Traumatisering och PTSD diagnos, symtom, reaktioner och konsekvenser att möta och bemöta utifrån ett flyktingrelaterat perspektiv Tommi Räihä leg psykolog, leg psykoterapeut tommi.raiha@krisochtraumacentrum.se Tel 08-515 16 778
Vad är trauma? Trauma kommer från grekiskans sår eller skada. Vid traumatisering uppstår ett osynligt sår eller skada i psyket eller själen. Trauma är inte en händelse, det är en konsekvens eller effekt av händelsen. Vi upplever och reagerar olika på samma händelse. Potentiellt traumatiserande händelser
Vad påverkar en kris-/traumareaktion? Den utlösande faktorn Olyckshändelse/naturkatastrof vs man-made och nära relationer Livsfaser Sociala förutsättningar och familjesituation Den privata, inre betydelsen (individens tolkning)
Överlevnadsreaktioner och psykiskt trauma Den extremt påfrestande händelsen kunde varken undflys eller bekämpas av den drabbade. Minnet av den överväldigande händelsen har inte processats/bearbetats och sorterats. Intrycken har lagrats i minnesnätverk utan adekvat information om när, var och hur. Påverkar hela individen både fysiskt, emotionellt, intellektuellt (och religiöst/andligt) Ond cirkel: Minnen triggas av yttre och inre stimuli/påminnelser - Återuppleva och undvika
Posttraumatiskt stressyndrom A. Exponering för faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld. B. Återupplevande av traumatiska händelsen (minnesbilder, mardrömmar och flashbacks). C. Undvikande av stimuli associerade med den traumatiska händelsen (personer, platser, situationer, minnen, tankar och känslor). D. Negativa förändringar i kognitioner och känslor (amnesi, bestående och överdrivet negativ syn på sig själv, andra och omvärlden, skräck, vrede, skuld, skam, likgiltighet, oförmåga att uppleva positiva känslor). E. Markanta förändringar i anspänning och reaktivitet (irritabilitet, aggressivitet, hänsynslöshet eller självdestruktivt beteende, vaksamhet, lättskrämdhet, koncentrationssvårigheter, sömnstörning).
Kriterium F: Varaktighet Varaktighet av symtomen (Kriterierna B, C, D, och E) mer än en månad. Kriterium G: Funktionsförmåga Symtomen orsakar betydande lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra funktionsområden Kriterium H: Exklusion Symtomen beror inte på fysiologiska effekter av någon substans (t ex läkemedel, alkohol) eller något annat medicinskt tillstånd
Specifiera om: Dissociativa symtom Förutom att uppfylla kriterierna för diagnosen, kan en person ha upplevelser av följande symtom. Depersonalisation: upplevelse av att betrakta sig själv (som en observatör) eller kroppen utifrån, overklighetskänslor inför sig själv eller sin kropp eller känsla av att tiden går overkligt långsamt. Derealisation: upplevelse av att omvärlden är overklig (drömliknande, avlägsen eller förvanskad).
Bortom PTSD PTSD Komplex PTSD Dissociativa störningar DID
Förekomst av PTSD Exponering för potentiellt traumatiserande händelser varierar mellan länder och populationer och följaktligen varierar också förekomsten av PTSD. Normalpopulation, Sverige, 6 % Sverige: PTSD hos flyktingar ca 18-37% Den psykiska ohälsan kan försämras efter några års vistelse i Sverige pga stressfaktorer som osäkerhet om man får stanna i landet, att återföreningen av familjen dröjer, arbetslöshet, utanförskap osv. Det kan också bero på sen debut av PTSD (Sondergaard & Ekblad, 1998; Sondergaard, Ekblad & Theorell, 2001; Frans, 2003; Hollifield et al., 2002; Porter & Haslam, 2001; Kleijn, Hovens & Rodenburg, 2001; psykisk ohälsa hos asylsökande och nyanlända migranter, 2015)
Normala reaktioner på onormala händelser Symtomens styrka Akut Stressyndrom PTSD De flesta som upplever potentiellt traumatiserande händelser utvecklar inte bestående posttraumatiska reaktioner, upp till 85% självläker (Bonnano et al., 2005) en vecka Tid en månad
När behövs behandling? Besvärande PTSD symtom Depression, ångest, missbruk, suicidtankar Nedsatt funktionsnivå Övriga svårigheter som kan motivera behandling: Förändrat beteende, ökad/ihållande irritabilitet, riskfyllt beteende etc Dissociation - overklighetskänslor inför sig själv eller omgivning, amnesi Kroppsliga symtom - spänningar i axlar, rygg och käkar, huvudvärk, magont Tankar och känslor: Avsaknad av känslor Bristande tillit, rädsla (isolera sig) Känsla av förkortad framtid (här och nu tänkande) Känsla att vara död (dödskognition) Vad vill personen själv?
