KBT som behandlingsalternativ vid depression i primärvården - en litteraturstudie

KBT som behandlingsalternativ vid depression i primärvården - en litteraturstudie Wilhelm Laska, ST-läkare, Doktor Wahlunds Läkarmottagning Handledare: Svante Wallmark, distriktsläkare, Samariterhemmets vårdcentral, Uppsala December, 2017

Sammanfattning Introduktion Depression är en folksjukdom som drabbar en femtedel av befolkningen någon gång under deras livstid. Dessa patienter diagnosticeras och behandlas ofta i primärvården. De behandlingsalternativ som ofta finns tillhanda i primärvården är antidepressiv medicinering och/eller psykoterapi. Exempel på psykoterapi är kognitiv beteendeterapi (KBT) som Socialstyrelsen rekommenderar i sina riktlinjer. Syfte Litteraturstudien syftar till att utreda vilken evidens som finns för att erbjuda KBT, enskilt, i kombination, och jämfört med andra terapier, för patienter med egentlig depression. Material och metod En överblick av ämnesområdet skapades genom att se över de behandlingsrekommendationer som finns, och vilka källor de hänvisade till. Efter detta gjordes en sökning i databasen PubMed efter relevanta artiklar. Fem systematiska översikter valdes ut för granskning. Resultat De fem studierna visade liknande resultat. KBT är en fungerande behandling för depression, avseende symptomreduktion. I kombination med läkemedelsbehandling har den en bättre effekt jämfört med samtliga andra ingående behandlingar. Enskilt har den dock ej någon större symptomreduktion jämfört med vare sig läkemedelsbehandling eller annan psykoterapi. Slutsats Resultaten av denna litteraturstudie visar att KBT är en fungerande behandling för depression, avseende symptomreduktion. Kombinationen med läkemedelsbehandling har bättre effekt jämfört med andra behandlingar. Sammantaget talar resultaten för att det viktiga är att deprimerade patienter tidigt får någon typ av behandling. Detta ter sig viktigare än vilken typ av behandling som ges, då många olika terapier uppnår likvärdiga resultat i symptomlindring. 2

Introduktion Depression är en vanlig sjukdom i samhället. Enligt folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkät, Hälsa på lika villkor (2016), hade 19 procent av befolkningen (16 84 år), fått diagnosen depression minst en gång i livet(1). Det är vanligare hos kvinnor, där 25% insjuknar någon gång under livet, jämfört med 15% hos män(1)(2). Dessa patienter diagnosticeras och behandlas ofta inom primärvården. Sjukdomen artar sig så att man exempelvis lider av ihållande nedstämdhet, minskat intresse för aktiviteter man vanligtvis uppskattar, sömnstörning, brist på energi, koncentrationssvårigheter eller pessimistiska tankar. Hos vissa förekommer även döds- eller självmordstankar(3). Sjukdomen kan delas in i olika svårighetsgrader, lindrig, medelsvår och svår, beroende på antalet, och graden av, symtomen. Den gängse metoden för att diagnostisera depression, och andra psykiatriska sjukdomar, är genom att utvärdera huruvida patienten uppfyller de kriterier som anges av den amerikanska läkarföreningen för psykiatriker (American Psychiatric Association, APA) i manualen med diagnostiska kriterier (DSM)(3). Utöver detta finns flera sätt att mäta allvarlighetsgraden med olika typer av skattningsskalor. Tre vanliga bedömningsinstrument är Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), Beck Depression Inventory (BDI) samt Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). I Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer av depression hos vuxna ingår psykoterapi i form av kognitiv beteendeterapi (KBT). Detta anges som prioritet 1 (högsta prioritet). De rekommenderar även interpersonell psykoterapi och behandling med antidepressiva läkemedel. Detta anges som prioritet 3 (lägre prioritet). Prioritet utgår från tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt, vetenskapligt stöd och kostnadseffektivitet (2). För depression anses alltså KBT ha högst prioritet. KBT är idag ett samlingsnamn på psykoterapier som har sin grund i kognitiv- och inlärningspsykologi. Det skiljer sig från psykodynamisk och interpersonell terapi. Behandlingen utförs av en terapeut, exempelvis kurator eller psykolog, och vikten ligger på att identifiera och förändra tankemönster och beteenden som anses vara skadliga, kontraproduktiva, och ligga till grund för sjukdomen(4). Vanlig behandling av depression är även antidepressiva läkemedel. Det finns olika typer av antidepressiva läkemedel, men de har alla gemensamt att de påverkar signalsubstansnivåer som anses ha betydelse för det psykiatriska måendet. Läkemedlens effektivitet och säkerhet har varit föremål för debatt(5). För läkare som möter patienter med depression finns således flera olika behandlingsalternativ. Vilken behandling som är bäst lämpad kan skilja sig från fall till fall, beroende på svårighetsgraden av patientens sjukdom samt vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga. Denna litteraturstudie syftar till att utreda vilken evidens som finns för att erbjuda KBT för att lindra depressiva symptom hos patienter med depression i primärvården. 3

