SENASTE NYTT OM DEMENSSJUKDOMAR, VÅRD OCH BEHANDLING Minneskliniken Malmö Skånes universitetssjukhus Sebastian Palmqvist Leg. läkare, Med. dr. Neurologiska kliniken Lund Skånes universitetssjukhus ALZHEIMER OCH ANDRA DEMENSSJUKDOMAR 160 000 drabbade av demenssjukdom i Sverige År 2050 beräknas 100 milj ha alzheimer världen över. Kostar 51 miljarder/år ( = stroke + hjärt/kärl + cancer) VAD ÄR DET SOM KOSTAR? 14% 2% 1% 1% 14 4% Specialistvård och primärvård (varav läkemedel 1%) 14% Informell vård 15% 15 67% 67 82% Kommunen Boende Slutenvård HT/Dagvård Öppenvård Informell vård Läkemedel Prof Lennart Minthon, Neuropsykiatriska kliniken, SUS Malmö
Cancer Hjärnsjukdomar Samhällskostnader Forskningsanslag B Winblad, Läkartidningen 24, 2004, Cancerfond, 2005; Sthlm Health Econom. 2005. Det friska åldrandet Reservkapaciteten MILD MEDEL SVÅR DEMENS Tid Minnesförsämring Annan tankeförsämring Påverkan på daglig förmåga Mer än 6 mån Reservkapacitetshypotesen Uppkomst av Alzheimers sjukdom Reservkapaciteten MILD MEDEL SVÅR DEMENS Minnesförsämring Annan tankeförsämring Påverkan på daglig förmåga Mer än 6 mån Tid
VAD ÄR EGENTLIGEN DEMENS? Försämring av kognition Alltså bara en symtomdiagnos som - som påverkar arbete eller dagliga aktiviteter - leder till försämring av tidigare funktionsnivå smärta eller yrsel! - orsakas inte av konfusion, psykiatrisk diagnos eller annat tillstånd Kognitiv försämring påvisas genom anamnes och neuropsykologisk testning Byts begreppet ut nu? Minst 2 domäner påverkade - minne, exekution, visuospatial förmåga, språk, personlighet/ beteende McKhann et al, Alzeimer s & Dementia, 2011 De vanligaste demenssjukdomarna Alzheimer Lewy body demens Vaskulär demens De vanligaste demenssjukdomarna Alzheimer Lewy body demens Vaskulär demens
OVANLIGARE DEMENSSJUKDOMAR Parkinsons sjukdom med demens Frontallobsdemens Progressiv icke-flytande afasi Creutzfeldts-Jakobs PSP med demens MSA med demens Kortikobasal degeneration Semantisk demens Huntington MS med demens ALS med demens ANDRA ORSAKER TILL KOGNITIV SVIKT AV DEMENSDIGNITET Depression Hjärntumör Normaltryckshydrocephalus Infektioner (borrelia, syfilis etc) Läkemedelsbiverkan Saltrubbning (Na, Ca) Annan somatisk sjukdom Alkohol och droger Annan psykiatrisk sjukdom Paramaligna fenomen Etc. Viktigt med specifik demensdiagnos! Utan diagnos: sämre omhändertagande och behandling Felaktig specifik diagnos: ökade kostnader och ökat lidande. Alzheimer Association International Conference, Jul 17, 2013
ALZHEIMERS SJUKDOM DE STORA ALZHEIMER- FRÅGORNA Varför får man sjukdomen? Hur kan man diagnosticera den tidigt? Hur botar man den? Hur tar man hand om patienterna? VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER?
