Psykologiska behandlingsmetoder inom primärvården

GÖTEBORGS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN Psykologiska behandlingsmetoder inom primärvården Magnus Ekerlid Examensarbete 20 poäng Psykologprogrammet Höstterminen 2006 Handledare: Sven Carlsson

INNEHÅLLSFÖRTECKNING: Tidigare forskning... 5 Psykologer inom primärvården historik och utvärderingar... 5 Vad är primärvårdspsykologi?... 6 Vilka behöver hjälp av primärvårdspsykologen?... 8 Vad är primärvårdspsykologens jobb?... 10 Diagnostisering... 11 Behandlingsmetoder inom primärvården vad fungerar?... 12 Syfte... 17 Metod... 18 Deltagare... 18 Kvalitativ del...18 Kvantitativ del...18 Instrument... 18 Kvalitativ del....18 Kvantitativ del...18 Tillvägagångssätt... 19 Kvalitativ del...19 Kvantitativ del...19 Bortfallsanalys.... 19 Analys... 20 Kvalitativ del...20 Kvantitativ del...20 RESULTAT... 20 Kvalitativ del... 20 Korttidsterapi...20 Diagnostisering och bedömning...22 Behandling och interventioner...23 Läkarsamarbete...25 Kvantitativ del... 27 Bakgrundsfakta...27 Läkarsamarbete...27 Gruppbehandling...28 Skattningsskalor...28 Behandlingsmetoder och interventioner...28 Depression deskriptiv statistik...29 Depression jämförande statistik...30 Krisreaktioner deskriptiv statistik...31 Krisreaktioner jämförande statistik...32 Smärtproblematik deskriptiv statistik...33 Smärtproblematik jämförande statistik...34 Utmattningssyndrom deskriptiv statistik...35 Utmattningssyndrom jämförande statistik...36 Panikångest deskriptiv statistik...37 Panikångest jämförande statistik...38 1

Social fobi deskriptiv statistik...39 Social fobi jämförande statistik...40 Tvångsproblematik (OCD) deskriptiv statistik...41 Tvångssyndrom (OCD) jämförande statistik...42 Generaliserat ångestsyndrom (GAD) deskriptiv statistik...43 Generaliserat ångestsyndrom (GAD) jämförande statistik...44 Specifika fobier deskriptiv statistik...45 Specifika fobier jämförande statistik...46 Diskussion... 46 Referenser... 53 Bilaga 1 - intervjuguide... 56 Bilaga 2 - enkät... 57 2

Psykologiska behandlingsmetoder inom primärvården Magnus Ekerlid Sammanfattning. Uppsatsens huvudsakliga frågeställningar var: 1) Vilka behandlingsmetoder används av primärvårdspsykologer? och 2) Om och hur anpassar primärvårdspsykologer behandlingsmetoden efter patientens diagnos? Datainsamlingen utgjordes av fyra intervjuer och en enkät (n=56). Enkäten analyserades deskriptivt och gruppjämförelser gjordes med ²-test. Resultaten visade att primärvårdspsykologer i huvudsak använde sig av eklektiska behandlingsmetoder. Även kognitiv beteendeterapi och kognitiv terapi användes av relativt många, trots att en klar majoritet hade psykodynamisk grundutbildning. En rad olika interventioner användes vid olika diagnoser vilket vittnar om att primärvårdspsykologer förhåller sig flexibelt till sitt arbetssätt. I Sverige har folkhälsan förbättrats i flera avseenden under de senaste 20 åren. Detta tar sig uttryck i bland annat ökad medellivslängd och ökad rörelseförmåga i högre åldrar. Samtidigt som folkhälsan i stort förbättrats har det, åtminstone sedan mitten av 1990-talet, funnits tecken på att de psykiska besvären i befolkningen ökat. I socialstyrelsens Folkhälsorapport 2005 (Socialstyrelsen, 2005a) konstateras att mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas lida av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa innefattar i rapporten allt från allvarligare sjukdomstillstånd, som till exempel psykoser, till lättare psykiska problem, som till exempel oro, ångest och sömnproblem. Av dessa beräknas 10-15 procent ha allvarliga besvär som kan behöva psykiatrisk behandling. Den andel av befolkningen som drabbas av de allvarligaste psykiska sjukdomarna har inte nämnvärt ökat över tid. Däremot kan man sedan början av 1990-talet se en omfattande ökning av den psykiska ohälsa som kommer till uttryck genom oro och ångest av olika allvarlighetsgrad. Man kan se en allt mer omfattande sjukskrivningsoch sjukbidragsfrekvens, i huvudsak på grund av psykiatriska diagnoser, vilket går tvärtemot vad som kan förväntas om man betraktar folkhälsan i stort. I rapporten Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) framgår att det finns starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälsosamma levnadsvanor som rökning, alkohol- och narkotikamissbruk, att utsätta sig för sexuella risker, att äta mindre hälsosam mat och att röra sig mindre fysiskt. Den nationella folkhälsokommittén gör bedömningen att den psykiska ohälsan är av den storleksordningen att den är ett allvarligt hot mot folkhälsan (SOU 2000:91). Samhällets kostnader för sjukvård, sjukskrivningar, sjukersättning och produktionsbortfall på grund av psykisk ohälsa beräknades 1997 uppgå till cirka 50 miljarder kronor (Socialstyrelsen, 2005b). I Västra Götalandsregionen har den psykiska ohälsan tredubblats mellan åren 1997-2005. Andelen sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa i Göteborgs stad är idag 42 procent, eller 10 000 personer, vilket motsvarar en kostnad på 150 miljoner kronor i månaden (Järnefors, 2006). 3

Enligt den nationella folkhälsokommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor (SOU 1999:137) har patienter med psykisk ohälsa högre utnyttjande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patientgrupper. Psykiska sjukdomar är mer kostnadskrävande än någon annan sjukdomsgrupp och det finns ur såväl sociala, humanistiska, medicinska som ekonomiska perspektiv starka argument för tidiga insatser. Förstärkta hälsofrämjande och förebyggande insatser med inriktning på den psykiska hälsan rymmer enligt rapporten en avsevärd samhällelig ekonomisk besparingspotential. För att förbättra den psykiska hälsan föreslås i rapporten bland annat en ökning av psykologisk och psykosocial kompetens inom primärvården. Detta skulle innebära ökade möjligheter att identifiera och erbjuda tidiga insatser och behandling för patienter med psykiska och psykosomatiska besvär (SOU 1999:137). En studie bland allmänläkare i Skåne (Karlsson, 1994) visade att en majoritet av läkarna (79 %) ansåg att läkarutbildningen inte gav tillfredsställande kunskaper och insikter om psykologiska och psykosociala faktorer som påverkar hälsan. Flertalet studier har också visat att psykoterapi är minst lika bra som farmaka vid behandling av måttlig psykisk ohälsa (Lambert, 2004 i Levallius). Primärvården har en nyckelroll när det gäller prevention, diagnostik och behandling av vanliga sjukdomar och besvär (SBU, 2004). För många som befinner sig in någon slags svårighet är vårdcentralen den första och självklara kontakten. Det kan vara vid kroppsliga symtom och sjukdomar, psykiska symtom och sjukdomar, livskriser eller andra problem (Marne, Persson, Selander & Weirén, 2004). Grunden för vad som är primärvårdens uppdrag finns beskrivet i 5 hälso- och sjukvårdslagen: Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. (SFS, 1982:763). Flera undersökningar, såväl nationella som internationella, visar att behovet av psykologisk behandling inom primärvården är stort. Carlsson (2001) skriver att siffror runt 30-40 procent återkommer i studier där man bedömer hur många av primärvårdens patienter som kan tänkas ha behov av psykologisk hjälp. Det innebär med andra ord att var tredje patient som söker hjälp på vårdcentral har problem som är relaterade till psykisk ohälsa. Omkring tre miljoner svenskar besöker årligen läkare på vårdcentral. Räknar man med att var tredje patient har problem som är relaterade till psykisk ohälsa innebär det att en miljon patienter årligen är i behov av och bäst hjälpta av psykologiska insatser. Möjligheterna att få psykologisk behandling ser väldigt olika ut beroende på var i landet man bor. Ulla Myhr (2005) gjorde i en specialistuppsats en kartläggning av det totala antalet verksamma psykologer för vuxna på vårdcentraler i Sverige och fann 129 stycken (undantaget psykologer verksamma inom mödra- och barnhälsovården). Totalt finns det omkring 1 100 vårdcentraler i Sverige. Av de 129 psykologerna återfanns 90 stycken i Västra Götalandsregionen, Skåne och Stockholm. Detta är förvisso landets tre största landsting, men det visar att det på många geografiska områden råder en brist på psykologer inom primärvården. Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin (2005) framhöll i en debattartikel att det på sikt bör finnas en psykolog per 5 000 invånare, till skillnad från dagens situation då det finns en psykolog per 90 000 invånare. 4

