Graviditet och högt blodtryck Eva Östlund Kvinnokliniken Danderyds sjukhus Eva Östlund
Hypertoni under graviditet Vanligaste medicinska komplikationen under graviditet Omkring 15% av graviditeter och en fjärdedel av slutenvårdskontakter under graviditet Preeklampsi 3-5% av alla gravida Preeklampsi orsak till 15% av alla prematura förlossningar Preeklampsi orsak till 30 av alla tillväxthämningar
Fysiologiska förändringar under graviditeten Hematologiskt blod- och plasmavolym (40-50% (ca 1250 ml från v 6 till 30) ökade röda, vita blodkroppar, Plasma osmolaritet Viktuppgång 10-12 kg Kardiovaskulärt cardiac output (30-50%) hjärtfrekvens (upp till 20%) vaskulär resistans (ca 50%) Koagulation fibrinogen, prothrombin, faktor V, VII, VIII, IX, X, XII faktor XI, XIII Hormonellt Hypofys FSH, LH ACTH,prolaktin Binjure kortikosteroider Thyroidea förstoring, TBG, T3, T4 TSH och fritt tyroxin - Graviditet - Orsakar anatomiska fysiologiska - och biokemiska förändringar - för att garantera optimal - utveckling av fostret Renal adaptation njurblodflöde (35-60%) njurflödesvolym (30%) GFR (40-50%) renin-angitensin-aldest Respiratoriskt minutventilation andningsfrekvens till 20/min residual volym diafragmal andning, djupare andning
Hemodynamiska förändringar under graviditet Variabel SBP DBP MAP HR SV CO Förändring 4-6 mm Hg 8-15 mm Hg 6-10 mm Hg 12-18 bpm 10-30 % 33-45 % När Som lägst v 20-24, stiger sedan gradvis till samma värden före graviditeten vid partus; övergående hypertension upp till 5 d post partum förekommer Tidig 2:a trimester, sedan stabil Tidig 2:a trimester, sedan stabil Max i tidig 2:a trimester, sedan stabil till partus Main DM & Main EK. In: Obstetrics and Gynecology. 1984
Definition av hypertoni under graviditet Definition är SBP >140 och/eller DBP >90 mm Hg Kronisk hypertoni: Finns före graviditet el debuterar före v 20 Kvarstår (oftast) mer än 6 v post partum Graviditetsinducerad hypertoni: Utvecklas efter v 20 Normaliseras (oftast) inom 6 v post partum
Pre-eklampsi Graviditetsinducerad hypertoni + proteinuri Generell endotelskada och inflammation Vasokonstriktion, oxidativ stress, aktivering av trc och koagulation Lätt preeklampsi: BT 140/90 och 0,3 g prot/d och<5 g/d Svår preeklampsi: BT 160/110 och / eller 5g prot/d HELLP ( Hemolysis, Elevated Liver enzynes and Low Platelets) drabbar 10 % av kvinnor med svår preeklampsi Eklampsi: Generella kramper hos gravid eller nyförlöst kvinna 1:2000 förlossningar
Riskfaktorer för preeklampsi Förstföderskor Tidigare preeklampsi Familjärt samband Tonårsgraviditet<20 år Äldre>35 år Flerbörd Mola Kronisk hypertoni Njursjukdom Diabetes Övervikt Antifosfolipidsyndrom Svart ras
Allvarliga maternella komplikationer Hjärnblödning Eklampsi Njurinsufficiens-anuri Lungödem Ablatio DIC HELLP Allvarliga fetala komplikationer Iatrogen prematuritet Intrauterin tillväxthämning Intrauterin fosterdöd
The vascular endothelium in normal pregnancy and preeclampsia. Lyall F, Greer IA. Rev Reprod. 1996 May;1(2):107-16.