Material och metod För att få en överblick av forskningsområdet studerades behandlingsrekommendationerna avseende depression från Socialstyrelsen, och ett amerikanskt, nätbaserat, kliniskt beslutstöd, UpToDate. Utifrån dessa rekommendationers referensbibliotek valdes de relevanta artiklarna. Utifrån hur dessa artiklar var indexerade i PubMed, och andra databaser, gjordes sökningar på samma, och liknande, termer för att finna artiklar inom samma ämnesområde. Huvudsökning gjordes 2017-10-11 i databasen PubMed. Sökorden var "Cognitive Therapy"[Mesh] AND "Depression/therapy"[Mesh] AND "Adult"[Mesh]. Sökningen filtrerades för att träffarna skulle vara meta-analys, review eller systematisk review. De studier som inkluderades var de som hade gått igenom effekterna av olika behandlingsterapier vid depression, varav en var KBT, och där patienterna inte hade ytterligare komorbiditet. Icke engelskspråkiga artiklar exkluderades. En kompletterande sökning gjordes i Cochrane men den adderade inga ytterligare studier av intresse. Extern och intern validitet bedömdes med hjälp av SBU:s bedömningsmallar. Resultat Sökningen i PubMed gav 92 träffar. Av dessa bedömdes 73 stycken, utifrån deras titel, som ej relevanta och exkluderas. De kvarvarande 19 artiklarna bedömdes utifrån sina abstract. Vissa artiklar studerade andra utfallsmått än symptomreduktion och exkluderades därför. Andra orsaker till exklusion var att studien enbart studerat barn eller äldre, eller innehöll samsjuklighet med exempelvis ångestsyndrom. Återstående 5 artiklar inkluderades. Flödesschema för sökningen finns i Figur 1. Figur 1. Flödesschema för inklusion av studerade artiklar. 4

Tabell 1. Karakteristika för studerade artiklar Författare, Land, År Design Ingående artiklar Intervention Metod Resultat Kvalitet* Churchill et. al., 2013, UK Systematisk översikt 4 RCT** Tredje vågens -KBT Meta-analys Resultat till fördel för psykoterapi men väldigt låg kvalitet på de ingående studierna. Hög Cuijpers, Berking et. al, 2012, Holland Cuijpers, Hollon et. al., 2012, Holland Meta-analys 115 RCT KBT och jämförbara terapier Meta-analys 9 RCT Akutfas KBT, farmakoterapi Meta-analys Meta-analys Kombinerad KBT och läkemedelsbehandling bättre jämfört med enbart läkemedel (lm). Enskild KBT dock ej signifikant bättre än lm eller annan psykoterapi. Akutfas-KBT bättre än avslutad farmakoterapi men ingen signifikant skillnad gentemot fortlöpande medicinsk behandling Hög Hög Khan et. al., USA, 2012 Systematisk review och meta-analys 177 RCT Antidepressiva, KBT, övr psykoterapi, Meta-analys Ingen större skillnad mellan antidepressiv medicin och psykoterapi. Kombination dock svagt överlägset jmf med andra. Medel McNaughton, 2009, Kanada Systamatisk review 9 RCT biblioterapi (självhjälpslitteratur), KBT via datorprogram eller hemsida Systematisk översikt Kortvarig självhjälp/internetbaserad KBTintervention ger symptomreduktion, men ej Medel *Enligt SBU bedömningsmall(6) **Randomiserad kontrollerad studie (Randomized controlled trial) Churchill et. al, 2013 En systematisk översikt från Cochrane Library där författarna går igenom 4 mindre studier som studerar third wave CBT, d.v.s. nya varianter och utveckling av kognitiv beteende terapi, hos patienter med kliniskt diagnostiserad depression. Alla 4 studier, med sammanlagt 211 deltagare, visade en statistiskt signifikant skillnad i depressionsnivå till fördel för KBT jämfört med normal behandling (TAU=treatment as usual). 2 studier, med sammantaget 140 deltagare, kunde också påvisa en skillnad mellan KBT och TAU vad beträffar remission av depression. Författarna påpekar att samtliga ingående studier är små och av låg kvalitet, samt att det finns en tillit till den studerade interventionen hos forskargrupperna(7). Cuijpers, Berking et. al., 2012 I denna meta-analys jämförs KBT med kontrollgrupper, andra psykoterapier samt antidepressiv medicinering. Heterogenitet beräknas mellan de ingående studierna och redovisas som låg (25%), medel (50%), eller hög (75%), där en högre procent anger att studierna skiljer sig mer åt. Resultatet, Effect size (ES), beräknas genom att subtrahera medelvärdet för effekten för KBT-gruppen med medelvärdet för effekten för jämförelsegruppen och dela resultatet med de samlade standardavvikelserna för de två grupperna. Resultat presenteras i Hedges g, som är ett sätt att räkna effect size när man jämför små grupper. Ett g=1 innebär att skillnaden mellan grupperna är 1 standarddeviation. De räknar för enkelhets skull om detta resultat till en siffra 5