Behovet av psykologisk behandling inom primärvården är stort. Samtidigt som folkhälsan i stort förbättras drabbas fler människor än tidigare av psykisk ohälsa. Detta väcker en rad intressanta frågor. Vilken hjälp och behandling finns att erbjuda dessa människor? Hur ser den behandling primärvårdspsykologer ger för olika problem ut? Carlsson (2001) skriver att primärvårdspsykologernas arbete karaktäriseras av ett eklektiskt förhållningssätt där man väljer det tillvägagångssätt som man bedömer att situationen kräver. Vad innebär det att arbeta eklektiskt? Vilka behandlingsmetoder används? Hur avgör man vilken behandling som passar bäst? Hur arbetar man för att på ett så bra sätt som möjligt bedöma och diagnostisera patienterna? Finns det vissa problem/diagnoser som behandlas på i stort sett samma sätt på de flesta vårdcentraler medan det är stor variation mellan andra problem/diagnoser? Detta är några av de frågor som ligger till grund för denna uppsats. Tidigare forskning Psykologer inom primärvården historik och utvärderingar För psykologer är primärvården ett relativt nytt arbetsområde i Sverige. Sedan länge finns det psykologer inom mödra- och barnhälsovården, men det är först på senare tid det har blivit vanligare med psykologer knutna till vårdcentraler (Carlsson, 2001). I USA, England och Holland har psykologer funnits på vårdcentraler betydligt längre än i Sverige (Marne et al, 2004). Göteborgsområdet har varit ledande i landet när det gäller primärvårdspsykologer. Av de cirka 130 primärvårdspsykologer som finns i landet finns 50 i Västra Götalandsregionen (Järnefors, 2006). Under mitten av 1990-talet startade flera projekt där psykologer samarbetade med läkare kring patienter som uppfyllde vissa kriterier. 1998 inrättades den första psykologtjänsten på vårdcentral i Göteborg och hösten 2003 fanns det i Göteborg tolv psykologer på 15 av totalt 34 vårdcentraler (Marne et al, 2004). De projekt som pågick under 90-talets senare del har utvärderats och uppvisat mycket goda resultat och ersatts med permanenta tjänster. Professor emeritus Sven Carlsson vid Psykologiska Institutionen vid Göteborgs universitet är den som ansvarat för utvärderingen av projekten. I rapporten Psykologi i primärvården (Carlsson, 2001), som baseras på utvärdering av svenska primärvårdspsykologiska projekt och internationell forskning, konstateras att majoriteten av patienterna upplevde en påtaglig förbättring av korta psykologinsatser. Exempelvis upplevde drygt 80 procent av patienterna i POPPIS-projekten (Psykologer och privatpraktiserande läkare i samverkan) att de haft ganska stor hjälp (33 %) eller mycket stor hjälp (47,3 %) av psykologsamtalen. Större delen av behandlingarna låg på 7-8 behandlingstillfällen eller färre, något som flertalet av patienterna ansåg var tillräckligt. Vidare minskade behovet av sjukskrivning och medicinering hos patienter som i stället för, eller i kombination med, medicinsk behandling också gavs psykologisk hjälp. Utvärdering av ett projekt i Mölndal (Carlsson, 2001) visade att även de inblandade läkarna var positiva till samarbetet med psykolog. Samtliga läkare upplevde sina erfarenheter av samarbetet som ganska eller mycket positiva, och alla utom en bedömde att patienterna haft ganska eller mycket stor hjälp av psykologkontakten. De goda resultaten har upprepats även i senare utvärderingar. Hälsopsykologerna i Göteborg, som har ett samarbete mellan 23 privatpraktiserande allmänläkare och fyra psykologer, har i sin utvärdering av verksamheten kunnat visa på lyckade 5

behandlingsresultat med korta behandlingstider (Järvå, 2005). Under verksamhetsåret mars -04 till april -05 fick varje patient i medeltal sju behandlingstillfällen. En klar majoritet, 77 procent, bedömde att antalet samtal var ganska lagom. Innan och efter avslutad behandling fick patienterna fylla i självskattningsformulären Stai (Spielberger s state-trate anxiety inventory) och Zung (Zung self-rating depression scale). Maxpoängen för båda skalorna är 80 poäng, och en hög poäng innebär ett sämre mående. Medelvärdet för patientgruppen var på Stai 54,6 innan behandling och 40,5 efter avslutad behandling, vilket är en stark och statistisk signifikant förbättring oavsett kön, ålder och terapeut. För Zung var medelvärdet 48,2 innan behandling och 37,4 efter avslutad behandling och även det är en stark och statistisk signifikant förbättring. En övervägande majoritet (88 %) ansåg att de fått ganska eller mycket stor hjälp av psykologsamtalen. Även de inblandade läkarna fick besvara en enkät. Där framkom att 72,2 procent ansåg att samarbetet med psykolog gjort det lättare att bedöma eventuellt behov av sjukskrivning. Hälften av de tillfrågade, 50 procent, ansåg att psykologkontakten förkortat sjukskrivningstiden, 42,9 procent ansåg att den gjort det i vissa fall och 7,1 procent ansåg att den inte gjort det. Hela 94,7 procent ansåg att de hade mycket goda erfarenheter från samarbetet med psykolog (Järvå, 2005). Levallius (2006) utvärderade i en psykologexamensuppsats ett projekt där samtalsbehandlingar erbjöds på alla (fem) vårdcentraler i Haninge kommun. Tre psykologer och tre socionomer (samtliga med steg 1-utbildning i psykoterapi) var de som stod för behandlingen. Resultaten visade en signifikant minskning av sjukskrivningsgrad samt signifikanta förbättringar i psykiskt mående mätt med skattningsskalorna Bdi (Beck depression inventory) och Gaf (global assesment and functioning). Bower, Rowland, Mellor, Heywood, Godfrey & Hardy (2006) menar att det är osäkert om det finns långsiktiga fördelar med counselling som komplement till vanlig vård. Counselling är ett begrepp inom framför allt brittisk primärvård som ibland översätts med psykologisk rådgivning. Kortfattat innebär counselling en avgränsad insats som syftar till att hjälpa individen att själv klara ut en besvärlig situation. Bower et al. utförde en meta-analys av sju olika randomiserade studier där counselling erbjudits till patienter inom primärvården. Patienterna var visserligen mycket nöjda med samtalen och effekten var på kort sikt signifikant positiv, men på lång sikt avklingande. Karlsson (2006) utvärderade i en psykologexamensuppsats POPPIS-projektens långsiktiga effekt. Utvärderingen byggde på en uppföljning sex månader efter avslutad behandling och visade att effekten från behandlingen kvarstod. Vad är primärvårdspsykologi? Att jobba psykologiskt inom primärvården ger en möjlighet att möta frågor och problem kring mental hälsa där den allra oftast presenteras. För att arbeta som primärvårdspsykolog krävs tekniker, attityd och en kunskapsbas som kanske inte vanligen ges vid traditionella psykologiska utbildningar. De psykologiska behoven hos primärvårdspatienter kan sammanfattas i tre kategorier: a) psykopatologi, b) stressrelaterade symtom och problem relaterade till kroniska medicinska tillstånd eller beteendeproblem, och c) människor i sårbara populationer (socialt isolerade, låg 6