När ska hypertoni under graviditet behandlas? Maternellt eller fetalt fokus? Maternell och fetal prognos hos i övrigt frisk gravid kvinna med mild-måttlig hypertoni och normal njurfunktion är god Stöd finns för behandling av maternell risk vid primär hypertoni Studier saknas som visar minskad risk att utveckla pre-eklampsi Studier saknas som visar att behandling minskar fetal risk Blodtrycksnivå för behandling Mild blodtrycksstegring: vila och uppföljande kontroll inom 1 v Vid SBP >150 el DBP 90 100 mm Hg rekommenderas ofta farmaka Gravida med SBP >160 el DBP >110 mm Hg ska behandlas med farmaka och är oftast fall för omhändertagande på sjukhus Målblodtryck vid okomplicerad hypertoni < 150/100 Vid hypertoni och njursjukdom <140/90 Kraftig blodtryckssänkning kan påverka fostertillväxten negativt Podymow & August. Hypertension 2008;51:960-9 Abalos et al. Cocrane Database Syst Rev 2007;CD002252
Prevention Ej evidens att rekommendera Vit C,D eller E, Mg eller fiskolja Kalcium rekommenderas ej vid adekvat kostintag Livsstilsråd avseende kost, vila, träning och arbete för kvinnor med ökad risk att utveckla preeklampsi är samma som för övriga friska gravida Lågdos ASA är dock indicerat till högriskgrupper: Kvinnor med tidigare tidig och svår pre-eklampsi och/ eller intrauterin tillväxthämning och förlösta före gravv. 34 LMH rekommenderas inte utom till kvinnor med antifosfolipidsyndrom. De behandlas med ASA+LMH
Event Relative risk reduction Pre-eclampsia 15% Preterm birth 8% Fetal or neonatal death 14% Data from 39 trials; 30 563 women Duley et al. BMJ 2001;322:329-33
Hypertoni under graviditet: Farmakologisk behandling Beta-blockerare Metoprolol (beta-1-selektiv) Pindolol (beta-1-selektiv antagonist, partiell beta-2-agonist) Tillväxthämning noterat i små studier med atenolol och propranolol; svagt underbyggt samband Oaktat detta är lång tids behandling i tidig graviditet ev mindre lämplig om risk för tillväxthämning Alfa/beta-blockerare Labetalol (alfa-1-selektiv och oselektiv beta-antagonist) Svag alfa-blockerande effekt. Titrera upp doserna! Finns för iv bruk och infusion Alfa-metyldopa Centralt verkande alfa-2-agonist Mycket god dokumentation Sedering, depression, leverpåverkan förekommer Bra vid hypertensiv kris
Farmakologisk behandling Kalciumantagonister Nifedipin och isradipin bäst studerat Nicardipin, felodipin, verapamil har också dokumentation Ev viss återhållsamhet i 1:a trimestern då djurexperimentellt (ej människa) setts teratogena effekter av nifedipin och verapamil Nifedipin användbart vid hypertensiv kris Diuretika Undvik på graviditetsinducerad hypertoni (liten blodvolym) ACEI, ARB Ska absolut undvikas 2:a och 3:e trimestern! Påverkar fostercirkulaiton och njurfunktion Viss ökad teratogen risk, undvik också under 1:a trimestern. Sätt ut senast vid konstaterad graviditet
Hypertoni under graviditet: behandlingsval Akut behandling vid svår hypertoni: Labetalol p.o eller inf Nifedipin peroralt Hydralazin iv eller inf Amning Beta-blockerare, alfa/beta-blockerare, CCB, ACEI Följande preparat utsöndras i låg dos i bröstmjölk och säkra att använda under amning: Metoprolol, Pindolol, Labetalol,Nifedipin Enalapril, Kaptopril Nice guidelines 2011
Patientfall 36-årig frisk förstföderska duplexgrav söker förlossningen 3/1 pga prematura kontraktioner Inläggs 3/2 i gravv 32+4 pga buksmärtor. BT 150/80 och 1+ prot.uri. Bed: Oklara buksmärtor App? CRP 22 lpk 10 Zinacef Temp 37,7 Smärtattacker. Papaverin Kramper i buken. Svullet ben. U-ljud ingen DVT 6/2 smärtattacker, svår huvudvärk Crp 12. Urat 497, ALAT 2.83 Trc 208 8/2 Intensiv huvudvärk. Morfin CRP 97
Patientfall CT skalle ua. Inga tecken på sinustrombos eller blödning Infektionskonsult. Mår illa kräks Kl 12.20 den 8/2 upptäcks att patienten bitit sig i tungan Medvetandesänkt. Neurolog utfört LP, Öronkonsult. Suturerar tungan Narkoskonsult blodgaser ua. BT 140/95. Till IVA Kl 15.40 IVA BT 180/95 och 3+ prot.uri. 16.00 Krampat. MgSO4 CTG ua
Patientfall Kl 17.45 tilltagande s-dragn. IU: Cx retraherad ffd säte vid spinae. Till förlossningens op.sal Sectio i narkos gravv 33+2 BT medicin Trandate + Plendil. Fragminprofylax 7 dagar FV 2126 g Apgar 3,8,9 FV 1868 g Apgar 2,7,10 Vårdas 2 dygn IVA. Samvårdsavd. Hem 16/2 Efterkontroll 5/4 återställd BT 100/60