Varför får man Alzheimer? VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER? Beta-amyloid plack (C) US National Institute on Aging
VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER? Beta-amyloid plack Tangles (C) US National Institute on Aging VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER? Beta-amyloid plack Tangles Inflammation (C) US National Institute on Aging
VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER? Beta-amyloid plack Inflammation Tangles Kärlskador (C) US National Institute on Aging VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER? Beta-amyloid plack Inflammation Tangles Kärlskador (C) US National Institute on Aging
VARFÖR FÅR MAN ALZHEIMER? Beta-amyloid plack Tangles Kärlskador Inflammation (C) US National Institute on Aging DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Analys av likvor Bedömer beta-amyloid plack och cellsönderfall DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Analys av likvor Bedömer beta-amyloid plack och cellsönderfall
DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Amyloid PET Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Frisk äldre, lätta minnesbesvär DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Amyloid PET Analys av likvor Bedömer beta-amyloid plack och cellsönderfall Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Frisk äldre, lätta minnesbesvär DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Tau PET Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Frisk äldre, lätta minnesbesvär
DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Tau PET Analys av likvor Amyloid PET Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Bedömer beta-amyloid plack och cellsönderfall Frisk äldre, lätta minnesbesvär Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Frisk äldre, lätta minnesbesvär DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Blodprov Analys av genuttryck och olika markörer DET SENASTE INOM TIDIG DIAGNOSTIK Analys av likvor Tau PET Inget är bättre eller kan ersätta bra anamnes och kognitiv testning Blodprov vid dagens diagnostik Amyloid PET Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Bedömer beta-amyloid plack och cellsönderfall Frisk äldre, lätta minnesbesvär Analys av genuttryck och olika markörer Tidig Alzheimer, lätta minnesbesvär Frisk äldre, lätta minnesbesvär
DET SENASTE INOM OMHÄNDERTAGANDE AV DEMENSSJUKDOM BPSD Beteende- och Psykiska Symtom vid Demens Ångest Ropbeteende Vandringsbeteende Depression Sömnstörning BPSD Apati Aggressivitet Psykos Oro/ Agitation
ORSAKER TILL BPSD UPPLEVT OBEHAG OFÖRMÅGA ATT KOMMUNICERA DET FÅR ICKE TILLGODOSEDDA BEHOV UTTRYCKS MED BPSD OLIKA HJÄRNSKADOR GER OLIKA BESVÄR Agitation och vandringsbeteende Tekin et al, Ann Neurol OLIKA HJÄRNSKADOR GER OLIKA BESVÄR Apati/Likgiltighet Tekin et al, Ann Neurol
OLIKA HJÄRNSKADOR GER OLIKA BESVÄR Ångest och depression Sultzer et al, J Neuropsychiatry Clin Neurosci OLIKA HJÄRNSKADOR GER OLIKA BESVÄR Ohämmat beteende Sultzer et al, J Neuropsychiatry Clin Neurosci BEHANDLINGSSTRATEGI VID BPSD
FÖRSLAG TILL BEHANDLINGSSCHEMA Analysera situationen som triggade BPSD Vilka omötta behov kan finnas? Vad vill patienten kommunicera? Uteslut medicinska eller psykiatriska tillstånd Smärta? Infektion? Akut tillstånd? Försämring av känd sjukdom? Uteslut läkemedelsbiverkan / polyfarmaci Antikolinergika? Sederande? FORTSÄTTNING... Rätt vårdnivå? Miljöförändringar? Beteende och psykosocial terapi Farmakologisk behandling Utvärdering: Positiv effekt? Biverkan? Börja om från början av behandlingsschemat Analysera situation, uteslut somatiska/psykiatriska orsaker osv ICKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING
FARMAKOLOGISK BEHANDLING Generell BPSD: memantin Acetylkolinesterashämmare och Depression: Citalopram/Mirtazapin Psykos: Ångest: Risperidon Som depression, kortverkande bensodiazepiner Dålig sömn: Zopiklon eller Zolpidem ÖVRIG BEHANDLING Viktigt med bra kartläggning och utbildning till personal (förbättrar för personal, patienter och anhöriga). BPSD-registret (www.bpsd.se) Bedömning med NPI-skalan - analys - åtgärd Spector et al, Ageing Res Rev, 2013 HUR KAN VI BEHANDLING OCH BOTA ALZHEIMER?