ekonomisk standard) (Haas & degruy, 2004). Primärvårdspsykologi karaktäriseras av en integrerad biopsykosocial inriktning. Det krävs en medvetenhet om att resurserna är begränsade och att patienterna måste behandlas effektivt. Behandlingarna är väldigt korta och bygger på ett sökande efter och byggande på patientens fungerande sidor och ett tillvaratagande på möjligheter till utbildande och förebyggande interventioner (Haas & degruy, 2004). Marne et al. (2004) menar att ett holistiskt synsätt där biologisk medicin och de psykosociala vetenskaperna integreras är viktigt för att kunna erbjuda adekvat hjälp. Primärvården behöver därför komplettera den biologiska och medicinska modellen med kunskap om den roll som emotioner, kognitioner, förväntningar, rädslor och stress spelar för hälsan. Haley et al. (1998) menar att primärvården ställer krav som psykologer inte alltid möter inom andra verksamheter. I en artikel formulerar Haley och hans kolleger speciella omständigheter som primärvårdspsykologer måste hantera och tips på hur de behöver arbeta för att tillgodose de krav som ställs. Nedan följer en sammanfattning av de mest centrala tipsen. Vänta inte på att patienten ska komma till dig. I de allra flesta fall kommer patienter till psykologer efter att först ha träffat en läkare. Ofta har psykologen sin mottagning någon annanstans, vilket försvårar remitteringen. Genom att finnas i samma byggnad ses psykologen som en mer naturlig del av primärvården och stigmat att söka hjälp för psykologiska problem minskar. Dessutom är det lättare för psykologen att bygga upp relationer och rutiner med läkare, sjuksköterskor och andra som är inblandade i patientens vård. Psykoterapi är inte tillräckligt. Psykologer måste vara breda i sin verksamhet och inte bara jobba med traditionell psykoterapeutisk behandling. Psykologer inom primärvården bör bland annat kunna erbjuda individuell behandling, gruppbehandling, psykoedukation i grupp och krisintervention. Behandlingen ska kunna ske på psykologens mottagningsrum, i patientens hem eller vid sjuksängen. Vidare bör psykologer spela en aktiv roll när det gäller information och utbildning inom primärvården. Patienten vet inte varför de träffar dig om inte du berättar. Många patienter som kommer till primärvårdspsykologer har i första hand sökt hjälp för fysiska symtom. Även i fall när patienten är medveten om problem som ångest, depression eller relationsbekymmer är det till läkaren de i första hand vänder sig. Detta är något som läkare och psykologer måste samarbeta kring. Läkare och psykolog måste undvika att patienten tolkar det som att problem inte är riktiga utan bara finns i huvudet. Inte bara patienten behöver veta hur psykologen arbetar, utan även den remitterande bör vara insatt och förklara för patienten varför han eller hon är i behov av psykologkontakt. Skynda på. Det finns stora skillnader när det gäller läkare och psykologers sätt att arbeta. Förhållandet till tid är en viktig skillnad. Medicinska mottagningar har ofta ett högt tempo och resultat förväntas på kort tid. När en läkare ber om hjälp från psykologen med en bedömning förväntar de sig på kort tid observerbara fakta, raka besked och förslag på behandling. Många psykologer är ovana vid detta sätt att arbeta. För att kunna förhålla sig till detta är det viktigt att en problemfokuserad inställning till arbetet och en patients problematik. Att fokusera och peka ut problemet eller symtomet är nödvändigt. Var förberedd på allt. Psykologer som är verksamma inom primärvården behöver vara generalister i den mening att de måste vara förberedda på och 7

kunna hantera en mängd problemställningar. De problem patienter söker hjälp för kan vara allt från personlighetsstörningar till mindre allvarliga psykiska problem. Primärvårdspsykologer måste kunna bedöma problematiken och ta ställning till vilken typ av behandling patienten behöver och vid behov remittera vidare till specialistvård. Searight, Price och Gafford (2004) menar att psykologer som börjar arbeta inom primärvården kommer att bli frustrerade om de försöker övertyga sina medicinska kolleger om betydelsen av ett psykologiskt synsätt. En djuplodande beskrivning av en patients inre psykodynamik, diskussion om etiologiska teorier och begränsningar inom existerande forskning bemöts troligen av läkaren med: okej, det låter intressant men patienten jag frågade om är här nu och medan vi har stått här har det kommit två patienter till. Psykologer måste anpassa behandling och professionell kommunikation till de krav primärvården ställer. Tre grundläggande premisser karaktäriserar arbetet inom primärvården: bred kunskapsbas, effektivitet och pragmatism. Primärvårdspsykologer möter patienter i alla åldrar och med olika problembilder. Detta innebär att man snarare än djup kunskap inom speciella områden bör ha en bred kunskapsbas som täcker de problem man kan komma att möta. Searight et al. menar att en bra utgångspunkt är att man kan behandla 80-85 procent av de problem man möter på ett effektivt sätt, för att remittera återstående 15-20 procent till specialister. Primärvårdspsykologer måste omvärdera mycket av det som traditionellt lärs ut vid psykologutbildningar. Teorier och diskussioner står ofta i centrum och psykologens förmåga att undersöka, förstå och beskriva det mänskliga psyket lyfts fram under utbildningstiden. Detta är dock inte så användbart i primärvårdssammanhang där praktisk information med omedelbar klinisk relevans efterfrågas (Searight et al, 2004). Vilka behöver hjälp av primärvårdspsykologen? Att bedöma behovet av psykologisk hjälp i primärvården är ingen lätt uppgift. Det är svårt att klassificera ohälsa som antingen somatisk eller psykisk. När det gäller hur stor andel av primärvårdspatienter som kan tänkas ha behov av psykologisk hjälp återkommer siffror runt 30-40 procent i olika studier (Carlsson, 2001). White (2000) skriver att 25-35 procent av alla läkarbesök gäller psykiska problem. Över en period på 20 år beräknas 75 procent av alla kvinnor och 50 procent av alla män ha sökt läkare för psykiska problem. Allmänläkaren är den som behandlar i princip alla dessa patienter. Flera undersökningar visar att cirka 80 procent av patienterna med ångest och depression presenterar sina besvär som rent kroppsliga (SBU, 2005). Karlsson (2004) skriver att var tionde primärvårdspatient har psykiska besvär som uppfyller kriterierna för en eller flera psykiatriska diagnoser, men endast en mindre andel patienter remitteras till psykiatrin. Detta innebär att nästan all psykisk ohälsa behandlas i och av primärvården. Patienter i primärvården har i jämförelse med patienter inom den psykiatriska vården vissa specifika särdrag. De söker hjälp tidigare i sjukdomsförloppet, har ofta lindrigare besvär, är äldre och har flera samtidiga kroppsliga symtom och sjukdomar (SBU, 2005). Myhr (2005) skriver i sin specialistuppsats att depression/ångest/kris samt stressrelaterad depression/ångest är de vanligaste diagnosgrupperna. Stressrelaterad 8