Eklampsi Eklampsi är ett tillstånd med generella kramper hos gravid eller nyförlöst kvinna med preeklampsi. Prodromaltecken Svår huvudvärk, hyperreflexi. Andra symptom illamående, smärtor i övre delen av buken synförändringar Incidens 1/2000 förlossningar Patogenesen ofullständigt känd men hjärnödem och cerebral vasokonstriktion av betydelse Eklampsi antingen under graviditet eller vid partus 20% efter partus inom 3 dygn
Eklampsi Maternell och perinatal mortalitet mellan 1 och 30% Engelsk rapport Why mothers die 19 dödsfall 2006-2008 relaterade till preeklampsi/eklampsi. Vanligaste orsaken efter sepsis till maternell död I anslutning till graviditet 9 dödsfall intrakraniella blödningar 5 relaterade till eklampsi
Antikonvulsiv behandling Magnesiumsulfat har visats vara signifikant effektivare för att behandla kramper och förebygga nya kramper jämfört med Fenytoin och Diazepam MgSO4 hämmar calciumjonflödet in i cellen och ger cerebral vasodilatation MgSO4 rekommenderas vid eklampsi och vid svår preeklampsi där förlossning planeras inom 24 timmar Behandling skall fortgå till 24 timmar efter partus eller 24 timmar efter sista krampanfallet
James & Nelson-Piercy. Heart 2004;90:1499-1504 Seely. J Clin Endocrin Met 1999;84:1858-61 Uppföljning post partum Primär, sekundär el graviditetsinducerad hypertoni? Graviditetsinducerad hypertoni normaliseras (oftast) inom 6 v Hypertoni hos ung kvinna ska ofta utredas med avseende på sekundär genes Utred före (om möjligt; riskreduktion under graviditet) eller efter graviditet Prognos Ökad risk för ny graviditetsinducerad hypertoni (ca 20% risk); Graviditetsinducerad hypertoni ger under lång tid (>10 år) ökad risk för framtida primär hypertoni Pre-eklampsi ger ökad risk för stroke och IHD. Endoteldysfunktion, lipidrubbning och insulinresistens kvarstår lång tid efter pre-eklampsi
Återfallsrisk vid ny graviditet Risk för recidiv efter graviditetshypertoni: Risk för graviditeshypertoni 16-47% Risk för preeklampsi 2-7% Risk för recidiv efter preeklampsi Risk för graviditetsinducerad hypertoni 13-53% Risk för preeklampsi efter svår preeklampsi 22-65% Nice guidelines 2011
Graviditet och framtida kardiovaskulärrisk hos kvinnor Ökad risk för hypertoni senare i livet: två metaanalyser RR 1,97(0,94-3,74) resp 3,7(2,7-5,05) I Bellamys studie hade 25% utvecklat hypertoni efter 14 år Mc Donald Am Heart J 2008 Bellamy L BMJ 2007 Ischemisk hjärtsjukdom :Metaanalys från 2008 visat starkare samband ju svårare preeklampsi kvinnan haft RR efter mild 2,0(1,83-2,19) svår 5,36 (3,96-7,27) Isländsk studie följt kvinnor upp till 50 år efter indexgraviditeten: 24% av kvinnorna med hypertensiv graviditet hade dött i IHD jmf med 15% med normal graviditet Hjartadottir S J Obstet Gynecol 2006
Graviditet och framtida kardiovaskulärrisk hos kvinnor J Clin Endocrin Metbol 1999;84:84:1858-61 Endothelial function, and early alterations of carbohydrate and lipid metabolism are present in otherwise healthy women with previous gestational hypertension. On the other hand, women who go through preganancy without developing hypertension are at reduced risk of becoming hypertensive later in life when compared to nulliparous women. Thus, preganancy may offer a window into the future cardiovascular health of women that is unavailable in men. Cifková. In: Manual of Hypertension of the ESH. 2008, pp 281-7 T Kahan 2009
Sa@ar, N. et al. BMJ 2002;325:157-160
Hypertoni under graviditet: Sammanfattning Defineras som SBP >140 och/eller DBP >90 mm Hg Vid SBP >150 el DBP 90 100 mm Hg rekommenderas farmaka; SBP >160 el DBP >110 mm Hg är oftast sjukusfall Beta-blockerare, alfa/beta-blockerare, DHP-CCB och alfametyldopa rekommenderas; undvik ACEI och ARB MgSO 4 vid eklampsi Hypertoni under graviditet ökar risk för framtida graviditetskomplikationer Graviditetsinducerad hypertoni ökar risk för framtida primär hypertoni Pre-eklampsi ökar risk för stroke och IHD; och ger kvarstående endoteldysfunktion, lipidrubbning och insulinresistens Livsstilsråd. Uppföljning BT regelbundet