Psykologisk behandling vid bipolär sjukdom Timea Sparding Leg. Psykolog Bipolärmottagning, SU Doktorand
Bipolär sjukdom och samsjuklighet Psykoterapiforskning Psykologisk behandling vid bipolär sjukdom I kliniken
Den bipolära patienten 1) emotionella konsekvenser av episoder av mani och depression 2) komma till rätta med att ha en potentiellt kronisk psykisk sjukdom 3) problem förknippade med stigmatisering 4) förseningar eller större avvikelser i utveckling 5) rädsla för återfall och för att bli osjälvständig 6) interpersonella svårigheter, bland annat frågor som rör äktenskap, familj, barnafödande och föräldraskap 7) akademiska och yrkesmässiga problem 8) andra juridiska, sociala och känslomässiga problem som uppstår av vårdslöst, olämpligt, våldsamt beteende under episoder. Och problem som uppstår av att man isolerar sig i långa perioder. (APA PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Bipolar Disorder, 2002)
Samsjuklighet/differentialdiagnostisk Borderline personlighetsstörning (BPD) och bipolär sjukdom (typ II) sammanblandas frekvent på grund av diagnosernas överlapp i symtom Affektiv instabilitet En form av bipolär sjukdom Akiskal H Medicin ADHD En egen entitet Zimmerman Psykologisk behandling
Samsjuklighet ADHD Ångestsjukdom Borderline Kognition? Substansmissbruk Ökad risk för återfall i skov OCD
Hur många har en samsjuklighet? 100 90 80 81 70 69 69 60 50 40 30 20 10 0 Typ 1 Typ 2 UNS Källa: BipoläR
Hur många har fått patientutbildning respektive sytematisk psykologisk behandling? 25 % av männen och 30% av kvinnorna har fått patientutbildning 12% av BP gruppen och 21% av de med samsjuklighet (personlighetsstörningar och OCD) har erhållit sytematisk psykologisk behandling det senaste året
Psykoterapiforskning Det är viktigt att skilja mellan olika frågor om evidens Finns det evidens för en viss form av psykoterapi i samband med en viss typ av problematik? Finns det mer evidens för en viss form av psykoterapi än för en annan? Finns det evidens för att en viss form av psykoterapi är bättre än en annan? Källa: föreläsning med professor Lars Gunnar Lundh, Nationell forskarskola i psykiatri.
RCT Behandling Uppföljning Vilka får vara med?
Behandlingsstudier 1.Får båda grupperna en aktiv behandling? 2.Eller får ena gruppen en aktiv behandling medan den andra gruppen får en inaktiv behandling (väntelista, TAU)?
Vilka utfallsmått används? Kliniska symtom Livskvalitet/social anpassning Återfall Behandlingsföljsamhet Källa: KBT inom psykiatrin, Öst 2013
Rekommendationer (2010) Vid en manisk episod bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 1)
Alltså, ingen terapi vid mani
För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med litium (prio 1) läkemedelsbehandling med tillägg av psykologisk behandling med KBT (prio 2) OBS! Individuell behandling patientutbildning (prio 3) och närståendeutbildning (prio 3) som komplement till återfallsförebyggande läkemedelsbehandling Hälso- och sjukvården kan även erbjuda läkemedelsbehandling med antiepileptika (prioritet 5) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 5)
Vid en depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva och antiepileptika eller antipsykosmedel (prio 4) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prio 4)
Alltså, ingen terapi vid depression
Svensk psykiatrisk förening Bipolära sjukdomar - kliniska riktlinjer för vård och behandling 2014
Psykologiska interventioner vid bipolär sjukdom Det finns evidens för att följande psykosociala interventioner och psykologiska behandlingar skulle ha viss effekt vid bipolär sjukdom: Patient-och anhörigutbildning KBT (individuellt och i grupp) Familjeterapi IPSRT
Illustration av stegvis pedagogiska psykologiska behandlingar Specifik psykoterapi Psykologisk behandling med fokus på bipolaritet Familjeinterventioner Systematisk vård inkl. PPI KÄLLA: Bipolära sjukdomar - kliniska riktlinjer för vård och behandling 2014 s. 67
1. KBT 2. FFT 3. IPSRT
KBT MÅL Acceptens Minska variationen i de dagliga humörskiftningarna Hantera psykosociala stressorer och interpersonella problem Hantera beteendemässiga problem Modifiera dysfunktionella tankar Förbättra följsamheten i medicinering Hantera substansmissbruk Identifiera och hantera tidiga tecken på insjuknanden
From: A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective Disorder: Outcome of the First Year Arch Gen Psychiatry. 2003;60(2):145-152. doi:10.1001/archpsyc.60.2.145 INDIVIDUELL KOGNITIV TERAPI (Lam) 12 till 18 individuella sessioner á 1 timme + 2 boostersessioner Teknik: 1. Sårbarhet- och stressmodellen. Understryker vikten av medicin och terapi. 2. Kognitiva tekniker används för att öka självreglering och kontroll. Innefattar kartläggninga av tidiga tecken, automatiska tankar i syfte att förhindra insjuknanden i affektiva episoder. 3. Vikten av sömn och sömnhygien betonas eftersom sömnbrist kan utlösa en affektiv episod. 4. Terapeuten identifierar beteenden som kompenserar för förlorad tid. 5. Terapeuten undersöker om pat har satt upp extrema mål och associerat beteende eftersom man tänker att det utgör en risk för insjuknande.