problematik, kriser samt spännings- och smärttillstånd är andra ofta förekommande problem. Levallius (2006) skriver att depression, ångest och stress/utmattning är de vanligaste diagnosgrupperna. Även Larssen och Pettersson (2002) menar i sin intervjubaserade undersökning att ångesttillstånd och depression är de vanligaste diagnosgrupperna primärvårdspsykologer möter. Olika former av kriser, relationsproblem, värkproblematik och utbrändhet beskrivs som andra frekventa problem som presenteras. Vidare menar de att det finns dels tillstånd i gråzonen och dels tillstånd som inte lämpar sig för den korttidsterapi som ges inom primärvården. Djupare depressioner, ätstörningar, missbruksproblematik och OCD-problematik hör till tillstånd som vissa menar att det går att arbeta med medan andra menar att det är patientgrupper som bör remitteras till psykiatrin. De tillstånd som inte anses lämpliga för den vård som kan ges inom primärvården är mer allvarliga psykiska problem som psykoser, allvarliga mano-depressiva tillstånd eller andra personlighetsstörningar (Larssen och Pettersson, 2002). Även i internationella sammanhang är det ovan nämnda diagnosgrupper som förekommer mest inom primärvården. White (2000) skriver att i Storbritannien rapporterar primärvårdspsykologer konsekvent att ångestproblematik är den främsta orsaken till att patienter blir remitterade till psykologsamtal. Även depression och depression och ångest i kombination är vanligt förekommande. Liknande rapporter finns i amerikanska studier. Bridges et al. (1991, i Karlsson, 2006) visade i en studie att i de fall då man inom primärvårdsteamet hade någon som specifikt behandlade psykiska åkommor accepterade 91 procent av patienterna att bli remitterade till densamma om han eller hon befann sig på själva vårdcentralen, gentemot 50 procent som accepterade att bli remitterade till någon extern instans. Barlow (2004) framhåller att det finns en mängd studier som visat att när patienter själva har möjlighet att välja föredrar de flesta psykologisk behandling före farmakologisk behandling. Haas och degruy (2004) har gjort en sammanfattning av det som de menar kännetecknar primärvårdspatienter och deras problem. Sammanfattningen består av följande sex punkter: 1. Många har både medicinska och psykologiska besvär. Detta medför att primärvårdspsykologer måste ha viss insyn i och förståelse för patientens medicinska tillstånd. Medicinska komplikationer kan ta sig uttryck som psykiska symtom och psykiska symtom kan somatiseras, något som primärvårdspsykologer alltid bör tänka på. 2. Patienternas psykiska problem är ofta ospecifika och dubbeldiagnoser är vanligt förekommande. Depression och ångestproblem är ofta samtidigt förekommande, precis som ångest och panikångest, samt depression och panikångest. 3. Patienterna anser sig inte alltid ha psykiska problem. Många kommer till psykologen då doktorn hänvisat dem vidare. Själva har de sökt läkarvård för sina problem. Detta medför att många inte förstår eller accepterar den behandling som psykologer bedriver. 4. Patienterna kanske inte söker eller behöver psykoterapi. Primärvårdspsykologer måste tänka bortom traditionellt individualterapeutiska interventioner i sökandet efter effektiva behandlingsmetoder. Psykoedukation och material till själv-hjälp, som böcker eller videos, bör kunna erbjudas. 9

5. En effektiv primärvårdspsykolog bör kunna förklara hur behandlingen går till och vad den är till för utan att ge patienten orealistiska förhoppningar. Allra helst bör primärvårdspsykologer fokusera på interventioner som ger omedelbar effekt, vilket stärker patientens vilja till behandling och förändring. 6. Patienter söker och behandlas tillfälligt. Det är vanligt att psykologer inom primärvården möter en patient ett fåtal gånger, behandlar och löser ett problem för att sedan träffa samma patient ett eller ett par år senare. Detta skiljer sig åt från synen att man kan/bör behandla allting i en terapi. Primärvårdspsykologer måste finna sig i att göra tillfälliga insatser som ibland är tillräckliga men ibland kräver ytterligare behandling i framtiden. Vad är primärvårdspsykologens jobb? Primärvårdspsykologer arbetar i huvudsak med behandling. Carlsson (2001) tar i sin rapport hjälp av det internationella begreppet counselling psychology för att beskriva primärvårdspsykologers arbetssätt. Counselling skiljer sig från traditionell psykoterapi på det sättet att det är en avgränsad insats som syftar till att hjälpa individen att själv klara ut en besvärlig situation. Individens resurser är centrala i behandlingen och ofta handlar det om en form av hjälp till självhjälp. Det arbete primärvårdspsykologer gör är ofta preventivt i den mening att allvarliga försämringar förebyggs. Carlsson påpekar dock att gränserna mellan counselling och psykoterapi är flytande, och att det många gånger är svårt att säga när det ena övergår i det andra. En av slutsatserna i rapporten är att det är ett misstag att betrakta primärvårdspsykologen som enbart psykoterapeut. Svenska och internationella erfarenheter visar att de insatser som primärvårdspsykologer gör spänner över ett brett fält, och att definiera arbetet som psykoterapi vore att begränsa psykologens potentiella möjligheter. Primärvården Göteborg publicerade 2004 rapporten Psykolog på vårdcentral verksamhet och visioner (Marne et al, 2004). Författarna är verksamma primärvårdspsykologer med lång erfarenhet av yrket. I rapporten delas psykologens arbetsuppgifter på vårdcentral grovt in i tre delar direkt patientarbete, indirekt patientarbete och utvecklingsarbete. Till det direkta patientarbetet hör bedömning, olika former av behandling, preventivt arbete och rådgivning. Till det indirekta patientarbetet hör handledning av andra yrkesgrupper, internt samarbete kring patientfall, externt samarbete med vårdgrannar och myndigheter och kunskapsförmedling av psykologisk kunskap. Till utvecklingsarbetet hör bland annat metodutveckling, forskning, organisationsutveckling och medverkan vid rekrytering och nyanställning. Författarna menar att snabba psykologiska interventioner minskar utnyttjandet av andra vårdinsatser. Därmed minskar belastningen på den övriga sjukvården och bruket av psykofarmaka minskar. Tvärprofessionell samverkan beskrivs som en viktig faktor i arbetet med patienter. Ett nära samarbete med läkare leder till fler remitteringar och bättre vård. Att läkare och psykolog finns på samma plats innebär också att besök hos psykologen avdramatiseras, och att psykologen ses som en naturlig del av primärvården. Den psykologiska behandling som ges är i form av korttidsterapi. Målet är att patienten ska nå en ökad förståelse av sig själv, ökad kompetens att förstå omgivningen samt ökad förmåga att hantera sin livssituation. De metoder som används kan vara konsultation i form av klargörande och vägledande samtal, kristerapi för att hjälpa den 10

