatser för att öka kunskapen om äldre och läkemedel behövs på alla nivåer i vården. För läkarna behövs fler utbildningstimmar under grundutbildningen, men också mer utbredda krav på ST-utbildning, i första hand för allmänläkare men också i andra specialiteter som invärtesmedicin. Därtill är det nödvändigt med kontinuerlig fortbildning, som skulle kunna genomföras inom ramen för Läksaks och de lokala läkemedelskommittéernas utbildningsprogram. Viktiga ämnen för fortbildning är diagnostik och prioritering av olika behandlingar för den multisjuka patienten. Betydelsefulla frågor att diskutera är exempelvis hur behandlande läkare ska följa evidensbaserade behandlingsrekommendationer från läkemedelsverket, vårdprogram mm. och samtidigt undvika polyfarmaci, och i vilken utsträckning denne ska förskriva läkemedel med preventiva effekter som oftast inte är studerade på äldre. Utbildning av vårdpersonal är ett stort projekt. En möjlighet är att utbilda lokala lärare bland exempelvis apotekare eller MASar. En lärobok i ämnet finns för vårdpersonal (Fastbom, 2001). Ett annat alternativ är en webbaserad utbildning. Den kan ge en större flexibilitet och tillgänglighet för dem som arbetar i vården idag med ofta tajta scheman. En sådan utbildning har tagits fram av Läkemedelsindustriföreningen (LIF) i samråd med bl.a. Kommunförbundet och företrädare för patient- och pensionärsorganisationer. Den lanserades i mars 2004 och ligger på www.fass.se (Läkemedelsuniversitetet, LIF, 2004). Läkemedelsöversyn i olika former (se nedan) där olika personalgrupper arbetar tillsammans, utgör också ett bra tillfälle för utbildning i frågor kring äldres läkemedel. Socialstyrelsens rapport om kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsanvändning (Socialstyrelsen, 2003) kan härvidlag vara ett bra underlag för diskussion. Som i all geriatrisk vård, bör läkemedelsanvändning hos äldre ses i större sammanhang, där man tar hänsyn till andra viktiga faktorer, såsom kost, fysisk aktivitet och psykisk stimulans. Utbildning inom området äldre och läkemedel bör således även omfatta icke-farmakologiska behandlingsmetoder. Ett viktigt exempel är demensvården, där kunskaper om beteendesym- - 29 -
tom och andra psykiatriska tillstånd är nödvändiga för att kunna ge demenspatienter en vård med ett minimum av psykofarmaka. Kvalitetsindikatorer Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen, utarbetat ett förslag till indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre (Socialstyrelsen, 2003). Indikatorerna baseras dels på internationellt publicerade explicit criteria (Beers, 1997; McLeod, 1997; Fick et al., 2003; Oborne et al., 2003), men också på svenska rekommendationer från bland annat Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU. Indikatorerna kan användas av till exempel läkemedelskommittéer vid uppföljning av förskrivningsmönster, eller för att följa kvaliteten på landstingsnivå och nationell nivå. De är också tänkta att kunna användas vid lokala uppföljningar, till exempel läkemedelsgenomgångar i olika boendeformer för äldre. Slutligen kan de fungera som stöd för förskrivaren i valet av lämplig läkemedelsbehandling. Kvalitetsindikatorerna kan således både fungera som uppföljningsinstrument och ge stöd för förbättrad kvalitet i äldres läkemedelsterapi. Ett urval av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer ligger till grund för det avsnitt om Äldre och läkemedel som infördes i Kloka Listan 2003. Läkemedelsjournal Framtidsutsikterna för en gemensam läkemedelslista har utretts av Leif Ekberg (Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet, SOU 2003:52). I betänkandet föreslogs att ett register över läkemedelsexpedieringar skulle föras av Apoteket AB. Socialstyrelsen skulle också för forskningsändamål, få föra ett sk. hälsodataregister med information om enskilda individers läkemedelsanvändning. Det var, och är, dock en tvistefråga hur landstingen ska få tillgång till registret. Landstingen vill upprätta egna register. Utredaren föreslog dock istället att läkarna ska kunna koppla upp sig mot Apotekets databas och hämta uppgifterna om en patients läkemedelslista till dennes journal, under förutsättningen att patienten ger sitt medgivande. En proposition (Regeringens proposition 2004/05:70), med i huvudsak samma innehåll som i den tidigare lagrådsremissen (Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet, lagrådsremiss, 23 juni 2004), antogs nyligen i riksda- - 30 -