From: A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective Disorder: Outcome of the First Year Arch Gen Psychiatry. 2003;60(2):145-152. doi:10.1001/archpsyc.60.2.145 6 månader i remission - bipolär 1 INDIVIDUELL KOGNITIV TERAPI (Lam) 12 till 18 individuella sessioner Kontrollgrupp: minimal psychiatric care Återfall i skov: 44% vs 75 % Antal dagar i affektivt skov det senaste året: 27 dagar vs 88 dagar Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.
Cognitive behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders Scott et al., 2006 KBT vs TAU 20 sessioner Inga sessioner
Återfall i skov Heldragen linje = TAU Streckad linje = KBT (BECK)
Heterogen grupp: Pågående missbruk Frekventa återinsjuknanden Samsjuklighet axel 1 Sjuka vid inklusion En eller flera av dessa egenheter återfanns hos 30% eller färre i tidigare RCT studier (Perry et al, 1999; Lam et al, 2000,2003; Miklowitz et al, 2000; Colom et al, 2003a,b; Rea et al, 2003), jämfört med 57% i den här studien
Slutsats: Patienter med bipolär sjukdom och jämförelsevis få affektiva episoder kan ha nytta av KBT. Scott et al., 2006
A randomized controlled trial of psychoeducation or cognitive-behavioral therapy in bipolar disorder Parikh et al., 2012 BP I och BP II en månads remisson uteslutit alla med allvarlig samsjuklighet Här jämför man 20 ggr individuell KBT med 6 ggr psykoedukation i grupp. Slutsats: trots längre behandling och individualiserad behandling kunde man inte se att KBT hade bättre effekt än psykoedukation. Båda behandlingarna hade dock effekt.
Familjefokuserad terapi - när patienten precis varit sjuk utvecklades av Miklowitz och Goldstein, 1990/1997 1. Att hjälpa patienter och anhöriga att integrera erfarenheter förknippade med sjukdom 2. Hjälpa patienter och anhöriga att inse att det finns en risk för nyinsjuknanden 3. Hjälpa patienter och anhöriga att acceptera behovet av stämningsstabiliserande medicin 4. Särskilja patientens sjukdom från personlighet 5. Att identifiera stressorer (stress-sårbarhetsmodellen) 6. Att hjälpa patienten och dess familj att återskapa funktionella relationer
Familjefokuserad terapi 21 sessioner under 9 månader Familj eller ett par EE (expressed emotion) Negativ (kritik) Avvisande Bekymrad uppmärksamhet Patientens känslighet för EE är relaterat till dåligt utfall
FFT, tekniker Joining phase Metoden presenteras Bedöma nivå av expressed emotions, kommunikationsmönster och problemlösningsstil i familjen Psykoedukation (7 sessioner) Bipolär sjukdom, återfallsmönster, familjens syn på medicinering, betydelse av adherence och provtagning Identifiera risker och skyddsfaktorer Uppmuntrar regelbundenhet, förutsägbarhet, låg stress i omgivningen Kommunikationsträning (7 sessioner) Aktivt lyssnande, förmåga att uttrycka positiva och negativa känslor på ett accepterande och icke-dömande sätt att uppmana till förändring Problemlösningstekniker (5 sessioner) Definiera problem, värdera möjligheter och genomföra lösningar
From: A Randomized Study of Family-Focused Psychoeducation and Pharmacotherapy in the Outpatient Management of Bipolar Disorder Arch Gen Psychiatry. 2003;60(9):904-912. doi:10.1001/archpsyc.60.9.904 Majoriteten pat var inneliggande när de rekryterades FFT (21 sessioner) + medicin vs En mindre intensiv krishantering (CM + medicin) 1. Färre symtom 2. Bättre följsamhet vad gäller mediciner 3. Färre återfall Date of download: 9/13/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.