som befinner sig i kris att bearbeta den uppkomna situationen och få förståelse för psykologiska processer, korttidsterapi i form av fokuserat arbete med en begränsad problematik eller stödjande insatser (Marne et al, 2004). Myhr (2005) fann i sin undersökning att primärvårdspsykologers arbete huvudsakligen bestod av bedömning och korttidsbehandling. Diagnostisering Om uppskattningsvis var tredje patient som uppsöker primärvården har någon form av psykisk problematik ställs stora krav på den som först möter patienten. Många av dem som söker hjälp presenterar en somatisk problematik som inte kan ges någon medicinsk förklaring. I Karlssons undersökning (1994) bedömde allmänläkarna att 27 procent av de manliga och 37 procent av de kvinnliga patienterna som besökte primärvården under ett år hade problem som helt eller delvis hade psykosociala orsaker, siffror som stämmer väl överens med internationella iakttagelser. Det finns en stor mängd litteratur som visar att läkare inom primärvården i regel misslyckas med att identifiera och diagnostisera psykiska problem som depression och ångest (Haley et al. 1998). Depressioner i primärvården tar sig ofta uttryck i sömnbesvär, oro och trötthet snarare än nedstämdhet, vilket kan göra tillstånden svåra att identifiera (SBU, 2004). Enligt en artikel i Primärvårdens Nyheter (Andréewitch, 2005) strävar man på Karolinska Institutet efter att skapa ett utredningspaket som ska hjälpa läkare i diagnostiseringen av depression och ångest. En vanlig uppskattning är att 5 till 10 procent av de patienter som söker allmänläkare är deprimerade (SBU, 2004). Levallius (2006) undersökning visade att de vanligaste diagnosgrupperna enligt läkare var depression (26 %), generaliserad ångest (14 %) och panikångest (13 %). När terapeuter bedömde samma patientgrupp var de vanligaste diagnoserna depression (26 %), stress/utmattning (15 %) och generaliserad ångest (13 %). För cirka en tredjedel av patienterna gjorde läkare och terapeuter olika bedömningar. White (2000) menar att hälften av alla patienter med någon form av psykisk ohälsa inom primärvården i USA inte blir korrekt diagnostiserade. Kush (2001) skriver att det endast är 50 procent av kliniskt deprimerade patienter som faktiskt söker hjälp, och av dessa är det endast 50 procent som får en korrekt diagnos och bedömning. Kush (2001) redovisar också en undersökning som visade att 21 procent av en stor undersökningsgrupp uppfyllde kraven för klinisk depression med hjälp av Zungs självskattningsskala, medan endast 1,2 procent av samma grupp uppgav depression som orsak till att de sökt hjälp. Användningen av empiriska mätinstrument ökar graden av korrekt diagnostisering av psykiska sjukdomar (Kush, 2001). Även svenska studier visar liknande resultat. Endast var fjärde patient i primärvården som har depression identifieras. Detta är oroande eftersom människor med svår depression uppvisar en överdödlighet i såväl somatiska sjukdomar som självmord. Tidig identifikation och tidigt insatt behandling kan minska såväl sjukdomstidens längd som risken för återfall (SOU 1999:137). I rapporten Behandling av depressionssjukdomar (SBU, 2004) framgår att ett stort antal studier från flera länder entydigt visar att en ökad diagnostisering av depression inte automatiskt leder till bättre behandling eller behandlingsresultat. Samtidigt visar studier att patientenkäter med endast en eller två frågor om depression kan identifiera deprimerade patienter med i stort sett samma säkerhet som mer omfattande frågebatterier. För att förbättra den diagnostiska 11

säkerheten borde diagnostiska hjälpmedel, utarbetade och utprovade i primärvård, användas i större utsträckning. Detta skulle både utgöra ett stöd för den som diagnostiserar och ett utvärderingsinstrument för patienten och behandlaren (SBU, 2005). Linton (2004) framhåller att arbetet med och behovet av bedömning och diagnostisering är annorlunda inom primärvården jämfört med många andra områden där psykologer arbetar. Att diagnostisera patienten med hjälp av DSM är inte alltid önskvärt eller nödvändigt. Istället bör fokus ligga på en bedömning som ger praktiska implikationer i behandlingsarbetet. Linton (2004) menar att testning bara bör användas för de problem där det existerar en fungerande behandling. Testning av patienter kan även ge fördelar som inte är direkt kopplade till behandlingsarbetet. Det ökar chansen att tidigare identifiera psykiska sjukdomar vilket leder till en mer effektiv behandling. Dessutom är patienter med oupptäckta psykiska problem en av de mest medicinkonsumerande grupperna och en korrekt bedömning av denna patientgrupp skulle spara pengar och förbättra vården. En intressant och viktig aspekt är att patienter ofta finner det mindre hotande att fylla i olika former av skattningsskalor eller tester än att ansikte mot ansikte diskutera sina symtom och problem. För de stora diagnosgrupperna depression, ångest och missbruk menar Linton (2004) att man som primärvårdspsykolog bör ha en skattningsskala som hjälpinstrument i bedömningen av varje område. Farley (2000) framhåller att frågan man bör ställa sig inte är hur många som uppfyller någon specifik DSM-diagnos, utan snarare hur vanligt det är att psykosociala problem påverkar ens vardagliga fungerande. Det essentiella inom primärvården är huruvida psykosociala problem påverkar ens liv i negativ mening eller inte, och inte om man uppfyller vissa kriterier eller inte. Farley argumenterar därför för ett nytt klassifikationsschema som fäster vikt vid symtom och funktionsgrad snarare än diagnoser. Även Karlsson (1994) menar att den problematik som primärvårdspatienter uppvisar saknar en given plats i det medicinska klassifikationssystemet. Traditionella diagnostiska kriterier utgår ifrån allvarligare psykiatriska störningar, och inte från den typ av problematik som är vanlig inom primärvården. Behandlingsmetoder inom primärvården vad fungerar? I den internationella litteraturen råder stor samstämmighet om att primärvårdspsykologer förhåller sig flexibelt i sitt metodval och att de kombinerar tekniker och byter teknik när behovet så påkallar och att de sällan fixerar antalet behandlingstillfällen i förväg. De metoder man använder är mångskiftande och spänner från pedagogik till korttidsterapi, från individuell kontakt till grupper (Carlsson, 2001). En kvalitativ undersökning (Larssen & Pettersson, 2002) visade att primärvårdspsykologer arbetar eklektiskt med olika tonvikt på dynamisk respektive kognitiv inriktning. Myhrs (2005) uppsats visade att primärvårdspsykologer framför allt jobbar med eklektiska behandlingsmetoder. Terapeuterna i Levallius (2006) undersökning erbjöd i huvudsak KBT-behandling. White (2000) menar att även om merparten av kliniskt verksamma psykologer beskriver sitt arbetssätt som eklektiskt, så är KBT-metoder det som troligen används mest. För att på ett så bra sätt som möjligt 12