enligt principen numbers-needed-to-treat (NNT). Denna siffra anger hur många patienter som behöver behandlas för att en skall få ett positivt utfall. I 11 studier där kombinationsterapi med KBT och läkemedelsbehandling jämfördes med enbart läkemedelsbehandling gav kombinationen bättre resultat (g 0.49) NNT 3.68. Studierna hade låg heterogenitet. När enbart KBT jämfördes med läkemedelsbehandling (20 studier) fann man inte denna skillnad, utan behandlingarna gav jämförbara utfall. Heterogeniteten var medelstor, g 0.03, NNT 62.50. Skillnaden mellan KBT och andra former av psykoterapi jämfördes i 46 studier och där kunde man inte heller se något resultat som tydligt talade till fördel för KBT, g -0.02 till 0.25, NNT anges ej. Slutsatsen författarna gör är att KBT är en effektiv behandling av depression, samt att farmakoterapi och KBT i kombination är bättre än samtliga andra behandlingsalternativ (inklusive de ingående terapierna var för sig). De poängterar att många studier har bristande kvalitet, enbart 43 st (37%) uppfyllde minst 3 av 4 förbestämda kvalitetskriterier(4). Cuijpers, Hollon et. al. 2012 I denna meta-analys ingick 9 studier med sammanlagt 506 patienter. De studerade hur effekten av KBT höll i sig över tid. Jämförelseintervention var läkemedelsbehandling, både kontinuerlig och sådan som avbruten. Utfallsmått var risken för recidiverande depression. 5 studier jämförde resultatet av KBT jämfört med kontinuerlig läkemedelsbehandling 1 år efter debut av depressionen. Enligt författarna överträffar KBT läkemedelsbehandling, OR 1.62, NNT 10, men p<0.1, och alltså inte signifikant. Författarna kallar detta för en trend. När patienter som fick KBT jämfördes med kontrollgrupper som hade avslutat sin läkemedelsbehandling, gav KBT en lägre risk för recidiverande depression, OR 2.61, NNT 5, p<0.001, efter 1 år(8). Khan et. al., 2012 I denna systematiska översikt ingick 62 studier av antidepressiva läkemedel med data från 13 802 patienter, samt 115 studier, med data från 10 310 patienter, avseende psykoterapi och andra behandlingsalternativ för depression. Utfallsmått var procentuell symptomreduktion. Resultaten påvisade en signifikant större symptomreduktion med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo. De publicerade studierna påvisade en genomsnittlig symptomminskning med 51% för antidepressiva läkemedel och 38% för placebo, medan de studier som skickats till USA:s läkemedelsmyndighet visade symptomminskning med 42% för antidepressiva läkemedel och 32% för placebo. Slutsatsen av detta var att det finns ett publikationsbias. Vidare påvisar man också att blindning av de som utvärderar resultat av behandling har stor påverkan för resultatet. Exempelvis minskade symptom hos de som fått kombinationsterapi (KBT och medicin) med 66% hos dem som bedömdes av en icke-blindad utvärderare, jämfört med 53% när utvärderaren var blindad. De studier som inkluderade psykoterapi visade att både psykoterapi och medicinering, var för sig, ger en större procentuell minskning av symptom jämfört med väntelista. Däremot finns ingen signifikant skillnaden emellan de individuella behandlingarna. Bäst effekten uppnåddes bland de som fått både antidepressiv medicinering och psykoterapi(9). 6