Behandling av PTSD Single trauma spontanläker ofta men sällan PTSD efter upprepade och långdragen traumatisering Samsjuklighet måste behandlas (oftast farmakologiskt) men botar inte PTSD och därmed ökar risken för återfall och kronicitet Effektiv behandling vid PTSD är psykoterapi till exempel: EMDR, KBT. Även PDT (korttids traumafokuserad), KT, Konstnärligt gestaltande terapiformer, Kroppsterapi m.m.
Behandling vid svårare traumatisering Fasspecifik behandling Stabilisering/trygghetsskapande (psykoedukation, reglera inre reaktioner, symtomreduktion) Traumabearbetning Integrering och rehabilitering
Att möta och bemöta traumatiserade Kunskap och kompetens PTSD, symtom och funktion Konsekvenser i olika avseenden
PTSD utgör allvarligt hinder för Ökad sårbarhet för depression och psykosomatiska sjukdomar Förmågan att tillgodogöra sig information Inlärning (språkinlärning) Anpassning till nya förhållanden Integrering till nya miljöer och arbetsförhållanden Föräldrarollen och föräldrafunktionen Äktenskapliga relationer Adekvata känslomässiga reaktioner Nya relationer och vänner Framtidsplanering
Att möta och bemöta flyktingrelaterad traumatisering Medvetenhet och samverkan (sjukvården, kommunen, migrationsverket, familjehem, gode man, skola, arbetsförmedling, försäkringskassan etc). Uppmärksamma, kartlägga och klarlägga svårigheterna för tidig diagnostik och intervention -Sjukdomsbild/trauma, socialt/familj, aktuell legal status, (PUT/TUT) När inleda ev behandlingsinsatser? Undersöka ev förhindrande omständigheter för behandling? Primärt, eller parallellt med behandling, vid behov stabilisera och skapa förutsättningar att leva ett mer tryggt vardagligt liv.
Forts Att möta och bemöta Språkliga skillnader, kulturella variationer och sociala faktorer kan påverka hur psykiatriska symtom uttrycks och förstås. Vilka förväntade och acceptabla uttryck? Ev stigmatisering av psykisk ohälsa. Risk för feltolkning av lidandet. Hur beskrivs besvär? Emotionella vs kroppsliga besvär T ex PTSD besvär = kroppsliga ord som huvudvärk/smärta eller som sorg T ex depression = nedstämdhet, skuld, sorgsenhet, att tänka för mycket eller smärta, orkeslöshet och trötthet Ångest = rädsla, oro eller tryck över bröstet, pirrningar i benen, som att vara på väg att svimma
Forts Att möta och bemöta Stereotypisera inte. Övervärdera inte kultur. Använd inte kultur som en förenklad förklaring. Psykosociala situationens betydelse för återhämtning (nätverk, traditioner, stressorer i nuet etc). Trauma tillhör inte alltid det förgångna.
Forts Att möta och bemöta Traumatisering och sorg Pågående trauma/hotbild Tortyr Offer/förövare Skuld och skam Våldtäkt som en del i krigföringen Tillit/förtroende (undvikande, skam) Tidigare erfarenheter av myndigheter
Forts Att möta och bemöta Samtalet kombinera öppna och riktade frågor vid diagnostik. Stimulerar till eget berättande och även att symtom klargörs. (minnen av eller rädsla för förföljelse riskerar att uppfattas som psykotiska symtom). Autonomi och ett delat beslutsfattande vid vårdplanering viktigt med info till patient och närstående och utrymme för delat beslutsfattande. Patientutbildning/information (stabiliserar och motiverar). Anpassa information till språk och förkunskaper (samband mellan hälsa och erfarenheter).