kunna tillgodose de krav som primärvården ställer måste psykologer hitta en lämplig kompromiss mellan antalet patienter och behandlingens kvalitet. Johnston (i White, 2000) påpekar att psykologiskt arbete inom primärvården, till skillnad från psykologiskt arbete i ett senare läge inom sjukvården, skulle ge: 1) bättre kontinuitet i vården, 2) förbättra kommunikationen mellan psykologer och andra yrkesgrupper, 3) minska stigmat för patienter, 4) förhindra utveckling av allvarligare tillstånd genom ett tidigt ingripande och 5) utveckla nya terapeutiska tekniker avsedda för just primärvårdens patienter. White menar att vi idag i stort har uppfyllt de tre första målen, men att de två sista och viktigaste ännu inte har uppfyllts. I enighet med många andra anser White att det fortfarande läggs alltför stor vikt vid traditionell individuell behandling. Alternativa strategier som gruppbehandling, själv-hjälp och preventivt arbete används alltför sällan. För att alla patienter mer effektivt ska kunna få hjälp måste nya arbetssätt utvecklas och prövas. White föreslår bland annat en ökad användning av dator-, internet- och videobaserade behandlingar och walk-in/advice clinics som erbjuder snabb tillgång till psykolog för en-sessions behandlingar. En session kan då innehålla rådgivning och tips om självhjälps-material. Vidare föreslås ångest- och depressionsgrupper som en viktig del av utbudet (White, 2000). Det finns flera svårigheter när det gäller forskning kring verksamma psykologiska behandlingsformer inom primärvården. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) som påvisar en viss metods effektivitet är ofta det som räknas som god forskning och det som utgör basen för evidensbaserade behandlingar (Hemmings, 2000). Inom engelskspråkig litteratur används begreppen efficacy och effectiveness för att beskriva olika aspekter av en viss behandlings framgång. Forskning om en metods efficacy bedrivs under strikt kontrollerade former. De interventioner som används följer ofta en manual och de klienter som deltar i studien har en väl definierad diagnos. Miljön som behandlingen äger rum i och behandlingens längd kontrolleras noggrant. Deltagarna fördelas slumpmässigt i olika behandlingsgrupper för att jämförelser ska kunna göras. När en behandling visar sig fungera bra finns evidens för behandlingens efficacy. Det som då återstår är att visa att den goda behandlingseffekten med en viss teknik är användbar i en mer verklighetsbaserad miljö. Detta är forskning om behandlingens effectiveness (Hemmings, 2000). Seligman (1995, i Hemmings, 2000) påpekar att det uppstår problem när man undersöker en behandlingsmetods effektivitet i klinisk miljö: 1. Längden på terapin är inte alltid förutbestämd. 2. Terapi tenderar att vara självkorrigerande på det sättet att metoder som inte ger resultat ersätts av andra. 3. Patienter väljer ofta aktivt terapeut och terapimodell. 4. Patienter har ofta fler än ett problem. 5. Fokus i behandlingen är ofta på en mer generell nivå än specifika symtom. Seligman (1995, i Hemmings, 2000) konstaterar att efficacy-forskning är fel metod för att empiriskt validera en psykoterapimetod. Carlsson (2001) menar också att det finns flera problem med denna typ av studier. White (2000) menar att de tekniker som är utvecklade och prövade i forskningssammanhang alltför ofta är testade på i det närmaste handplockade patienter. Studierna är dessutom genomförda i strikt kontrollerade miljöer vilket gör att det är svårt att applicera dessa tekniker i en mer realistisk primärvårdsmiljö. Hemmings (2000) har i en litteraturöversikt gått igenom en mängd 13

olika studier. Undersökningen innefattar både forskning som är utförd i väl kontrollerade studier och forskning som är utförd under mer realistiska, vardagsnära omständigheter. Litteraturöversikten ger starkt stöd för att counselling ger goda resultat på flera olika sätt i primärvårdssammanhang. Chambless och Ollendick (2001) gick igenom ett stort antal psykoterapistudier för att visa vilka terapier som är evidensbaserade (empirically supported psychological interventions). De bemöter argumentet om att efficacy-studier inte går att överföra till kliniska sammanhang med att det finns studier som visar att evidensbaserade behandlingar visst uppvisar effectiveness även i kliniska sammanhang, med vissa förbehåll. I de studier som har påvisat en viss behandlings effectiveness har patienterna inte förbättrats i lika hög grad som i efficacy-studierna. I vissa studier har patienterna fått en något längre behandling än vad som varit fallet i efficacy-studierna och det finns överlag få studier som undersöker behandlingars effectiveness (Chambless & Ollendick, 2001). Lipsey och Wilson (1993) fann i en meta-analys att behandlingar som gett goda resultat i strukturerade forskningsmiljöer även gav goda resultat i mer kliniskt komplexa miljöer. Barlow, Levitt och Bufka (1999, i Beutler, 2004) konstaterade i en artikel att: efficacy studies may be generalizable not only to individuals who do not meet inclusion criteria, but also to typical populations (s. 152). Även Lundh (2006b) menar att det vanligaste utfallet av effectiveness-studier är att de bekräftar resultaten av den experimentella efficacy-forskningen. Diskussionen om vad det är som är verksamt inom psykologiska behandlingar fördjupar denna fråga ytterligare. Psykoterapiforskning är i sig ett stort och omfattande ämne, och i detta resonemang tas endast en liten del av ämnet upp. Olika psykoterapiteorier har olika uppfattningar om vad det är som är verksamt. Psykoterapiforskningen handlar ofta om specifika faktorer och icke-specifika faktorer (Lundh, 2006a). Till specifika faktorer hör processer eller tekniker som uppfattas som specifikt verksamma faktorer inom en speciell teoribildning. De icke-specifika faktorerna är de faktorer som är mer eller mindre gemensamma för all fungerande psykoterapi. Wampolds (2001, i Sandell 2003) meta-analys av olika studier har fått mycket uppmärksamhet. Wampold fann inga effektskillnader mellan olika psykoterapiformer och han slutsats är att det är de gemensamma faktorerna (den kontextuella modellen) och terapeuten som avgör terapins utgång och att teknikfaktorer är obetydliga. Det är med andra ord inte terapins specifika innehåll, utan snarare terapin i sig som är verkningsfull. Sandell (2003) uppmanar med anledning av detta svenska psykologer att inse betydelsen av sina egna förutsättningar och sin egen roll i relationen till patienten istället för att luta sig mot ogrundade anspråk på den egna terapiformens unika inneboende effektivitet (s. 7). Lambert och Ogles (2004) konstaterar att resultatet att det inte skulle vara några skillnader i effektivitet mellan olika terapiformer kan förklaras på tre olika sätt: 1) Olika terapier kan uppnå samma mål, men genom olika processer, 2) det finns skillnader i effektivitet, men det hittillsvarande forskningsmetoderna har inte förmått upptäcka dessa, samt 3) olika terapier uppnår sitt resultat genom gemensamma inslag. Enligt författarna är det ännu för tidigt att avgöra vilken hypotes som är riktig. Forskningen som Wampold och andra redovisat bekräftar det som inom psykoterapiforskningen kommit att kallas the dodo-bird verdict. Citatet är hämtat från Alice i Underlandet: everybody has won, so all shall have prizes, och slutsatsen är att alla psykoterapiformer i stort sett är lika bra. Frågan kompliceras av att det är långt ifrån 14