McNaughton, 2009 En kanadensisk översikt som fokuserade på depression i mild eller måttlig form i primärvård, där patienter genomgått psykoterapi via annan form än möte med psykolog, exempelvis datorprogram eller nätbaserade tjänster. 6 av 8 studier hade en kontrollgrupp, som kunde vara care as usual eller waiting list. Resultaten skiljer sig mellan studierna. I 4 studier hade interventionsgruppen bättre resultat än kontrollgrupperna, i 3 sågs ingen skillnad i utfall och i 1 studie var utfallet bättre hos dem som ingick i kontrollgruppen. I de studier där internet-/datorbaserade KBT-behandlingar använts utan att man fått träffa studiepersonal fanns ingen signifikant skillnad i symptomreduktion. Den sista studien hade ingen kontrollgrupp utan jämförde 6 olika versioner av KBT. Resultatet från denna visade att samtliga patienter som genomgått behandling fick minskade symptom av depression. Enbart 20% av studiepopulationen genomförde dock behandlingen(10). Diskussion Av de utvalda artiklarna hade samtliga medel eller hög relevans enligt SBU:s bedömningsmall(6). Alla studier hade relevanta interventioner och jämförelser, såsom antidepressiv medicinering, KBT eller annan psykoterapi. I den kanadensiska studien förekom också självhjälpsböcker och KBT via internet/datorprogram. Populationerna i studierna hade aldrig inneliggande patienter. I de ingående studierna hade man dels annonserat via media och/eller studerat öppenvårdspatienter som sökt med symptom. Deras besvär graderas med hjälp av diagnostiska mått såsom MADRS, vilket är samma som ofta används inom svensk primärvård, samt BDI, och HRSD, som används mer internationellt. Studien av Khan et. al. har en styrka i det att de tagit data från FDA avseende behandling med antidepressiva läkemedel eftersom läkemedelsbolagen är tvingade att skicka in alla studier avseende läkemedel dit, oavsett resultat, och man då minskar problematiken med publicerings-bias.(9) Khan visar också på ett tydligt sätt att blindning har stor betydelse för utvärdering av behandlingar av depression, troligtvis eftersom psykiatriska sjukdomar till sin natur innehåller ett mått av subjektivitet. En av slutsatserna som dras är att det egentligen inte är så viktigt vilken behandling som patienter ges, utan den stora vikten läggs vid att patienter involveras i ett aktivt behandlingsprogram(9). Cuijpers, Berking et. al. skriver bl.a. att KBT är en behandling som ska främja beteendeförändring och funktion. Deras analys innehåller studier vars patienter inkluderats med den primära diagnosen depression vilket bedömts genom diagnostic interview och/eller self-report questionnaire vilka till stor del belyser patienternas lidande. En fråga blir således om inklusion och utfallsmått mäter något annat än det som behandlas(4). KBT är en behandlings som utförs av en person, och således är kvaliteten beroende av utförare. Detta försvårar givetvis jämförelse mellan olika studier, eftersom flera av studierna har tagit upp detta som en svaghet. Inga studier diskuterade biverkningar eller negativa effekter av KBT. 7

Svagheter På grund av den begränsade storleken av detta arbete är den översikt som gjorts inte systematisk och artiklar av intresse har säkerligen missats. Få söktermer användes för att avgränsa sökresultaten. Studierna uppvisar till viss del en heterogenitet, samtidigt som de större systematiska översikterna till viss del analyserar samma studier. Slutsats Resultaten av de olika studierna visar sammantaget att KBT är en fungerande behandling för depression, avseende symptomreduktion. Kombinationen med läkemedelsbehandling har bättre effekt jämfört med andra behandlingar. Enskilt har KBT inte någon större symptomreduktion jämfört med vare sig läkemedelsbehandling eller annan psykoterapi. Referens: 1. Statistik över vuxnas psykiska hälsa Folkhälsomyndigheten [Internet]. [citerad 06 november 2017]. Tillgänglig vid: http://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkorlevnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/vuxnaspsykiska-halsa/ 2. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom(2016-12-6).pdf. 3. American Psychiatric Association. MINI-D IV - Diagnostiska kriterier enligt DSM.IV.TR. Vol. 2000. Pilgrim Press; 4. Cuijpers P, Berking M, Andersson G, Quigley L, Kleiboer A, Dobson KS. A metaanalysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Can J Psychiatry. 2013;58(7):376 385. 5. Gotzsche PC. Dödlig psykiatri och organiserad förnekelse. Vol. 2015. Falun; 6. Bedömningsmall_relevansSBU.pdf [Internet]. [citerad 11 oktober 2017]. Tillgänglig vid: http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf 7. Churchill R, Moore TH, Furukawa TA, Caldwell DM, Davies P, Jones H, m.fl. Third wave cognitive and behavioural therapies versus treatment as usual for depression. I: The Cochrane Collaboration, redaktör. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [citerad 25 november 2017]. Tillgänglig vid: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.cd008705.pub2 8. Cuijpers P, Hollon SD, van Straten A, Bockting C, Berking M, Andersson G. Does cognitive behaviour therapy have an enduring effect that is superior to keeping patients on continuation pharmacotherapy? A meta-analysis. BMJ Open. 2013;3(4):e002542. 9. Khan A, Faucett J, Lichtenberg P, Kirsch I, Brown WA. A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression. Holscher C, redaktör. PLoS ONE. 30 juli 2012;7(7):e41778. 10. McNaughton JL. Brief interventions for depression in primary care. Can Fam Physician. 2009;55(8):789 796. 8