From: Pharmacotherapy and Family-Focused Treatment for Adolescents With Bipolar I and II Disorders: A 2-Year Randomized Trial American Journal of Psychiatry Tre veckor med förstärkt vård Förkortad version: psykoedukation med fokus på kartläggning av stämningsförskjutning och en plan för hur hantera återfall i skov vs 9 månader med familjeterapi Hantera vänskaps- och kärleksrelationer Aggressioner och utanförskap
Interpersonal Social Rhythms Therapy - IPSRT Interpersonell terapi - IPT Man kan förstå psykiatriska lidande utifrån nuvarande psykosociala och interpersonella erfarenheter + sociala rytmer SR dysreglerade cirkadianska rytmer Moduler: Mål: Lösa interpersonella problem Bibehålla eller skapa dagliga rutiner Moduler: 1) Humörsvängingar och relationer 2) Tekniker för förbättra social funktionsförmåga 3) Stabilisera dagliga rutiner och dygnsrytmen 4) Följsamhet i medicinering 5) Att sörja förlusten av mitt friska jag (Frank, 2005).
TEKNIK VID IPT Symtomgenomgång Koppla sinnesstämning och interpersonell händelse Tidigare relationer Undersök tidigare relationer och upprepande av dysfunktionella mönster. Nuvarande relationer Undersök och klarifiera patientens förväntningar på nuvarande relationer. Använd den terapeutiska relationer Hjälp patienten att uttrycka positiva och negativa känslor Etablera nya relationer och aktivera befintligt nätverk Kommunikationsanalys Rollspel
Sociala rytmer Biologisk sårbarhet och interpersonella händelser kopplas samman via sociala rytmer (Wehr, 1987): Zeitgeber (stabiliserar den biologiska klockan) dagliga aktiviteter (gå upp, frukost etc) Zeitstörer (stör den biologiska klockan) Man undersöker vad som föregår försämring Aktivitet vs. inaktivitet
From: Two-Year Outcomes for Interpersonal and Social Rhythm Therapy in Individuals With Bipolar I Disorder Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):996-1004. doi:10.1001/archpsyc.62.9.996 Randomiseringen innefattade fyra behandlingsstrategier: Akut behandling och underhållsbehandling under 2 år. IPSRT vs ICM (Intensive clinical management) De som fick IPSRT i ett akut skede hade längre tid till nästa affektiva skov oavsett vilken typ av underhållsbehandling de fick. De hade större stabilitet i de dagliga rutinerna. Date of download: 9/13/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.
Randomized, controlled trial of Interpersonal and Social Rhythm Therapy for young people with bipolar disorder Inder et al., 2015 IPSRT vs SSC (special supportive care) Resultat: BÅDA grupper förbättrades avseende affektiva symtom samt social funktion. Ingen skillnad mellan grupperna!
From: Intensive Psychosocial Intervention Enhances Functioning in Patients With Bipolar Depression: Results From a 9-Month Randomized Controlled Trial American Journal of Psychiatry Bipolär I och II Psychosocial Intervention (N=84) Collaborative Care (N=68) 30 (15) ggr 3 ggr Copyright American Psychiatric Association. All rights reserved.
Likheter och skillnader mellan de olika behandlingarna?
Therefore, as with unipolar disorders, patient characteristics may be as predictive of the outcome of psychological treatments for bipolar disorder as the specific therapy model used Scott et al., 2006
Att möta patienter med bipolär sjukdom. Vilka psykologiska frågeställningar är vanliga? Att sörja sitt friska jag Att acceptera sin sjukdom Att testa och se om man verkligen är sjuk Att övervakas av anhöriga Att själv bli förälder Vad är min sjukdom och vad är min personlighet? Skuld och skam Rädsla för att bli för frisk
Bipolaritet och kreativitet En undersökning av åtta patienters lidande och skapande Examensarbete, 15 högskolepoäng, Psykoterapeutprogrammet Josefin Östlind, 2015 Om lidandet En del av informanterna hade upplevelser av att befinna sig i ett konstant tillstånd av melankoli som bara tillfälligt skingras. I en sådan livsvärld kommer de aktiva perioderna, med mer energi och lust, som en befrielse. En patient beskrev att hon hade en överenskommelse med sina anhöriga att om hon blev hypoman skulle de låta henne få vara det i tre veckor innan sjukvården kontaktades, just för att den nya sinnesstämningen initialt upplevdes som en lättnad och befrielse.
Om lidandet En patient berättade: Det blir för mycket liksom och det blir osammanhängande och då når man ju inte folk som är vanliga och som i vanliga fall vill lyssna för man vet aldrig exakt vad man gör när man har den här sjukdomen. Östlind, 2015
Om lidandet På något sätt mäter jag mig själv mot den person som är hypoman och får hur mycket som helst gjort och är kreativ och den personen har jag ju medicinerat bort nu. Östlind, 2015
Om diagnosen Det är väl rätt mycket som ligger i min personlighet, jag tror jag har ganska svårt för att acceptera diagnosen som en sjukdom. Jag säger att jag är bipolär och inte att jag har den här sjukdomen eftersom det är en så stor del av min identitet. Östlind, 2015
Tack för er uppmärksamhet!