alla som håller med om sanningen i the dodo-bird verdict. Kritikerna till the dodobird verdict har i regel starka invändningar mot de data-analyser som ligger till grund för forskningen. Chambless (2002) håller med om denna kritik och menar dessutom att forskningen: a) exkluderar vissa patienter (som barn och ungdomar), b) gör felaktiga generaliseringar, och c) gör den felaktiga tolkningen att den genomsnittliga skillnaden för alla typer av behandling för alla typer av problem kan antas representera skillnaden mellan två typer av behandlingsformer vid ett givet problem. Lundh (2006b) påpekar att ett problem med Wampolds meta-analys är att 79 av 114 behandlingsstudier jämför olika varianter av kognitiv och beteendeinriktad terapi. Bara fyra studier innehåller jämförelser med psykodynamisk terapi vilket speglar att forskningen är väldigt ojämnt fördelad. Ytterligare ett mått på det är att i nuläget uppskattas cirka 90 procent av det totala antalet randomiserade behandlingsstudier som någonsin publicerats röra olika former av KBT (Öst, 2006). Beutler (2004) ifrågasätter den definitiva uppdelning som ofta sker när forskare och kliniker tar ställning antingen för eller emot evidensbaserade behandlingar. På samma vis argumenterar han emot uppdelningen mellan relation och teknik och frågar sig varför det inte går att konstatera att både teknik och relation har betydelse. Beutler (2004) refererar till studier som visat att relation och interventioner, oberoende av varandra, står för mindre än 10 procent vardera av variansen i utfall. Larsson (2005) menar att man bör vara försiktig med att tro att psykoterapeutiska metoder inte kan förbättras, en uppfattning som ligger i förlängningen av idén att det bara är gemensamma faktorer och inga specifika inslag som är effektiva. Gerhard Andersson (2005) menar att vi helt enkelt vet mycket lite om exakt vad det är som gör att våra patienter blir bättre, med undantaget att det tycks vara bättre att få terapi än att inte få det. Vidare menar Andersson att relationen, som framhålls som en viktig faktor bland de gemensamma faktorerna, i själva verket förklarar en mycket liten del av variansen i utfall. Barlow (2004) menar att psykologi de senaste åren intagit en mer självklar plats inom sjukvården, och att utvecklingen av evidensbaserade behandlingar är en av orsakerna till detta. Som orsaker till att psykologer tidigare inte inkluderats i sjukvården nämner Barlow det stigma som funnits gentemot psykisk sjukdom eller psykologiska aspekter av sjukdom, det starka stödet för farmakologisk behandling och ett ifrågasättande av psykologiska interventioners effektivitet. När psykologiska behandlingar nu utvärderas i kontexten av specifika sjukdomar står det klart att det finns psykologiska interventioner som är lika, om inte mer, effektiva än farmakologisk behandling eller alternativa psykoterapeutiska processer. De psykologiska behandlingar som påvisat god effektivitet skiljer sig åt ifrån varandra eftersom de är specifikt utformade för olika problem. Barlow hänvisar till en rad undersökningar som konsekvent visar att när väl utformade psykologiska behandlingar utförs vid specifika psykiska sjukdomar har behandlingarna evidens. Vidare argumenterar Barlow för att de behandlingar som har påvisad evidens ska benämnas psykologiska behandlingar (psychological treatments) för att skiljas ut från det mer allmänna begreppet psykoterapi. Mauksch (2000) argumenterar för att större hänsyn till patientens preferens vad det gäller behandling ska tas för att uppnå en effektiv vård. Han hänvisar till undersökningar som visat att patienter i regel är mer positivt inställda till psykologisk behandling i form av counselling än medicinering. Andra studier har visat att när 15

patienter känner sig delaktiga och involverade i behandlingens utformning blir resultaten också bättre. Statens beredning för medicinsk utvärdering har sammanställt rapporter som bygger på systematiska och kritiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen inom olika områden. I rapporten om depressionssjukdomar (SBU, 2004) finns det ett starkt vetenskapligt underlag för att tillfrisknande från en depression, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion, kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. Utländska primärvårdsstudier har visat att när organisationen innehållit patientundervisning, telefonstöd till patienter, elektroniska påminnelser om behandlingsprinciper samt god tillgång till psykiatriker och psykologer med utbildning i korttidsterapier har bättre behandlingsresultat uppnåtts än vid rutinvård. De psykoterapeutiska behandlingsformer som visats ha effekt mot depressiva tillstånd innefattar i regel 15-20 behandlingstimmar och kan ske individuellt, i par eller grupper. De psykoterapiformer som har mest omfattande stöd i kliniska studier är beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa två. När relationsproblem varit en central del har interpersonell psykoterapi och parterapi dokumenterad effekt. Ett antal studier av korttidsterapier baserade på psykodynamisk teori har också visat effekt. Det behandlingarna har gemensamt är att det handlar om beteendeproblem, tankesätt och relationer som sammanhänger med depressionen. Ett viktigt steg mot en framgångsrik behandling är att patienterna återupptar sådana aktiviteter som var lustfyllda före depressionen. När behandling med läkemedel och psykoterapi (kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi) har jämförts vid fall av lindrig och måttlig depression har flera studier visat fördel för psykoterapi. Läkemedelsbehandling ger ofta en snabbare insättande effekt, men vid studiernas slut är behandlingseffekten likartad. Framgångsrik kognitiv terapi har visat sig ha en förlängd skyddande effekt i jämförelse med läkemedelsbehandling, det vill säga antalet nya depressionsepisoder efter avslutad behandling är färre. En gles fortsatt psykoterapeutisk kontakt har också visat sig minska eller fördröja återinsjuknanden, särskilt om akutbehandlingen med läkemedel eller psykoterapi inte resulterat i full symtomfrihet. De försök som gjorts att undersöka om svårare depressioner är mindre lämpliga för psykoterapi än lindrigare former har inte gett några klara svar. När det gäller behandling av depressioner i primärvårdsmiljö finns det få studier som har gjorts med de för primärvården typiska patienter som förutom depression också har flera kroniska sjukdomar och mediciner för dessa (SBU, 2004). Utvärdering av studier av psykologisk behandling i primärvårdsmiljö är i många fall problematisk. Ofta innebär psykologisk behandling fortlöpande tillgång till allmänläkare (rutinvård), vilket gör det svårt att avgöra om den psykologiska behandlingen bör betraktas som en separat intervention eller en tilläggsbehandling. Generellt är innebörden och standardiseringen av interventioner som jämförts oklarare i primärvårdsstudier i jämförelse med andra kliniska studier. Dessa studier anses ge större verklighetsrepresentativitet, men lägre precision och differentiering i frågor och svar (SBU, 2004). Det finns dessutom stora skillnader mellan olika länder när det gäller primärvårdens utformning. Kompetens, tillgänglighet, organisation, arbetssätt och förankring och förtroende hos befolkning är viktiga faktorer som skiljer sig åt vilket gör det svårt att utan vidare generalisera forskningsresultat från ett land till ett annat (SBU, 2004). 16

I SBU-rapporten om ångestsyndrom (SBU, 2005) sammanfattas att det för samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt. När det gäller psykologiska behandlingsmetoder har terapier baserade på psykodynamiska teorier studerats i mycket liten omfattning. De beteendeterapeutiska metoder som används i studier är framför allt exponering och avslappning. Vid tillstånd av agorafobi har KBT med exponering dokumenterad effekt. Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att behandlingen ger en mer långvarig symtomfrihet. Däremot är det inte visat att KBT ger effekt vid svår agorafobi. Vid specifika fobier är den enda behandling som har säkerställd effekt beteendeterapi med exponering. Vid social fobi finns det starkt stöd för att kognitiv beteendeterapi, speciellt i grupp, lindrar symtomen. Kombinationer av antidepressiva läkemedel och psykologiska terapier har inte gett bättre resultat än behandling med vardera terapin för sig. Vid tvångssyndrom är beteendeterapi med responsprevention den bäst dokumenterade behandlingen, framför allt för tvångshandlingar. Effekten kvarstår vid uppföljningstider upp till två år, men för detta finns endast måttligt vetenskapligt stöd. När det gäller posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) talar enstaka studier för att kortvariga kognitiva terapier som ges redan när de första tecknen på posttraumatisk stress inträder kan förhindra att ett kroniskt tillstånd utvecklas. Däremot saknas stöd för att psykologisk debriefing kan förebygga ett kroniskt stressyndrom. Olika former av upprepad exponering för sådant som påminner om den traumatiska händelsen har visat sig lindra symtomen. Även EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) har effekt vid PTSD, men ögonrörelserna saknar specifik terapeutisk betydelse. Vid generaliserat ångestsyndrom har kognitiv beteendeterapi säkerställd effekt. Det bör tilläggas att de studier som ligger till grund för SBU:s slutsatser om ångestsyndrom inte är utförda i primärvårdsmiljö. Det finns få randomiserade studier om psykologisk behandling i primärvård. Det är inte heller särskilt många av dagens läkemedel mot ångest som är utvärderade i primärvård. Det finns därför ett stort behov av metodologiskt acceptabla studier som kartlägger basala förhållanden i primärvården (SBU, 2005). Vid smärttillstånd leder KBT till bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls. Breda och samordnade insatser, så kallad multimodal rehabilitering (kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik) leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (SBU, 2006). Syfte Syftet med denna uppsats är att undersöka hur primärvårdspsykologer arbetar och att undersöka hur de psykologiska behandlingar som ges inom primärvården ser ut. Följande frågeställningar utgör arbetets utgångspunkt: Vilka behandlingsmetoder används av primärvårdspsykologer? Om och hur anpassar primärvårdspsykologer behandlingsmetoden efter patientens diagnos? 17