Forts Att möta och bemöta Insatser över tid Arbeta med tolk - efterfråga språk och dialekt, egna önskemål om kön på tolken, boka samma tolk, inte anhöriga eller barn etc. (Se vidare Socialstyrelsens broschyr Att samtala genom tolk en kort vägledning. www.socialstyrelsen.se) Hjälparens/behandlarens reaktioner t ex empatitrötthet, sekundär traumatisering, motöverföring med känslor av hopplöshet.
Exempel på skattningsformulär vid bedömning Checklista för livshändelser (LEC-5) Trauma Screening Questionnaire (TSQ) (akutskedet) Impact of Event Scale (IES-R) (akutskedet) Primärvårdsskala för PTSD (PC-PTSD)/(PC-PTSD-5) PTSD Checklist (PCL-5) Kulturformuleringsintervjun i DSM-5. www.pilgrimpress Kulturformuleringsintervjun DSM 5 (16 frågor som stöd få kunskap om patientens sjukdomssyn och synsätt) PSOM-S Depression och ångest formulär (HSCL-25) Dissociativa störningar: (DES), (SDQ-20/SDQ-5) Anpassa formulär efter profession/utbildning och verksamhet
Kompetensutveckling: Flykt, exil och trauma inom Stockholms läns landsting, Transkulturellt Centrum Basnivå Introduktionsutbildning Vårdutbud inom psykiatri, värdrättigheter (TUT/PUT, FNstatus), intyg Arbete med familjer, barn i familjer och ensamkommande barn Differentialdiagnostik transkulturella aspekter på diagnostik och symtom God vård, arbeta genom tolk etc Spetsutbildningar: riktade mot specifika yrkeskategorier, kompetensutveckling i konkreta metoder etc.
TACK!
Referenser Berg Johannesson, K. & Lundin, T., (2007). Vårdprogram för traumarelaterade psykiska störningar. Bonano, G.A, (2004). Loss, trauma and human resilience. American Psychologist, Vol.59:NO1, 20-28. Bremner, J.D, (2006). Traumatic stress: effects on the brain. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Cullberg, J. (2006). Kris och utveckling. 5. uppl. omarb. och utök. Stockholm: Natur och Kultur. Dyregrov et al. (2015). The psychosocial follow-up after the terror of July 22nd 2011 as experienced by the bereaved. http://psykologisk.no/sp/2015/02/e1/ Foa, E.B., Friedman M.J, & Keane, T.M (2000). Guidelines for treatment of PTSD. Gerge, A. & Lander, K. (2012). PTSD: En handbok för Dig som drabbats av psykisk traumatisering som barn eller vuxen. Hedrenius, S. & Johansson S, (2013). Krisstöd vid svåra händelser: Att stärka människors motståndskraft. Herman, J.L, (1992). Trauma and recovery. Krisstöd vid allvarlig händelse artikelnr 2008-123-16, Publicerad www.socialstyrelen.se, maj 2008
Forts Referenser Michel, P-O, (red.), Bergh Johannesson, K., Lundin, T., Nilsson, D., Otto, U., (2001,rev2010). Psykotraumatologi. Studentlitteratur, Michel, P-O., (2014), Modernt Krisisstöd,http://www.neuro.uu.se/digitalAssets/505/c 505838-1 3-k modernt krisstöd.pdf Prins, A., Ouimette, P., Kimerling, R., Cameron, R. P., Hugelshofer, D. S., Shaw- Hegwer, J., Thrailkill, A., Gusman, F.D., Sheikh, J. I. (2003). The primary care PTSD screen (PC PTSD): development and operating characteristics. Primary Care Psychiatry, 9, 9-14 Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessiong (EMDR) Terr, L., (1991). Childhood traumas An outline and overview. American Journal of Psychiatry, vol 148, nr 1 s.10-20. Läkartidningen, (2015);112:DMAP.