FRISKFAKTORER VID ALZHEIMER Hög utbildning/ intellektuella sysselsättningar Måttligt med alkohol Motion Medelhavskost Rikt socialt nätverk RISKFAKTORER VID ALZHEIMER Ålder Kvinnligt kön ApoE ε4 genen och ärftlighet Högt blodtryck Högt kolesterol Diabetes Depression Ökat homocystein/lågt B12 Rökning Fetma BRFSS, 1985 No Data <10% 10% 14%
BRFSS, 1986 No Data <10% 10% 14% BRFSS, 1987 No Data <10% 10% 14% BRFSS, 1988 No Data <10% 10% 14%
BRFSS, 1989 No Data <10% 10% 14% BRFSS, 1990 No Data <10% 10% 14% BRFSS, 1991 No Data <10% 10% 14% 15% 19%
BRFSS, 1992 No Data <10% 10% 14% 15% 19% BRFSS, 1993 No Data <10% 10% 14% 15% 19% BRFSS, 1994 No Data <10% 10% 14% 15% 19%
BRFSS, 1995 No Data <10% 10% 14% 15% 19% BRFSS, 1996 No Data <10% 10% 14% 15% 19% BRFSS, 1997 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%
BRFSS, 1998 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% BRFSS, 1999 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% BRFSS, 2000 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20%
BRFSS, 2001 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% BRFSS, 2002 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% BRFSS, 2003 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25%
BRFSS, 2004 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% BRFSS, 2005 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% BRFSS, 2006 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%
BRFSS, 2007 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% BRFSS, 2008 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% BRFSS, 1985 No Data <10% 10% 14%
LÄKEMEDELSBEHANDLING VID ALZHEIMER! Donepezil (Aricept)! Galantamin (Reminyl)! Rivastigmin (Exelon) Acetylkolinesterashämmare (AChEI)! Memantine (Ebixa) Glutamathämmare LÄKEMEDELSBEHANDLING VID ALZHEIMER Förskrivningen bör öka vid Alzheimer. AChEI vid mild-måttlig demens (ej MCI, eller svår demens)? Fass Memantin vid måttlig till svår demens? Fass Fortsatt behandling bara om utvärdering visat positiv effekt? Alzheimerpatienter (gruppnivå) med och utan behandling Tidig sjukdom Lindring/måttlig Svår Neuropsykiatriska kliniken, prof Lennart Minthon
HUR UTVÄRDERA? Vid tidig utvärdering (2-4 mån) - endast lite sjukdomsprogress Därefter kontinuerligt. Sträva efter doshöjning. UTVÄRDERA MED VAD? Bred utvärdering (QoL, kognition, ADL, anamnes) ROSA (Relevant Outcome Scale for Alzheimer s disease) Kognitiontester bör har fokus på uppmärksamhet, koncentration (minne). UTSÄTTNING AV LÄKEMEDEL Finns dålig evidens för när det ska ske. Enligt indikation lindrig-måttlig demens (AChEI), måttligsvår (memantin/ebixa). Provutsättning?
LÄKEMEDEL INOM 4-10 ÅR? Vaccin Mot plack Mot bildningen av plack Mot tangles Mot andra processer Kliniska prövningar vid AD RS-0406 ACI-24 AFFITOPE AD01* Preclinical! Phase I! Phase II! AFFITOPE AD02 AL-208* PF04360365 SEN1269 AL-108* ACC-001 MTC/LMT* GSK933776 AN-1792* Phase III! Nicotinamide IVIg Valproate* NP12* MABT5102A SP-233 CAD-106 Bapineuzumab Phase IV! Lithium* Minocycline R1450 Solanezumab ELND005 Donepezil NGF Rivastigmine Antioxidants Tramiprosate* SB742457 M30* V950 PBT1* Galantamine Statins EGCg PRX03140* Exebryl-1 Memantine Dimebon NogoR E2012* PBT2* Tarenflurbil* PUFAs* Semagacestat Phenserine* PF04494700 AF102B* BDNF NIC5-15 Rosiglitazone* ABT089* NGXsc MK0752* Bryostatin-1 AZD3480* Talsaclidine* Ladostigil Huperzine-A* CHF 5074* EHT-0202* Pioglitazone* EPV6124* AF267B BMS-708163 GSM-1 CTS21166* Cholinergics! Aβ aggregation Memoquin PF3084014* Begacestat Others Aβ clearance (immunotherapy) PrP C Aβ production BBS1 Phenylthiazolylhydrazide tau aggregation/phosphorylation Rhodanines Ab anti-tau N744 Mangialasche, Winblad et al, Lancet Neurol 2010 OM SJUKDOMEN FÖRDRÖJS... Drabbas inte Drabbas 5% 50% 50% 95%...med 5 år...med 10 år
Tack!