Komplika)oner under ALL induk)onen ICD- kod ALL induk)on? november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 1
Prognosen förbäkras pga färre recidiv, men toxicitetsdöd ökar! november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 2
SR pa)ent med feber i induk)onen Niklas 4 år med preb ALL, LPK<100 / pred- induk)on ANC 0.43 vid diagnosen Dag 10 inkommer med feber, ANC 0, CRP 1 Åtgärd? Diagnostik och empirisk antibiotika!! ÖVERVAKNING november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 3
Vitala parametrar S)gande syrgasbehov Hypotension Ålder SBP (mmhg) <3 mån <50 3-12 mån <60 1-5 år <70 5-12 år <80 >12 år <90 Dålig cirkula)on Gråmelerad eller förlängd kapillär återfyllnad O2, vätskebolus (NaCl eller Ringer), IVA- vård november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 4
Tid )ll an)bio)ka: Livsvik)gt kvalitetsmåk Prompt Administra)on of An)bio)cs Is Associated With Improved Outcomes in Febrile Neutropenia in Children With Cancer (Pediatr Blood Cancer 2013;60:1299 1306) Time- to- an)bio)c 60- min intervals (referens < 60 min) 61 120 min OR 1.81 121 180 min OR 1.44 >181 min OR 1.16 2014-11- 28 Torben Ek 5
Anamnes och status Anamnes Senaste cytosta)kabehandling Senaste blodvärden Tidigare svåra infek)oner? Känd kolonisering med resistenta bakterier? VZV- exponerad? Sjukhusvårdad på andra sjukhus / utomlands? An)bio)ka profylax? LM- överkänslighet? Nefrotoxiska cytosta)ka (ex cispla)n?) LM- interak)oner? Status Temperatur? >40 är ogynnsamt Sepsis- tecken? Blodtryck Perifer kärlfyllnad? Syre- satura)on? Diures? Mental påverkan? Respiratorisk påverkan? Buksmärtor? Ileus? Insp hud, CVK, munhåla, perineum november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 6
Diagnos)k Hb, LPK, TPK, neutrofila, CRP, (PCT/IL8/IL6) Blododling ur CVK (ev perifert) Urinodling bra, men får ej fördröja Na, K, krea, ev DIC- prover (fibrinogen, D- dimer, APTT, PK, TPK), laktat, albumin Lokala odlingar vid fokala symptom! Clostridie- toxin test vid diarre Lungröntgen vid ALLA lunvägssymptom november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 7
Dödsorsak i NOPHO ALL1992+2000 (Lund; Ped Blood Cancer 2011) 88/2735 (3.2%) av barnen dog av TRM, 72% av dem IRM Induk)on Konsolidering Underhåll 2014-11-28 Torben Ek 8
Infektionsdödsorsaker NOPHO ALL 92-2008 Agens Pseudomonas 9 E.coli, Klebisella övr G- 7 KNS 1 Polybakteriell 7 Antal Svamp (candida) 11 (5) Pneumocys)s jiroveci 1 CMV, adeno, Influensa B, RSV 3+1+1+1 Ospecificerad 16 HANDLÄGGNINGEN AV FN GÅR UT PÅ ATT: 1. Rädda pa)enten från ak dö av gramneg sepsis 2. Rädda pa)enten från ak dö av svampinfek)on 2014-11-28 Torben Ek 9
Infek)onsrelaterad mortalitet UKALL 2003 (O Connor; Blood 2014) 3126 pa)enter 117 (3.7%) treatment- related mortality (TRM) 75 (2.4%) infec)on- related mortality (IRM) Induk)on 48% Konsolidering 9% DI 23% MT 20% Ökad risk: HR- beh, >10 y, flickor, Down (21% IRM), hyperglykemi Patogen? Bakteriell (Pseudomonas, E. Coli, Enterokocker, Clostridium, Haemophilus, Streptokock) Fungal 20% (Aspergillus, candida) Viral 12% (adeno, RSV, VZV) (Notera: 0 fall av PJP eller influenza) november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 10
Empirisk monoterapi Preparat Dygnsdos Intervall Övrigt CeIazidim 150 mg/kg/dygn max 6 g/d 3- dos Imipenem 60-100 mg/kg/dygn 4- dos max 4 g/d Meropenem 60-80 mg/kg/dygn 3-4 dos max 6 g/d Pip/tazo 320 mg/kg/dygn 4- dos max 16 g/d Dålig anaerob effekt Ej vid buksymptom eller mucosit 100 mg/kg/d vid Pseudomonas / svår infek)on 80 mg/kg/d 4- dos vid svår infek)on Bra anaerob effekt intraabd infek)on / mucosit Bra anaerob effekt intraabd infek)on / mucosit november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 11
Klinisk vardag? Beh av känd infektion Empirisk beh Tillägg?? Profylax november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 12
Antibiotikabehandling i praktiken Bredspektrum till alla med god gramneg effekt (P-T eller karbapenem) Ceftazidim endast till lågrisk-neutropeni eller i kombination med AG Cefotaxim / ceftriaxon / cefuroxim ej till FN + Aminoglykosid (ex Nebcina ) vid susp gramnegativ sepsis Cirkulatorisk instabilitet, växt av G- i BO och feber 7-9 mg/kgx1 med konc.best T8. (ev mindre njurtoxicitet) + Vancomycin 20 mg/kg x 2-3 med konc.best svår sepsis, vid svår CVK-infektion, MRSA, svår mucosit, ARDS Växt av G+ i BO och feber + Metronidazol per os vid bukinfektion Underdosera inte antibiotika vid neutropeni! PM Initialt omhändertagande vid FN finns på BLF.net eller Internetmedicin 2014-11-28 Torben Ek 13
Forts payall InsaKes på cenazidim Dag 11 CRP 70 Dag 12 FortsaK feber, CRP 292, bukbesvär (diarre, intervallsmärtor), äter inget Åtgärder? Odla om (+svamp), GM, BDG, u- arabinitol, clostridietoxin Dag 13 Meronem, Flagyl, Diflucan TPN? U-arabinitolkvot (33) november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 14
Persisterande feber >48-72 h Dag 14 FortsaK feber, ganska dåligt allmän)llstånd, CRP 384, LPK 0,5 Åtgärder? Persisterande feber: Upprepade odlingar, rtg pulm (om ej gjort) Tillägg svampbeh (72-96 timmar) Ev BÖS, Ultraljud buk, CT Empirisk svampbeh (Ambisome) november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 15
Forts payall Dag 15 Viktökning 1 kg, albumin 22 Får diure)ka, ingen albumininf, kissar bra Skall han få sin cytosta)ka??? Dag 17 sövning för BM+LP Får intrathecalt Mtx och vincristin iv Benmärgen visar remission november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 16
FORTSÄTTNING Dag 17-20 Successiv förbäkring, TPN avvecklas, An)bio)ka ut, Ambisome fortsäker 2 veckor Dag 29 i morfologisk och MRD remission november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 17
Volymer vid blododling av barn Kroppsvikt Total blodvolym Blododling total (ml) volym (ml) 5 kg 350 3 10 kg 700 7 15 kg 1050 10 Räkna med en total blodvolym 70 ml/kg. Man bör inte dra ut >1% av blodvolymen totalt )ll odling. 20 kg 1400 14 25 kg 1750 17 30 kg 2100 20 >30 kg - - - 20 2014-11- 28 Torben Ek 18