Metod Deltagare Kvalitativ del. Uppsatsens kvalitativa del består av fyra intervjuer. De intervjuade personerna var alla erfarna psykologer och arbetade som primärvårdspsykologer i Västra Götalandsregionen. Intervjudeltagarna valdes ut genom ett selektivt urval, psykologer med lång erfarenhet inom yrket som kunde tänkas ställa upp på en intervju kontaktades först. Kontakten förmedlades av handledare Sven Carlsson. Samtliga intervjuade var kvinnor. Kvantitativ del. Uppsatsens kvantitativa del består av en enkät som skickades ut till primärvårdspsykologer. Ambitionen var att nå ut till så många som möjligt av landets uppskattningsvis cirka 130 primärvårdspsykologer. Enkäter skickades till alla som det fanns tillgång till e-postadress till. Instrument Kvalitativ del. Vid intervjuerna användes en intervjuguide (bilaga 1). Intervjuerna var semi-strukturerade och syftade till att ge en bredare bild av primärvårdspsykologi i allmänhet och behandling och diagnostisering i synnerhet. Ytterligare ett syfte med intervjuerna var att de skulle utgöra en grund till hur enkätfrågorna skulle formuleras. Kvantitativ del. Efter att intervjuerna genomförts gjordes en enkät (bilaga 2). Enkäten bestod i huvudsak av frågor kring behandlingsmetoder och interventioner. Inledande frågor ställdes bland annat om hur länge undersökningsdeltagarna arbetat inom primärvården, om de var legitimerade psykoterapeuter och vilken inriktning deras grund- och/eller vidareutbildning i psykoterapi hade. Frågor kring psykologernas samverkan med läkare ställdes också. Ett antal diagnoser och interventioner valdes ut till frågorna om hur behandlingen utformades. De problemområden/diagnoser som valdes ut baserades främst på vad tidigare primärvårdsforskning visat är vanliga problem. Då det fanns farhågor om att undersökningsdeltagarna skulle uppfatta det som svårt att svara på frågor om diagnoser utan att veta mer om personen som sökte hjälp inleddes frågorna om behandling med följande text: Bland de patienter som kommer till primärvården finns ofta en stor bredd i problembilden. Många olika faktorer psykologiska, sociala och medicinska samverkar och gör varje problem och situation speciell. Nedan följer ett antal frågor om behandling av specifika diagnoser. Bakom varje diagnos kan det rymmas en mängd olika situationer eller erfarenheter som man bör ta hänsyn till i behandlingen. Jag är medveten om att det kan vara svårt att svara på frågor om behandling utan att veta mer om personen bakom diagnosen, men vill att Du så gott det går besvarar frågorna. De frågor som berörde behandlingsmetod och interventioner var formulerade: Vilken behandlingsmetod tycker du bäst beskriver den behandling du ger vid 18

depression/panikångest m.m? och Vilka interventioner använder du dig främst av vid behandling av depression/panikångest m.m?. För frågorna om behandlingsmetod fanns svarsalternativen psykodynamisk korttidsterapi, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi, interpersonell terapi, eklektisk terapi och annan behandlingsmetod. För frågorna om interventioner fanns svarsalternativen tolkning, klarifiering, hemläxor, exponering, psykoedukation, överföringsreaktioner, avspänningsövningar, mindfulness-strategier, kognitiv omstrukturering, motiverande intervju och annan intervention. Såväl behandlingsmetoder som interventioner valdes ut därför att de är stora och välkända metoder respektive terapeutiska tekniker. Dessutom användes intervjuerna som grund för frågornas utformning. Utöver detta innehöll enkäten även frågor om undersökningsdeltagarna arbetade med gruppbehandling och om de använde sig av skalor för bedömning och utvärdering av sitt arbete. Tillvägagångssätt Kvalitativ del. Intervjuerna genomfördes under våren 2006. Kontakt med de berörda personerna togs genom e-post och telefon. Intervjuerna genomfördes på undersökningsdeltagarnas arbetsplatser och tog cirka 45-60 minuter. Samtliga intervjuer spelades in. På grund av tekniska problem kunde dock endast två intervjuer spelas in i sin helhet. Kvantitativ del. Enkäten skickades i maj 2006 per e-post ut till 136 primärvårdspsykologer. Två veckor efter utskicket fick deltagarna en påminnelse. E- postadresserna samlades in från olika håll. En lista med e-postadresser till 134 primärvårdspsykologer från ett tidigare uppsatsarbete (Myhr, 2005) fanns tillgänglig och var till stor hjälp. Adresslistan kompletterades med en lista över primärvårdspsykologer inom Västra Götalandsregionen. Totalt skickades 136 e-brev. Vissa e-postadresser var felaktiga och vissa var inaktuella. Med de e-post som inte gick fram (felaktiga adresser) och de som svarat att de inte jobbar inom primärvården borträknade kvarstod 108 utskickade enkäter. Av dessa svarade 56 psykologer vilket ger en svarsfrekvens på 52 procent. Sju av dessa svarade att de inte kunde eller ville svara på enkäten på grund av dess utformning. Med dessa borträknade blir det totala antalet besvarade enkäter 49 vilket ger en svarsfrekvens på 45 procent. Bortfallsanalys. 45 procent av undersökningsdeltagarna svarade på enkäten vilket inte riktigt motsvarade förhoppningarna. 28 av de adresser som användes var inaktuella, antingen på grund av att de var felaktiga eller att personerna i fråga inte längre jobbade inom primärvården. Det finns troligen fler adresser som hade detta problem, men som inte kommit till min vetskap, vilket innebär att den egentliga svarsfrekvensen med säkerhet är högre än 45 procent. De som svarade att de inte ville delta i studien motiverade detta med: Tyvärr, enkäten är så formulerad att det kommer att ta rätt lång tid för mig att ge ett korrekt svar så jag har beslutat mig för att avstå från att delta, (jag) kan och vill inte renodla enligt frågorna. Det inkom också ett längre svar där fem psykologer motiverade varför de inte ville svara på enkäten. Anledningen kan sammanfattas med: Vi tycker att det är svårt att besvara din enkät då frågorna är formulerade på ett sätt som strider mot vår syn på psykiskt lidande / / det är svårt att 19